ГЛАВА 10 МОСТ МОЗГА И ЕГО ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

10.1. МОСТ МОЗГА

Мост мозга (pons cerebri, варолиев мост) - часть мозгового ствола, расположенная между продолговатым и средним мозгом. Мост мозга можно рассматривать как непосредственное продолжение продолговатого мозга. Если по длине оба этих отдела мозгового ствола приблизительно равны, то толщина моста мозга значительно больше, главным образом за счет утолщения его основания.

В основании моста, кроме пирамидных и корково-ядерных путей, проходят многочисленные корково-мостовые волокна, идущие к находящимся здесь же рассеянным между проводящими путями собственным ядрам моста мозга. Кроме этих продольно расположенных проводников, в основании моста мозга имеется большое количество поперечных волокон, являющихся аксонами клеток собственных ядер моста. Эти волокна, составляющие мостомозжечковые пути, пересекают продольные проводники, расслаивая при этом их пучки на многочисленные группы, переходят на противоположную сторону и формируют средние мозжечковые ножки, имеющие с мостом мозга лишь условную границу, проходящую через места выхода из моста корешков тройничного нерва. Корково-мостовые и мостомозжечковые волокна формируют корково-мостомозжечковые проводящие пути. Наличие в основании моста многочисленных, идущих в поперечном направлении мостомозжечковых волокон обусловливает поперечную исчерченность его базальной поверхности.

От продолговатого мозга мост с вентральной стороны отделяет поперечная бульбарно-мостовая борозда, из которой выходят корешки VIII, VII и VI че- репных нервов. Заднюю поверхность моста образует главным образом верхний треугольник ромбовидной ямки, составляющей дно IV желудочка мозга.

В боковых углах ромбовидной ямки находятся слуховые поля (areae acustici), которые соответствуют месту расположения ядер VIII черепного нерва (n. vestibulocochlearis). Слуховое поле находится на стыке продолговатого мозга и моста, и ядра VIII черепного нерва частично заходят в вещество продолговатого мозга. В слуховом поле ядра слуховой порции VIII черепного нерва занимают самые латеральные отделы ромбовидной ямки - так называемые боковые вывороты IV желудочка мозга, между которыми в поперечном направлении проходят так называемые слуховые полоски (striae acustici). Медиальные части слуховых полей соответствуют месту расположения вестибулярных ядер.

По бокам от срединной борозды, проходящей через верхний треугольник ромбовидной ямки, располагается вытянутое вдоль нее возвышение (eminentia

medialis). В нижней части это возвышение делится продольно на два отдела, наружный из которых соответствует месту расположения ядра отводящего нерва. Латеральнее средней трети eminentia medialis, на дне IV желудочка, видно небольшое углубление - fovea superior, под которым располагается двигательное ядро тройничного нерва. Впереди этого углубления, в верхней части ромбовидной ямки по сторонам от средней линии, видны участки мозговой ткани, окрашенные в серый с синеватым оттенком цвет ввиду наличия скопления здесь обильно пигментированных клеток - голубоватое место (locus ceruleus).

Для более подробного рассмотрения строения моста можно рассечь его на три части: нижнюю, содержащую в себе ядра VIII, VII и VI черепных нервов, среднюю, в которой локализуются в основном два из трех ядер V черепного нерва, и верхнюю часть, являющуюся местом перехода моста в средний мозг и называемую иногда перешейком мозга (istmus cerebri).

В связи с тем что основание моста на всех уровнях имеет более или менее идентичное строение и основные сведения о нем уже были изложены, в дальнейшем внимание будет уделено главным образом строению разных уровней покрышки моста.

Нижняя часть моста. В нижней части моста (рис. 10.1), на границе между его покрышкой и основанием расположено продолжение медиальной петли, состоящей из направляющихся к таламусу аксонов вторых нейронов чувс-

Рис. 10.1. Срез на границе продолговатого мозга и моста.

1 - медиальный продольный пучок; 2 - медиальная петля; 3 - ядро отводящего нерва; 4 - вестибулярные нервы; 5 - нижняя мозжечковая ножка; 6 - ядро нисходящего корешка V черепного нерва; 7 - ядра слухового нерва; 8 - ядро лицевого нерва; 9 - передний спиноцеребеллярный путь; 10 - нижняя олива; 11 - кортико-спинальный (пирамидный) путь; VI - отводящий нерв; VII - лицевой нерв; VIII - вестибулокохлеарный нерв; 13 - корково-спинномозговой (пирамидный) путь.

твительных путей. Медиальная петля пересекается идущими в поперечном направлении волокнами трапециевидного тела (corpus trapezoideum), относящегося к системе слухового анализатора. По ходу этих волокон находятся небольшие скопления серого вещества - так называемые собственные ядра трапециевидного тела (nuclei corporis trapezoidei). В них, а также в расположенных по сторонам от медиальной петли скоплениях серого вещества, известных как нижние оливы (olivae inferior), заканчиваются аксоны вторых нейронов слуховых путей. Аксоны же, отходящие от тел, расположенных в перечисленных структурах третьих нейронов, формируют латеральную, или слуховую, петлю, располагающуюся кнаружи от медиальной петли, принимающую восходящее направление и достигающую подкорковых слуховых центров.

Кнаружи и дорсально от нижней оливы расположены волокна спинномозгового пути тройничного (V черепного) нерва и окружающие его клетки одноименного ядра, известного также как ядро спинномозгового пути (нижнее ядро) тройничного нерва. Выше перечисленных образований располагается ретикулярная формация и центральное серое вещество, выстилающее дно IV желудочка. В нем по бокам от средней линии расположены ядра VI черепного нерва. Ядра лицевого (VII) нерва находятся в глубине ретикулярной формации. Аксоны заложенных в них моторных клеток (корешки лицевого нерва) вначале поднимаются кверху, огибают ядро VI черепного нерва, затем, идя по соседству от корешка VI черепного нерва, направляются вниз, к задней части базальной поверхности моста и покидают ствол мозга, выходя из борозды, отделяющей базальные поверхности моста и продолговатого мозга.

Верхнелатеральные отделы нижней части покрышки моста и верхних отделов покрышки продолговатого мозга заняты слуховым полем, в котором располагаются слуховые и вестибулярные ядра, относящиеся к системе VIII черепного нерва. Слуховые ядра находятся в части слухового поля, ромбовидной ямки, прилежащей к нижней ножке мозжечка, распространяющейся на ее дорсальную поверхность. Одно из слуховых ядер - переднее (дорсальное) ядро, или ядро слухового бугорка, расположено на заднебоковой поверхности нижней мозжечковой ножки, а другое - заднее (вентральное) ядро - в области перехода нижней мозжечковой ножки в мозжечок. В этих ядрах заканчиваются аксоны первых нейронов и располагаются тела вторых нейронов слуховых путей.

Вестибулярные ядра расположены под дном бокового отдела IV желудочка. Выше и латеральнее других ядер находится верхнее вестибулярное ядро (ядро Бехтерева), в котором заканчивается восходящая часть вестибулярной порции VIII черепного нерва. Позади ядра Бехтерева локализуется крупноклеточное латеральное вестибулярное ядро (вестибулярное ядро Дейтерса), дающее начало вестибулоспинномозговому тракту, а медиальнее - медиальное, или треугольное ядро (ядро Швальбе), занимающее значительную зону слухового поля. Нижнее вестибулярное ядро (ядро Роллера) расположено ниже в части ромбовидной ямки, относящейся к продолговатому мозгу.

Средняя часть моста. Средняя часть покрышки моста (рис. 10.2) содержит двигательное ядро (nucl. motorius nervi trigemini) и мостовое (nucl. pontinus nervi trigemini), или верхнее чувствительное ядро V черепного нерва (ядро среднемозгового пути тройничного нерва), состоящее из вторых нейронов путей глубокой и тактильной чувствительности. Эти ядра расположены в глубине латеральной части покрышки, на границе верхней и средней третей моста, причем двига- тельное ядро лежит вентральнее чувствительного.

Рис. 10.2. Срез на уровне средней трети моста.

