Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Аффективные нарушения у пациентов с эпилепсией
… до настоящего времени эпилепсия продолжает занимать центральное место в клинике нервных и психических болезней. Введение. Любой невролог обязательно курирует какое-либо количество пациентов, страдающих эпилепсией, и нет смысла повторять лишний раз, что это одна из самых сложных групп пациентов, во-первых, из-за особенностей самого заболевания, отличающегося пароксизмальностью течения, а, во-вторых, отличающегося нажитыми психо-эмоциональными расстройствами, вследствие как приема антиэпилептических препаратов (АЭП), так и самого влияния эпилептических приступов на мозговую ткань пациента. Очень подробно проблему аффективных (эмоциональнх) нарушений у пациентов с эпилепсией освятила в своей статье «Аффективные нарушения в клинике эпилепсии» Т.А.Рогачева Отделение экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии MЗ и СР РФ (статья опубликована в журнале Consilium-medicum «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 07/N 6/2005). Знание эмоциональных особенностей пациентов, страдающих эпилепсией для любого врача является обязательным, поскольку это влияет на эффективное взаимодействие врача с пациентами, на способность донести до них необходимую информацию (по лечению и профилактике приступов) и предупредить со стороны пациентов нежелательные аффективные проявления (в ряде случаев пациенты с эпилепсией бывают агрессивно настроены к себе, к окружающим, в т.ч. к родственникам, или же к врачу). Так же невролог (эпилептолог) должен объяснить родственникам как себя вести (в эмоциональном плане) со своими родственниками, если они страдают эпилепсией.
Анализ за больными эпилепсией с различными проявлениями психопатологических расстройств, показывает, что ведущее место в структуре психических нарушений занимают аффективные расстройства. Данные расстройства наблюдаются у больных как в дебюте заболевания, так и в процессе болезни. Представления об этиологических факторах этих расстройств противоречивы. Ряд авторов полагает, что ведущая роль в образовании депрессий при эпилепсии принадлежит психогениям. Другие авторы связывают их развитие с побочными эффектами применяемых АЭП либо даже непосредственно с самим эпилептическим процессом. Исходя из этого, условно можно выделить три возможных варианта развития аффективных расстройств. При первом из них указанные нарушения выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, при втором расстройства возникают на основе различных проявлений реакций личности на болезнь либо на дополнительные психогении, при третьем они обусловлены приемом АЭП.
Клиника самих аффективных расстройств разнообразна – от эмоциональной лабильности до субдепрессивных (депрессивных) переживаний, грубых дисфорических состояний, эпизодов гипомании с повышенной веселостью, многоречивостью, неусидчивостью. Наиболее широко аффективные расстройства представлены при наличии очага в одной или обеих височных долях.
Второе место по частоте занимают клинические формы в рамках диэнцефальной эпилепсии. Наблюдаемые расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер. В рамках, так называемых предвестников приступа, на фоне расстройств преимущественно вегетативного характера (тошнота, гиперсаливация, озноб, боли в животе, зевота) возникают тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно-угрюмого аффекта, появляется склонность к конфликтным реакциям. Иногдав этом периоде (предприступном) отмечаются повышенная раздражительность, тревожность, сочетающаяся с нарастающим напряжением. Больные знают о приближении приступа, ожидают его развития, понимая, что сам приступ приведет к «моментальному» облегчению. Значительно реже больные в предприступном периоде испытывают приятные ощущения с подъемом жизненных сил, чувством особой легкости и приподнятости настроения. У части больных сразу после приступа отмечаются тяжелые депрессивные состояния, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и проходят, как правило, самостоятельно.
К собственно аффективным расстройствам в рамках пароксизмов относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы ужаса, тоски, страха, безотчетной тревоги (при височной локализации очага), кратковременные состояния радостного ожидания, ощущения подъема сил, эйфории (при фокусе активности в височно-теменно-затылочных отделах коры головного мозга). При этом «аффективные» припадки развиваются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов. При сочетании с деперсонализационно-дереализационными явлениями аффективные переживания приобретают как положительные, так и отрицательные тона. На оформление аффективного сопровождения приступа оказывает влияние уровень состояния измененного сознания, проявления деперсонализации, дереализации. Как известно, к группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного припадка либо серии приступов.
