Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Диагностика психосоматических расстройств в амбулаторной практике
… значительные диагностические трудности возникают на начальных этапах соматических и неврологических заболеваний, клинические проявления которых маскируются психическими расстройствами.Диагностика и дифференциальная диагностика психосоматических расстройств на этапе первичной помощи (амбулатории, поликлиники, стационары непсихиатрического профиля) представляется весьма актуальной проблемой. При этом наибольшие диагностические трудности вызывают так называемые соматически необъяснимые симптомы.
Понятие «соматически необъяснимые симптомы» объединяет широкий круг апофатических (apophatic – отрицательных; по G.Berrios, J.Marcova, 2006) расстройств – соматоформных, конверсионных, ипохондрических, а также алгий и более сложных – синдромальных – органоневротических образований (гипервентиляционный синдром, синдром Да Коста, синдром хронической усталости и др.). Только в амбулаторной практике распространенность указанных нарушений оценивается в диапазоне 25–75% (R.Smith, F.Dwamena, 2007).
Манифестация соматически необъяснимых симптомов определяет необходимость тщательного клинического, инструментального и лабораторного обследования, так как под их маской нередко выступают проявления соматических заболеваний.
Необходимость отграничения соматически необъяснимых симптомов от симптомов патологии внутренних органов возникает при скрытых (ларвированных), соматизированных формах психических расстройств, формирующихся при аффективной патологии (маскированные депрессии, гипомании), расстройствах личности и их динамики, продромах эндогенных (вялотекущая шизофрения и прежде всего ее ипохондрический и неврозоподобный варианты), а также при органических и других психических заболеваниях.
При распознавании психосоматических расстройств необходимо иметь в виду вероятность ряда диагностических ошибок. В первую очередь речь идет о следующих альтернативах:
(1) возможности ошибочного распознавания психического расстройства в случае, когда клиническую картину определяют признаки соматической болезни;
(2) переоценке роли соматической патологии при реально существующей психической болезни.
Выделяется целый ряд дифференцирующих признаков, позволяющих исключить продром соматического заболевания в форме невротических симптомокомплексов психосоматического круга.
В качестве опорных пунктов выступают психопатологические характеристики, которые свойственны:
(1) психическим расстройствам, реализующимся в соматической сфере при отсутствии патологии внутренних органов;
(2) конституциональным аномалиям с явлениями невропатического диатеза (невропатическая конституция; В.Morel, 1860) – немотивированный субфебрилитет, крапивница, непереносимость отдельных продуктов питания, метеопатии, гиперпатии, гиперестезии, астенические проявления.
В качестве признаков, способствующих исключению соматической природы страдания, выступают:
• несопоставимость клинических проявлений с данными объективного исследования;
• чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм, а иногда вычурность клинических проявлений;
• коморбидность различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании;
• несоответствие локализации рецепторных зон;
• особая динамика со склонностью к спорадической манифестации соматизированных, «псевдоаллергических» реакций с изменчивостью, подвижностью, «летучестью» (внезапность появления и исчезновения) симптоматики;
• видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации.
Значительные диагностические трудности возникают на начальных (продромальных) этапах соматических (злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, хронические инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты и др.) и неврологических заболеваний, клинические проявления которых маскируются соматогенно и/или психогенно провоцированными, а также аутохтонно возникающими психическими расстройствами.
Такие протекающие в отсутствие (или при наличии лишь субклинических проявлений) значимых соматических и неврологических симптомокомплексов расстройства интерпретируются в рамках различных форм психической патологии – тревожной, конверсионной, астенической. В некоторых случаях на первый план выступают психотические (с соучастием галлюцинаторных и бредовых симптомокомплексов) шизофреноподобные состояния («вторичная шизофрения»).
Наиболее актуальной дифференциально-диагностической проблемой, возникающей в общесоматической практике, представляется проблема аффективных расстройств, либо определяющих клиническую картину, либо маскирующих субклинические (и/или продромальные) проявления соматических и неврологических заболеваний.