1 - медиальный продольный пучок; 2 - медиальная петля; 3 - двигательное ядро V нерва; 4 - конечное ядро тройничного нерва (ядро глубокой чувствительности); 5 - латеральная (слуховая) петля; 6 - кортико-спинномозговой (пирамидный) путь; V - тройничный нерв.

На границе между покрышкой и основанием моста проходят восходящие волокна, составляющие медиальную и латеральную петли. Задний продольный и покрышечно-спинномозговой пути, как и на других уровнях моста и продолговатого мозга, находятся под дном IV желудочка, вблизи от средней линии.

Остальную часть покрышки моста в основном занимает увеличившаяся в объеме ретикулярная формация.

Верхняя часть моста. На этом уровне IV желудочек уже значительно сужен (рис. 10.3). Крышу его здесь составляет передний мозговой парус, в котором, помимо переходящего на противоположную сторону переднего спиномозжечкового проводящего пути Говерса, проходят и перекрещивающиеся волокна IV черепного нерва. Объем покрышки моста уменьшается, и в то же время наибольшего развития достигает его основание, в котором продольно спускающиеся пирамидные пути оказываются расчлененными на различные по толщине пучки многочисленными поперечными волокнами, направляющимися в средние мозжечковые ножки, которые уже не попадают в этот срез, ибо идущие к ним волокна отсюда довольно круто поворачивают назад. На смену средним мозжечковым ножкам на этом срезе проходят верхние мозжечковые ножки, ограничивающие верхний треугольник ромбовидной ямки и направляющиеся вверх и медиально. Погружаясь в глубь покрышки моста, верхние мозжечковые ножки на этом уровне начинают образовывать перекрест.

На границе между покрышкой и основанием моста, как и на ранее рассмотренных уровнях, расположены медиальная и латеральная петли, которые здесь

Рис. 10.3. Срез на уровне верхней трети моста.

1 - верхняя ножка мозжечка; 2 - медиальный продольный пучок; 3 - латеральная петля; 4 - медиальная петля; 5 - корково-спинномозговой (пирамидный) путь; IV - блоковый нерв.

начинают расходиться в стороны. На дне ромбовидной ямки на этом уровне ствола находится пигментированный участок - голубоватое место (locus ceruleus), снаружи от него находится ядро среднемозгового пути тройничного нерва. Остальную часть покрышки моста занимают ретикулярная формация и проходящие через мост транзитом проводящие пути.

10.2. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ МОСТА

10.2.1. Преддверно-улитковый (VIII) нерв (n. vestibulocochlearis)

Преддверно-улитковый нерв является чувствительным. Он проводит импульсы от рецепторов, расположенных в сложной наполненной жидкостью структуре, именуемой лабиринтом, которая находится в каменистой части височной кости. В состав лабиринта входят улитка, содержащая слуховые рецепторы, и вестибулярный аппарат, обеспечивающий информацию о выраженности силы тяжести и ускорения, о движениях головы, способствующий ориентации в пространстве. VIII черепной нерв, таким образом, состоит из двух различных по функции частей или порций: слуховой (кохлеарной, улитковой) и вестибулярной (преддверной), которые вполне могут рассматривать-

Рис. 10.4. Преддверно-улитковый (VIII) нерв.

1 - олива; 2 - трапециевидное тело; 3 - вестибулярные ядра; 4 - заднее улитковое ядро; 5 - переднее улитковое ядро; 6 - преддверный корешок; 7 - улитковый корешок; 8 - внутреннее слуховое отверстие; 9 - промежуточный нерв; 10 - лицевой нерв; 11 - узел коленца; 12 - улитковая часть; 13 - преддверная часть; 14 - преддверный узел; 15 - передняя перепончатая ампула; 16 - латеральная перепончатая ампула; 17 - эллиптический мешочек; 18 - задняя перепончатая ампула; 19 - сферический мешочек; 20 - улитковый проток.

ся как периферические отделы самостоятельных (слуховой и вестибулярной) систем (рис. 10.4).

10.2.1.1. Слуховая система

Вместе с концентрирующими (наружное ухо) и передающими звук (среднее ухо) образованиями кохлеарная часть внутреннего уха (улитка) в процессе эволюции приобрела высокую чувствительность к звуковым раздражителям, представляющим собой колебания воздуха. У людей молодого возраста в норме слуховой анализатор чувствителен к колебаниям воздуха в диапазоне от 20 до 20 000 Гц, причем максимальная чувствительность регистрируется на частоты, близкие к 2000 Гц. Таким образом, ухо человека воспринимает звуки в весьма широком диапазоне интенсивности без насыщения или перегрузки. В средней полосе частот звук может вызывать боль в ухе только в том случае, когда его энергия превышает пороговую в 10¹² раз. Интенсивность звука, отражающая энергетические отношения воздействия звуковых колебаний на структуры слухового аппарата, измеряется в децибелах (дБ). В нормальных условиях человек может улавливать изменения интенсивности непрерывно звучащего тона на 1 дБ. Частота звуковых волн определяет тон звука, а форма звуковой волны - его тембр. Кроме интенсивности, высоты и тембра звуков, человек может определять и направление их источников, эта функция обеспечивается благодаря бинауральности приема звуковых сигналов.

Звуки в некоторой степени концентрируются ушной раковиной, поступают в наружный слуховой проход, в конце которого находится мембрана - бара-

банная перепонка, отделяющая от внешнего пространства полость среднего уха. Давление в среднем ухе уравновешивается слуховой (евстахиевой) трубой, соединяющей его с задней частью глотки. Эта труба обычно находится в спавшемся состоянии и раскрывается при глотании и зевании.

Вибрирующая под влиянием звуков барабанная перепонка приводит в движение расположенную в среднем ухе цепочку мелких косточек - молоточка, наковальни и стремечка. Возможно усиление энергии звука примерно в 15 раз. Регуляции интенсивности звука способствуют сокращения мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), и мышцы стремечка. Распространяющаяся по слуховым косточкам энергия звука достигает овального окна улитки внутреннего уха, вызывая колебания перилимфы.

Улитка представляет собой свернутую в спираль трубочку, разделенную продольно на 3 канала или лестницы: лестницу преддверья и барабанную лестницу, содержащие перилимфу и находящиеся вне перепончатой части улитки, и среднюю лестницу (собственный канал улитки), содержащую эндолимфу и являющуюся частью перепончатого лабиринта, расположенного в улитке. Эти лестницы (каналы) разделяются друг от друга базальной пластинкой и преддверной мембраной (мембрана Рейсенера).

Рецепторы слухового анализатора находятся во внутреннем ухе, точнее в расположенном там перепончатом лабиринте, содержащем спиральный орган (organum spirale), или кортиев орган, находящийся на базилярной пластинке и обращенный в сторону заполненной эндолимфой средней лестницы. Собственно рецепторными аппаратами являются волосковые клетки спирального органа, которые раздражаются при вибрации его базилярной пластинки (lamina basilaris).

Обусловленные звуковым раздражителем колебания через овальное окно передаются на перилимфу улиткового лабиринта. Распространяясь по завиткам улитки, они достигают ее круглого окна, передаются на эндолимфу перепончатого лабиринта, вызывая вибрацию базилярной пластинки (основной мембраны) и раздражение рецепторов, в которых происходит трансформация механических волновых колебаний в биоэлектрические потенциалы.

Следует отметить, что, помимо описанной, так называемой воздушной проводимости звуковых колебаний, возможна и их передача через кости черепа - костная проводимость; примером тому может служить передача звука, вызванного вибрацией камертона, ножка которого установлена на темя или сосцевидный отросток височной кости.

Возникающие в слуховых рецепторах нервные импульсы движутся в центростремительном направлении по дендритам первых нейронов слухового пути к спиральному узлу (ganglion spirale), или улитковому узлу, в котором располагаются их тела. Далее импульсы перемещаются по аксонам этих нейронов, формирующим кохлеарную порцию единого ствола VIII черепного нерва, состоящую приблизительно из 25 000 волокон. Ствол VIII черепного нерва выходит из височной кости через внутренний слуховой проход, проходит боковую цистерну моста (мостомозжечковое пространство) и проникает в ствол мозга в латеральной части бульбарно-мостовой борозды, находящейся на его основании и отграничивающей мост от продолговатого мозга.

