ТЕМА 26. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. ЖЕЛТУХИ

ЦЕЛЬ

•  Изучить причины, механизмы развития, проявления нарушений функций печени.

•  Познакомиться с лабораторными методами оценки патологии печени.

•  Рассмотреть этиологию, патогенез и классификацию желтух.

•  Рассмотреть изменения в организме при различных видах желтух.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

•  Какова этиология заболеваний печени и желчевыводящих путей?

•  Что означает термин «гепатиты»? Каковы этиология, патогенез, классификация и основные проявления гепатитов?

•  В чем заключается нарушение углеводного обмена при патологии печени?

•  Каковы нарушения белкового обмена при патологии печени?

•  Чем характеризуются нарушения жирового, ферментного обменов при патологии печени?

•  Что означает термин «цирроз»?

•  Каков механизм развития портальной гипертензии при циррозах?

•  Каковы последствия портальной гипертензии?

•  Каков механизм развития асцита при циррозах?

•  Какие синдромы характерны для печеночно-клеточной недостаточности?

•  Каков механизм геморрагического синдрома при заболеваниях печени?

•  Что такое «печеночная энцефалопатия»? Каковы ее стадии?

•  Какие виды печеночных ком известны? Каковы их основные проявления?

•  Каковы механизмы развития печеночной энцефалопатии и печеночных ком?

•  Какими лабораторными методами можно выявить патологию печени и оценить ее характер?

•  Чем характеризуется нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени?

•  Что такое «желтуха»? Каковы ее виды и основные клинические проявления?

•  При каких условиях и почему в моче появляется уробилиноген?

•  Что такое холемия? Для каких желтух она характерна? Чем сопровождается?

•  Что такое энзимопатические желтухи? Каков механизм их развития?

•  Что такое ядерная желтуха? Каковы методы ее профилактики и лечения?

•  Каковы общие изменения в организме при различных видах желтух? В чем заключается патогенез их развития?

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

26-1. Портокавальные анастомозы при циррозе печени развиваются в области:

1) пищевода;

2) двенадцатиперстной кишки;

3) легких;

4) прямой кишки;

5) передней брюшной стенки;

A. 1, 3, 4.

Б. 1, 4, 5.

B. 1, 2, 3.

26-2. Кожный зуд при заболеваниях печени обусловлен повышением в крови уровня:

1) желчных кислот;

2) непрямого билирубина;

3) опиоидных пептидов.

26-3. Стеаторея при хронической печеночной недостаточности приводит к:

1) гиповитаминозу К;

2) гипервитаминозу А;

3) гипервитаминозу С.

26-4. В механизме развития асцита при циррозе печени могут играть роль:

1) понижение гидростатического давления в воротной вене;

2) гипопротеинемия;

3) гиперпротеинемия;

4) альдостеронизм;

5) повышение гидростатического давления в воротной вене.

A. 1, 4, 5. Б. 2, 4, 5.

B. 1, 2, 3.

26-5. Для надпеченочной желтухи характерны:

1) повышение концентрации уробилиногена в моче;

2) гемоглобинурия;

3) холемия;

4) повышение концентрации непрямого билирубина в крови;

5) повышение концентрации прямого билирубина в крови.

A. 1, 4. Б. 2, 3.

B. 3, 5.

26-6. Для холемии характерны:

1) брадикардия;

2) бледность кожного покрова;

3) гиперпротеинемия;

4) кожный зуд;

5) гипотония.

A. 1, 2, 5. Б. 1, 4, 5.

B. 2, 3, 4.

26-7. Для подпеченочной желтухи характерны:

1) стеаторея;

2) повышение уровня непрямого билирубина в крови;

3) гиперпротеинемия;

4) гипербилирубинемия за счет прямого билирубина;

5) холемия.

A. 1, 3, 5. Б. 1, 4, 5.

B. 2, 3, 4.

26-8. При печеночной (паренхиматозной) желтухе отмечают:

1) отсутствие уробилиногена в крови;

2) появление непрямого билирубина в моче;

3) увеличение содержания уробилиногена в моче;

4) гипербилирубинемию за счет прямого билирубина;

5) холемию.

A. 1, 3, 5. Б. 3, 4, 5.

B. 1, 2, 3.

26-9. Нарушения углеводного обмена при печеночной недостаточности могут проявляться:

1) гипогликемией;

2) увеличением запасов гликогена;

3) усилением глюконеогенеза;

4) глюкозурией;

5) торможением гликогенеза.

A. 1, 5. Б. 2, 4.

B. 3, 5.

26-10. Геморрагический синдром при циррозе печени может быть обусловлен:

1) гипопротромбинемией;

2) гиперпротромбинемией;

3) увеличением времени свертывания крови;

4) снижением синтеза плазминогена;

5) гипофибриногенемией.

A. 1, 2, 3. Б. 1, 3, 5.

B. 2, 4, 5.

26-11. Нарушение обмена гормонов при циррозе печени может проявляться в виде:

1) альдостеронизма;

2) евнухоидизма;

3) гипотиреоза;

4) болезни Аддисона;

5) гинекомастии.