В ряде исследований (R.Carney и соавт., 1990; F.Lesperance и соавт., 1996) рассматриваются депрессии, предшествующие коронарной катастрофе. Вместе с тем в дебюте острого инфаркта миокарда и некоторых неврологических заболеваний могут манифестировать и аффективные расстройства противоположного полюса – гипомании. Так, гипомании с явлениями эмоциональной лабильности, гиперактивности и гиперсексуальности могут наблюдаться и на начальных этапах болезни Вильсона–Коновалова – гепатолентикулярной дегенерации (E.Lauterbach, L.Lester-Burns, 2010).
Депрессии нередко наблюдаются на начальных, латентных этапах таких неврологических заболеваний, как паркинсонизм и рассеянный склероз, при которых распространенность депрессий в 3–10 раз превышает популяционный показатель (C.Lyketsos и соавт., 2007). При болезни Паркинсона депрессия в 30% случаев предшествует первым клиническим проявлениям – гипокинезии, ригидности, тремору покоя (J.Hubble и соавт., 1993).
Раннее распознавание аффективных расстройств (осуществляемое с использованием комплексного психопатологического и соматического обследования), в частности, соматогенно провоцированной депрессии, проявления которой (например, при онкопатологии) сопутствуют потенциально смертельной болезни, обеспечивает своевременное проведение хирургического и других необходимых вмешательств (химио-, радиационная терапия). Напротив, ошибочная квалификация психических расстройств в качестве единственной причины болезненного состояния имеет следствием позднюю диагностику представляющих серьезную опасность заболеваний внутренних органов и неврологической сферы.
С другой стороны, переоценка вклада соматической патологии (когда незначительные, не определяющие клиническую картину отклонения от нормы в соматическом статусе, проявления минимальной органической патологии, физиологические изменения рассматриваются в качестве основного расстройства) приводит к нивелировке значимости функциональных расстройств и, соответственно, к гиподиагностике невротических, аффективных и других психических нарушений.
Попытки установления истинной природы расстройств, выявляемых у диагностически трудных больных, опирающиеся на субъективную оценку пациентами проявлений их страдания, чреваты серьезными диагностическими ошибками. Рассматривая сложности, возникающие при верификации данных самоотчета, А.Вarsky и соавт. (1990 г.), а позднее J.Dimsdale и R.Danitzer (2007 г.) подчеркивают, что пациенты в зависимости от субъективной значимости тех или иных симптомов могут использовать различные интерпретативные модели: одни склонны к амплификации, а другие – к дезамплификации проявлений заболевания.
Соответственно, в диагностическом процессе чрезвычайно важную роль играют инструментальные методы обследования, хотя необходимо отметить их двоякое значение. С одной стороны, клиническая квалификация расстройств, импонирующих как органоневротические, но вместе с тем, не позволяющих полностью исключить соматическое заболевание, может быть уточнена при проведении дополнительных инструментальных исследований. Но с другой стороны у значительного числа пациентов, по данным инструментальных (в т.ч. лабораторных) обследований, выявляются те или иные незначительные отклонения от нормы, которые могут привести к установлению ложного диагноза. Так, например, огромное количество людей имеют рентгенологические признаки поражения позвоночника (остеохондроз и др.) и при этом не обнаруживают соответствующих клинических проявлений. Однако при наличии жалоб депрессивного или истероипохондрического характера обнаружение, казалось бы, неопровержимых рентгенологических признаков поражения позвоночника заставляет врача, несмотря на наличие психических расстройств, констатировать несуществующее (или по меньшей мере малозначимое и не требующее в данный момент какого-либо лечения) соматическое заболевание.
Определенные, иногда весьма серьезные, препятствия на пути к корректной диагностике возникают при сочетанной патологии, а именно при наличии в клинической картине симптомокомплексов как психического, так и соматического круга. При этом к наиболее частым ошибкам относится недооценка вклада (в плане как терапии, так и клинического прогноза) в картину соматического заболевания функциональной психической патологии (органоневротических, аффективных, тревожных расстройств), усиливающей проявления патологии внутренних органов. В первую очередь речь идет об органных неврозах, возникающих на фоне соматической патологии, а также о «гибридах» аффективного и соматического заболевания – соматогенных депрессиях, психогенных депрессиях в клинике ИБС, гипертонической болезни и др.