В стволе мозга кохлеарная порция VIII черепного нерва отделяется от вестибулярной и заканчивается в двух слуховых ядрах: заднем (вентральном) и переднем (дорсальном) (рис. 10.5). В этих ядрах импульсы через синаптические связи переходят с первого нейрона на второй. Аксоны клеток заднего (вент-

Рис. 10.5. Проводящие пути импульсов слуховой чувствительности.

1 - волокна, идущие от рецепторного аппарата улитки; 2 - улитковый (спиральный) узел;

3 - заднее улитковое ядро;

4 - переднее улитковое ядро;

5 - верхнее оливное ядро; 6 - трапециевидное тело; 7 - мозговые полоски; 8 - нижняя мозжечковая ножка; 9 - верхняя мозжечковая ножка; 10 - средняя мозжечковая ножка;

11 - ветви к червю мозжечка; 12 - ретикулярная формация; 13 - латеральная петля; 14 - нижнее двухолмие; 15 - шишковидное тело; 16 - вернее двухолмие; 17 - медиальное коленчатое тело; 18 - кохлеарный путь, идущий к корковому центру слуха в верхней височной извилине.

рального) ядра участвуют в формировании трапециевидного тела, находящего- ся на границе между основанием и покрышкой моста. Аксоны же переднего (дорсального) слухового ядра направляются к средней линии в виде мозговых (слу- ховых) полосок IV желудочка (striae medullares ventriculi quarti). Большая часть аксонов вторых нейронов слуховых путей заканчивается в ядрах трапецие- видного тела или в верхних оливах противоположной стороны ствола мозга. Другая, меньшая, часть аксонов вторых нейронов не подвергается перекресту и заканчивается в верхней оливе той же стороны.

В верхних оливах и ядрах трапециевидного тела располагаются третьи нейроны слуховых путей. Аксоны их формируют латеральную, или слуховую, петлю, состоящую из подвергшихся перекресту и неперекрещенных слуховых волокон, которые поднимаются вверх и достигают подкорковых слуховых центров - медиальных коленчатых тел, находящихся в составе промежуточного мозга, точнее его метаталамического отдела, и нижних бугров четверохолмия, относящихся к среднему мозгу.

В этих подкорковых слуховых центрах залегают тела последних нейронов слухового пути к соответствующим проекционным корковым полям. По аксонам этих нейронов импульсы направляются через подчечевичную часть (pars sublenticularis) внутренней капсулы и лучистый венец к корковому концу слухового анализатора, который находится в коре поперечных извилин Гешля, расположенных на нижней губе боковой (сильвиевой) борозды, образованной верхней височной извилиной (цитоархитектонические поля 41 и 42).

Поражение слухового анализатора может обусловить различные по характеру нарушения слуха. При нарушении функции звукопроводящих структур и рецепторного аппарата слухового анализатора обычно возникают снижение слуха (hypacusis, тугоухость) или глухота (anacusis, surditas), часто сопровождающиеся шумом в ухе.

Поражение ствола VIII черепного нерва, а также ядер его в покрышке моста также может вести к снижению слуха на стороне патологического очага и возникновения латерализованного шума.

Если слуховые пути оказываются пораженными с одной стороны выше места их неполного перекреста в мосту, то глухота не наступает, но возможно некоторое снижение слуха с обеих сторон, преимущественно на стороне, противоположной патологическому очагу, в таких случаях возможен умеренный, нестабильный шум в голове.

Если патологический очаг раздражает корковый конец слухового анализатора, возможны слуховые галлюцинации, которые в таких случаях могут представлять собой и слуховую ауру эпилептического припадка.

При исследовании состояния слухового анализатора необходимо обратить внимание на жалобы больного: нет ли среди них сведений, которые могли бы указывать на снижение слуха, извращение звуков, шума в ухе, слуховые галлюцинации.

Проверяя слух, следует иметь в виду, что при нормальном слухе человек слышит шепотную речь на расстоянии 5-6 м. Так как слух каждого уха необходимо проверять отдельно, больной должен закрыть другое ухо пальцем или влажной ватой. Если слух снижен (hypacusia) или отсутствует (anacusia), то надо уточнить причину его расстройства.

Следует учитывать, что слух у больного может быть снижен вследствие поражения не только звуковоспринимающего, но и звукопроводящего аппарата среднего уха. В первом случае речь идет о глухоте внутреннего уха или о невральной глухоте, во втором - о глухоте среднего уха или о кондуктивной форме снижения слуха. Причиной кондуктивной формы снижения слуха может быть любая форма поражения среднего (редко - наружного) уха - отосклероз, средний отит, опухоли и пр., при этом возможны снижение слуха и шум в ухе. Невральная форма снижения слуха - проявление нарушения функции внутреннего уха (спирального, или кортиева, органа), кохлеарной порции VIII черепного нерва или мозговых структур, относящихся к слуховому анализатору.

При кондуктивном снижении слуха обычно нет полной глухоты и больной слышит звуки, передаваемые в спиральный орган через кость; при снижении слуха по невральному типу страдает способность к восприятию звуков, передающихся как через воздух, так и через кость.

Для дифференциации нарушений слуха по кондуктивному и невральному типу могут быть применены следующие дополнительные исследования.

1. Исследование слуха с помощью камертонов с разной частотой колебаний. Обычно применяют камертоны С-128 и С-2048. При поражении наружного и среднего уха нарушается восприятие главным образом низкочастотных звуков, тогда как при нарушении функции звуковоспринимающего аппарата возникает нарушение восприятия звука любой тональности, но при этом значительнее страдает слух на высокие звуки.

2. Исследования воздушной и костной проводимости. При поражении звукопроводящего аппарата нарушается воздушная проводимость, тогда как костная остается сохранной. При поражении звуковоспринимающего аппарата нару-

шается как воздушная, так и костная проводимость. Для проверки состояния воздушной и костной проводимости могут быть применены следующие пробы с камертоном (чаще пользуются камертоном С-128).

Опыт Вебера основан на возможной латерализации продолжительности восприятия звука через кость. При проведении этого опыта ножка звучащего камертона ставится посредине темени больного. В случае поражения звукопроводящего аппарата звучание камертона на пораженной стороне пациент будет длительнее слышать больным ухом, т.е. будет отмечаться латерализация звука в сторону больного уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук будет латерализоваться в сторону здорового уха.

Опыт Ренне основан на сравнении продолжительности воздушного и костного звуковосприятия. Проверяется путем выяснения, сколько времени больной слышит звучащий камертон, ножка которого стоит на сосцевидном отростке височной кости, и камертон, поднесенный к уху на расстоянии 1-2 см. В норме человек воспринимает звук через воздух приблизительно в 2 раза дольше, чем через кость. В таком случае говорят, что опыт Ренне + (положительный). Если же более длительно звук воспринимается через кость, опыт Ренне - (отрицательный). Отрицательный опыт Ренне указывает на вероятное повреждение звукопроводящего аппарата (аппарата среднего

уха).

Опыт Шваббаха основан на измерении продолжительности звуковосприятия больным камертона через кость и сравнении его с нормальной костной звукопроводимостью. Проба проводится следующим образом: ножка звучащего камертона ставится на сосцевидный отросток височной кости больного. После того как больной перестанет слышать звучание камертона, исследующий приставляет ножку камертона к своему сосцевидному отростку. В случае укорочения у больного костной проводимости, т.е. нарушения функции зву- ковоспринимающего аппарата (аппарата внутреннего уха), исследующий еще некоторое время будет ощущать вибрацию, при этом считается, что обследующий имеет нормальный слух.

3. Аудиометрическое исследование. Более точные сведения о состоянии воздушной и костной проводимости можно получить путем аудиометрического исследования, которое позволяет выяснить и получить графическое изображение порога слышимости звуков различной частоты через воздух и кость. Для уточнения диагноза применяется аудиометрия в расширенном диапазоне частот, включая высокочастотный и низкочастотный спектры, а также различные надпороговые тесты. Аудиометрия проводится с помощью специального аппарата аудиометра в условиях отоневрологического кабинета.

