ГЛАВА 27 БОЛЬ

27.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Боль - основная жалоба, с которой больные люди обращаются за медицинской помощью. Да и слова «больной», «больница» происходят от слова «боль». Мы говорим «чувство боли», а вместе с тем Аристотель, создавший миф о наличии у человека лишь пяти чувств (зрение, слух, обоняние, вкус и осязание), не нашел места на созданном им прокрустовом ложе чувству боли, которое, конечно же, ему было знакомо. По-видимому, уже в древности люди понимали, что боль не может быть отнесена к нормальным явлениям, а признавалась следствием повреждения тканей организма или болезни, и в связи с этим ее признавали «стражем организма». И действительно, боль можно рас- сматривать как сигнал опасности, возникающий вследствие патогенных влияний, фактором, побуждающим к возникновению защитных рефлексов или осмысленных защитных действий.

П.К. Анохин и И.В. Орлов (1976) предложили следующее определение: «Боль - интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции». Из этого определения, предлагаемого физиологами, также напрашивается вывод о том, что биологическое предназначение боли - предупредить об опасности и побудить к защищающим от нее действиям.

27.2. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Боль может быть острой и хронической, приступообразной или перманентной. По месту проявления болевых ощущений ее можно дифференцировать на головную, лицевую, поясничную и т.п. Боль может быть локальной (в зоне раздражения болевых рецепторов), проекционной (проявляется по ходу раздражаемых периферических нервных структур, иррадиирующей (распространяющейся из зоны, иннервируемой ветвями периферического нерва, рецепторы которого раздражаются, в зоны, иннервируемые другими ветвями того же нерва или же через анастомозы - за пределы зоны его иннервации). Боль бывает отраженной, или рефлекторной (проявляющейся на отдалении от зоны расположения раздражаемых болевых рецепторов, например боль в руке при стенокардии);

вариантом отраженных болей могут быть висцеросенсорные боли в зонах Захарь- ина-Геда при заболевании внутренних органов (см. рис. 13.2).

Возможны различные варианты характера боли: тупая, ноющая, резкая, стреляющая, колющая, рвущая, тянущая, сверлящая, сжимающая, давящая, распирающая, пульсирующая и пр. Выделяется также боль соматическая и невропатическая.

На оновании патофизиологических механизмов боли ее разделяют на ноцицептивную и нейропатическую.

Ноцицептивная боль возникает при раздражении периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Соматическая боль обычно четко локализована и достаточно определенно описывается больным. Ноцицептивная боль, как правило, стихает сразу после прекращения раздражения болевых рецепторов, поддается лечению анальгетиками.

Невропатическая боль связана с патофизиологическими изменениями, обус- ловленными поражением периферической или центральной нервной системы с вовлечением структур, имеющих отношение к проведению, восприятию или модуляции боли, при этом возможны такие ее проявления, как гиперпатия, дизестезия, аллодиния, симпаталгия. В таких случаях больной затрудняется при определении локализации и описании характера боли. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя.

К невропатическим болям относят (Jensen Т., 1997): 1) спонтанные продолжительные и пароксизмальные боли; 2) сочетания боли с сенсорным дефицитом; 3) аллодинию и гипералгезию; 4) гиперпатию; 5) отраженные боли и патологическую иррадиацию болей; 6) феномен «wind-up» - появление боли при повторных субпороговых, неболевых раздражениях.

Вариантом невропатической боли является центральная боль, которая по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) характеризуется как боль, обусловленная поражением ЦНС. В отличие от ноцицептивной боли, связанной с постоянной трансмиссией болевой импульсации по ноцицептивным нервным путям или/и с недостаточностью антиноцицептивных влияний, центральная боль возникает в результате структурных нарушений в системе, обеспечивающей порождение болевого ощущения. Примером цен- тральной боли могут служить таламическая боль, в частности при инсультах, а также спонтанные боли при сирингомиелии.

Для центральной боли характерны временная отставленность, при этом интервал между началом заболевания и началом болевого синдрома может достигать нескольких месяцев, а иногда и нескольких лет. Центральная боль иногда локализуется на всей половине тела или на значительной ее части, при этом

болевая зона не имеет четких границ, а боль может быть жгучей, мучительной, изменчивой по степени интенсивности. В болевой зоне обычны изменения поверхностной чувствительности (варианты гиперпатии, дизестезии). Центральная боль может сочетаться с двигательными и миодистоническими нарушениями. Проявляется центральная боль чаще при поражении следующих трех уровней ЦНС: нижний ствол (в частности, при синдроме Валленберга-Захарченко), промежуточный мозг (таламус, сочетанное поражение таламуса, базальных ганглиев и внутренней капсулы), кора и прилежащее белое вещество мозга.

В процессе обследования пациента о характере испытываемой им боли и болезненности приходится судить главным образом по его жалобам. Дополнительные сведения об интенсивности могут дать наблюдения за мимическими и

вегетативными реакциями, сопутствующими боли, а также такие клинические признаки, как рефлекторное мышечное напряжение (дефанс мышц), вынужденные защитные позы, симптомы натяжения, уменьшение темпа и объема возможных активных и пассивных движений, изменение характера локомо- ций, в частности походки. Для объективизации боли были предложены некоторые вегетативные пробы: выявление учащения пульса при наличии боли (симптом Манкопфа), расширение зрачков в сочетании с учащением или урежением пульса (симптом Бехтерева-Капиоли), другие вегетативные реакции.