A. 1, 2. Б. 1, 5.

B. 3, 4.

26-12. Проявления нарушения белкового обмена при печеночной недостаточности:

1) гипопротеинемия;

2) гиперпротеинемия;

3) увеличение биосинтеза фибриногена;

4) гипераммониемия;

5) увеличение альбумин-глобулинового коэффициента.

A. 1, 4. Б. 2, 5.

B. 3, 5.

26-13. Интоксикация при печеночной недостаточности обусловлена:

1) накоплением ароматических аминов в крови;

2) появлением С-реактивного белка в крови;

3) гипераммониемией;

4) гиперхолестеринемией;

5) гипергликемией.

A. 1, 3. Б. 2, 4.

B. 1, 5.

26-14. В механизме развития коматозного состояния при циррозе печени играют роль:

1) гипоксия;

2) аммиак;

3) образование ложных нейротрансмиттеров;

4) нарушение клиренса ГАМК в печени;

А. Да. Б. Нет.

26-15. Для холестаза наибольшее клиническое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы в крови:

1) да;

2) нет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

Часть I. Примеры лабораторных методов оценки патологии печени (функциональные пробы)

Функциональные пробы - биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

Индикаторы цитолитического синдрома

Индикаторами цитолиза служат:

■ гипербилирубинемия;

■ повышение активности аминотрансфераз (АТ), γ-глютамилтрансферазы (ГГТФ), холинэстеразы (ХЭ) крови;

■ увеличение содержания холестерина.

Повышение активности АТ - надежный показатель синдрома цитолиза при заболеваниях печени. В первую очередь и наиболее значительно изменяется активность аланинаминотрансферазы (АлАТ). Особенно заметно изменение активности АлАТ, содержащейся в цитоплазме гепатоцитов, вследствие ее быстрого выхода из клетки и поступления в системный кровоток. По сравнению с методом оценки активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), определение активности АлАТ - более чувствительный тест ранней диагностики острого вирусного гепатита. Повторное или прогрессирующее повышение активности АТ свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности АТ часто служит неблагоприятным признаком, поскольку может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический (табл. 26.1).

Повышение активности ГГТФ крови наблюдается при гепатитах, опухолях и метастазах печени, патологии желчевыводящих путей с явлениями обтурации. Наркотики, седативные средства, этанол индуцируют активность ГГТФ в печени, что определяет актуальность тестирования активности фермента для диагностики алкогольнотоксических поражений печени. При острых гепатитах активность ГГТФ повышается раньше, чем активность АсАТ и АлАТ. Наиболее высокую активность наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе (в 5-30 раз выше нормы, см. табл. 26.1).

Холинэстераза секретируется печенью в кровоток. Низкая активность этого фермента в плазме крови свидетельствует о хронической дисфункции печени. Определение активности ХЭ в сыворотке крови представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими веществами и инсектицидами. Кроме того, активность ХЭ служит показателем состояния белковосинтетической функции печени.

Важную роль для диагностики и прогноза заболеваний печени отводят определению уровня холестерина в сыворотке крови. Гиперхолестеринемия наблюдается при обтурационной желтухе.

Гипохолестеринемия отмечается при циррозе печени, злокачественных опухолях печени и других заболеваниях.

В качестве дополнительного диагностического теста при заболеваниях печени используют нестабильность уровня глюкозы в сыворотке крови (снижение уровня глюкозы натощак и его значительное повышение после приема пищи).

Индикаторы гепатодепрессивного синдрома

Гепатодепрессивный синдром связан с нарушением метаболической функции печени. К индикаторам синдрома относят бромсульфалеиновую, индоциановую, антипириновую, галактозную, кофеиновую нагрузочные пробы. Однако в клинической практике эти пробы широко не распространены. Большее значение имеет исследование уровня альбуминов и протромбинового отношения (ПО), протромбинового времени (ПВ) и международного нормализированного отношения (МНО), изменение которых отмечается при гепатодепрессивном синдроме (см. табл. 26.1).

Таблица 26.1. Референтные значения биохимических тестов

Синдром связан с повышением активности мезенхимально-стромальных элементов печени, а также включает часть «системных проявлений», связанных с нарушением гуморального иммунитета. Пробы неспецифичны, но играют важную роль в оценке острых вирусных гепатитов, хронического алкогольного гепатита (ХАГ) и цирроза печени. К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома относят тимоловую пробу, сулемовую пробу, а также исследуют уровень иммуноглобулинов (Ig) в сыворотке крови, увеличение которого отмечают при ХАГ и циррозе печени (см. табл. 26.1).

Индикаторы холестатического синдрома

Холестатический синдром связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах (холестаз у беременных). В качестве индикаторов холестатического синдрома чаще исследуют щелочную фосфатазу (ЩФ), активность которой при холестазе повышается, но механизм этого явления не известен. При тяжелой обструктивной желтухе активность ЩФ в плазме крови может превышать нормальные значения в 10 раз и более. Падение активности ЩФ предполагает прекращение холестаза. Кроме того, исследуют уровень билирубина и желчных кислот, при холестатическом синдроме повышающийся в 2 раза и более. При этом отмечают повышение концентрации холестерина в крови. Однако дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз по этим пробам нельзя.