10.2.1.2. Вестибулярная система

Термин произошел от понятия labyrinthine vestibule - преддверие лабиринта; в преддверии (часть внутреннего уха) соединяются полукружные каналы и улитка. Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и соединены между собой, каждый канал вблизи преддверия заканчивается ампулой. Полые костные полукружные каналы, преддверие и соединяющий их улиточный проток расположены в пирамиде височной кости. Они заполнены перилимфой - ультрафильтратом цереброспинальной жидкости. В костных каналах находится сформированный из мембранной ткани перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus), состоящий из трех мембранных

полукружных протоков (ductus semicirculares), и из составляющих отолитовый аппарат эллиптического и сферического мешочков (sacculus et utriculus). Перепончатый лабиринт окружен перилимфой и заполнен эндолимфой, вероятно, секретируемой клетками самого лабиринта.

Рецепторы вестибулярного (статокинетического) анализатора располагаются в полукружных протоках и в отолитовом аппарате внутреннего уха. Все три полукружных протока заканчиваются ампулами, содержащими рецепторные волосковые клетки, составляющие ампулярные гребешки. Эти гребешки внедряются в студенистое вещество, образующее купол. Рецепторные волосковые клетки гребешков чувствительны к перемещению эндолимфы в полукружных протоках каналов и реагируют прежде всего на изменение скорости движения - ускорение и торможение, поэтому они называются кинетическими рецепторами.

Рецепторы отолитового аппарата сконцентрированы в участках, именуемых пятнами (maculae). В одном из мешочков такое пятно занимает горизонтальное, в другом - вертикальное положение. Рецепторные волосковые клетки каждого пятна внедрены в студенистую ткань, содержащую кристаллы карбоната натрия - отолиты, изменение положения которых и вызывает раздражение рецепторных клеток, при этом в них возникают нервные импульсы, сигнализирующие о положении головы в пространстве (статические импульсы).

От периферического рецепторного аппарата вестибулярной системы импульсы следуют по дендритам первых нейронов вестибулярных путей к вестибулярному узлу (gangl. vestibularis), или узлу Скарпе, расположенному во внутреннем слуховом проходе. В нем располагаются тела первых нейронов. Отсюда импульсы следуют по аксонам тех же нервных клеток, проходящим в составе вестибу- лярной порции общего ствола VIII черепного нерва. Как уже отмечалось, VIII черепной нерв покидает височную кость через внутренний слуховой проход, пересекает боковую цистерну моста и проникает в ствол мозга в латеральной части бульбарно-мостовой борозды, отграничивающей базальные поверхности моста и продолговатого мозга. Войдя в мозговой ствол, вестибулярная порция VIII черепного нерва делится на восходящую и нисходящую части (рис. 10.6). Восходящая часть заканчивается у клеток вестибулярного ядра Бехтерева (nucl. superior). Некоторые же восходящие волокна, минуя ядро Бехтерева, через нижнюю мозжечковую ножку попадают в червь мозжечка и заканчиваются в его ядрах. Нисходящие волокна вестибулярной порции VIII черепного нерва заканчиваются в треугольном вестибулярном ядре Швальбе (nucl. medialis) и в ядре Дейтерса (nucl. lateralis), а также в расположенном ниже других вести- булярных ядер - нижнем ядре Роллера (nucl. inferior). В вестибулярных ядрах располагаются тела вторых нейронов вестибулярного анализатора, аксоны которых далее следуют в различных направлениях, обеспечивая формирование многочисленных вестибулярных связей.

Аксоны клеток латерального ядра Дейтерса спускаются вниз, проникают в наружные отделы передних канатиков спинного мозга, где образуют нисходящий преддверно-спинномозговой путь (пучок Левенталя), который заканчивается у клеток передних рогов той же стороны спинного мозга. Аксоны клеток нижнего ядра Роллера достигают клеток передних рогов противоположной стороны шейного отдела спинного мозга. Аксоны клеток вестибулярных ядер Бехтерева (верхнего), Швальбе (медиального) и Роллера (нижнего) имеют связи с медиальным продольным пучком. Приняв в нем восходящее направление и частично перейдя на противоположную сторону, они заканчиваются у клеток

Рис. 10.6. Проводящие пути импульсов вестибулярной чувствительности. 1 - преддверно-спинномозговой путь; 2 - полукружные протоки; 3 - преддверный узел; 4 - преддверный корешок; 5 - нижнее вестибулярное ядро; 6 - медиальное вестибулярное ядро; 7 - латеральное вестибулярное ядро; 8 - верхнее вестибулярное ядро; 9 - ядро шатра мозжечка; 10 - зубчатое ядро мозжечка; 11 - медиальный продольный пучок; 12 - ядро отводящего нерва; 13 - ретикулярная формация; 14 - верхняя мозжечковая ножка; 15 - красное ядро; 16 - ядро глазодвигательного нерва; 17 - ядро Даркшевича; 18 - чечевицеобразное ядро; 19 - таламус; 20 - кора теменной доли; 21 - кора височной доли большого полушария мозга.

ядер черепных нервов, обеспечивающих движения глазных яблок (III, IV и VI черепные нервы). Наличие преддверно-окуломоторных связей и обеспечение через посредство медиального продольного пучка связей между нервными структурами, координирующими функцию поперечнополосатых мышц глазных яблок, определяют содружественность движений глазных яблок и сохранение фиксации взора при изменениях положения головы. Нарушение проводимости нервных импульсов по указанным нервным связям может стать причиной вестибулярного нистагма.

Часть аксонов вторых нейронов, тела которых заложены в вестибулярных ядрах, входят в контакт с вегетативными структурами, в частности с задним ядром блуждающего нерва и с ядрами гипоталамической области промежуточ- ного мозга. Наличие этих связей объясняет появление при патологии вести- булярного анализатора, в частности при его перевозбуждении, выраженных вегетативных, преимущественно парасимпатических реакций в виде тошноты, рвоты, побледнения покровных тканей, потливости, усиления перестальтики кишечника, снижения артериального давления, брадикардии и пр.

Вестибулярная система имеет двусторонние связи с мозжечком, что, вероятно, объясняется определенной близостью функций этих отделов нервной системы. Волокна, идущие от вестибулярных ядер к мозжечку, представляют собой главным образом аксоны клеток, тела которых расположены в верхнем и медиальном ядрах (в ядрах Бехтерева и Швальбе). Связи эти проходят в составе нижней ножки мозжечка и заканчиваются в основном в ядрах его червя.

Кроме того, вестибулярный аппарат ствола мозга имеет связи с ретикулярной формацией, с образованиями экстрапирамидной системы, в частности с красными ядрами и с подкорковыми узлами, а также с корой больших полушарий мозга. Связи вестибулярных ядер с корой еще не полностью прослежены. Корковый конец вестибулярного анализатора находится в височной доле мозга, где-то поблизости от коркового конца слухового анализатора. Возможно, клетки коры, получающие информацию от вестибулярного анализатора, находятся в височной доле мозга и в прилегающих к ней отделах теменной и лобной долей.

Раздражение рецепторов полукружных каналов может быть спровоцировано вращением или вливанием в наружный слуховой проход горячей или холодной воды. В результате возникают головокружение и вестибулярный нистагм в плоскости полукружного канала, в котором происходит максимальное перемещение эндолимфы.

Многочисленные связи вестибулярного аппарата объясняют обилие патологической симптоматики, возникающей при его поражении. Среди вестибулярных симптомов различают сенсорные (головокружение), окуломоторные (нистагм), тонические (снижение мышечного тонуса, отклонение вытянутых рук и туловища), статокинетические (нарушение равновесия, походки, вынужденное положение головы и пр.).

Наиболее информативные результаты изучения слуха и вестибулярных функций могут быть получены в процессе нейроотиатрического обследования больного, которое проводится соответствующими специалистами.