Боль является субъективным ощущением с выраженными индивидуальными особенностями ее восприятия. Интенсивность болевых ощущений и особенно реакций на болевой раздражитель зависит не только от объективных факторов, но и от особенностей личности человека, его психологического настроя, ситуации, эмоционального фона. Выраженные мотивации, на реализацию которых направлено все внимание человека, усилия его воли, могут некоторое время отвлекать его от возникающих болевых ощущений, как бы вытесняя их из сферы сознания.

Вместе с тем в состоянии страха, депрессии могут возникать ощущения боли при незначительности или даже при отсутствии объективных стимулов, которые могли бы ее провоцировать, при этом такие болевые ощущения нередко описываются пациентом как интенсивные, сильнейшие, страшные и т.п. Такие боли принято именовать психогенными. Психогенные боли могут возникать на фоне психических расстройств (ипохондрии, истерии, обсессивно- фобического синдрома) и обычно имеют хронический рецидивирующий характер. Нередко их возникновение провоцируют различные психосоциальные факторы. Характерны эмоциональная насыщенность и причудливость описания таких болей пациентом.

Врач всегда должен обращать самое серьезное внимание на жалобы пациента, касающиеся болевых ощущений. Для того чтобы этот симптом мог способствовать уточнению диагноза, от больного следует добиться максимальной детализации сведений о локализации, характере, периодичности, длительности и других особенностях боли, о провоцирующих ее и сопутствующих ей факторах. Подробная информация об особенностях болевого синдрома, а также поведение больного, его реакции в процессе сбора анамнеза и клинического обследования могут иметь существенное значение для определения причины боли, а вместе с тем и сущности вызывающего ее патологического процесса.

27.3. БОЛЬ КАК ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ

СОСТОЯНИЕ

Импульсы соматической болевой чувствительности возникают в специфических, относительно просто построенных болевых (ноцицептивных) рецепторах под влиянием механических воздействий, а также раздражителей иной модальности (термических, химических, электрических, звуковых и пр.), особенно нарушающих целостность тканей и вызывающих в них биохимические изменения.

Как было отмечено, боль в большинстве случаев выполняет функцию сигнала об опасности, который, к сожалению, нередко оказывается запоздалым, а иногда и вообще представляется лишенным смысла. Боль, как правило, сопровождается эмоциональной реакцией с отрицательным значением (страдание,

страх, отчаяние, депрессия) и соответствующими вегетативными реакциями. Боль, приобретающая хронический характер, может оказаться для больного самым тяжелым и мучительным проявлением имеющейся у него болезни.

Таким образом, боль можно рассматривать как психофизиологическое состояние, обусловленное патологическими изменениями в тканях и органах и раздражением при этом ноцицепторов (болевых рецепторов) или чрезмерным по интенсивности воздействием на рецепторы другой модальности, или же возбуждением мозговых структур. Боль может быть значимым тревожным сиг- налом внешних воздействий или заболеваний, но может и сама быть основным клиническим феноменом заболевания, являясь при этом как бы бессмысленной причиной страданий. Боль всегда сопровождается отрицательными эмоциями и нередко весьма значительными вегетативными реакциями.

В формировании чувства боли участвуют как анимальный, так и вегетативный отделы нервной системы, их периферические и центральные структуры, при этом функции ноцицептивной системы в какой-то степени регулируются системой антиноцицептивной.

Гипотезу о существовании специфических болевых рецепторов выдвинул в 1894 г. Л. Фрей (Frey L.). Он же предположил, что эти рецепторы (механорецепторы) представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями. Сейчас известно, что они в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мел- кими аксоплазматическими отростками, которые и являются рецепторными структурами, возбуждающимися под влиянием болевых воздействий, вызывающих нарушение целостности тканей.

Вместе с тем признается, что многие болевые рецепторы можно рассматривать как хеморецепторы, так как их адекватными раздражителями являются главным образом многочисленные химические алгогенные (вызывающие боль) агенты. Установлено, что к алгогенным факторам относятся выделяемые из повреждаемых болевым раздражителем клеточных структур такие химические агенты, как гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, ионы калия и водорода. Кроме того, на болевые рецепторы оказывают раздражающее влияние плазменные факторы (брадикинин и каллидин) и выделяющаяся тканью субстанция Р (от англ. рain - боль). С увеличением концентрации в зоне локализации болевых рецепторов эндогенных алгогенных субстанций связывают гиперсенситивность, т.е. повышенную чувствительность тканей, например при их воспалении.

Наряду с химическими агентами, выделяющимися из поврежденных клеточных структур, ноцицепторы (по крайней мере, некоторые из них) активируются и интенсивными механическими воздействиями на ткани, вызывающими их сжатие, растяжение и пр. без заметного нарушения их целостности. Таковыми, например, являются специфические ноцицепторы внутренних органов и тканей (сосудов, мозговых оболочек, полостных органов пищеварительного тракта, брыжейки и пр.).

