ГЛАВА 8. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Содержание главы

■ Воспалительные заболевания

■ Бактериальные конъюнктивиты

■ Хламидийные конъюнктивиты

■ Вирусные конъюнктивиты

■ Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты

Среди заболеваний конъюнктивы наибольшее значение имеют конъюнктивиты.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы. На долю конъюнктивитов приходится примерно 1/3 всех случаев заболеваний глаз.

Классификация

По течению конъюнктивиты подразделяют на острые и хронические. По этиологии выделяют следующие виды конъюнктивитов:

•  бактериальные (неспецифический, дифтерийный, гонококковый и др.);

•  хламидийные (трахому и паратрахому);

•  вирусные (герпетический, аденовирусный и т.д.);

•  грибковые;

•  аллергические и аутоиммунные (весенний катар, поллиноз, лекарственный конъюнктивит, пузырчатка конъюнктивы и пр.).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в глазу, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела и выделения из конъюнктивальной полости. При осмотре отмечают отек (рис. 8.1) и нарушение прозрачности конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию глазного яблока, а также наличие отделяемого из конъюнктивальной полости.

Принципы лечения. Обычно лечение проводят в амбулаторных условиях. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены. Накладывать повязку

запрещено, так как под повязкой увеличивается возможность развития кератита. Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости 2-3 раза в сутки ее промывают растворами антисептиков (например, 0,02% раствором нитрофурала). В основе лечения лежит этиологический принцип: при бактериальных конъюнктивитах в конъюнктивальную полость закапывают антибактериальные глазные капли 3-6 раз в сутки, при аллергических - растворы глюкокортикоидов и т.д. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток.

Исходы и осложнения. При рациональной терапии наступает полное выздоровление. Возможно поражение век, слезных органов и роговицы, а также образование рубцов конъюнктивы и развитие синдрома «сухого глаза».

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Острый неспецифический конъюнктивит

Заболевание наиболее часто вызывают различные виды стафилококков или стрептококков. Возникает остро с поражения обоих глаз: появляются выраженная конъюнктивальная инъекция, отек переходной складки и обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. При всех бактериальных конъюнктивитах процесс может переходить на роговицу с развитием поверхностного краевого кератита. Лечение местное: применяют антибактериальные капли (20% раствор сульфацетамида) и мази (1% эритромициновую или тетрациклиновую).

Хронический неспецифический конъюнктивит

Заболевание связано с активацией сапрофитов в конъюнктивальной полости при патологии слезных органов и век, неправильном лечении острого конъюнктивита. Больные жалуются наощущение зуда, жжения и инородного тела, повышенное зрительное утомление, которые усиливаются к вечеру, а также небольшое количество слизис-

Рис. 8.1. Отек конъюнктивы. Острый неспецифический конъюнктивит

того отделяемого по утрам. При осмотре обнаруживают легкую конъюнктивальную инъекцию и небольшой отек конъюнктивы в области переходных складок. Лечение основано на устранении местных и общих этиологических факторов.

Пневмококковый конъюнктивит

Возбудитель - пневмококк, заражение происходит контактно-бытовым путем. Инкубационный период составляет 2-3 сут. Заболевание возникает остро с поражения обоих глаз: развиваются инъекция и отек переходных складок, появляются нежные белесовато-серые пленки на конъюнктиве век и переходных складок. Пленки легко удаляются с обнажением рыхлой ткани конъюнктивы. Лечение сходно с терапией острых неспецифических конъюнктивитов. Всем лицам, находившимся в контакте с заболевшим, в течение 2-3 дней закапывают 20% раствор сульфацетамида.

Дифтерийный конъюнктивит

Возбудитель - палочка дифтерии Клебса-Леффлера. Для дифтерийного конъюнктивита характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель, из которой выделяется мутная с хлопьями жидкость. Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками (рис. 8.2). При попытке их удаления конъюнктива кровоточит. Через 7-10 дней пленки начинают отпадать, обнажая некротизированные участки конъюнктивы. После этого процесс посте- пенно затихает с образованием рубцов конъюнктивы. Системная терапия включает применение противодифтерийной сыворотки

и пенициллинов (парентерально или внутрь). При выраженных симптомах интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию. Местная терапия включает промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков и закапывание в нее каждые 2-3 ч раствора пенициллина 10 000-20 000 ЕД в 1 мл.

