Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Осенне-зимняя депрессия (сезонное аффективное расстройство)
… осенне-зимняя депрессия является наиболее типичным сезонным аффективным расстройством в Северном полушарии.У большинства людей сезонные изменения настроения, побуждений, аппетита и сна существенно не влияют на их повседневную активность. Если подобные изменения аффекта возникают регулярно в течение осени и/или зимы и соответствуют по степени выраженности критериям депрессивного эпизода (Международная классификация болезней, 10-я редакция – МКБ-10) или большого депрессивного эпизода (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-я редакция – DSM-IV), их можно квалифицировать как симптомы сезонного аффективного расстройства.
Для диагноза сезонного аффективного расстройства (САР) также требуется, чтобы на протяжении жизни пациента число сезонных депрессивных эпизодов существенно превышало количество несезонных эпизодов. Обычно осенняя или зимняя депрессия перемежается с ремиссией в весеннее и летнее время. Однако сезонное аффективное расстройство может приобретать биполярное течение с гипоманиакальными эпизодами (биполярное расстройство II типа) или, что наблюдается реже, маниакальными эпизодами (биполярное расстройство I типа) в течение весны/лета.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (Международная классификация болезней, 10-я редакция – МКБ-10):
Основные симптомы:
• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед. вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость;
• отсутствие в анамнезе гипоманиакальных или маниакальных состояний.
Дополнительные симптомы:
• снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи самоуничижения и/или виновности (даже при легких депрессиях);
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• мысли или действия, связанные с самоубийством;
• нарушенный сон;
• сниженный аппетит.
КРИТЕРИИ «БОЛЬШОГО» ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-я редакция – DSM-IV):
A. Пять (или более) следующих симптомов наблюдаются вместе на протяжении 2 недель и представляют изменение по сравнению с исходным состоянием; по крайней мере, один из этих симптомов либо (1) депрессивное настроение, либо (2) утрата интересов или чувства удовольствия:
(1) депрессивное настроение большую часть дня, почти каждый день, на основании субъективных высказываний (например, ощущение подавленности или опустошенности) и/или наблюдений со стороны, например, плачевный вид (примечание: у детей и подростков может быть раздражительность);
(2) значительное снижение интереса или чувства удовольствия во всех или почти во всех видах деятельности, большую часть дня, почти каждый день (как на основании самооценки, так и наблюдений со стороны);
(3) достоверное снижение веса без диеты или увеличение веса (например, на 5% и более в месяц), или уменьшение или повышение аппетита почти каждый день (примечание: у детей принимается во внимание отсутствие ожидаемого набора веса);
(4) бессонница или гиперсомния почти каждый день;
(5) психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемое другими, не только субъективное ощущение суетливости или замедленности);
(6) утомляемость или анергия почти каждый день;
(7) ощущение безысходности или эксцессивного или неадекватного чувства вины (которое может быть делириозным) почти каждый день (не только самоуничижение или вина по поводу своего состояния);
(8) снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность, почти каждый день (как на основании самооценки, так и наблюдений со стороны);
(9) повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх смерти), повторяющиеся суицидальные мотивы без конкретного плана, или суицидальная попытка, или конкретный план покончить с собой.
B. Симптомы не подпадают под критерии смешанного эпизода.
C. Симптомы вызывают клинически значимое страдание или ухудшение функционирования в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.
D. Симптомы не являются следствием прямых физиологических эффектов веществ (например, наркотических веществ или медикаментов) или общих медицинских состояний (например, гипотиреоз).
E. Симптомы не могут быть объяснены тяжелой утратой, то есть, после потери близкого человека, длятся более 2 месяцев или характеризуются заметным нарушением функционирования, болезненной озабоченностью никчемностью, суицидальными мотивами, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.
С сезонным паттерном (применим к «большому» депрессивному эпизоду при биполярном расстройстве I, биполярном расстройстве II или при большом депрессивном расстройстве, рекуррентном)
A. Имеется регулярная временнáя связь между началом больших депрессивных эпизодов и определенным временем года, например, регулярное наступление большого депрессивного эпизода осенью или зимой (примечание: не включайте случаи, при которых очевидно влияние сезоно-обусловленных психосоциальных стрессоров, к примеру, регулярная потеря работы зимой).
B. Полная ремиссия (или переход от депрессии к мании или гипомании) также наступает в определенное время года (например, депрессия проходит весной).
C. За прошедшие два года, два больших депрессивных эпизода отмечались, которые демонстрируют сезонную связь, указанную в критериях A и B, и ни одного несезонного большого депрессивного эпизода случалось за этот же промежуток времени.
D. Сезонные большие депрессивные эпизоды (как описано выше) существенно превосходят по количеству несезонные большие депрессивные эпизоды, которые могли случаться за время жизни пациента.
Распространенность САР в общей популяции варьирует от 2 до 4%. САР чаще встречается у женщин: по данным большинства исследований, отношение женщин и мужчин составляет от 3,5:1 до 9:1, что значительно выше пропорции 2:1, установленной для несезонной депрессии. Расстройство, как правило, манифестирует в конце 3-го – начале 4-го десятилетия жизни.
