Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Шизофрения (общие сведения)
… более трети психиатрических госпитализаций в стране приходится на шизофрению.Шизофрения – это тяжелое психическое расстройство, которое характеризуется серьезными искажениями мышления, восприятия и неадекватными эмоциями и приводит к высокому уровню инвалидности.
Эпидемиология. Ежегодно диагностируется примерно 1 новый случай на 1000 населения. Этот показатель устойчив во всем мире (заболеваемость не зависит от национальности и расы). Средний возраст начала составляет 15-25 лет для мужчин и 25-35 для женщин (~ 90% всех больных имеют возраст 15-54 года). Шизофрения редко начинается в возрасте ранее 10 лет и позже 50. (!) Риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду.
Этиология шизофрении неизвестна. Не установлены факторы, являющиеся необходимыми и достаточными для возникновения заболевания.
Нейроморфологические исследования выявляют неспецифические дегенеративные диффузные изменения, не складывающиеся в воспроизводимый структурный дефект. В большей степени затронуты передние лимбические отделы мозга и базальные ганглии. При компьютерной томографии у 5-50% больных выявляется расширение боковых и третьего желудочков, у 10-35% – атрофия коры, объективный показатель потери нейронов. Расширение желудочков коррелирует с выраженностью негативной симптоматики, более низкой адаптацией в преморбиде, более выраженными экстрапирамидными симптомами при лечении нейролептиками. Эти изменения не являются ни прогрессирующими, ни обратимыми, они также не представляют собой последствия лечения (включая ЭСТ).
Клинические признаки. В преморбиде группа больных шизофренией выделяется из населения по своим личностным особенностям (как правило, встречаются шизоидный, тревожный, параноидный, истерический, ананкастный и др. типы личности) и по более низким показателям интеллекта по сравнению со сверстниками (более выражено у мужчин).
За исключением относительно кратковременных эпизодов нарушения сознания на фоне обострения состояния, больные обычно полностью сохраняют ориентировку в окружающем и собственной личности. Ориентировка может, однако, искажаться и в соответствии с содержанием бредовых переживаний.
Весьма типично, в особенности для обострений, отсутствие сознания болезни, что связано с бредовыми переживаниями, маниакальным аффектом или психологическими защитными механизмами.
Наиболее яркими поведенческими нарушениями являются кататонические симптомы. Их спектр простирается от легкой манерности и причудливости отдельных движений и поз до выраженного возбуждения, ступора, стереотипий.
Нарушение (обманы) восприятия наблюдаются в любой сенсорной модальности, чаще проявляются в виде слуховых галлюцинаций. Характерны сенестетические галлюцинации, часто причудливого характера в виде ощущения измененного состояния внутренних органов, например, чувство жара внутри головы, жжения половых органов, пронизывания организма какими-то лучами, рези в костях. Зрительные галлюцинации и иллюзии встречаются менее часто. Обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно сопровождают страх отравления при бреде преследования. (!) Наличие осязательных, обонятельных и вкусовых обманов должно побуждать клинициста к исключению органического поражения мозга.
Нарушения интеграции психических процессов приводят к изменениям восприятия своего Я, симптомам деперсонализации и дереализации. Чуждыми, не принадлежащими больному могут восприниматься его тело, движения, речь, стремления. Снижается чувственный уровень восприятия окружающего мира.
Нарушения формы мышления включают разрыхление ассоциаций, соскальзывания, смысловые несоответствия, чрезмерную обстоятельность, вплоть до вербигераций и словесной окрошки. Нарушения процесса мышления включают неконтролируемый поток и полный обрыв мыслей, расплывчатость, бедность или причудливость содержания речи, паралогии, снижение абстрактного мышления. Нарушения памяти в целом менее типичны. Для последних характерны трудности концентрации внимания, затруднения в организации и интеграции нового опыта. Характерна интенсивная и непродуктивная сосредоточенность на эзотерических, метафизических, парапсихологических, религиозных идеях.
