Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 80. Плеврит
1. Определение и классификация Плеврит (plenritis) - воспаление плевры. Это как правило осложнение тех или иных заболеваний легких, реже грудной стенки, средостения, диафрагмы или органов поддиафрагмального пространства.
Классификация. По этиологическому признаку плевриты можно разделить на инфекционный и неинфекционный (асептический).
Инфекционный плеврит подразделяется в зависимости от инфекционного возбудителя на стафилококковый, пневмококковый, гнилостный, анаэробный, туберкулезный, эхинококковый и другие), а неинфекционный - в зависимости от характера основного заболевания (ревматический, карциономатозный, травматический и др.). Различают плеврит сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). Выпотной подразделяется на серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический и хилезный.
2. Клиническое течение По клиническому течению плеврит может быть острым, подострым и хроническим. Различают также диффузный (тотальный) и отграниченный (отсумкованный) плеврит. Последний, в зависимости от локализации выпота, подразделяют на верхушечный (апикальный), пристеночный, диафрагмальный (базальный), парамедиастинальный, междолевой (интерлобарный).
3. Этиология Различают инфекционные и неинфекционные плевриты.
Инфекционные плевриты чаще всего вызывают те виды патогенных микроорганизмов, которые являются причиной острого или хронического воспаления легких. Так крупозная, или долевая, пневмония, вызываемая в основном пневмококком или его ассоциациями, при типичном течении осложняется плевритом и носит название плевропневмонии. Частой причиной длительно текущих серозных и серозно-фибринозных плевритов является туберкулез легких.
Неинфекционные (ассептические) плевриты могут развиваться в результате кровоизлияния в плевральную полость (травматический плеврит). Часто встречается плеврит в результате диссеминации бронхогенного рака. Известны плевриты грибковой природы, парзитарные плевриты, в результате прорыва в плевральную полость эхинококковый кисты.
4. Патогенез Патогенез плеврита находится в теснейшей зависимости от вызывающих его причин. Если в развитии и течение заболевания определенную роль играет измененная реактивность - это плеврит инфекционно-аллергической природы.
При гнойных плевритах преобладает воздействие микробов, обсеменяющих плевру.
В основе плевральной экссудации при неинфекционных плевритах лежит повышение тканевой и сосудистой проницаемости субплевральной зоны легких и самой плевры.
При обратном развитии патологического процесса, вызвавшего плеврит, жидкая часть выпота постепенно резорбируется, фибринозные наложения организуются с образованием шварт и сращений, частично или полностью облитерирующих плевральную полость. Однако, если имеется гнойный выпот в плевральной полости, то он прорывается либо наружу, либо в бронх, либо уходит в результате пункции или дренирования.
5. Патологическая анатомия Сухой (фибринозный) плеврит характеризуется отсутствием выпота в плевральной полости. Плевра покрыта сероватой пленкой или хлопьевидными массами фибрина. Происходит фиброзное утолщение плевры.
Серозно-фибринозный плеврит, возникающий при различных заболеваниях, имеет некоторые особенности при каждом конкретном заболевании.
Выпотной плеврит с накоплением серозного и серозно-фибринозного выпота является самым частым вариантом туберкулезного плеврита. На плевре образуется масса туберкулезных бугорков.
При гнойном плеврите (эмпиеме плевры) гнойный выпот скапливается преимущественно в нижних отделах плевральной полости.
Гнилостный плеврит является следствием проникновения в плевру гнилостных микробов из очага гангренозного распада легкого, осложнившего пневмонию, инфаркт или рак легкого. Выпот буровато-серого цвета, иногда с образованием газа.
При неэффективном лечении эмпиема приобретает хроническое течение: грануляции рубцуются, лимфатические коллекторы плевры облитерируются, развивается пневмосклероз. Иногда образуются бронхиальные свищи.
6. Клиническая картина Клиническая картина плеврита складывается из проявлений основного заболевания, проявлений собственно плеврита, а также расстройств со стороны жизненно важных органов и систем.
В клинике плеврита выделяют синдром сухого (фибринозного) плеврита, синдром выпотного негнойного плеврита и синдром гнойного плеврита (эпиема плевры).