Патогенез САР, несмотря на большое число гипотез, до конца не ясен. В свете гипотезы световой депривации пристальное внимание исследователей привлекает гормон шишковидной железы – мелатонин, синтез которого в темноте активируется норадренергическими механизмами симпатической нервной системы и синхронизируется уровнем внешней освещенности через супрахиазматическое ядро гипоталамуса. Снижение уровня или нарушение биоритмологической структуры синтеза мелатонина отмечается при разных типах депрессии, включая САР. Большое значение в патогенезе САР придается и нарушениям обмена моноаминов. Обнаружено, что уровень норадреналина в плазме крови больных снижается пропорционально тяжести симптомов САР. Предполагается, что нейрохимические механизмы САР, включая изменения обмена серотонина и мелатонина, связаны с генетическими факторами. Данные об участии дофаминергических механизмов в патогенезе САР противоречивы. Наряду с биологически обусловленной уязвимостью к депривации светом, некоторые исследователи указывают на психологическую – когнитивную чувствительность к инсоляции.
Ключевые симптомы САР включают слабость в дневное время, депрессивное настроение и снижение энергии. Большинство пациентов соответствуют критериям атипичной депрессии по DSM-IV: под атипичными депрессиями понимают более четко очерченный синдром длительно существующих, своеобразных тревожных состояний, которые сопровождаются сомато-вегетативными и неврозоподобными (преимущественно обсессивно-фобическими или ипохондрическими) расстройствами и при которых отсутствуют типичные симптомы меланхолической депрессии. У таких больных нередко наблюдается повышение аппетита (гиперфагия), а также повышенная потребность в потреблении углеводов и повышение веса тела; также имеются: повышенная сонливость, астенические жалобы, раздражительность, обостренная чувствительность к ситуациям преодоления трудностей (особенно к межличностным конфликтам). Кроме того, характерен обратный характер суточных колебаний настроения. К вечеру состояние становится уже, чем утром. При этом усиливаются тревога, обсессивно-фобические нарушения (навязчивости), заостряются психастенические или истерические личностные черты. Пациенты часто предъявляют жалобы на тяжесть в нижних конечностях.
Важную роль в клинической картине САР играют раздражительность и агрессивность, часто в форме вспышек гневливости (эпизоды внезапной неадекватной гневливости, сопровождающиеся перевозбуждением вегетативной системы, как при панических атаках). Примерно у половины женщин, страдающих САР, выявляется предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). Большинство пациентов с САР лечатся амбулаторно, так как симптомы расстройства обычно варьируют от легких до умеренных по степени тяжести. Однако возможны и тяжелые депрессии с суицидальными тенденциями, требующие госпитализации.
САР по своей психопатологической структуре и тяжести аффективных расстройств гетерогенны и подразделяются на два типа (которые принадлежат к различным нозологическим категориям и отличаются по стереотипу развития):
I тип: сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным симптомокомплексом, характеризующимся гипертрофированной потребностью во сне, повышенным аппетитом, тягой к сладкой пище, чувствительностью к метеорологическим факторам; характерна манифестация в рамках биполярной фазной динамики и течение по типу «клише» с относительно непродолжительными фазами до 4-х месяцев без тенденции к утяжелению психопатологической симптоматики и качества ремиссий.
II тип: сезонные депрессии с явлениями анестезии или отчуждения витальных влечений: чувства сна, потребности в еде, вкусовых ощущений, болевой чувствительности, восприятия физиологических актов; характерно менее благоприятное течение чаще всего в рамках циклотимии или шизофрении; преобладает монополярный тип динамики с нарастанием тяжести депрессивных расстройств, увеличением продолжительности фаз до 9 месяцев и снижением качества ремиссий по типу «двойной депрессии»; помимо изменений пищевого поведения и сна, у больных с САР второго типа наблюдаются разнообразные астеновегетативные нарушения с развитием таких психосоматических заболеваний, как спастический колит, язвенная болезнь желудка, мышечные спастические боли, атопическая бронхиальная астма. В подростковом возрасте практически у всех пациентов наблюдались ипохондрические или дисморфофобические проявления.
Терапия САР. Применяются светотерапия и антидепрессанты. Светотерапию проводят, используя специально оборудованные боксы, излучающие свет видимого спектра высокой интенсивности. Сеансы светотерапии назначают ежедневно. Улучшение наступает через две недели, а у некоторых больных на 3-4-й день. Ежедневное поддерживающее лечение проводится до конца зимы, его прекращают при наступлении спонтанной ремиссии или в случаях, когда депрессия сменяется, как это нередко бывает, гипоманиакальным состоянием (при биполярном аффективном расстройстве). Эффективность антидепрессантов зависит от типа и тяжести САР. Сертралин – единственный антидепрессант, эффективность которого была продемонстрирована в большом международном мультицентровом исследовании. При сезонных депрессиях с гиперстезическим соматовегетативным комплексом наиболее эффективна курсовая 3-недельная монотерапия СИОЗС в средних доза (20-40 мг/сут). При сезонных депрессиях с анестетическим соматовегетативным компонентом, устойчивым к воздействию монотерапии СИОЗС, показано применение высоких доз полициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, циклобензаприн, тримипрамин, нортриптилин, азафен) с СИОЗС и антипсихотиками (первого поколения - галоперидол, хлорпромазин и др., второго поколения - рисперидон, зипрасидон, третьего поколения - клозапин, оланзапин, кветиапин) для редукции симптоматики неаффективного круга. Для преодоления лекарственной резистентности у пациентов САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом показана электросудорожная терапия (ЭСТ). Инновацией в терапии депрессии является первый мелатонинергический антидепрессант агомелатин (вальдоксан) – агонист мелатониновых МТ1 и МТ2-рецепторов и антагонист серотониновых 5-НТ2с рецепторов, обладающий хронобиотическими эффектами за счет влияния на циркадную систему (Lam R.W., 2006). По механизму своего действия этот препарат может быть использован и для лечения САР.