Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Терапевтические аспекты генерализованного тревожного расстройства
… при лечении генерализованного тревожного расстройства важно придерживаться определенных стандартов и последовательности действий.Цели терапии генерализованного тревожного расстройства: (1) купирование (снятие) патологической симптоматики; (2) восстанавливает качество жизни больных; (3) предупреждение трансформации патологической тревоги в другие психопатологические состояния.
Лечение генерализованного тревожного расстройства включает два основных компонента: (1) психотерапию и (2) психофармакологическую терапию.
Современная психотерапия генерализованного тревожного расстройства базируется на когнитивно-поведенческом подходе, целью которого является:
(I) выработка и упрочение ряда психологических навыков, отсутствующих у больных с генерализованным тревожным расстройством; к этим навыкам относится: (1) умение прослеживать связь дезадаптирующих эмоциональных реакций с провоцирующими их ситуациями, автоматизированными субъективными оценками, ожиданиями (установками), убеждениями, прогнозами и мотивами; (2) навык соотнесения субъективных оценок, мыслей и поступков с объективным содержанием ситуации, которая провоцирует стресс.
(II) последовательная и целенаправленная выработка у пациентов с генерализованным тревожным расстройством способности самостоятельно корректировать присущие им ошибки суждений, проверять ожидания, переоценивать обстоятельства и свое поведение, что способствует закреплению навыков многостороннего и реалистичного восприятия жизни;
(III) обучение пациентов новым стратегиям разрешения жизненных проблем, которые позволяют преодолевать стереотипные и неадекватные когнитивные стили и формы реагирования, обусловливающие возникновение психопатологической симптоматики;
Задачи, решаемые в ходе психотерапевтической работы:
(I) расширению сферы активного внимания, которое у больных с генерализованным тревожным расстройством односторонне концентрируется на потенциально угрожающих стимулах;
(II) декатастрофизация, то есть преодоление присущей больным с генерализованным тревожным расстройством склонности к катастрофической интерпретации получаемой информации, а также к избирательной фиксации на негативных аспектах прошлого опыта и построению угрожающих прогнозов;
(III) выявление и распознавание чувств и побуждений, которые неосознанно избегаются больным и замещаются тревожными опасениями.
Активное обсуждение, оспаривание и проверка тревожных опасений, а также взаимодействие с негативными чувствами, которые обычно скрываются за ними, помогают пациентам преодолеть дезадаптивный стиль волнения по мелочам, научиться совладать с присущими им катастрофическими фантазиями, негативными эмоциями и блокадой деятельности. При когнитивно-поведенческой терапии обычно используют техники, активирующие самосознание (например, ведение дневника, мониторирование волнений, проверку их обоснованности, выявление избегаемых эмоций) и развивающие способность к расслаблению (диафрагмальное дыхание, прогрессивную мышечную релаксацию, медитативные техники, приемы переключения внимания). Наряду с этим нередко используют методы тренировки в воображении и «откладывания волнений», контробусловливание, сократический диалог, а также техники, направленные на развитие жизненных навыков. Важнейшим условием успешной психотерапевтической работы с больным с генерализованным тревожным расстройством является создание доверительных и поддерживающих отношений между врачом и пациентом.
Психофармакологическое лечение генерализованного тревожного расстройства должно быть основано на оценке (1) его клинических проявлений и (2) предшествующего течения. Кроме того, необходимо учитывать коморбидность данного расстройства, включая как психические, так и соматические заболевания. Немаловажным вопросом является учет лекарственных взаимодействий.
Наиболее часто применяемой группой лекарственных препаратов для лечения генерализованного тревожного расстройства являются седативные средства и препараты растительного происхождения. Традиционным средством для лечения тревожных расстройств являются бензодиазепиновые транквилизаторы. Эти препараты могут быстро и эффективно снимать симптомы тревоги, а также купировать нарушения сна. Одним из наиболее серьезных факторов, ограничивающих широкое применение бензодиазепинов является формирование лекарственной зависимости. Главным признаком такой зависимости служит синдром отмены. Он проявляется резким усилением тревоги с дисфорией, повышением тонуса симпатической нервной системы, а в тяжелых случаях – судорогами или делирием. Еще одним фактором, затрудняющим применение бензодиазепинов при генерализованном тревожном расстройстве, является так называемая поведенческая токсичность, которая негативно отражается на деятельности пациента и препятствует осуществлению некоторых функций (например, вождению автомобиля или работе в потенциально опасных условиях). Она выражается в общей заторможенности, замедлении скорости реакций, нарушениях внимания и памяти, а также снижении мышечного тонуса. Кроме того, возможно появление парадоксальных эмоциональных реакций в виде повышенной импульсивности, усиления раздражительности и взрывчатости.