Рис. 8.2. Дифтерийный конъюнктивит

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея)

Возбудитель - гонококк. Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2-3 сут после рожде- ния), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов). У новорожденных в процесс вовлекаются оба глаза. В развитии заболевания различают 3 периода:

1. Период инфильтрации продолжается 2-4 дня. Развиваются выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит; из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев.

2. Период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкие, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливко- образного гнойного отделяемого (рис. 8.3). Постепенно явления воспаления исчезают.

3. Период гиперпапиллярной инфильтрации характеризуется гиперемией и сосочковой гипертрофией конъюнктивы.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков. В конъюнктиваль- ную полость закапывают раствор пенициллина или фторхинолонов (0,3% раствор ципрофлоксацина). У взрослых проводят системную антибактериальную терапию (пенициллинами, цефалоспоринами или фторхинолонами). Всем новорожденным обязательно проводят профилактику гонобленореи: в конъюнктивальную полость закапывают по 1 капле в каждый глаз однократно 1% раствор нитрата серебра или троекратно с интервалом в 10 мин 20% раствор сульфацетамида.

Рис. 8.3. Гонококковый конъюнктивит (период пиореи)

Острый эпидемический конъюнктивит

Возбудитель - гемофильная палочка Коха-Уикса. Путь заражения контактный, переносчиками являются мухи. Инкубационный период составляет 1-2 дня. Заболевание начинается с выраженного отека и гиперемии конъюнктивы глазного яблока и нижней пере-

ходной складки, в ней образуются петехиальные кровоизлияния. В первый день обнаруживают скудное слизистое отделяемое, которое склеивает ресницы так, что больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным гнойным, присоединяются симптомы общей интоксикации. Лечение местное: применяют различные антибактериальные капли (20% раствор сульфацетамида) и мази (1% эритромициновую или тетрациклиновую).

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Трахома

Возбудитель - Chlamydia trachomatis серотипов A, B и C. Заражение происходит контактно-бытовым путем от человека с трахомой первых трех стадий. Восприимчивость к инфекции приближается к 100%. Инкубационный период - 7-14 дней. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют четыре стадии трахомы.

1. Стадия прогрессирующего воспаления (начальная). Характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы вишнево-багрового цвета, ее

инфильтрацией, гипертрофией сосочков и образованием фолликулов (рис. 8.4). Процесс начинается с верхней переходной складки, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже на первой стадии возможно развитие фолликулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу.

2. Стадия развитого процесса (активная трахома). Появляются крупные студенистые фолликулы, нарастает инфильтрации и папиллярная гиперплазия конъюнктивы верхнего века (рис. 8.5). Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов. Для этой стадии

Рис. 8.4. Трахома (I стадия)

Рис. 8.5. Трахома (II стадия)

Рис. 8.6. Трахоматозный паннус

Рис. 8.7. Трахома (III стадия)

Рис. 8.8. Трахома (IV стадия)

характерно появление трахоматозного паннуса - поверхностного кератита с врастанием сосудов в роговицу (рис. 8.6).

3. Рубцующаяся трахома. Явле- ния воспаления стихают, могут сохраняться единичные фолликулы (рис. 8.7). Преобладают процессы рубцевания, что приводит к развитию характерных ослож- нений.

4. Клинически излеченная трахома (рубцовая трахома).

Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами; признаки воспаления отсутствуют (рис. 8.8).

Для местного лечения 4- 5 раз в сутки применяют различные антибактериальные мази: 1% эритромициновую или тетрациклиновую. Проводят экспрессию фолликулов, а на II-III стадияхзаболеванияконъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков и для профилактики развития симблефарона проводят массаж сводов конъюнктивы стеклянной палочкой. Системная терапия включает применение

тетрациклинов или фторхинолонов, а также интерферонов или индукторов их образования.

Вследствие рубцовых процессов возникают осложнения трахомы: трихиаз, мадароз, заворот века, симблефарон (сращение конъюнктивы век и глазного яблока), паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы, приводящее к ее помутнению и слепоте). Все эти изменения требуют дополнительного лечения, чаще всего хирургического.

