Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Вагинизм
Психогенный (неорганический) вагинизм — это невроз, при котором непроизвольные судорожные сокращения мышц влагалища и тазового дна препятствуют проведению полового акта или гинекологическому обследованию. Судорожно сокращаются иногда и мышцы бедер и брюшной стенки. В происхождении клинических проявлений вагинизма определенную роль играют психические факторы.Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным проникновение во влагалище, наблюдается не только при психогенном вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную боль, например вследствие нарушения целостности наружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае оно носит характер защитной, безусловно-рефлекторной, реакции и в отличие от психогенного вагинизма может быть названо вагинизмом органическим.
Различают следующие три степени вагинизма:
- I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при гинекологическом обследовании;
- II степень — реакция наступает при прикосновении к половым органам или при ожидании прикосновения к ним;
- III степень — реакция наступает при одном только представлении о половом акте или гинекологическом обследовании.
Страх перед половым актом у больных может быть как следствием услышанных ими рассказов, так и следствием реальной боли, пережитой при дефлорации.
Легко выраженные временные явления вагинизма, по поводу которых больные обычно не обращаются к врачу, когда-либо отмечались примерно у 10% женщин, живущих половой жизнью. Сюда относят инициальный вагинизм, возникающий в самом начале полового акта и исчезающий при осторожных фрикциях, а также климактерический вагинизм. Последний развивается в связи со снижением либидо и сухостью половых органов в начале акта.
Можно выделить фобическую и истерическую формы вагинизма.
Фобическая форма
При фобическом вагинизме на первый план выступает навязчивый страх перед половым актом (коитофобия). Сами больные понимают его необоснованность или недостаточную обоснованность, но преодолеть не могут. При попытке совершить половой акт под влиянием охватывающего страха у них судорожно сжимаются бедра и мышцы вокруг входа во влагалище, в связи с чем акт становится невозможным. Не только прикосновение к половым органам, но даже приближение к ним или одна мысль о половой близости или гинекологическом обследовании ведет к развитию вагинизма II или III степени. В менее выраженных случаях (при вагинизме I степени) больные допускают стимуляцию области клитора рукой или мужским половым органом, но не допускают введения члена во влагалище. При этом возможна беременность при сохранности девственной плевы (после родов в этих случаях явления вагинизма обычно проходят). Упреки, требования или даже угрозы «взять себя в руки» лишь ухудшают их состояние, усиливают отчаяние.
К фобической форме вагинизма склонны женщины легковозбудимые, вегетативно-лабильные, боязливые, боящиеся боли, вида крови, а также тревожно-мнительные. Нередко в прошлом у них наблюдались различные фобии, например боязнь темноты. Встречаются больные, не боящиеся хирургических операций, уколов, лечения у стоматолога, но испытывавшие непреодолимый страх перед дефлорацией (дефлорациофобия). Страх перед половым актом при фобическом вагинизме был либо следствием услышанных ими рассказов, либо реальной боли, пережитой при дефлорации, особенно грубо произведенной.
В основе фобического вагинизма лежит образование патологически прочной условно-рефлекторной связи, как это характерно для навязчивых состояний, между половым актом и чувством страха.
Истерический вагинизм
Причиной истерического вагинизма (в отличие от фобического) является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным мужчиной. Вагинизм является как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности болезненного симптома», носит черты гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко сопровождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм второй и третьей степени. Вагинизм этой формы является обычно избирательным, то есть направленным лишь на определенное лицо.
Длительный вагинизм у жены часто приводит к ослаблению потенции у мужа в связи с развитием у него невроза ожидания и нередко возникновением застойных явлений в предстательной железе.
Вагинизм очень тяжело переживается супружеской парой и ведет к возникновению отношений, названных вирогамией («девственный брак»).
Причиной вирогамии, помимо вагинизма, может являться также половая слабость мужа или, что встречается крайне редко, неопытность супругов, вследствие чего они не могут начать половую жизнь. Обычно ни родители, ни друзья не знают о том, что брак «фактически не состоялся».
Лечение
При лечении психогенного вагинизма необходимо участие обоих супругов. Больные вагинизмом нуждаются в мягком, доброжелательном отношении. Недопустима «примитивная психотерапия» в виде упреков, угроз, требований «взять себя в руки».
При незначительной выраженности вагинизма больные могут попытаться преодолеть страх самостоятельно. Для этого необходимо несколько раз в день то напрягать мышцы живота и ягодиц (словно хочется прервать акт мочеиспускания), то, наоборот, расслабиться, стараясь как бы вызвать мочеиспускание или что-то вытолкнуть из влагалища. В дальнейшем следует вводить во влагалище 1—2 пальца, увлажненные кремом, и совершать ими вращательные движения. Иногда это легче всего осуществлять, сидя в туалете.