В настоящее время общепризнано, что основными проводниками импульсов болевой чувствительности являются имеющие тонкую миелиновую оболочку А-дельта-волокна и немиелинизированные С-волокна, рецепторные зоны которых представлены свободными нервными окончаниями и гломерулярными тельцами. А-дельта-волокна обеспечивают эпикритическую чувствительность, С-волокна - протопатическую.

Порог возбуждения для рецепторного аппарата А-дельта-волокон ниже, чем для рецепторов С-волокон; скорость прохождения нервных импульсов по

миелинизированным волокнам значительно превосходит (приблизительно в 15 раз) скорость продвижения импульсов по волокнам, лишенным миелиновой оболочки. В связи с этим при раздражении болевых рецепторов импульсы, проходящие по А-дельта-волокнам, достигают структур ЦНС раньше, чем импульсы, идущие к этим структурам по С-волокнам, и обеспечивают эпикритическую чувствительность, для которой характерно четко дифференцированное по локализации и интенсивности болевое ощущение, но при этом к болевому раздражению относительно быстро наступает адаптация.

Включение протопатического чувства происходит при повышении интенсивности алгогенного раздражителя до более высокого порогового уровня, свойственного для ноцицепторов безмиелиновых С-волокон и возникает после некоторого латентного периода. Болевое ощущение представляется пациенту нечетким, трудно локализуемым, разлитым и обычно имеет жгучий оттенок. Такие болевые ощущения характеризуются стойкостью, так как адаптации к болевой импульсации, проходящей по С-волокнам, практически не наступает.

Таким образом, по своим свойствам ощущения, вызываемые болевыми импульсами, проходящими по разным по толщине нервным волокнам, различны. Они могут быть сравнимы с теми вариантами ощущений при проверке болевой чувствительности, которые описывал у себя в 1905 г. английский невролог Гед (H. Head, 1861-1940), наблюдая за этапами регенерации перерезанного у него чувствительного нерва. Операция представляла собой клинический эксперимент и была произведена хирургом J. Sherren. В анализе особенностей регенеративного процесса после перерезки нерва участвовал и психофизиолог W. Rivers, при этом было установлено, что в таких случаях сначала восстанавливается протопатическая чувствительность и позже - эпикритическая. Это положение стало известно в дальнейшем как закон Хеда-Шеррена.

Анализируя результаты эксперимента Х. Хеда, можно представить, что после перерезки чувствительного нерва быстрее регенерируют более старые в филогенетическом отношении немиелинизированные волокна, обеспечивающие восстановление протопатической чувствительности. И только в последующем при регенерации миелинизированных нервных волокон в зоне иннервации поврежденного чувствительного нерва восстанавливается более совершенная, свойственная здоровому человеку, эпикритическая чувствительность.

Таким образом, интенсивность боли зависит не только от выраженности раздражения ноцицепторов, но и от соотношения импульсации, проходящей по А-дельта- и С-волокнам. Чем толще волокно (точнее, чем толще его миелиновая оболочка), тем менее устойчиво оно к влиянию вредных факторов: к компрессии, ишемии, химическому воздействию. В связи с этим, например, при радикулите, при постгерпетической невралгии, при каузалгии А-дельта-волокна страдают в большей степени, чем С-волокна. В результате во всех этих случаях, когда функция лишенных миелиновой оболочки С-волокон преобладает, доминируют проявления протопатической болевой чувствительности и боль при этом трудно локализуема, имеет жгучий оттенок и характеризуется стойкостью.

27.4. ГИПОТЕЗА «ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ»

Перемещающиеся в центростремительном направлении по А-дельта- и С- волокнам болевые импульсы достигают расположенных в спинномозговых ганглиях тел первых чувствительных нейронов, а затем проходят по аксонам

тех же нейронов, проникают в спинной мозг, где достигают тел вторых нейронов - Т-клеток задних рогов спинного мозга. Отходящие от аксонов клеток спинномозговых ганглиев коллатерали, проходя через желатинозную субстанцию спинного мозга, заканчиваются у собственных клеток этой субстанции, аксоны которых также направляются к Т-клеткам задних рогов спинного мозга. Нервные импульсы, поступающие в клетки желатинозной субстанции по коллатералям миелинизированных аксонов первых чувствительных нейронов (А-дельта-волокна), вызывают возникновение в этих клетках тормозных импульсов (ТПСП - тормозных постсинаптических потенциалов), достигающих Т-клеток и оказывающих на них тормозное действие.

Импульсация же пришедших в спинной мозг по немиелинизированным С-волокнам тормозит клетки желатинозной субстанции и нейтрализует при этом их возможности тормозного воздействия на Т-клетки. В итоге Т-клетки не получают тормозных импульсов от клеток желатинозной субстанции, оказываются в состоянии стойкого повышенного возбуждения, что приводит к хроническим болевым ощущениям, спонтанная адаптация к которым оказы- вается практически невозможной.

Так как при поражении периферической нервной системы более старые по своему происхождению с точки зрения филогенеза немиелинизированные С- волокна по сравнению с А-дельта-волокнами оказываются более выносливыми к воздействию повреждающего фактора, возможно избирательное поражение миелинизированных чувствительных волокон при относительной сохраннос- ти немиелинизированных. Возникающая в таких случаях боль имеет стойкий, разлитой, жгучий характер, при этом афферентные сигналы любой модальности могут восприниматься как болевые, а чувство боли имеет протопатический характер и плохо поддается лечению анальгетиками.