Основой фармакологической терапии генерализованного тревожного расстройства в настоящее время являются антидепрессанты. К наиболее часто используемым из них относятся трициклические антидепрессанты – ТЦА (амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС (пароксетин, сертралин и др.), а также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - ИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). При лечении генерализованного тревожного расстройства с помощью антидепрессантов в случае появления инициальной тревоги целесообразно на ограниченный срок присоединять бензодиазепиновые транквилизаторы или другие противотревожные препараты.
В последние годы для лечения генерализованного тревожного расстройства были предложены еще некоторые средства из категории анксиолитиков. Среди них – гидроксизин, этифоксин и ряд других. Эти препараты обладают отчетливым противотревожным действием и, по всей видимости, не вызывают зависимости. Они апробированы при генерализованном тревожном расстройстве и могут назначаться при неосложненных формах постоянной патологической тревоги, однако их эффективность в случаях осложненного генерализованного тревожного расстройства, а также при сочетании генерализованного тревожного расстройства с депрессией или другими тревожными расстройствами заметно ниже. Кроме того, механизмы действия и спектр фармакологической активности указанных средств во многом остаются неизученными. Все это существенно ограничивает их широкое применение.
Для терапии генерализованного тревожного расстройства иногда используют небольшие дозы нейролептических препаратов, как правило, относящихся к категории «малых» нейролептиков. Наиболее часто с этой целью используют тиоридазин, эглонил, тиапридал, флуанксол. Указанные препараты при генерализованном тревожном расстройстве оказывают отчетливое корректирующее влияние на поведение. Под их влиянием уменьшаются агрессивность, раздражительность и импульсивность. За счет общего седативного действия снижаются тревога и возбудимость. Однако влияние нейролептиков на генерализованную тревогу весьма ограничено. При использовании указанных средств возможен ряд побочных эффектов: экстрапирамидная симптоматика, резкие колебания артериального давления, заторможенность. Кроме того, нейролептики могут оказывать негативное влияние на эндокринную систему. Главными последствиями этого являются гиперпролактинемия и сахарный (лекарственный) диабет. И хотя у некоторых атипичных антипсихотиков риск возникновения указанных побочных эффектов сравнительно невысок, их терапевтическая эффективность при генерализованном тревожном расстройстве еще нуждается в подтверждении.
Определенный интерес в плане лечения генерализованного тревожного расстройства вызывают также препараты из группы противосудорожных. В частности, имеются сообщения о положительном эффекте при генерализованном тревожном расстройстве вальпроевой кислоты и прегабалина. Их эффективность может быть связана с подавлением пароксизмальной готовности (т.н. киндлинг-эффекта), а также с влиянием на обмен глутамата, играющего, по всей видимости, большую роль в генезе тревожных расстройств. Эти препараты могут оказаться весьма полезными при лечении генерализованного тревожного расстройства, однако показания к их назначению, режимы терапии и спектр психофармакологической активности еще должны быть уточнены. В частности, имеются данные о возможном повышении при их назначении частоты суицидов.
По всей видимости, наиболее эффективным является комплексная терапия, когда психотерапия сочетается с применением психофармакологических средств. При этом важно правильно оценить клиническую картину генерализованного тревожного расстройства. В тех случаях, когда речь идет о сравнительно нетяжелом и «чистом» генерализованном тревожном расстройстве, то есть неосложненном депрессией, соматоформными, стрессовыми или другими тревожными расстройствами, лекарственную терапию можно начинать с применения анксиолитических средств. В тех же случаях, когда генерализованное тревожное расстройство связано с аффективными, другими тревожными или соматоформными расстройствами, целесообразно начинать лечение с антидепрессантов из класса ИОЗСН или СИОЗС. Назначение антидепрессантов в качестве средств первого выбора обосновано также при тяжелом или длительно текущем генерализованном тревожном расстройстве. При этом если в клинической картине заметное место занимают соматические жалобы и болевые синдромы, то наиболее оправданным является использование ИОЗСН. При терапии антидепрессантами возможно дополнительное назначение бензодиазепинов, а также других анксиолитических средств с целью предупреждения инициальной тревоги. В ряде случае, особенно при наличии у больного расстройств личности возможно присоединение нейролептиков. Однако при этом следует оценить связанные с этим риски. При недостаточной эффективности сочетанной фармакотерапии определенный эффект может оказать применение антидепрессантов других групп или противосудорожных средств.