По характеру клинических проявлений можно выделить три основных типа дисфорий:
1. Дисфории с астеноипохондрической окраской, чувством страха, тоски, нередко сочетающихся с подозрительностью. Этим больным была свойственна раздражительность, слабодушие, слезливость на фоне общей заторможенности. Они обычно предъявляли много стереотипных жалоб, отказывались от лечения, не верили в успех терапии.
2. Второму типу дисфории свойственно преобладание злобно-тоскливого настроения с легкостью конфликтов. Для этой группы были характерны тенденции к агрессии, реже – аутоагрессии. На высоте аффект, как правило, развивается сужение сознания с трудно купируемым психомоторным возбуждением, на фоне которого выявлялись нестойкие афективно-бредовые или галлюцинаторно-бредовые переживания.
3. В клинической картине третьего варианта чаще доминирует депрессивный синдром, иногда с суицидальными мыслями или действиями. У этих больных резко меняется отношение к родным, близким. Они становятся либо безразличны к ним, либо отношение носит недоброжелательный характер, вплоть до враждебного.
Для больных с перманентными аффективными нарушениями характерно сочетание пониженного фона настроения с астеническими, фобическими, тревожными, тоскливыми, ипохондрическими включениями, деперсонализационными нарушениями, что определяет феноменологический тип депрессивного состояния. Эмоциональные расстройства у таких больных усиливаются после, а иногда – до развития эпилептического приступа.
Данные литературы наблюдения ряда авторов указывают на различия модальности аффективных расстройств в зависимости от локализации процесса. При левополушарной локализации эпилептического очага доминируют тревожные, тревожно-фобические депрессивные (субдепрессивные) расстройства, в то время как при правополушарной локализации процесса они, как правило, представлены тоскливыми депрессиями (субдепрессиями) с двигательной заторможенностью, а также депрессивными состояниями с деперсонализационными нарушениями. При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства имеют более очерченную клиническую картину. Вместе с тем аффективные нарушения проявляются, как правило, яркими аффективными пароксизмами. Для левополушарной локализации более характерны интериктальные эмоционально-аффективные расстройства. Следует отметить, что у части больных аффективные расстройства являются единственным психопатологическим проявлением при достижении длительной (более 2 лет) терапевтической ремиссии, припадков при одновременной нормализации или без нормализации электроэнцефалографических показателей.
Среди вторичных аффективных расстройств чаще всего встречаются аффективные реакции, субдепрессивные состояния. Аффективные реакции характеризуются кратковременными вспышками раздражения, возникающими в ответ на те или иные психотравмирующие агенты. В отличие от дисфории аффективные реакции имеют прямую причинно-следственную связь с психогенными влияниями. В клинической картине преобладают не столько аффекты злобы, гнева, свойственные дисфориям, сколько реакции обиды, негодования, иногда протеста.
В рамках «реактивных» включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения развития припадка на улице, работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа и т.д. Из-за страха возникновения припадка некоторые больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу одни. В некоторых случаях страх развития приступа наблюдается чаще, чем собственно аффективные пароксизмы.
В ответ на конфликтные ситуации (межличностные, семейно-бытовые, производственные) чаще возникают реактивные дистимии. Ограничение трудовой деятельности, несправедливое отношение окружающих, обычно, вызывают аффективные реакции, вслед за которыми следует подавленное настроение, усиление фиксация на ощущениях, появление высказывания о своей неполноценности, реже – ощущение вины, однако без тенденции к формированию сверхценных переживаний. Больные требуют к себе сочувствия, выражают недовольство лечением, предъяют многообразные жалобы.
Наконец, нельзя проигнорировать эмоционально-лабильное расстройство у больных эпилепсией в рамках астении. В связи с повышенной чувствительностью к внешним агентам больные легко аффектируются на те раздражители, которые здоровые игнорируют либо реагируют на них спокойно. Гиперестезия обусловливает непереносимость шума, повышенного тона, окликов, приказов, монотонного тиканья часов, капанья воды из крана. В ответ наступает вспышка раздражения, иногда с потерей самообладания. Неожиданные резкие звуки могут вызвать изолированную ауру и сами эпилептические припадки. Несоответствие между силой внешнего раздражителя и чрезмерной ответной реакцией может создавать впечатление об аутохтонности возникновения аффективной реакции.