Сухой плеврит - это реакция плевры на неспецифический воспалительный процесс в легочной паренхиме (пневмонию, абсцесс легкого). Он протекает остро или подостро. Основной жалобой является острая боль в той половине грудной клетки, где локализуется процесс, она усиливается при дыхании.
Выпотной негнойный плеврит развивается остро. Появляются чувство тяжести, переполнения, нарастающая одышка, прогрессирующая слабость, утомляемость, повышение температуры тела. Иногда появляется чувство нехватки воздуха. Выбухают межреберные промежутки, набухают шейные вены, появляется цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Пульс учащен, границы сердца смещены в здоровую сторону. Сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом. Ускорена скорость оседания эритроцитов.
Основным симптомом выпотного плеврита является обширное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, где скапливается выпот до 1-1,5 л.
Дыхательные шумы над областью притупления ослаблены или не выслушиваются, несколько выше -- приглушенное бронхиальное дыхание. Голосовое дрожание в области выпота ослаблено.
Выпотный гнойный плеврит (эмпиема плевры) чаще всего бывает осложнением воспалительных процессов в легком, вызываемых гноеродной микрофлорой (при пневмонии, абсцессе, гангрене легкого) или микобактериями туберкулеза, открытых или закрытых вмешательств на органах грудной полости.
Начало острое, характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой температурой (до 39 °C и выше), ночными потами, слабостью, бледностью, тахикардией. Высокий лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов до 40-60 мм/час. При развитии процесса может наступить летальный исход.
7. Диагноз Диагноз плеврита основывается на данных анамнеза, особенностях клинического течения, физикальных, лабораторных и рентгенологических методах исследования.
Важным диагностическим методом является плевральная пункция в VII-VIII межреберьи по задней подмышечной линии.
Результаты цитологичесокого исследования осадка пунктата могут подтвердить специфичность выпотного плеврита.
Основной задачей рентгенологического исследования является выявление свободного выпота в плевральной полости. Рентгенологическое исследование позволяет установить не только наличие, но и происхождение плеврита, который в подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием.
8. Лечение Лечение при сухом плеврите направлено на тот патологический процесс, который явился причиной плеврита. Больные с плевритом чувствуют сильную боль, поэтому им рекомендуют применение обезболивающих, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств. При сухом плеврите рекомендуют согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, банки, смазывание кожи на стороне поражения 5%-м спиртовым раствором йода.
Лечение выпотного (серозного и серозно-фибринозного) плеврита также направлено на устранение основного заболевания, осложнившегося выпотным плевритом. Больных госпитализируют. Назначают лекарственные средства, направленные на дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, а также противовоспалительные средства, воздействующие на патогенетические механизмы общей и местной реактивности организма.
В периоде накопления выпота рекомендуется диета с ограничением воды, солей и углеводов. Из медикаментов назначают димедрол, салицилат натрия, кальция хлорид, при показаниях - кортикостероидные гормоны, антибактериальные средства.
Плевральные пункции производят с целью удаления выпота и профилактики эмпиемы плевры. При быстром накоплении выпота и расстройстве дыхания и кровообращения разгрузочная плевральная пункция жизненно необходима.
При первой пункции удаляется лишь часть жидкости, на следующий день пункция повторяется.
После стихания острых явлений, в период рассасывания выпота, целесообразно лечение, направленное на ограничение образования сращений и восстановление функций органов грудной полости. Рекомендуют дыхательную гимнастику, ручной и вибрационный массаж, ультразвуковую терапию. По излечении выпотного плеврита больные должны длительное время находится плод диспансерным наблюдением в специализированном учреждении.
Лечение гнойного плеврита (эмпиемы плевры) должно быть максимально ранним, целенаправленным и достаточно интенсивным, что позволяет добиться быстрого эффекта. Больные должны госпитализироваться в специализированные хирургические отделения или палаты. Им предусматривается высококалорийное белковое и витаминизированное питание, назначаются эффективные антибактериальные средства и парентеральное питание путем пункции подключичной вены.
Местное лечение эмпиемы плевры имеет важнейшее значение. Оно предусматривает санацию плевральной полости: плевральные пункции, дренирование с постоянной активной аспирацией, постоянное или фракционное промывание (лаваж) плевральной полости.
Критериями эффективности санации эмпиемы плевральной полости является 3-4-х кратный отрицательный бактериологический посев плеврального содержимого.