Поражение миелиновых болевых волокон при относительной сохранности безмиелиновых проявляется при многих заболеваниях периферической нервной системы, сопровождающихся упорной, длительной болью протопатического характера, которая обычно стихает лишь по мере восстановления функций А-дельта-волокон.

Все изложенное представляет собой гипотезу о специализированном контроле за болевой импульсацией, поступающей в спинной мозг, которую в 1965 г. разработали Р. Мелзак (Melzack R., Канада) и П. Уолл (Wall Р., Англия). Ее иногда называют гипотезой о системе «воротного контроля», или «входных ворот», на уровне желатинозной субстанции. В настоящее время она пополнилась многими деталями, при этом важная для клинициста сущность заложенной в этой гипотезе идеи сохраняется и имеет широкое признание. Вместе с тем гипотеза о системе «воротного контроля» объясняет далеко не все вопросы, связанные с проблемой боли, не объясняет она, в частности, спонтанно возникающих приступов боли, а также патогенез боли центрального происхождения.

27.5. ПУТИ СПИННОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПРОВОДЯЩИЕ БОЛЬ

Аксоны Т-клеток, расположенных в задних рогах спинного мозга, перейдя на его противоположную сторону в составе передней спайки спинного мозга, формируют несколько афферентных проводящих путей, основными из них

являются два восходящих спинномозговых пути, обеспечивающих проведение болевых импульсов. Один из них в процессе филогенеза развивается раньше, другой позднее, первый в связи с этим называется палеоспиноталамическим, второй - неоспиноталамическим путем.

Неоспиноталамический путь (в него входит и неотригеминоталамический путь, состоящий из части аксонов клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва) является моносинаптическим, состоящим из относительно толстых миелиновых волокон, имеющих определенную соматотопическую организацию. В боковом канатике спинного мозга он занимает латеральное положение и осуществляет быструю трансмиссию фазической дискриминационной информации о начале действия болевого раздражителя, о точном месте его воздействия, о его характере, интенсивности и продолжительности. Эта информация, быстро передаваемая по неоспиноталамическому пути в латеральные ядра таламуса и далее в соматосенсорную зону коры, обеспечивает возможность моментальной двигательной реакции человека на воздействие болевого раздражителя, направлена на прекращение дальнейшего повреждающего влияния на ткани. Нервные структуры, которые участвуют в проведении болевых импульсов по неоспиноталамическому пути, а также импульсация, идущая по задним канатикам спинного мозга и медиальной петле к латеральным ядрам таламуса и далее к соматосенсорной коре, составляют так называемую сенсорно-дискриминационную систему. Импульсы, попавшие в таламус по неоспиноталамическим путям, после переключения здесь на нейроны клеток, составляющих вентральные заднелатеральное и заднемедиальное ядра таламуса, достигают проекционной зоны общих видов чувствительности - постцентральной извилины.

Здесь, а также в прилежащих ассоциативных зонах коры теменной доли осуществляется формирование простых и сложных ощущений, адекватных воздействующим на периферический рецепторный аппарат факторам, в частности болевых ощущений, адекватных месту и интенсивности раздражения периферических болевых рецепторов. В коре происходит детальный анализ пространственно-временных и комплексных характеристик информации, по- ступающей в ее проекционную зону, выполняющую (по Павлову И.П.) роль коркового конца анализатора общих видов чувствительности.

Палеоспиноталамический путь является полисинаптическим, экстралемнисковым. В спинном мозге он располагается медиальнее неоспиноталамического тракта. Его составляют спиноретикулярный, спиномезенцефалический и три- геминоретикуломезэнцефалический проводящие пути, состоящие из тонких нервных волокон, относительно медленно проводящих импульсы; при этом в них отсутствует соматотопический принцип организации пучков нервных волокон. Спиноретикулярная часть палеоспиноталамического пути заканчивается в ядрах ретикулярной формации каудального отдела ствола мозга. Аксоны нейронов, находящихся в этих ядрах, формируют ретикулоталамический путь, который достигает интраламинарных ядер таламуса (срединного центра, парацентральных и фасцикулярного ядер), а также гипоталамуса и лимбических структур. Волокна спиномезэнцефалической части палеоспиноталамического пути достигают крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия), а также центрального серого вещества, где и происходит переключение нервных импульсов на очередные нейроны. Аксоны этих нейронов заканчиваются в медиальных ядрах таламуса и в ядрах гипоталамуса.

Импульсы, пришедшие в мозг по полисинаптическому палеоспиноталамическому пути в медиальные и интраламинарные ядра таламуса, далее на-

правляются по аксонам нейронов, тела которых расположены в этих ядрах, к лимбическим структурам больших полушарий и к некоторым ядрам (паравентрикулярному, медиальному, преоптическому) задних отделов гипоталамуса. Под влиянием этих импульсов возникает упорное, тягостное, нечетко локализуемое и дифференцируемое чувство боли, а также сопутствующие ему негативные по характеру эмоциональные проявления, вегетативные и мотивационные реакции. Возникающие в таких случаях аффективные реакции, возможно, в какой-то степени могут провоцировать активацию антиноцицептивной системы. Связи палеоспиноталамического пути с лимбико-ретикулярным комп- лексом обеспечивают мотивационно-аффективные реакции на поступающие по нему ноцицептивные импульсы.