10.2.2. Лицевой (VII) нерв (n. facialis)

Лицевой нерв является в основном двигательным, но в его составе проходят также чувствительные (вкусовые и общих видов чувствительности) и секретор-

ные (парасимпатические) волокна, образующие так называемый промежуточный нерв (nervus intermedius), или нерв Врисберга, известный также как XIII черепной нерв, который значительную часть пути проходит совместно с VII черепным нервом (рис. 10.7). В связи с этим лицевой нерв вместе с промежуточным нервом иногда называют промежуточно-лицевым нервом (nervus intermedio-facialis).

Собственная (двигательная) часть лицевого нерва в стволе мозга представлена моторным ядром, расположенным в нижнем отделе покрышки моста. Ядро это состоит из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определенных мимических мышц. В нем принято различать верхнюю часть, имеющую связь с корой обоих полушарий мозга, так как идущие к ней корково-ядерные волокна совершают неполный надъядерный перекрест, и нижнюю часть, которая имеет связь только с корой противоположного полушария мозга. Верхняя и нижняя части ядра лицевого нерва обеспечивают иннервацию мимических мышц соответственно верхней и нижней частей лица.

Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими с ядрами IX черепного нерва. Это верхние части вкусового ядра одиночного тракта и парасимпатического слюнного ядра (nucleus salvatorius). К промежуточному нерву относятся также диффузно расположенные вблизи двигательного ядра VII черепного нерва парасимпатические клетки, обеспечивающие функцию слезной железы.

Основной, двигательный, корешок VII нерва выходит из ствола мозга в поперечной бульбарно-мостовой борозде между продолговатым мозгом и мостом. Латеральнее от него из той же борозды выходит промежуточный нерв. Вскоре они соединяются в общий ствол (VII и XIII нервы), который проходит через боковую цистерну моста (мостомозжечковое пространство). В дальнейшем VII черепной нерв вместе с VIII черепным нервом проникает в канал внутреннего слухового прохода, а затем отделяется от него и входит в собственный канал - канал лицевого нерва, или фаллопиев канал. Проходя по этому каналу, лицевой нерв делает отчетливый изгиб (наружное коленце лицевого нерва); в месте этого изгиба располагается узел коленца (ganglion geniculi, относится к системе промежуточного нерва), содержащий псевдоуниполярные чувствительные клетки, являющиеся телами первых нейронов чувствительного вкусового пути и пути общих видов чувствительности, обеспечивающего общие виды чувствительности на наружной поверхности барабанной перепонки и в области наружного слухового прохода. Аксоны первого нейрона вкусовой чувствительности, проходя в центростремительном направлении в составе промежуточного нерва, передают соответствующие импульсы в верхнюю часть вкусового ядра (ядро одиночного пучка), расположенного в покрышке ствола мозга. Идущие от узла коленца аксоны псевдоуниполярных клеток общих видов чувствительности, войдя в ствол мозга, завершают свой путь в ядрах тройничного нерва.

Существованием в составе общего ствола VII и XIII черепных нервов структур, обеспечивающих чувствительность, объясняется возможный болевой синдром при невропатии VII черепного нерва, а также боль и герпетические высыпания при синдроме Хеда, в основе которого лежит ганглионеврит с поражением узла коленца, обусловленный вирусом herpes zoster.

Проходя через височную кость, ствол лицевого нерва и входящий в его состав промежуточный (XIII) черепной нерв, отдает 3 ветви (рис. 9.8). Первым от него отходит содержащий парасимпатические волокна большой каменистый нерв (n. petrosus major). Входящие в его состав преганглионарные волокна, являющиеся аксонами клеток слезоотделительного ядра, расположенного в стволе

10.7. Лицевой (VII) нерв.

1 - ядро одиночного пучка; 2 - верхнее слюноотделительное ядро; 3 - ядро лицевого нерва; 4 - коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 - промежуточный нерв; 6 - узел коленца; 7 - глубокий каменистый нерв; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - крылонёб- ный узел; 10 - ушной узел; 11 - язычный нерв; 12 - барабанная струна; 13 - стременной нерв и стременная мышца; 14 - барабанное сплетение; 15 - коленцеобразный нерв; 16 - колено (наружное) лицевого нерва; 17 - височные ветви; 18 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 - мышца, сморщивающая бровь; 20 - круговая мышца глаз; 21 - мышца гордецов; 22 - большая скуловая мышца; 23 - малая скуловая мышца, 24 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26, 27 - носовая мышца; 28 - мышца, поднимающая угол рта; 29 - мышца, опускающая перегородку носа; 30 - верхняя резцовая мышца; 31 - кру- говая мышца рта; 32 - нижняя резцовая мышца; 33 - щечная мышца; 34 - мышца, опускающая нижнюю губу; 35 - подбородочная мышца; 36 - мышца, опускающая угол рта; 37 - мышца смеха; 38 - подкожная мышца шеи; 39 - скуловые ветви; 40 - подъязычная железа; 41 - шейная ветвь; 42 - поднижнечелюстной узел; 43 - задний ушной нерв; 44 - шилоподъязычная мышца; 45 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 - шилососцевидное отверстие; 47 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Красным цветом обозначены двигательные нервы, синим - чувствительные, зеленым - парасимпатические.

Рис. 10.8. Лицевой нерв и составляющие его нервные волокна, варианты их поражения при повреждении на разных уровнях. а - в области мостомозжечкового угла; б, в, г - уровни повреждения в канале лицевого нерва; д - повреждение лицевого нерва после выхода из шилососцевидного отверстия; 1 - внутренний слуховой проход; 2, 3 - улитковая и преддверная части преддверно-улиткового (VIII) нерва; 4 - промежуточный (XIII) черепной нерв, или задний корешок лицевого нерва; 5 - секреторные волокна к слюнным железам; 6 - секреторные волокна к слюнным железам; 7 - большой каменистый нерв; 8 - стремянный нерв; 9 - барабанная струна; 10 - шилососцевидное отверстие.

мозга вблизи от основного, двигательного, ядра VII черепного нерва, выходят из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходят по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него большой каменистый нерв выходит на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus). Их слияние ведет к образованию нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), проходящего по крыловидному каналу к крылонёбному узлу (ganglion pterigopalatinum).

Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонёбного узла, иннервируют слезную железу и слизистые железы носовой и ротовой полостей. При поражении лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва, участвующего в формировании нерва крыловидного канала, возникает сухость глаза - ксерофтальмия, что может оказаться причиной кератита, эписклерита, офтальмита; возможна также недостаточная увлажняемость гомолатеральной части полости носа.

Следующая ветка, отходящая от ствола лицевого нерва, на участке, про- ходящем через его собственный канал, - стременной нерв (n. stapedius), ин- нервирующий одноименную мышцу (m. stapedius), натягивающую барабанную перепонку. Нарушение функции этого нерва ведет к развитию у больного извращения тембра воспринимаемых звуков. Звуки приобретают неприятный, резкий характер - явление, известное под названием гиперакузия.

Третья ветвь, отходящая от ствола лицевого нерва, - барабанная струна (chorda tympani), представляет прямое продолжение промежуточного нерва. В ее составе проходят вкусовые волокна, являющиеся дендритами клеток, тела которых расположены в узле коленца, и секреторные вегетативные волокна (аксоны вегетативных нейронов, тела которых находятся в ядре одиночного пучка). Через одноименный канал барабанная струна проникает в барабанную полость, проходит через нее под слизистой оболочкой между наковальней и рукояткой молоточка. После этого барабанная струна через каменисто-барабанную щель (глазерова щель) выходит на наружную сторону основания черепа, после чего присоединяется к язычному нерву, относящемуся к системе V черепного нерва. В результате вкусовые волокна достигают двух передних третей языка, а секреторные - подъязычного и поднижнечелюстного вегетативных узлов (рис. 10.9). Отходящие от этих узлов постганглионарные волокна иннервируют соответственно подъязычную и поднижнечелюстную слюнные железы. При нарушении функции барабанной струны нарушаются вкусовые ощущения на передних ²/₃ языка, при этом выпадает главным образом восприятие кислого и сладкого. Ввиду того что барабанная струна участвует в иннервации слюнных желез, ее поражение может вести к уменьшению секреции слюны, что возможно обнаружить лишь прибегая к специальному, достаточно сложному обследованию. Есть мнение (Nomura S., Mizino N., 1983),

Рис. 10.9. Система вкусовой чувствительности. 1 - коленчатый узел; 2 - промежуточный (XIII) нерв; 3 - нижний узел IX нерва; 4 - нижний узел Х нерва; 5 - вкусовое ядро (ядро одиночного пучка);

6 - бульботаламический тракт;

7 - ядра таламуса; 8 - гиппокампова извилина; 9 - полулунный узел; 10 - надгортанник.