Таким образом, аффективные расстройства у больных эпилепсией характеризуются своей многогранностью клинических проявлений и полиэтиологичностью. Межприступные (интериктальные) аффективные расстройства нуждаются в дальнейшем изучении для выяснения вопроса – являются ли они специфичными для эпилепсии либо обусловлены психотравмирующими обстоятельствами, действием препаратов. АЭП не только оказывают противосудорожный эффект, но могут вызвать позитивные и негативные психотропные эффекты, которые, как правило, предсказуемы на основе правильной оценки исходного психического статуса больных. Правильная диагностика аффективных расстройств является предпосылкой их более успешной терапии. При этом уточнение выявленного синдрома-мишени является решающим при воздействии на тот или иной спектр аффективных нарушений, а также служит целям более оптимального выбора антиконвульсантов, в том числе антиконвульсантов нового поколения.
Анализ за больными эпилепсией с различными проявлениями психопатологических расстройств, показывает, что ведущее место в структуре психических нарушений занимают аффективные расстройства. Данные расстройства наблюдаются у больных как в дебюте заболевания, так и в процессе болезни. Представления об этиологических факторах этих расстройств противоречивы. Ряд авторов полагает, что ведущая роль в образовании депрессий при эпилепсии принадлежит психогениям. Другие авторы связывают их развитие с побочными эффектами применяемых АЭП либо даже непосредственно с самим эпилептическим процессом. Исходя из этого, условно можно выделить три возможных варианта развития аффективных расстройств. При первом из них указанные нарушения выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, при втором расстройства возникают на основе различных проявлений реакций личности на болезнь либо на дополнительные психогении, при третьем они обусловлены приемом АЭП.
Клиника самих аффективных расстройств разнообразна – от эмоциональной лабильности до субдепрессивных (депрессивных) переживаний, грубых дисфорических состояний, эпизодов гипомании с повышенной веселостью, многоречивостью, неусидчивостью. Наиболее широко аффективные расстройства представлены при наличии очага в одной или обеих височных долях.
Второе место по частоте занимают клинические формы в рамках диэнцефальной эпилепсии. Наблюдаемые расстройства носят как перманентный, так и пароксизмальный характер. В рамках, так называемых предвестников приступа, на фоне расстройств преимущественно вегетативного характера (тошнота, гиперсаливация, озноб, боли в животе, зевота) возникают тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно-угрюмого аффекта, появляется склонность к конфликтным реакциям. Иногдав этом периоде (предприступном) отмечаются повышенная раздражительность, тревожность, сочетающаяся с нарастающим напряжением. Больные знают о приближении приступа, ожидают его развития, понимая, что сам приступ приведет к «моментальному» облегчению. Значительно реже больные в предприступном периоде испытывают приятные ощущения с подъемом жизненных сил, чувством особой легкости и приподнятости настроения. У части больных сразу после приступа отмечаются тяжелые депрессивные состояния, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и проходят, как правило, самостоятельно.
К собственно аффективным расстройствам в рамках пароксизмов относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы ужаса, тоски, страха, безотчетной тревоги (при височной локализации очага), кратковременные состояния радостного ожидания, ощущения подъема сил, эйфории (при фокусе активности в височно-теменно-затылочных отделах коры головного мозга). При этом «аффективные» припадки развиваются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов. При сочетании с деперсонализационно-дереализационными явлениями аффективные переживания приобретают как положительные, так и отрицательные тона. На оформление аффективного сопровождения приступа оказывает влияние уровень состояния измененного сознания, проявления деперсонализации, дереализации. Как известно, к группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного припадка либо серии приступов.
По характеру клинических проявлений можно выделить три основных типа дисфорий:
1. Дисфории с астеноипохондрической окраской, чувством страха, тоски, нередко сочетающихся с подозрительностью. Этим больным была свойственна раздражительность, слабодушие, слезливость на фоне общей заторможенности. Они обычно предъявляли много стереотипных жалоб, отказывались от лечения, не верили в успех терапии.
2. Второму типу дисфории свойственно преобладание злобно-тоскливого настроения с легкостью конфликтов. Для этой группы были характерны тенденции к агрессии, реже – аутоагрессии. На высоте аффект, как правило, развивается сужение сознания с трудно купируемым психомоторным возбуждением, на фоне которого выявлялись нестойкие афективно-бредовые или галлюцинаторно-бредовые переживания.