Связи соматосенсорной зоны коры с корой височных долей и миндалевидным телом играют существенную роль в формировании сенсорной памяти, которая обеспечивает оценку болевого ощущения, сопоставляя его с ранее приобретенным жизненным опытом.

Есть мнение, что кроме неоспиноталамических и палеоспиноталамических путей в проведении болевых импульсов участвуют проприоспинномозговые и проприоретикулярные структуры, составляющие многочисленные цепочки из короткоаксонных вставочных нейронов. По пути к клеткам ретикулярной формации ствола мозга они прилежат к серому веществу спинного мозга. Проходящие по ним импульсы достигают клеток ретикулярной формации ствола и вызывают ощущение трудно локализуемой тупой боли, а также участвуют в формировании обусловленных болью вегетативных, эндокринных и аффек- тивных реакций.

27.6. ЦЕНТРАЛЬНАЯ БОЛЬ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ГИПОТЕЗЫ

Т. Coderre и соавт. (1993), Г.Н. Крыжановский (1997, 1999) считают, что сильная ноцицептивная стимуляция, поступающая с периферии, вызывает в клетках задних рогов спинного мозга каскад процессов, которые запускаются возбуждающими аминокислотами (в частности, глутамином) и пептидами (в частности, субстанцией Р). Кроме того, болевые синдромы могут возникать вследствие формирования в центральной нервной системе патологической интеграции групп гиперактивных нейронов, которые играют роль генератора усиленного возбуждения в патологической алгической системе (ПАС), пред- ставляющей собой структурно-функциональную организацию, состоящую из первично- и вторично-измененных ноцицептивных нейронов и являющуюся патогенетической основой болевого ощущения.

Генератор усиленного возбуждения, как зона концентрации измененных гиперактивных ноцицептивных нейронов, формируется в разных отделах системы болевой чувствительности. Обязательным условием его образования и деятельности является недостаточность тормозных механизмов в составляющих его нейронных популяциях. ПАС является патогенетической основой болевого синдрома. Каждый центральный болевой синдром имеет свою ПАС, в структуру которой обычно включается таламус и некоторые другие отделы ЦНС. Характер болевого синдрома, его клинические особенности определяются структурно-функциональной организацией ПАС. Течение же болевого синдрома

и характер приступов боли зависят от особенностей активации и деятельности ПАС. Сформированная под влиянием болевой импульсации ПАС сама, без дополнительной специальной стимуляции способна развивать и усиливать свою активность. Таким образом, ПАС становится устойчивой к влияниям со стороны антиноцицептивной системы и к восприятию общего интегративного контроля ЦНС. Она приобретает резистентность к ингибирующим и дестабилизирующим воздействиям.

Развитие и стабилизация патологической алгической системы, а также формирование на ее основе вторичных генераторов объясняют клинические наблюдения, при которых нейрохирургическая ликвидация первичного источника боли далеко не всегда эффективна, а иногда приводит лишь к кратко- временному уменьшению выраженности боли. В последнем случае через некоторое время активность ПАС восстанавливается и возникает рецидив болевого синдрома.

Таким образом, существующие теории патофизиологических основ и биохимические теории дополняют друг друга и создают цельное представление о центральных патогенетических механизмах боли (Крыжановский Г.Н., 1999).

27.7. ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

В настоящее время признается, что кора больших полушарий участвует не только в осуществлении пространственно-временного анализа и мотивационно-аффективной оценки боли и сенсорной памяти, но также принимает участие в формировании нисходящей ингибирующей, антиноцицептивной системы, контролирующей поступающую с периферии болевую импульсацию.

Антиноцицептивную (анальгетическую) систему головного мозга составляют его зоны, электрическая стимуляция которых может обусловить обезболивание. К таким зонам, наряду с корой медиобазальных отделов больших полушарий, относятся мозговые структуры, содержащие большое количество эндогенных опиатных пептидов и опиатных рецепторов, в частности ретикулярные ядра таламуса, центральное серое вещество, расположенное вокруг водопровода среднего мозга, ядра срединного шва, а также некоторые ядра ретикулярной формации ствола мозга, ядра заднего отдела гипоталамуса. Возникающая здесь антиноцицептивная импульсация направляется в спинной мозг. Там предполагается наличие нисходящих антиноцицептивных путей, достигающих тормозных интернейронов желатинозной субстанции и, возможно, непосредственно клеток задних рогов спинного мозга (Т-клеток). Поступающая сюда антиноцицептивная импульсация опосредованно (активируя клетки желатинозной субстанции) или непосредственно воздействует на Т-клетки задних рогов, оказывает на них тормозное влияние и уменьшает, таким образом, исходящий из них поток болевых импульсов. Структуры антиноцицептивной системы оказывают подобное тормозящее влияние и на аналоги Т-клеток, составляющие ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

Кроме того, к антиноцицептивным, подавляющим болевую чувствительность структурам относится путь, состоящий из аксонов норадернергических клеток голубоватого места (locus coeruleus) мозга, направляющихся к клеткам задних рогов спинного мозга, имеющим альфа-адренергические рецепторы (Maziewicz R. et al., 1993).