что барабанная струна анастомозирует с системой языкоглоточного и верхнего гортанного нервов.

После отхождения от VII черепного нерва барабанной струны этот нерв вы- ходит из одноименного ему костного канала через шилососцевидное отверстие (foramen stylomostoideum) на наружную сторону основания черепа.

Наличие указанных трех ветвей лицевого нерва позволяет довольно точно определить место его поражения. Если повреждение нерва находится выше места отхождения большого каменистого нерва, то наряду с парезом мимической мускулатуры нарушаются функции всех трех указанных ветвей лицевого нерва. Если патологический процесс оказывается над местом отхождения от основного нервного ствола второй ветви - стременного нерва, функция слезной железы будет сохранена, однако проявятся гиперакузия и расстройство вкуса. Если же нерв поражен между местом отхождения от него стременного нерва и узла коленца, то парез мимических мышц будет сочетаться только с расстройством вкуса и, возможно, нарушением поверхностной чувствительности в зоне наружного слухового прохода. В случае поражения ствола лицевого нерва ниже отхождения барабанной струны в клинической картине проявится только периферический парез или паралич иннервируемых им мышц на стороне патологического процесса.

После выхода VII черепного нерва из височной кости через шилососцевидное отверстие от него отходит задний ушной нерв (n. auriculus posterior), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу. Несколько дистальнее от лицевого нерва отделяется двубрюшная ветвь (ramus digastricus), иннервирующая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Кроме того, от ствола лицевого нерва отделяются соединительные ветви - анастомозы к языкоглоточному и блуждающему нервам.

Затем ствол лицевого нерва проходит через околоушную железу и впереди наружного слухового прохода делится на ветви, образуя так называемую большую гусиную лапу (pes anserinus major) и формируя при этом околоушное сплетение (plexus parotideus). Отсюда отходят ветви, обеспечивающие иннервацию мимических мышц. Наиболее крупные из них следующие: височные (rr. temporales), щечные (rr. buccales), скуловые (rr. zigommatici) и краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae). Кроме того, на шею спускается шейная ветвь (ramus colli) для иннервации подкожной мышцы шеи.

Поражение лицевого нерва (ядра или любого участка ствола) ведет к периферическому параличу или парезу иннервируемых лицевым нервом мышц, при этом развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. При параличе мимических мышц на стороне поражения лицо неподвижно, глазная щель широкая, отсутствуют или оказываются редкими мигательные движения (тест мигания). При попытке наморщить лоб кожные складки на этой стороне не образуются («полированный» лоб). Больному не удается закрыть глаз: при попытке к закрытию глаза глазное яблоко на стороне поражения поворачивается кверху (симптом Белла) и через зияющую глазную щель под уходящей вверх радужкой видна склера («заячий глаз», лагофтальм) (рис. 10.10). Если имеет место не паралич, а парез круговой мьшщы глаза, то при попытке крепко закрыть глаза веки смыкаются неплотно, при этом на стороне поражения ресницы не тонут в кожных складках (симптом ресниц). В случае умеренного пареза круговой мышцы глаза больной может сомкнуть веки с обеих сторон, но не может сомкнуть их только на стороне поражения, оставляя при этом другой глаз открытым (дискинезия век, или сим-

Рис. 10.10. Признаки поражения левого лицевого нерва, выявляемые при попытке больного закрыть глаза и оскалить зубы (схематическое изображение).

птом Ревийо). При раздувании щек воздух выходит из угла рта на стороне поражения, при дыхании щека на той же стороне «парусит». Пассивно поднимая углы рта больного, обследующий отмечает, что при идентичном его усилии с обеих сторон на стороне поражения имеется снижение мышечного тонуса, в связи с этим угол рта приподнимается выше, чем на здоровой (симптом Русецкого). При оскале зубов на стороне поражения круговой мышцы рта они обнажаются меньше, чем на здоровой стороне, и ротовая щель становится похожей на теннисную ракетку, ручка которой показывает сторону поражения (симптом ракетки). Больной обычно испытывает затруднения при приеме пищи, так как она западает под паретичную щеку и ее иногда приходится извлекать оттуда с помощью языка. Жидкая пища и слюна могут вытекать из недостаточно прикрытого угла рта на стороне поражения. В этом углу рта при парезе круговой мышцы рта больной не может удержать полоску бумаги (тест круговой мышцы рта), он не может или ему трудно свистнуть, задуть свечу.

При локализации патологического процесса в двигательной зоне коры или по ходу корково-ядерного пути у больного на стороне, противоположной патологическому процессу, обычно возникает брахиофациальный синдром или гемипарез, при этом развивается центральный парез мимической мускулатуры. В связи с практически полным перекрестом корково-ядерных путей, подходящих к нижней части ядра лицевого нерва, проявления пареза мимических мышц возникают в нижней части лица, хотя некоторое понижение силы мимических мышц, в частности ослабление смыкания век, можно выявить и в верхней части лица.

При ограниченном корковом патологическом очаге в нижней части пред- центральной извилины на противоположной патологическому очагу стороне, может возникнуть сочетание пареза по центральному типу мышц лица и языка - фациолингвальный синдром. При развитии в той же зоне эпилептогенного

очага возможны локальные джексоновские судорожные пароксизмы, проявляющиеся на контралатеральной относительно патологического процесса стороне клоническими судорогами в мышцах лица и языка, иногда в сочетании с парестезией. Как было отмечено Д. Джексоном (J. Jackson, 1835-1911), локальный судорожный припадок, начинающийся с судорог лицевой мускулатуры, часто трансформируется во вторично-генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок.

10.2.3. Отводящий (VI) нерв (n. abducens)

Отводящий нерв является двигательным. Он состоит из аксонов периферических мотонейронов, тела которых находятся в двигательном ядре, расположенном в покрышке моста. Дендриты этих клеток через систему медиального продольного пучка находятся в связи с другими клеточными образованиями ствола мозга, в том числе с ядрами глазодвигательного нерва своей и противоположной сторон. VI черепной нерв пронизывает всю толщу моста и выходит из поперечной борозды на вентральной поверхности ствола мозга, на границе между мостом и продолговатым мозгом, медиальнее корешков VII черепного нерва, над пирамидами продолговатого мозга. После этого VI черепной нерв, стелясь по основанию черепа, достигает пещеристого венозного синуса и проходит в его наружной стенке. Выйдя из полости черепа через верхнюю глазничную щель, он проникает в глазницу.

VI черепной нерв иннервирует лишь одну поперечнополосатую мышцу - прямую наружную мышцу глаза (m. rectus lateralis oculi). Поражение VI черепного нерва ведет к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи (рис. 10.11), возможна тенденция к повороту его внутрь (strabismus convergens) в связи с тем, что прямая внутренняя мышца глаза, являясь антагонистом парализованной мышцы, перетягивает глазное яблоко в свою сторону. При поражении VI черепного нерва возникает диплопия (двоение в глазах), особенно выраженная при попытке повернуть взор в сторону патологического процесса. Видимые в таких случаях изображения предметов раздваиваются в горизонтальной плоскости, при этом выраженность двоения увеличивается по мере нарастания стремления к повороту взора в сторону парализованной мышцы. Диплопия может сопровождаться головокружением, неуверенностью походки и нарушением ориентации в пространстве. Больные нередко стремятся прикрывать один глаз (диплопия при этом, как правило, исчезает).