Индикаторы синдрома шунтирования печени

В качестве индикаторов данного синдрома исследуют уровень мочевины, фенолов, аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирных кислот с короткой цепью (масляная, капроновая, каприловая) и меркаптанов, которые могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии.

Индикаторы регенерации и опухолевого роста

Индикатором служит эмбриональный белок α-фетопротеин (АФП), незначительное повышение концентрации которого (в 1,5- 4 раза) отмечается чаще при регенераторных процессах. Увеличение содержания АФП в 8 раз и более - частый диагностический признак гепатомы и гепатоцеллюлярной карциномы.

Маркеры вирусов гепатитов

Это иммуноферментное определение противовирусных антител (серологических маркеров) и обнаружение ДНК и РНК гепатотропных и других вирусов с помощью полимеразной цепной реакции.

Часть II. Решение ситуационных задач Схема решения ситуационных задач

Проанализировать состояние пигментного обмена:

■ наличие билирубина в крови;

■ наличие билирубина в моче;

■ наличие уробилиногеновых тел в моче.

Оценить имеющиеся изменения в организме (наличие или отсутствие холемии, геморрагического синдрома, стеатореи и др.) Сделать заключение об имеющейся патологии.

Задача 26-1. Больная Д., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в правом подреберье. При обследовании выявлены:

■ выраженная желтушность склер и кожи;

■ печень увеличена, уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации;

■ в крови: содержание прямого билирубина - 95 мкмоль/л;

■ в моче: билирубин и уробилиноген в большом количестве;

■ в кале - стеркобилиноген.

Для какого типа желтухи характерны данные показатели? Каковы механизмы гипербилирубинемии и уробилиногенурии при данном типе желтухи?

Задача 26-2. Больной А., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, желтушность кожного покрова. При обследовании выявлено: иктеричность склер и кожного покрова. При пальпации: резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье при пальпации, содержание билирубина крови - 68,4 мкмоль/л. В моче: билирубин, уробилиногеновые тела отсутствуют, кал глинистый, бесцветный.

Для какого типа желтухи характерны данные показатели? О чем свидетельствует появление билирубина в моче?

Задача 26-3. Больная Н., 39 лет, поступила в больницу с подозрением на болезнь Боткина. В течение месяца отмечала общую сла-

бость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула, мочи. Лабораторные данные: содержание билирубина в крови - 180 мкмоль/л (реакция с диазореактивом Эрлиха непрямая), уровень общего холестерина - 5,0 ммоль/л, сулемовая проба - 1,8 мл, проба с галактозой отрицательная. В моче: уробилиноген и стеркобилиноген, прямой билирубин отсутствует. В кале увеличено содержание стеркобилиногена.

Объясните клинические симптомы и дайте заключение о характере заболевания.

Задача 26-4. В крови больного установлена гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина. В моче: прямой билирубин, уробилиноген, желчные кислоты. В кале: гипохолия. Кроме того, отмечается гипохолестеринемия (1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (содержание общего белка - 30 г/л), снижение свертываемости крови.

Определите вид желтухи, для которого характерны выявленные изменения. Объясните механизмы возникновения этих нарушений?

Задача 26-5. Больная С., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула и мочи. Содержание билирубина в крови - 70 мкмоль/л. В моче билирубина нет, определяется уробилиноген, стеркобилиноген.

Каков тип желтухи у данной больной? О чем свидетельствует увеличение содержания стеркобилиногена в моче?

Задача 26-6. У больного отмечается изменение психики: замедление мышления, дезориентация в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие, дизграфия. Больной впадает в оцепенение с фиксацией взгляда.

Для какой патологии характерны подобные изменения?

Задача 26-7. Женщина, злоупотребляющая алкоголем, была доставлена в больницу с приступом кровавой рвоты. При эндоскопии обнаружены варикозные поражения пищевода. Единственным биохимическим отклонением от нормы было повышение активности ГГТФ (245 МЕ/л). Проведена склеротерапия варикоза, после чего кровотечения прекратились. Рекомендовано воздержание от приема алкоголя. Однако через год больная вновь поступила в больницу с желтухой, выраженной сонливостью. Она периодически впадала в периоды оцепенения с фиксацией взгляда.

Чем можно объяснить развившиеся изменения? Каков их механизм?

Задача 26-8. У студента после перенесенного гриппа отмечали легкую желтуху. При биохимическом исследовании сыворотки крови установлено: уровень билирубина - 60 мкмоль/л, активность ЩФ - 7,4 МЕ/л, АсАТ - 35 МЕ/л. Содержание гемоглобина в крови - 160 г/л, ретикулоцитов - 1%. В моче билирубин отсутствует.

Как можно оценить данные показатели? Какую патологию можно предполагать у пациента?

Задача 26-9. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.

Задача 26-10. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.

Задача 26-11. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.