Можно предполагать наличие определенной реципрокности отношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами.

Обобщая изложенное, логично представить, что активность антиноцицептивной системы определяется интенсивностью потока афферентной импульсации по неоспиноталамическим путям и сопряженным с ними мозговым структурам. Антиноцицептивная система в свою очередь в физиологических условиях обеспечивает адекватную модуляцию болевых ощущений. При патологии неоспиноталамических связей адекватность восприятия болевых ощущений нарушается. Так, например, в случае поражения вентролатерального ядра таламуса интенсивность проходящего через него потока афферентных импульсов прерывается и в связи с этим антиноцицептивная система не включается. С этим связывается развитие у больного со временем таламического синдрома Дежерина-Русси, главным компонентом которого является спонтанное болевое ощущение - жгучая, нечетко локализованная, приступообразно нарастающая боль на противоположной половине тела, усиливающаяся даже при легком раздражении этой части тела. Такая боль сопровождается выраженным эмоциональным напряжением, иногда аффективными реакциями.

Основными медиаторами антиноцицептивной системы являются опиатоподобные нейропептиды - энкефалины и эндорфины. Их открыли в 70-х годах XX в. английские биохимики Хьюз и Костерлиц. Структуры антиноцицептивной системы содержат большое количество опиатных рецепторов, которые воспринимают не только адекватные эндогенные медиаторы, но и имеющие с ними химическое сходство болеутоляющие наркотические препараты. Наркотические анальгетики активируют богатую опиатными рецепторами антиноцицептивную систему, способствуя таким образом подавлению чувства боли. В процессе изучения эндогенных опиатоподобных нейропептидов уточнялось их строение. Это позволило создать препараты, являющиеся их антагонистами (налоксон, налтрексон).

Особенно привлекательной представляется возможность синтезировать аналоги опиатоподобных пептидов, которые по своему противоболевому действию во много раз превосходят опиум и его производные. Работа, предпринятая в этом направлении, привела к определенным успехам.

Другим классом нейромедиаторов, обнаруженных в структурах антиноцицептивной системы, оказались биогенные амины, влияющие на восприятие боли. Их продуцируют серотонинергические и норадреналинергические нейроны, в частности клетки голубоокого пятна (locus coeruleus). Идущие от них тормозные постсинаптические потенциалы (ТПСП) направляются к Т- клеткам задних рогов, имеющим альфа-адренергические рецепторы. В связи с этим такие лекарственные средства, как трициклические антидепрессанты, действующие подобно биогенным аминам, могут оказывать существенный болеутоляющий эффект.

27.8. МИНИМАЛЬНАЯ И МАКСИМАЛЬНАЯ БОЛЕВАЯ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болевая чувствительность связана с психосоциологическими факторами. Она зависит от особенностей личности, от физического и психического состояния человека, от его фонового настроения, которые в свою очередь могут за-

висеть от внешних обстоятельств, социальных факторов. Недаром говорят, что солдат побеждающей армии легче переносит боль, чем солдат армии, терпящей поражение. Минимальная болевая чувствительность (болевой порог) имеет циркадный ритм. Выносливость к боли - наибольшая выраженность болевого раздражителя, переносимая больным. Она меняется в зависимости от возраста, под влиянием лекарственных препаратов, психоэмоционального состояния, снижается при переутомлении, в условиях депривации сна. Диапазон болевой чувствительности (болевой интервал, интервал выносливости) - разница между минимальной болевой чувствительностью и болевой выносливостью.

27.9. ЛЕЧЕНИЕ

Противоболевое лечение чаще бывает сопутствующим этиологическому и патогенетическому лечению заболевания, вызывающего болевые ощущения. Иногда противоболевое лечение является основным. Так бывает при некоторых патологических состояниях и болезнях, характеризующихся главным образом перманентной или приступообразной болью (например, невралгия тройничного нерва, мигрень, каузалгия), а также при оказании посильной помощи обреченным на смерть больным (в частности, больным раком в последней стадии).

Нарастание потока импульсации по миелинизированным (А-дельта-волокнам) моносинаптическим спиноталамическим проводящим путям может вести к уменьшению интенсивности болевых ощущений благодаря активации антиноцицептивных структур, при этом увеличиваются порог болевой чувствительности и болевая выносливость. Такой эффект иногда возможен при проведении физиотерапии, если с ее помощью удается добиться того, чтобы интенсивность раздражения болевых рецепторов превышала порог возбуждения рецепторов А-дельта-волокон, но была бы ниже порога возбуждения рецепторов С-волокон. Обезболивающее действие может обеспечить, например, накожная электростимуляция (частота 50-100 Гц, сила стимула 1 мА), а также разрабатываемое в настоящее время применение с той же целью имплантируемых электростимуляторов. Электроды при этом вводятся субдурально, иногда интрацеребрально, а приемник помещается подкожно, стимулятор (генератор и передатчик) действует в таких случаях дистанционно через кожу. Тот же принцип воздействия на болевые рецепторы А-дельта-волокон лежит, по-видимому, и в основе акупунктуры, иногда способствующей снижению интенсивности болевых ощущений.

