Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 79. Перитонит
1. Определение Перитонит (peritonitis) - воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания организма с нарушением функций жизненно важных органов и систем.
2. Классификация Перитонит различают по этиологическому фактору, характеру инфекции и способу проникновения, характеру экссудата, распространенности воспаления, стадии развития процесса и клиническому течению.
Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный перитонит (идиопатический) обусловлен первичным поражением брюшины микробами, проникающими гематогенным или лимфогенным путем, или через фаллопиевы трубы. Вторичный перитонит является результатом распространения инфекции из с органов с воспалительным процессом (аппендицит, холецистит; перфоративная язва желудочно-кишечного тракта, ранение или разрыв этих органов).
По клиническому течению различают перитонит острый, подострый, вялотекущий и хронический.
По этиологическому фактору различают перитониты, вызванные кишечной палочкой, аэробным и анаэробным стрептококком, стафилококками, синегнойной палочкой, протеем, гонококком, микобактерией туберкулеза, пневмококком и др.
Асептический перитонит - токсикохимический (или абактериальный) возникает вследствие попадания в брюшную полость крови (гемоперитонеум), желчи, панкреатитического сока; мекония, мочи при разрыве мочевого пузыря, а также в результате асептических некрозов внутренних органов.
В зависимости от характера выпота в брюшной полости различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.
По характеру распространения перитонит может быть местным (поражается одна анатомическая область); распространенным (поражается несколько анатомических областей); общим или разлитым (поражаются все отделы брюшной полости).
С клинической точки зрения различают: реактивную стадию перитонита (начало), токсическую (характерна для выраженного перитонита) и терминальную.
3. Этиология Перитонит возникает в результате нарушения целости или проницаемости стенок полых органов брюшной полости и забрюшинного пространства, разрывов кист и дивертикулов, ранений органов брюшной полости, недостаточности швов после операций. Самой частой причиной перитонитов является острый аппендицит. На 2-м месте -- заболевания и повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки (прободения, ранения), желчного пузыря и поджелудочной железы, перфорация язв и некрозы кишечника, внематочная беременность и др.
4. Патогенез Различают 3 фазы патогенеза:
Важная роль в патогенезе перитонита принадлежит иммунологической защите, осуществляемой лимфоцитами кишечника, пейеровыми бляшками, лимфатическими узлами брыжейки, клетками лизотемия сальника и брюшины, а также иммунологлобулинами.
Если защитные механизмы не обеспечивают рассасывание экссудата и остатков крови в зоне операции, то жидкость легко инфицируется, формируется отграниченный перитонит. При слабости защитных сил организма микробная агрессия нарастает, воспаление прогрессирует, распространяется по брюшине, формируется экссудат, развивается диффузный перитонит.
Выделение желчи, содержимого желудка в свободную полость брюшины вызывает раздражение огромного рецепторного поля и боли становятся столь сильными, что организм отвечает резким усилением функции системы гипофиз-кора надпочечников, изменением функции сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, развивается атония кишечника, с переходом в паралитическую кишечную непроходимость.
5. Патологическая анатомия и клиника В начальном периоде воспаления экссудат имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно он становится гнойным с примесью фибрина. Гноя может быть от 50 мл до 3 л.
Клиническая картина перитонита многообразна. Больные жалуются на боли, характер и локализация которых зависят от основного заболевания. Появляются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Боли усиливаются при кашле, перемене положения тела, движении. Ноги приведены к животу. Рвота не приносит облегчения. Пульс 100-11о в 1 мин, артериальное давление слегка понижено. Иногда развивается шок. Черты лица заострены. Ложные позывы на стул, дизурические расстройства. Защитное напряжение мышц передней стенки живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы исчезают (гробовое молчание), вздутие живота, задержка стула и газов.
Терминальная стадия характеризуется адинамией, иногда эйфорией, спутанностью сознания; глаза впалые, кожа и слизистые бледные, язык сухой с темным налетом. Рвота с каловым запахом. Артериальное давление резко понижено, пульс до 14 в 1 мин.
После удаления источника перитонита или дренирования его области, боли стихают, температура тела снижается, общее состояние больного улучшается, снижается лейкоцитоз, наступает постепенное выздоровление.
Осложнения перитонита: септический шок, сепсис, пневмония, печеночно-почечная недостаточность.
6. Диагностика При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота.
При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот -- как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой.
В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов. Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови.
Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита. Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.
7. Лечение Лечение должно проводиться с учетом клинической формы и стадии перитонита, вида возбудителя, распространенности воспаления, степени нарушения метаболических процессов и функций жизненно важных органов.
Принцип лечения перитонита -- раннее оперативное вмешательство с целью устранения очага инфекции или отграничение его методом дренирования; подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибиотиков и сульфаниламидов; борьба с паралитической кишечной непроходимостью путем аспирации содержимого, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, стимулировании его моторной и эвакуторной деятельности; коррекция водно-электролитного баланса, белкового и кислотно-щелочного равновесия; коррекция функции почек, печени, сердца и легких.
Лечение перитонита проводится в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении совместно хирургом, терапевтом и реаниматологом.
Обезболивание - наркоз.
Декомпрессию тонкой и толстой кишки производят с помощью зонда Эбботт-Миллера, введенного через рот или прямую кишку. При неудаче показана энтеротомия и аспирация содержимого тонкой кишки.
Существенную роль играет витаминотерапия (В1, В2, В6, В12, С, РР, А).
Общее количество жидкости, вводимое в процессе лечения перитонита, достигает 4-6 л в сутки.
Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит. При излечении основного заболевания возможно полное выздоровление.
Летальность при перитонитах различной этиологии от 3,6 до 39,2 % наблюдений.
Перед операцией в течение 2-3 ч проводится интенсивное лечение, направленное на устранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений. Для этого внутривенно вводят растворы Рингера, Дарроу, лактасол, 5-10 % раствор глюкозы с инсулином, затем поликлюкин, гемодез, альбумин, плазму; при гипокалиемии 1-3 % раствор хлорида калия; для коррекции ацидоза -- раствор гидрокарбоната натрия (2-4,5 %) или трисаминовой буферный раствор. Вводятся также сердечные гликозиды; зонд в желудок для аспирации содержимого и декомпрессии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
При операциях по поводу перитонита показано общее обезболивание.
Операция - срединная лапаротомия, которая создает наилучшие условия для ревизии брюшной полости.
В конце операции брюшную полость промывают 5-15 л изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, фурацилина, хлоргексидина биглюконата.
Для борьбы с паралитической непроходимостью кишечника проводят паранефральную новокаиновую блокаду. Восполняют дефицит объема циркулирующий крови.
На всех этапах лечения перитонита необходима ЛФК, которая помогает активировать больного, улучшить функцию дыхания, предотвратить развитие легочных и тромбоэмболических осложнений.