Недостаточность функции VI черепного нерва часто наблюдается в сочетании с другой неврологической симпто-

Рис. 10.11. Проявление паралича левой наружной прямой мышцы глаза при попытке поворота взора в сторону пораженной мышцы (схематическое изображение).

матикой и может быть проявлением полиневропатии, менингита, тромбоза пещеристого синуса, перелома и опухолей основания черепа и пр. Двустороннее поражение VI черепного нерва и обусловленное этим сходящееся косоглазие могут возникать при выраженном повышении внутричерепного давления и прижатии в таком случае обоих VI черепных нервов к костям основания черепа.

10.2.4. Тройничный (V) нерв (n. trigeminus)

Тройничный нерв (рис. 10.12) является смешанным. Его основная, чувствительная, порция обеспечивает все виды чувствительности кожи лица и волосистой части головы до венечного шва, роговицы, конъюнктивы, слизистых оболочек носа и его придаточных полостей, ротовой полости, зубов, твердой мозговой оболочки. Двигательная порция иннервирует жевательные мышцы. Кроме того, тройничный нерв имеет в своем составе симпатические и пара- симпатические волокна.

Тела первых нейронов (псевдоуниполярные клетки) чувствительной порции V черепного нерва находятся в тройничном (полулунном или гассеровом) узле (gangl. trigeminale), расположенном в микелевой ямке - углублении в твердой мозговой оболочке на верхнепередней поверхности пирамиды височной кости. Аксоны находящихся в этом узле клеток формируют чувствительный корешок V черепного нерва, направляющийся через боковую цистерну моста к его поверхности. Войдя в мост, чувствительный корешок его делится на две части. Одна из них содержит волокна глубокой чувствительности и часть волокон тактильной чувствительности, она заканчивается в расположенном в покрышке моста мостовом ядре тройничного нерва (nucl. pontinus nervi trigemini), или верхнем чувствительном ядре V черепного нерва (nucl. sensorius superior nervi trigemini) - ядре проприоцептивной чувствительности. Вторая часть, состоящая из волокон болевой и температурной чувствительности, а также из сопровождающих их волокон тактильной чувствительности, образует нисходящий корешок V черепного нерва, который направляется вниз, проходит через продолговатый мозг и спускается до II шейного сегмента спинного мозга. Нисходящий корешок тройничного нерва окружают клетки, формирующие ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucleus spinalis nervi trigemini), известное также как нижнее чувствительное ядро тройничного нерва (nucleus sensorius inferior nervi trigemini). Клетки ядра спинномозгового пути тройничного нерва представляют собой тела вторых нейронов путей поверхностной, главным образом болевой и температурной, а также тактильной чувствительности. Аксоны этих клеток, как и аксоны вторых нейронов, расположенных в мостовом ядре тройничного нерва, присоединяются к медиальной чувствительной петле и при этом переходят на противоположную сторону, следуя вместе с волокнами спиноталамического пути. Далее они поднимаются вверх в составе покрышки ствола мозга и достигают тел третьих нейронов, расположенных в вентролатеральных ядрах таламуса. Отсюда по аксонам третьих нейронов импульсы, несущие информацию о состоянии чувствительности на лице, попадают в нижние отделы постцентральной извилины (зоны проекции головы) преимущественно противоположного полушария.

Дендриты клеток полулунного узла идут на периферию, формируя три основных ветви V черепного нерва: I - глазной нерв (n. ophtalmicus), II - верхне-

Рис. 10.12. Тройничный (V) нерв.

1 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 2 - двигательное ядро тройничного нерва; 3 - мостовое ядро тройничного нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 - тройничный нерв; 6 - глазная ветвь; 7 - лобная ветвь; 8 - носоресничный нерв; 9 - задний решетчатый нерв; 10 - передний решетчатый нерв; 11 - слезная железа; 12 - надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 - надглазничный нерв (медиальная ветвь); 14 - надблоковый нерв; 15 - подблоковый нерв; 16 - внутренние носовые ветви; 17 - наружная носовая ветвь; 18 - ресничный узел; 19 - слезный нерв; 20 - верхнечелюстной нерв; 21 - подглазничный нерв; 22 - носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва; 23 - передние верхние альвеолярные ветви; 24 - крылонебный узел; 25 - нижнечелюстной нерв; 26 - щечный нерв; 27 - язычный нерв; 28 - поднижнечелюстной узел; 29 - подчелюстная и подъязычная железы; 30 - нижний альвеолярный нерв; 31 - подбородочный нерв; 32 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33 - челюстно-подъязычная мышца; 34 - челюстно-подъязычный нерв; 35 - жевательная мышца; 36 - медиальная крыловидная мышца; 37 - ветви барабанной струны; 38 - латеральная крыловидная мышца; 39 - ушно-височный нерв; 40 - ушной узел; 41 - глубокие височные нервы; 42 - височная мышца; 43 - мышца, напрягающая небную занавеску; 44 - мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 - околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные нервы, красным - двигательные, зеленым - парасимпатические.

челюстной нерв (n. maxillaris) и III - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). В состав нижнечелюстной ветви входит и двигательная порция V черепного нерва, состоящая из аксонов клеток, расположенных в его двигательном ядре (nucl. motorius n. trigemini) в покрышке моста. Идущие от этого ядра нервные волокна выходят из моста в составе двигательного корешка, проходящего мимо полулунного узла, примыкают к III ветви тройничного нерва и, следуя в ее составе, достигают жевательных мышц и обеспечивают их иннервацию.

От начальной части каждой из трех основных ветвей тройничного нерва в полость черепа отходит ветвь к твердой мозговой оболочке (r. meningeus).

Глазной нерв - чувствительный, проходит в боковой стенке пещеристой пазухи, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, где делится на 3 части: слезный нерв (n. lacrimalis), лобный нерв (n. frontalis) и но- соресничный нерв (n. nasociliaris). Эти нервы обеспечивают иннервацию кожи верхней части лица и передней волосистой части головы от уровня глазных щелей до области венечного шва, а также роговицы, конъюнктивы склеры и век, основной и лобной придаточных пазух, верхних отделов слизистой оболочки носа. При поражении глазного нерва обычно снижается или исчезает корнеальный рефлекс.

Верхнечелюстной нерв - чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие и отдает следующие ветви: скуловой нерв (n. zygomaticus), подглазничный нерв (n. infraorbitalis), ветвями которого являются, в частности, верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores). Они иннервируют кожу средней части лица, слизистую оболочку нижней части полости носа, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, твердого нёба, десен, а также надкостницу и зубы верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв - смешанный по составу, покидает полость черепа, выходя через овальное отверстие, и делится на ветви: жевательный нерв (n. masstericus), в основном двигательный, но содержит и чувствительную пор- цию, обеспечивающую иннервацию нижнечелюстного сустава, глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) - двигательные, наружный и внутренний крыловидные нервы (nn. pterygoidei lateralis et medialis) - в основном двигательные, щечный нерв (n. buccalis) - чувствительный, ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) - чувствительный, язычный нерв (n. lingualis) - чувствительный, нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) - смешанный, проходит через нижнечелюстной канал, отдавая многочисленные веточки к тканям нижней челюсти, дистальная его часть выходит из этого канала через подбородочное отверстие (foramen mentalis).

Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию кожи впереди ушной раковины и в нижней трети лица, слизистой оболочки щек. Его двигательная порция иннервирует жевательные мышцы (m. temporalis, m. masseter, mm. pterigoidei lateralis et medialis), а также переднее брюшко двубрюшной мышцы, мышцы диафрагмы рта, мышцу, напрягающую нёбную занавеску (m. tensor veli palatii), мышцу, напрягающую барабанную перепонку (m. tensor tympani).

При поражении тройничного нерва характерны прежде всего нарушения чувствительности (рис. 10.13). Возможны пароксизмальные боли в лице по типу невралгии тройничного нерва (см. главу 28) или перманентные боли в той или иной области, иннервируемой его ветвями.

Если нарушена проводимость по ветви тройничного нерва, то в зоне ее иннервации наступает анестезия или гипестезия. Там оказывается нарушенной как

Рис. 10.13. Иннервация кожи лица и головы.