При локальной боли нередко (обычно при спортивной травме) прибегают к хлорэтилу, часто возникает целесообразность проведения блокад с применением новокаина или лидокаина, кеналога, гидрокортизона, депо-медрола, витаминов группы В (периневральная, паравертебральная, эпидуральная, внутрисуставная блокады, блокада звездчатого узла и пр.). Благоприятное местное действие могут оказывать аппликации с димексидом и различные растирания (финалгон, инкофлекс, мази с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), лидокаиновый крем и пр.).

Особенно часто для подавления ноцицептивной боли применяются противоболевые лекарственные препараты - анальгетики, под их влиянием обычно происходит снижение выраженности болевых ощущений. Анальгетики принято разделять на две основные группы: наркотические и ненаркотические.

Наибольшее аналгезирующее действие оказывают наркотические анальгетики - агонисты эндогенных опиатных пептидов антиноцицептивной системы и их лигандов - энкефалина и эндорфина.

Для наркотических анальгетиков характерно наиболее выраженное аналгезирующее действие. Они оказывают также антисеротониновый эффект, являются антагонистами глицина, с чем связано возникающее при их применении усиление судорожной готовности. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный и кашлевой центры, некоторые из них (омнопон, морфин) усиливают тонус системы блуждающего нерва и раздражают триггерную зону рвотного рефлекса. Кроме того, препараты этой группы вызывают изменение эмоциональной окраски боли и реакции на нее, их применение обычно сопровождается эйфорией. Наиболее существенным их недостатком является психическая и физическая зависимость - наркомания.

К наркотическим анальгетикам относятся природные алкалоиды (морфин) и синтетические высокоактивные соединения (промедол, или фентанил, бупренорфин, бутерфанол, налбуфин, пентазоцин, или фортрал, трамадол, или трамал, и др.). Большинство синтетических препаратов получено путем модификации молекулы морфина с сохранением элементов ее структуры или ее упрощением.

В процессе модификации морфина были получены также синтетические препараты, являющиеся антагонистами наркотических средств. Это позволило в случаях передозировки наркотических препаратов или отравлении ими использовать их синтетические антагонисты - налоксон или налтрексон, блокирующие все типы опиоидных рецепторов.

Значительно чаще наркотических средств в процессе лечения болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики. К этой группе относятся фармацевтические средства, оказывающие аналгезирующее действие и не имеющие отрицательных качеств наркотических средств. Они, в частности, не вызывают угнетения дыхания и развития зависимости. Вместе с тем по уровню аналгезирующего эффекта ненаркотические анальгетики обычно уступают наркотикам. Практически все препараты этой группы в той или иной степени обладают противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.

Механизм действия ненаркотических анальгетиков сложен. Важное значение имеет подавление активности фермента циклооксигеназы, конвертирующего арахидоновую кислоту в простагландины, которые обладают физиологической активностью, в частности являются медиаторами воспалительного процесса и повышают чувствительность тканевых ноцицепторов. Нестероидные анальгетики вызывают уменьшение проницаемости сосудов, влияют на регуляцию свертывающей и антисвертывающей системы. Воздействуя на кининовую систему, они подавляют синтез брадикинина, угнетают перекисное окисление липидов. Все это способствует угнетению экссудативной и проли- феративной фаз воспаления.

Признается также влияние ненаркотических анальгетиков на таламические структуры, что ведет к торможению проведения болевых импульсов к коре и в связи с этим - процесса реализации болевого ощущения. В отличие от наркотических анальгетиков, они подавляют способность ЦНС к суммации подпороговых импульсов. Жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков объясняется нарушением возбудимости терморегулирующих центров промежуточного мозга.

Ненаркотические анальгетики условно по их функции дифференцируются на несколько групп, основными из них являются 1) анальгетики-антипиретики (парацетамол, фенацетин, амидопирин, антипирин, анальгин) и 2) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее активные НПВС иногда условно называют (Машковский М.Д., 1994) антипростагландиновыми веществами. Однако действие их не ограничивается влиянием на биосинтез простагландинов, так как они действуют на разные звенья патогенетической цепи процесса воспаления.

НПВС оказывают стабилизирующее действие на клеточные мембраны, вызывают торможение клеточной реакции на комплекс антиген-антитело и угнетают при этом аутоиммунную воспалительную реакцию.

Ингибирование НПВС биосинтеза некоторых простагландинов ведет не только к уменьшению воспаления, но и к ослаблению алгического действия брадикинина. Аналгезирующий и противовоспалительный эффекты НПВС следует рассматривать как взаимосвязанный процесс, при этом уменьшение воспалительных явлений служит элементом болеутоляющего эффекта. В настоящее время существует около 100 НПВС различных классов. Поиск новых препаратов этой группы продолжается. Есть мнение о том, что ежедневно НПВС принимают 30 млн человек (Paulus Н.Е., 1989).

В неврологической практике НПВС находят применение при лечении острых, подострых, хронических, рецидивирующих болевых синдромов различного происхождения, в частности осложнений остеохондроза позвоночника, в том числе стойкого вторичного корешкового синдрома, ведущей причиной которого может быть аутоиммунный воспалительный процесс, протекающий по типу асептического эпидурита. Особенно широко НПВС используются при лечении анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), деформирующего спондилоартроза, плечевого периартроза, головной боли напряжения.