Если вагинизм возник после дефлорации, можно попытаться возобновить половую жизнь в положении, при котором мужчина лежит на спине, а женщина сидит на нем и сама вводит его половой член во влагалище.
Поскольку психогенный вагинизм и коитофобия относятся к неврозам, естественно, что основным методом лечения является психотерапия. Во всех случаях вагинизма имеет значение рациональная психотерапия, направленная на разъяснение причины заболевания и правильно ориентирующая в отношении половой жизни. Но с помощью одной только рациональной психотерапии устранить вагинизм невозможно. Малоэффективна и аутогенная тренировка. Она лишь объективно облегчает достижение мышечного расслабления в покое, однако не устраняет вагинизма. Достигнуть излечения путем гипнотерапии удается в очень редких случаях у легко гипнабельных больных.
Транквилизаторы лишь несколько ослабляют чувство страха, но вместе с тем снижают ч волевую активность больной, направленную на его преодоление. Не устраняет страха и применение больших доз любимого в народе алкоголя. Циркулярное рассечение мышц, предлагавшееся для лечения вагинизма, недопустимо, так как оно травматично и не избавляет больную от страха.
При лечении психогенного вагинизма у девственницы показана хирургическая дефлорация, проводимая с согласия супругов. Она значительно облегчает последующее лечение. Мужу она позволяет начать половую жизнь при ослабленной эрекции, а также способствует устранению у него невроза ожидания, вызванного боязнью не суметь осуществить половой акт и дефлорацию. Операцию целесообразно проводить без дачи наркоза. Перед этим необходимо отвлечь предварительно внимание больной, например процедурой осмотра, попросить расслабиться и без предупреждения быстро ввести расширитель или зеркало Куско. В редких случаях одной хирургической дефлорации достаточно для устранения вагинизма. Обычно хотя дефлорированная больная и понимает, что теперь половая жизнь будет безболезненной, страх перед половым актом и вагинизм сохраняются. Требуется специальная техника лечения.
В связи с тем что больные вагинизмом очень бурно реагируют даже на незначительные болевые ощущения, вызванные прикосновением к половым органам или попыткой полового акта, дальнейшее лечение следует проводить лишь через 3—5 дней после того, как полностью остановится кровотечение.
Техника лечения психогенного вагинизма, по Свядощу
С больной проводится беседа, во время которой врач понимает, что больная испытывает непреодолимый страх, пытается его преодолеть, дает себе клятвенные обязательства сегодня же начать половую жизнь с мужем, но в последний момент судорожно сжимаются ноги, и больная ничего не может с собой поделать. Больную заверяют, что все равно страх будет преодолен. Выясняют, была ли боль и кровь при половом акте или его попытке, какова была потенция у мужа. Для ее уточнения можно взять руку больной и нажать на ладонь с умеренной силой. Спросить, может ли муж с такой же силой оказать давление на половые органы больной. Аналогичную пробу можно провести и с мужем. Если больная не жила половой жизнью, следует получить у супругов принципиальное согласие на медицинскую дефлорацию, если это необходимо.
Далее переходят к гинекологическому осмотру. Обещают прекратить его, если возникнет чувство боли. Многие больные вагинизмом никогда не обращались к гинекологу, при виде гинекологического кресла испытывают страх и отказываются от осмотра. В таком случае осмотр следует проводить на диване, что не вызывает такого страха и удобнее для дальнейшего лечения, так как создает условия для сближения с мужем в дальнейшем. Если больная резко сжимает ноги, не допуская или затрудняя осмотр, ей предлагают одетой лечь на диван, расслабить мышцы бедер, согнуть ноги в коленях и широко раздвинуть их, представлять себе обстановку сближения с мужем. Рекомендуют дома провести с мужем тренировку одетой в указанной позе, имитируя половое сближение. Если у дефлорированной больной даже приближение руки врача к половым органам вызывает чувство страха и мышечное напряжение, врачу рекомендуется резким движением несколько раз нажать тыльной поверхностью кисти на половые органы больной, показав ей, что такое давление безболезненно, что область эта малочувствительна и что у нее «не боль, а страх». После этого смазывают вход во влагалище вазелином, осматривают его и, определив возможность свободного введения пальца, быстрым движением вводят его во влагалище. Далее, несмотря на страх и попытки больной вытолкнуть палец, удерживают его во влагалище. Убеждают больную, что ей не больно, а только страшно, и что палец останется внутри, пока страх не пройдет. Оставляют его внутри на несколько минут, сначала не двигая им, потом совершая легкие движения. Далее вынимают палец и тут же вновь вводят его. Когда больная успокоилась, предлагают ей самой ввести палец врача, повторив это несколько раз. Постепенно боязнь процедуры угасает.
Для дальнейшего лечения требуется специальный набор расширителей разного диаметра. В большинстве случаев достаточно 2—6 сеансов.