Рассмотрим более подробно «боль» в рамках «соматически необъяснимых симптомов». Очень часто возникает необходимость отграничения болей (цефалгии, кардиалгии, болей в опорно-двигательной сфере) «психосоматического происхождения» от соматической и неврологической патологии имеющих неблагоприятный прогноз. Так, например, при упорных головных болях, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, следует исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения базальных ганглиев. Изменчивость и полиморфизм алгопатических феноменов, а также их тесная связь с ситуационными и стрессорными воздействиями свидетельствуют о вероятности функциональной природы страдания.
Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках соматизированных психических реакций либо нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключить не только ИБС, но и различные формы экстракардиальной патологии (А.Л.Сыркин, 1992).
При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо помнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о вероятности стенокардии даже при «атипичной» локализации болей.
В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При этом гипердиагностика корешкового синдрома (радикулопатия, «радикулоалгия») основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений в соответствующих отделах позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии необходимо учитывать локализацию боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы (мышечная слабость, цианоз кистей и др.).
При дифференциации функциональных и суставных болей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными внешними раздражителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность подвержена суточным колебаниям (уменьшение боли в дневное время и усиление ночью и в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании, ни «мигрирующий» их характер (например, ломота в плечевом суставе предшествует болям в зоне надколенника, а затем алгические ощущения распространяются на крестцовую область).
Большие сложности возникают при определении природы хронического болевого расстройства; даже при установлении связи алгий с соматической или органической патологией «избыточная озабоченность» болью и ее персистирование могут быть обусловлены расстройствами личности и проявлениями ипохондрического развития.
При манифестации болей вне связи с телесной болезнью возникает другая диагностическая проблема – распознавания алгий как симптома, маскирующего аффективные расстройства. Об актуальности этой проблемы свидетельствует тот факт, что по крайней мере 75% больных депрессией, наблюдающихся в общесоматической сети, обращаются к врачу исключительно с жалобами на боли в различных участках тела, никак не связывая их с гипотимией (M.Bair и соавт., 2003).
Хронические или острые боли как проявление маскированной депрессии могут локализоваться в любой части тела. Однако чаще наблюдаются кардиалгии (А.К.Ануфриев, 1978; К.А.Албантова, 2010) – ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области слабой или умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов, сочетающиеся с субъективными ощущениями нарушения ритма сердца, а также с жалобами на дыхательные расстройства (симптомы гипервентиляционного синдрома).
Диагностика маскированных алгиями депрессий связана с необходимостью выявления субсиндромальной аффективной патологии. Чаще всего соматизированные расстройства, включающие алгии, выступают в клинической картине тревожных, истерических или дисфорических депрессий. Соответственно диагностика в первую очередь основывается на установлении хотя и стертых, но наиболее значимых симптомов депрессии: (1) тревога, сопровождающая ипохондрические фобии на фоне дистимического аффекта; (2) многообразие и демонстративность жалоб на подавленность и общее плохое самочувствие, нередко сочетающихся с суицидальным шантажом; (3) раздражительность, мрачное недовольство с направленностью вектора вины на окружающих.
Рассматривая проблему «боль в рамках психосоматической патологии» необходимо рассмотреть такую рубрику МКБ-10, как «Устойчивое соматоформное болевое расстройство» (F45.4). При данном расстройстве ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины; результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков. Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении.
Следует отметить, что в ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию («ограниченная (circumscripta) ипохондрия»).
Наиболее часто приходится дифференцировать «Устойчивое соматоформное болевое расстройство» с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.
Рассматривая проблему боли в рамках психосоматической патологии также невозможно обойти мимо и Международную классификацию головной боли (2-ое издание, 2003), где имеется такая рубрика, как «Головная боль, связанная с соматизированным расстройством» (раздел 12.1). Ее диагностическими критериями являются:
А. Головная боль, типичные характеристики которой не известны, отвечающая критерию С;
В. Наличие соматизированного расстройства (стр.2), отвечающего критериям DSM-IV:
1. указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет,
которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно
обращаться за лечением, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента;
2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 не болевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом;
3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием
принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении;
С. Головная боль не связана с другими причинами (комментарий - стр.3).