а - периферическая иннервация: I, II, III - зоны иннервации соответственно I, II и III ветвей тройничного (V) нерва; 1 - большой затылочный нерв; 2 - большой ушной нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - кожный шейный нерв; 6 - сегментарная иннервация: 1-5 - зоны Зельдера; С2 и СЗ - зоны верхних шейных сегментов спинного мозга; 6 - ствол мозга, ядро спинномозгового пути тройничного нерва.

поверхностная, так и глубокая чувствительность. В таких случаях речь идет о нарушении чувствительности на лице по периферическому типу (рис. 10.13а).

Следует учитывать, что границы зон иннервации ветвей тройничного нерва наслаиваются друг на друга и потому при поражении одной из них участок кожи, на котором выявляются нарушения чувствительности, может быть меньше зоны иннервации.

Расстройства чувствительности могут возникать и при поражении чувствительных ядер тройничного нерва, расположенных в стволе мозга. При поражении одного из двух чувствительных ядер V черепного нерва на лице возникают нарушения чувствительности по диссоциированному типу (рис. 10.13б).

Чаще это нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности проприоцептивной в случаях поражения ядра спинномозгового пути (нисходящего корешка) тройничного нерва. Так как это ядро имеет большую протяженность, то чаще нарушается функция его части. Если поражается только его верхняя часть, то расстройства чувствительности выявляются на стороне поражения в оральной части половины лица (область носа и губ), если патологический процесс распространяется по ядру, то чувствительные расстройства постепенно отмечаются на все большей территории лица и в итоге могут охватить всю его половину. При поражении нижней части чувствительность будет нарушена в латеральных отделах соответствующей половины лица. Таким образом, каждому «этажу» ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера, или луковичной зоны. При поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва в определенных зонах Зельдера выпадает только болевая и температурная чувствительность, тогда как глубокая и тактильная чувствительность остаются сохранными. В таких случаях речь идет о расстройстве чувствительности по сегментарному типу.

Поражение двигательного ядра, двигательного корешка или III ветви тройничного нерва сопровождается развитием периферического паралича или пареза жевательных мышц. Вследствие их атрофии на стороне поражения со време- нем может возникнуть асимметрия этих мышц. Особенно отчетливо проявляется гипотрофия височной мышцы (m. temporalis). При параличе m. masseter возникает асимметрия овала лица.

Напряжение жевательных мышц при жевательных движениях оказывается ослабленным. Это можно определить, положив руки на область жевательных мышц с обеих сторон и сопоставляя их напряжение. При одностороннем поражении жевательных мышц можно выявить также асимметрию силы прикуса. Если возник паралич или парез наружной и внутренней крыловидных мышц, то слегка приспущенная нижняя челюсть отклоняется от средней линии в сторону патологического процесса. При двустороннем поражении жевательных мышц может наступить двустороннее ослабление прикуса, а иногда и свисание нижней челюсти. Характерно также снижение или отсутствие нижнечелюстного рефлекса.

10.3. НЕКОТОРЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОСТА И ЕГО ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Локализация патологического процесса в одной половине моста мозга может вести к развитию следующих альтернирующих синдромов.

Синдром Мийяра-Гюблера - возникает при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядра лицевого нерва или его корешка и корково-спинномозгового пути. На стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц, на противоположной стороне - центральный гемипарез или гемиплегия. Описали в 1856 г. французский врач А. Millard (1830-1915) и в 1896 г. немецкий врач А. Gubler (1821-1897).

Синдром Фовилля - возникает при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга, обусловлен поражением ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, а также пирамидного пути и иногда - медиальной петли. На стороне поражения проявляется периферическим парезом или параличом мимических мышц и прямой наружной мышцы глаза; на противоположной стороне - центральным гемипарезом или гемиплегией и, возможно, расстройством по гемитипу болевой и температурной чувствительности. Описал в 1858 г. французский невропатолог A. Foville (1799-1879).

Синдром Раймона-Сестана - возникает при одностороннем патологическом очаге в мосту вследствие сочетанного поражения мостового центра взора, средней мозжечковой ножки, медиальной петли и пирамидного пути. Отмечаются парез взора в сторону патологического очага, на стороне очага - гемиатаксия; на противоположной стороне - центральный гемипарез или гемиплегия, расстройства по гемитипу болевой и температурной чувствительности. Описали в 1903 г. французские невропатологи F. Raymond (1844-1910) и E. Cestan (1873-1932).

Синдром Гасперини - возникает вследствие патологического очага в пок- рышке моста. Проявляется признаками нарушений функций слухового, лицевого, отводящего и тройничного нервов на стороне поражения и расстройством болевой и температурной чувствительности по гемитипу на противоположной стороне. Описал итальянский невропатолог M. Gasperini.

При экстрацеребральной локализации патологического очага в полости черепа возможны следующие синдромы.

Синдром боковой цистерны моста, или мостомозжечкового угла, - сочетание признаков поражения слухового, лицевого и тройничного нервов, проходящих через боковую цистерну моста. Обычно развивается при формировании патологического процесса в ней, чаще при невриноме слухового нерва.

Синдром Градениго - тугоухость, обусловленная сочетанным поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов слухового нерва, в со- четании с нарушением функций лицевого, отводящего и тройничного нервов. Проявляется парезом мимической и жевательной мускулатуры, сходящимся косоглазием, диплопией и болями в лице. Обычно является следствием гнойного среднего отита, при котором инфекция через верхушку пирамиды височной кости проникает в полость черепа, что ведет к формированию ограниченного лептоменингита с вовлечением в процесс указанных черепных нервов. Описал в 1904 г. итальянский оториноларинголог G. Gradenigo (1859-1925).

При одностороннем поражении расположенного в покрышке моста так называемого мостового центра взора развивается парез взора в сторону патологического процесса.

При двустороннем поражении моста мозга возможны следующие синдромы.

Синдром понтинного миелинолиза - двусторонняя демиелинизация главным образом эфферентных проводящих путей на уровне моста мозга: корковоспинномозговых (пирамидных), фронтопонтоцеребеллярных и корково-ядерных. Проявляется центральным тетрапарезом, признаками псевдобульбарного синдрома и мозжечковой недостаточности. Характерны офтальмопарез, зрачковые расстройства, тремор, тонические судороги, снижение активности психических процессов. Со временем возможно развитие сопора, комы. Возникает в связи с нарушениями метаболизма при голодании, хронической интоксикации (при алкоголизме, инфекционных заболеваниях, тяжелой соматической патологии). Существует мнение о том, что понтинный миелинолиз может быть спровоцирован избыточной гидратацией, ведущей к тяжелой гипонатриемии с отеком мозговой ткани, чаще возникающим у больных алкоголизмом, так как у них воздержание от алкоголя ведет к увеличению содержания в крови антидиуретического гормона и вероятность развития гипонатриемии при внутривенном вливании жидкостей и лечении диуретиками особенно велика. На КТ и МРТ обнаруживают очаги пониженной плотности в центральной части моста и в прилежащих отделах ствола мозга. Избирательность поражения основания моста объясняется особенностями его миелоархитектоники.

Синдром «пляшущих глаз» (миоклонус глазной) - гиперкинез глазных яблок в форме содружественных быстрых, нерегулярных, неравномерных по амплитуде их движений, совершаемых в горизонтальной плоскости и особенно выраженных в начальной стадии фиксации взора на предмете. Возможен при поражении покрышки моста или среднего мозга.

Синдром Рота-Бильшовского (псевдоофтальмоплегия Бильшовского) - потеря способности к произвольным движениям глазных яблок в стороны при со- хранности их реакций на раздражение лабиринта, при этом возможна конвергенция глаз и сохранены движения их в вертикальной плоскости. Возникает вследствие роста опухоли или нарушения кровообращения в покрышке ствола, может быть и проявлением рассеянного склероза. Описали в 1901 г. отечественный невропатолог В.К. Рот (1848-1916), в 1903 г. немецкий невропатолог M. Bielschоwsky (1869-1940).