Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Соматизация в рамках депрессивного расстройства
… соматизация – типичная форма проявления депрессии в первичной практике.Введение (цитата из книги «Депрессия в первичной практике» M.Bleuler, 1943): «Нередкой является ситуация, когда больной депрессией приходит на консультацию не только к врачу общей практики или интернисту, но и к хирургу, гинекологу, урологу, офтальмологу или другому специалисту и высказывает жалобы исключительно соматического характера, говоря лишь о телесных феноменах, хотя в то же время признается в наличии подавленного настроения. Больной говорит о сердцебиении, сжатии в груди, потере аппетита, запорах, учащенном мочеиспускании, аменорее и т.д. Только если обратить внимание на их психическое состояние, можно обнаружить, что они высказывают множество ипохондрических идей, затрагивающих различные области тела, а кроме того, депрессивные мысли обнищания и греховности, что весь ход мыслей у них замедлен и депрессия проявляется не только предъявляемыми соматическими жалобами, но и другими телесными симптомами».
При рассмотрении теоретических и практических вопросов, связанных с соматическими проявлениями депрессии ключевым понятием является «витальные чувства», введенное C. Wernicke (1906).
Витальные чувства, по сути, являются ощущением собственного тела и выражают тесную взаимосвязь телесности и самосознания, того, как мы ощущаем собственное тело и какое впечатление производит на окружающих наш внешний вид. Таким образом, витальные чувства представляют собой соматический аффект, происходящий из различных частей тела (в норме витальные чувства формируют общий фон телесного самоощущения). При депрессивных состояниях «соматический» обозначает различные телесные ощущения, воспринимаемые пациентом как «неприятные» или «вызывающие опасения». Подобные дизестезии при депрессии могут выступать на первый план локализуюясь в определенных частях организма или в отдельных органах, или же могут охватывать тело полностью, распространяясь на всю витальную сферу (например, в случае усталости и/или потери энергии). (!) Ряд основных телесных нарушений, таких как дисфункции сна, аппетита, пищеварения, также следует включать в понятие «соматический». Кроме того, клинически значима, может быть дифференциация соматических симптомов депрессии на болевые и безболевые. Например, страдающие депрессией часто жалуются на необычные головные боли, боли в грудной клетке, спине (как во всей спине, так и в какой-либо ее части) или в области живота.
Близким к понятию «витальные чувства» является такое понятие (введенное E. Dupre), как «коэнестопатические состояния», которые представляют собой тягостные качественные изменения нормального телесного чувства в различных частях тела при эпизодах депрессии. При этом происходит тотальная потеря витальности, при которой нарушения могут охватывать тело и его функции целиком, подавляя нормальную жизнедеятельность. G. Huber указывал на необходимость проводить различия между витальными расстройствами, с одной стороны, и вегетативными симптомами депрессии – с другой, поскольку как с витальными, так и с коэнестетическими расстройствами при депрессии тесно связаны вегетативные симптомы в виде нарушения сна, аппетита, пищеварения, нарушения слюно-, пото- и слезоотделения, сердечные аритмии и одышка, потеря либидо и различные сексуальные дисфункции, дис- или аменорея, потеря или увеличение массы тела, снижение тургора кожи, выпадение волос, снижение температуры тела, тошнота и рвота, метеоризм, головокружение, потливость, озноби др., и которые также сосуществуют с хорошо известными аффективными, поведенческими и когнитивными симптомами депрессии.
Нейробиологическая основа соматических симптомов депрессии. Долгое время моделью депрессии считается дисфункция серотонин-, норадреналин-( и дофаминергической) нейротрансмиттерных систем, берущих свое начало от тел нейронов шва и от голубого пятна в среднем мозге, которые проецируются в лобную кору, базальные ганглии, лимбическую систему, гипоталамус и мозжечок. Согласно это модели такие в развитии таких вегетативные симптомы, как колебания аппетита и перепады массы тела, ангедония, потеря либидо и нарушения сна первостепенное значение имеет дисфункция гипоталамических структур и центров сна, каждые из которых регулируются одновременно с помощью серотониновых и адреналиновых механизмов. Усталость, утомляемость или потеря энергии (обычные симптомы депрессивного эпизода и являющиеся стойкими резидуальными проявлениями) могут быть опосредованы дисфункцией различных нейрональных структур, регулируемых множеством нейротрансмиттеров. Нейрональными структурами, вероятно, обусловливающими соматическую астению, являются моторные области мозга, например полосатое тело (стриатум) или можзечок, а также определенные спинальные афферентные тракты, проводящие сенсорные импульсы от тела, модулируя таким образом восприятие физической усталости. В этот процесс кроме серотонина и норадреналина может быть вовлечен и дофамин. Психическая слабость, напротив, связана с обширными кортикальными областями и модулируется посредством целого ряда нейротрансмиттеров (ацетилхолин, гистамин, норадреналин и дофамин). Разнообразные болевые соматические симптомы депрессии могут в основном быть ассоциированы с серотонин- и норадренергическими путями, нисходящими из центров ствола в спинной мозг. Дисбаланс этих нейротрансмиттеров, в норме блокирующих сенсорные импульсы от внутренних органов, мышц и скелета, может обострять чувствительность к боли.
Факторы, амплифицирующие cоматические симптомы депрессии: (1) по результатам исследований, выполненных с различных теоретических позиций, женский пол является одним из признанных факторов риска, ассоциированных с cоматизацией); (2) согласно результатам исследований выявлена зависимость: чем больше личность подвергается воздействию тяжелых психических травм в раннем возрасте, тем в последующем выше риск развития рекуррентной или хронической депрессии с выраженными суицидальными тенденциями, множественными соматическими симптомами, не имеющими органической основы (особенно хроническими болевыми синдромами); (3) кроме того, при аффективной патологии немаловажный вклад в преимущественный способ преподнесения жалоб в виде соматических симптомов могут вносить культуральные и социальные факторы.
Предостережение. С диагностической точки зрения важно иметь в виду, что соматические симптомы играют значимую роль также при аффективных и тревожных соматоформных психических расстройствах. Для дифференциального диагноза имеет значение то, что соматические симптомы по возможности нужно расценивать как проявления вероятной соматической болезни. Диагностические сложности могут быть обусловлены хорошо известным фактом, что аффективные, тревожные и соматоформные расстройства часто сосуществуют с органической патологией, а порой тесно с ней взаимосвязаны.
Принципы терапии соматических симптомов депрессии. В отношении соматических симптомов депрессии антидепрессанты с двойным механизмом действия (влияющие и на серотониновую, и на норадреналиновую системы - венлафаксин, дулоксетин, миртазапин, милнаципран) значительно превосходят по эффективности и частоте достижения полной симптоматической ремиссии селективные ингибиторами обратного захвата серотонина. Подобный подход может оказаться перспективным даже для терапии хронических болевых расстройств (например, фибромиалгии) без выраженных симптомов депрессии. Для уменьшения астенических проявлений депрессии могут применяться психостимуляторы, модафинил, бупропион или селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, например ребоксетин или амоксепин. Как правило, при терапии тяжелых депрессий с выраженными соматическими симптомами следует руководствоваться положением о необходимости более длительного лечения, чем обычно, а иногда и с использованием более высоких доз антидепрессантов. Иногда для достижения эффекта необходимы смена антидепрессанта в пределах или между фармакологическими классами, а также усиление терапии с присоединением, например, препаратов лития или трийодтиронина.