К НПВС относятся:

1) производные салициловой кислоты - салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.);

2) производные пиразолона (фенилбутазон и др.);

3) производные фенилпропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и др.);

4) производные уксусной кислоты (индометацин, диклофенак, кеторолак и др.);

5) производные антраниловой кислоты (мефенамовая кислота, нифлумовая кислота);

6) оксикамы (пироксикам, лорноксикам или ксефокам).

Оксикамы - новые НПВС. Подобно другим НПВС они обладают обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования фермента циклооксигеназы, что обычно сопровождается снижением выраженности ощущения боли. Введение НПВС этой группы приводит к повышению уровня эндогенных морфинов и появлению быстрого, но временного снижения уровня болевых ощущений, к тому же они стимулируют синтез протеогликанов и тем самым способствуют ослаблению дегенеративных изменений костей и хряща при различных формах артрита и артроза. Их обезболивающее действие во много раз сильнее, чем эталонных НПВС (диклофенак, теноксикам).

Все НПВС оказывают и побочное действие, в частности, вызывают раздражение слизистых оболочек пищеварительного тракта, прежде всего желудка.

Это делает целесообразным лечение НПВС сочетать с приемом обволакивающих и антацидных препаратов (альмагель, гастрин, фосфалюгель и т.п.). Наряду с анальгетиками при болях целесообразно применение и других лекарственных средств.

При невропатической боли, имеющей хронический персистирующий характер, многообразие сенсорных проявлений и неэффективность анальгетиков для ее купирования, обычно действенны местные анестететики, прежде всего лидокаин, также такие фармакопрепараты, как опиаты, антидепрессан- ты (амитриптилин, доксепин, миансерин и др.), некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин, ламотриджин, нейронтин, вальпроевая кислота и ее производные - депакин и т.п.), а также препараты из других групп - трамадол, кетамин, сирдалуд, клонидин, баклофен, кетамин. Иногда целесообразны малые дозы нейролептиков, при этом с целью подавления болей чаще применяются левомепромазин (тизерцин), фторфеназин (модитен) и пимозид (орап).

При болях, обусловленных спазмом коронарных и других сосудов, целесообразно применение вазодилататоров (нитроглицерин и др.), антиаритмических препаратов (мексилетин), при спазмах мышц полых органов пищеварительного тракта боль может сниматься после приема спазмолитических средств (белладонна, но-шпа, никошпан и др.).

При невропатической боли (прежде всего пароксизмальной, невралгической) могут быть эффективными антиэпилептические средства, стабилизирующие клеточные мембраны: карбамазепин (финлепсин, тегретол и т.п.), дифенин, клоназепам, ламотригин (ламиктал).

Плохо поддаются медикаментозному лечению психалгии, особенно в тех случаях, когда положение болеющего представляется пациенту целесообразным по психосоциальным соображениям. Более эффективными могут быть методы психотерапии, при этом улучшается состояние пациента и от плацебо, хотя, как предупреждают Д.Р. Штульман и О.С. Левин (1999), положительная реакция на плацебо наблюдается примерно у трети больных, страдающих от боли любого происхождения. В таком случае применение плацебо выполняет роль психотерапевтического воздействия.

Следует иметь в виду опасность подавления боли до уточнения диагноза (в частности, применение наркотиков), особенно при наличии у пациента клинической картины «острого живота».

К сожалению, не существует сколько-нибудь надежных способов ликвидации боли центрального происхождения. Поэтому при ее наличии обычно проводится комплексная терапия, направленная на облегчение страданий больного. При локализации патологического очага в головном мозге может быть целесообразно применение противосудорожных средств (карбамазепина, дифенина, препаратов вальпроевой кислоты), трициклических антидепрессантов (амитриптилина, доксепина, имипрамина и др.), которые в некоторых случаях следует сочетать с миорелаксантами центрального действия (сирдалуд). Полезным может быть также применение бензодиазепинов.

При многих заболеваниях, сопровождающихся болью (от зубной боли и невралгии тройничного нерва до острого аппендицита и внутрипозвоночной невриномы), может быть показано оперативное лечение.

Хирургические методы, направленные на подавление центральной боли путем разрушения определенных нервных структур (таламотомия, хордотомия, манипуляции на задних рогах спинномозговых сегментов и т.п.), не получили

широкого применения ввиду большого риска ухудшения состояния больного и временности эффекта в случае «удачных» оперативных вмешательств.

При хронической, не купирующейся другими методами боли могут быть применены методы чрескожной стимуляции. Иногда, если боль ничем не купируется и у больного нет психических расстройств, применяется метод прямой стимуляции нервных структур: периферического нерва, спинного или головного мозга. Имплантация электрода в таком случае производится хирургом или нейрохирургом открытым способом под визуальным контролем.

При симпаталгиях и симпатических дистрофических синдромах могут быть показаны ганглиоблокаторы, иногда - симпатэктомия.

Во всех случаях лечения при болевом синдроме целесообразно проведение психотерапии. Рациональная психотерапия, целенаправленное внушение (суггестия) должны сопровождать любое назначение врача, проведение любой лечебной процедуры.