Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Лечение обсессивно-компульсивных расстройств
… обсессивно-компульсивное расстройство нередко остается нераспознанным и пациент не получает адекватного лечения.Введение. Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами обсессивно-компульсивного расстройства являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).
Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.
Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере две недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики: (1) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного; (2) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется; (3) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); (4) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Следует отметить: выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
Фармакологическое лечение. (1) Препараты, ингибирующие обратный захват серотонина (флуотексин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам) или трициклические антидепрессанты в большей степени, угнетающие обратный захват серотонина (например, кломипрамин).
В литературе описаны некоторые факторы, выявление которых позволяет предсказать низкую эффективность серотонинергических антидепрессантов: ранний возраст больных к периоду начала заболевания, семейный анамнез, отягощенный обсессивно-компульсивным расстройством, позднее начало лечения; отсутствие профессиональной занятости; тяжесть и синдромная сложность обсессивно-компульсивного расстройства; признаки синдрома обсессивной медлительности (первичного и/или вторичного); доминирование ритуалов мытья, компульсивных симптомов расстройства личности шизофренического типа.
(2) Анксиолитики (производные бензодиазепина, например, клоназепам; производные азапирона, например, буспирон и др. группы препаратов). Необходимо отметить, что использование анксиолитиков в качестве монотерапии не рекомендовано. В то же время применение бензодиазепинов, особенно клоназепама в рамках с четко ограниченных курсов лечения, для некоторых пациентов может быть полезным. М. Pato и соавт. (1991) подчеркивают эффективность препарата буспирона в комбинации с серотонинергическими антидепрессантами.
(3) Нормотимики. Литий, способствующий высвобождению серотонина на синаптическом уровне, предположительно может быть использован в лечении обсессивно-когнитивного расстройства.
(4) Антипсихотические средства. В литературе имеется немного данных, касающихся использования антипсихотических средств при обсессивно-компульсивном расстройстве. Была установлена эффективность дофаминергических агонистов, например римозида (орап) в комбинации с галоперидолом, при хроническом тике, голосовых и моторных тиках при болезни Жиль де ля Туретта. Ряд авторов показали эффективность применения атипичных антипсихотических средств (рисперидон, оланзапин), в комбинации с серотонинергическими тимоаналептиками.
Когнитиво-поведенческая терапия. Методом выбора поведенческой психотерапии при обсессивно-когнитивном расстройстве является методика «Подвергание стимуляции с предвосхищением ответа (ЕPR)». Эта техника заключается в воспроизведении ситуации, которой опасается пациент. При этом ему даются объяснения, что он должен отсрочить или полностью удалить привычную для него реакцию (ритуальный ответ). Эта методика при условии соблюдения всех условий эффективна в 50-70% случаев, но она является дополнительной к медикаментозному лечению. Длительность подобного лечения - от 6 до 12 месяцев с частотой 2 сеанса в неделю. (!) Этот метод лечения менее эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве с чисто обсессивными симптомами и у больных с ментальными ритуалами. Однако было доказано, что рассматриваемая методика лечения эффективнее техники релаксации.
Стимулирующие методики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) не должна использоваться при изолированном обсессивно-компульсивном расстройстве, но она может представлять интерес при лечении больных с фармакоустойчивым обсессивно-компульсивным расстройством с сопутствующей тяжелой депрессией.
Транскраниальная магнитостимуляция (повторная транскраниальная магнитостимуляция - rTMS). Это достаточно новая методика, заключающаяся в неивазивной аппликации пульсирующего магнитного поля на поверхность головы с целью индукции деполяризации корковых нейронов. В настоящий момент нет единого мнения (положительного) по поводу применения данного метода в лечении обсессивно-компульсивного расстройства.
Хирургические методики. (1) Психохирургия. Cамыми распространенными хирургическими операциями являются капсулотомия и сингулотомия. Капсулотомия дает положительный результат в 46-61% случаев, хотя в этих случаях могут быть транзиторные органические эффекты в постоперационном периоде. Сингулотомия, проводимая путем термоповреждения сингулярной коры, эффективна в 23-56%. Постоперационные нарушения при этой операции также более выражены. В литературе рассматриваются следующие показания к нейрохирургическому вмешательству при обсессивно-компульсивном расстройстве: наличие обсессивно-компульсивного расстройства, существующего в течение минимум 5 лет, и тяжелое состояние пациента, подтвержденное клиническими шкалами и шкалой социального функционирования (YBOCS более 25 и EGF менее 50 баллов); отсутствие эффекта от применения обычных методов лечения (монотерапия или комбинированное лечение) в течение 5 лет; их прекращение по причине возникновения нежелательных эффектов; плохой прогноз дальнейшего течения обсессивно-компульсивного расстройства; письменное согласие пациента на оперативное вмешательство; информированное согласие пациента относительно предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации. В качестве противопоказаний называют наличие органического мозгового синдрома, делирия, злоупотребление алкоголем или наркотиками, расстройство личности по критериям DSM-IV, особенно параноидного типа.
(2) Функциональная нейрохирургия. Методики глубокой мозговой стимуляции, развивающиеся уже на протяжении 15 лет в лечении болезни Паркинсона, в последние годы изучаются на предмет их возможного применения для лечения других заболеваний, проявляющихся двигательными нарушениями. К таким заболеваниям относятся тяжелые фармакоустойчивые обсессивно-компульсивные расстройства. Имеются положительные результаты единичных малоинвазивных вмешательств в виде стимуляции билатеральной передней части внутренней капсулы, высокочастотной электростимуляции правого аккумбентного ядра, глубокой мозговой стимуляции хвостатого ядра. Несмотря на то, что эти виды нейрохирургических вмешательств является малоинвазивными, тем не менее они приводят к такой модификации функции нейрональных систем, которая позволяет влиять на обсессивные симптомы.