3. В клинической картине третьего варианта чаще доминирует депрессивный синдром, иногда с суицидальными мыслями или действиями. У этих больных резко меняется отношение к родным, близким. Они становятся либо безразличны к ним, либо отношение носит недоброжелательный характер, вплоть до враждебного.
Для больных с перманентными аффективными нарушениями характерно сочетание пониженного фона настроения с астеническими, фобическими, тревожными, тоскливыми, ипохондрическими включениями, деперсонализационными нарушениями, что определяет феноменологический тип депрессивного состояния. Эмоциональные расстройства у таких больных усиливаются после, а иногда – до развития эпилептического приступа.
Данные литературы наблюдения ряда авторов указывают на различия модальности аффективных расстройств в зависимости от локализации процесса. При левополушарной локализации эпилептического очага доминируют тревожные, тревожно-фобические депрессивные (субдепрессивные) расстройства, в то время как при правополушарной локализации процесса они, как правило, представлены тоскливыми депрессиями (субдепрессиями) с двигательной заторможенностью, а также депрессивными состояниями с деперсонализационными нарушениями. При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства имеют более очерченную клиническую картину. Вместе с тем аффективные нарушения проявляются, как правило, яркими аффективными пароксизмами. Для левополушарной локализации более характерны интериктальные эмоционально-аффективные расстройства. Следует отметить, что у части больных аффективные расстройства являются единственным психопатологическим проявлением при достижении длительной (более 2 лет) терапевтической ремиссии, припадков при одновременной нормализации или без нормализации электроэнцефалографических показателей.
Среди вторичных аффективных расстройств чаще всего встречаются аффективные реакции, субдепрессивные состояния. Аффективные реакции характеризуются кратковременными вспышками раздражения, возникающими в ответ на те или иные психотравмирующие агенты. В отличие от дисфории аффективные реакции имеют прямую причинно-следственную связь с психогенными влияниями. В клинической картине преобладают не столько аффекты злобы, гнева, свойственные дисфориям, сколько реакции обиды, негодования, иногда протеста.
В рамках «реактивных» включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения развития припадка на улице, работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа и т.д. Из-за страха возникновения припадка некоторые больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу одни. В некоторых случаях страх развития приступа наблюдается чаще, чем собственно аффективные пароксизмы.
В ответ на конфликтные ситуации (межличностные, семейно-бытовые, производственные) чаще возникают реактивные дистимии. Ограничение трудовой деятельности, несправедливое отношение окружающих, обычно, вызывают аффективные реакции, вслед за которыми следует подавленное настроение, усиление фиксация на ощущениях, появление высказывания о своей неполноценности, реже – ощущение вины, однако без тенденции к формированию сверхценных переживаний. Больные требуют к себе сочувствия, выражают недовольство лечением, предъяют многообразные жалобы.
Наконец, нельзя проигнорировать эмоционально-лабильное расстройство у больных эпилепсией в рамках астении. В связи с повышенной чувствительностью к внешним агентам больные легко аффектируются на те раздражители, которые здоровые игнорируют либо реагируют на них спокойно. Гиперестезия обусловливает непереносимость шума, повышенного тона, окликов, приказов, монотонного тиканья часов, капанья воды из крана. В ответ наступает вспышка раздражения, иногда с потерей самообладания. Неожиданные резкие звуки могут вызвать изолированную ауру и сами эпилептические припадки. Несоответствие между силой внешнего раздражителя и чрезмерной ответной реакцией может создавать впечатление об аутохтонности возникновения аффективной реакции.
Таким образом, аффективные расстройства у больных эпилепсией характеризуются своей многогранностью клинических проявлений и полиэтиологичностью. Межприступные (интериктальные) аффективные расстройства нуждаются в дальнейшем изучении для выяснения вопроса – являются ли они специфичными для эпилепсии либо обусловлены психотравмирующими обстоятельствами, действием препаратов. АЭП не только оказывают противосудорожный эффект, но могут вызвать позитивные и негативные психотропные эффекты, которые, как правило, предсказуемы на основе правильной оценки исходного психического статуса больных. Правильная диагностика аффективных расстройств является предпосылкой их более успешной терапии. При этом уточнение выявленного синдрома-мишени является решающим при воздействии на тот или иной спектр аффективных нарушений, а также служит целям более оптимального выбора антиконвульсантов, в том числе антиконвульсантов нового поколения.