Бредовые построения чрезвычайно разнообразны и могут касаться преследования, отношения, особого значения, величия, любовного очарования. Больной может иметь представление о том, что он получает или передает мысли на расстоянии, читает чужие мысли, или что его собственные доступны восприятию окружающих. Он может считать, что его поведение каким-то образом контролируется извне, что со стороны вызываются какие-то ощущения и изменения в организме, делаются намеки на него в средствах массовой информации или что он может необычным образом влиять на происходящее.
Аффективные (эмоциональные) нарушения наиболее часто включают отсутствие эмоциональной включенности при общении, особая недоступность больных в контакте, отдаленность от окружающего мира, снижение эмоционального реагирования (обеднение аффекта) или интенсивные и часто неадекватные, непонятные для окружающих вспышки гнева, тревоги или счастья. Аффект может не соответствовать как ситуации, так и мимико-пластическим средствам его выражения. Аффективные нарушения могут быть моно- и биполярными. Депрессивные наслоения отмечаются у порядка 60% больных. Отмечается амбивалентность, сочетание разнородных эмоций. Обеднению и неадекватности аффекта часто сопутствуют аутизм.
(!) Следует учитывать, что уплощение аффекта может быть как первичным проявлением болезни, так и паркинсоническим побочным эффектом нейролептиков. Депрессия также может усиливаться медикацией.
Психоз. Продромальный период может предшествовать манифестации психоза на протяжении нескольких недель или месяцев. Здесь могут быть представлены астено-ипохондрические, психопатоподобные симптомы, тревожные эпизоды. Заострение преморбидных черт личности, в особенности шизоидных, сочетается с неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и продуктивности в работе или учебе.
Пытаясь улучшить свое состояние, больные часто прибегают к парамедицинским приемам лечения, вычурным режимам питания, не вполне адекватным занятиям спортом. Характерна фиксация на философских, метафизических, религиозных темах, появление странностей в поведении, вычурности или запущенности во внешнем виде. Период манифестации психоза может развиваться остро или затягиваться на недели-месяцы. В этой активной фазе обычно доминируют развернутые галлюцинаторно-параноидные переживания.
Течение заболевания. После первой манифестации классическим течением шизофрении считаются периодические обострения, часто провоцируемые социальными стрессами, разделяемыми промежутками ремиссий, в которых все более явственно проступает остаточная продуктивная, нарастающая дефицитарная симптоматика и ранимость к психосоциальным стрессорам. За обострением часто следует эпизод постпсихотической депрессии. В среднем через 5-6 лет от манифестации психоза острота продуктивной симптоматики несколько снижается и на первый план могут выступить признаки дефекта. Достаточно типичным является и безремиссионное постоянное течение заболевания.
Различия в клинических проявлениях позволяют разделение шизофрении на отдельные подтипы:
Параноидный тип: преобладание галлюцинаторно-параноидных симптомов, более позднее, по сравнению с другими формами, начало, менее выраженны дефицитарные симптомы; типичный больной параноидной формой напряжен, подозрителен, сдержан, часто враждебен и агрессивен; его поведение и мышление в сферах, не связанных с психотическими переживаниями, часто интактны.
Гебефренный тип: преобладание примитивных, дезорганизованных формами поведения, расторможенности; расстройства мышления затрудняют контакт с реальностью, внешний вид соответствует распаду поведения, мимика неадекватна; начинается в раннем возрасте, обычно с эмоционального уплощения, абулических, поведенческих расстройств, когнитивного снижения; больные погружены в себя, по-детски дурашливо гримасничают.
Кататонический тип: доминируют кататонические нарушения моторики; возбуждение и ступор могут часто сменять друг друга; кататонические симптомы нередко сочетаются с онейроидными, сновидными переживаниями.
Недифференцированный тип: в реальности клиническая картина далеко не всегда укладывается в описание отдельного подтипа; трудностям категоризации в этих случаях призван отвечать подтип так называемый недифференцированной шизофрении.
Принципы лечения. Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа, экзацербации; поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния; профилактическую терапию, целью которой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.
При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты и др.), а также шоковые методы лечения. Инсулинокоматозная и электросудорожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых затяжных состояниях, резистентных к психотропным средствам. При более медленном развитии процесса, в период становления ремиссий, а также при неглубокой ремисси проводят медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией и трудотерапией.