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Герпетический конъюнктивит

Возбудитель - вирус простого герпеса. Заболевание возникает чаще всего у детей, характеризуется длительным вялым течением и односторонней локализацией. При всех формах герпетического конъ- юнктивита возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.

•  Катаральная форма проявляется гиперемией и отеком конъюнктивы, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости.

•  Фолликулярная форма сопровождается появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов.

•  Везикулярно-язвенная форма заболевания протекает с образованием рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками.

Лечение местное: в конъюнктивальную полость закапывают 6-8 раз в сутки 0,1% раствор идоксуридина. Закапывания сочетают с закладыванием за веки 2-3 раза в день 3% мази ацикловира. Одновременно каждые 2 ч применяют капли офтальмоферона или интерфероногенов.

Аденовирусный конъюнктивит

Возбудитель - аденовирусы серотипов 3, 5 и 7, заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Инкубационный период составляет 7-8 дней. Заболевание начинается с выраженного назофа- рингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры присоединяются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а затем через 2-3 дня - на другом (заболевание ранее называли фарингоконъюнктивальной лихорадкой), происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. В среднем заболевание продолжается в течение 5-7 дней. Различают следующие формы заболевания:

•  Катаральная форма характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости.

•  Фолликулярная форма сопровождается появлением фолликулов, преимущественно в области переходных складок.

•  Пленчатая форма протекает с образованием нежных сероватобелых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном.

Лечение местное: в конъюнктивальную полость закапывают препараты офтальмоферона или интерфероногенов. Профилактику присоединения вторичной инфекции проводят растворами антисептиков (например, 0,05% раствором пиклоксидина).

Эпидемический кератоконъюнктивит

Возбудитель - аденовирусы серотипа 8, путь заражения контактный. Инкубационный период составляет 4-8 дней. Заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита появляются сначала на одном глазу, а затем и на другом. Отмечают увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При осмотре выявляют гиперемию и отек конъюнктивы век и переходных складок, небольшое количество слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости, а также мелкие прозрачные фолликулы на конъюнктиве нижних переходных складок. Чувствительность роговицы снижена, а через неделю на ней появляются множественные точечные субэпителиальные инфильтраты. Кератоконъюнктивит продолжается от 2 нед до 2 мес. Лечение сходно с терапией аденовирусного конъюнктивита.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Весенний катар

Этиология заболевания окончательно не установлена. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция замедленного типа. Предполагают, что заболевание связано с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам. Заболевание дебютирует в раннем детском возрасте (4-5 лет), чаще у мальчиков, и продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период. В период полового

• созревания наблюдается полный регресс симптомов заболевания. Конъюнктивальная форма. На утолщенной молочного цвета конъюнктиве верхнего века появляются сосочковые разрастания, отчего она приобретает вид «булыжной мостовой» (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Весенний катар (конъюнктивальная форма)

•  Лимбальная форма проявляется разрастанием прелимбальной ткани, которая образует валик вокруг лимба с неровной поверхностью желто-серого или розово-серого цвета.

•  Смешанная форма характеризуется одновременным поражением тарзальной конъюнктивы и зоны лимба.

Для уменьшения воздействия ультрафиолетовых лучей целесообразно уменьшать время нахождения на солнце и использовать солнцезащитные очки. В конъюнктивальный мешок 3-4 раза в сутки закапывают капли, а на ночь закладывают мази с глюкокортикоидами.

Лекарственный конъюнктивит

Наиболее часто аллергические реакции возникают при применении местных антибактериальных препаратов и анестетиков. Лекарственный конъюнктивит может протекать как по типу гиперчувствительности немедленного, так и замедленного типа. Выделяют следующие формы лекарственного конъюнктивита: острый аллергический конъюнктивит, сосочковая гипертрофия конъюнктивы, гиперемия конъюнктивы век, фолликулярный конъюнктивит. Во всех случаях необходимо отменить лекарственный препарат, который вызвал аллергическую реакцию. Наиболее эффективно местное применение глюкокортикоидов, в дополнение к которым назначают антигистаминные и сосудосуживающие препараты.