Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 76. Хронический остеомиелит
1. Характеристика К хроническому остеомиелиту относятся первично-хронический остеомиелит, хронический (вторичный) остеомиелит.
Первично-хронический остеомиелит составляют атипичные формы остеомиелитов.
Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и характеризуется болями в конечности, чаще ночными, нарушением ее функции, умеренным повышением температуры, лейкоцитозом и ускорением скорости оседания эритроцитов. Поражается чаще средняя треть диафиза кости у мужчин в возрасте 20-30 лет. Диафиз утолщается веретонообразно на протяжении 8-12 см, костно-мозговой канал суживается.
Альбуминозный остеомиелит Оллье протекает с незначительными локальными изменениями конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи. В первичном остеомиелитическом фокусе нагноения не наблюдается, а вместо него скапливается серозная жидкость, богатая белком или муцином, из которой иногда высевается стафилококк и стрептококк.
Абсцесс Броди представляет собой гладкостенную костную полость округлой формы, размером 1,5-5,0 см, выстланную фиброзной капсулой, иногда с пристеночными грануляциями, содержащую гноевидную или серозную жидкость.
2. Течение и диагностика Течение заболевания вялое, торпидное, диагностируется иногда через много лет.
Хронический остеомиелит может развиться в процессе длительного лечения больного антибиотиками по поводу какого-либо иного заболевания.
Диагностика апитичных форм первично-хронического остеомиелита основывается на анамнезе, клинической картине и рентгенологических данных, в значительной степени характерных для каждого из этих заболеваний. Лечение проводится по тем же принципам, что и лечение хронического (вторичного) остеомиелита. При отсутствии секвестров и свищей показано консервативное лечение.
Туберкулезный остеомиелит наблюдается в губчатых костях с миелоидным костным мозгом. Процесс характеризуется образованием бугорков и разрастанием грануляционной ткани. Иногда происходит некроз костной ткани и образование секвестора. Наблюдаются казеозная и фунгозная формы заболевания.
Сифилитический остеомиелит может наблюдаться во всех стадиях приобретенного и врожденного сифилиса, но чаще всего в III стадии. Процесс начинается в надкостнице, откуда переходит на кость и костный мозг.
Для сифилитических поражений костей характерны мучительные ночные боли в костях. При экссудативно-инфильтративной форме сифилиса на рентгенограммах обычно наблюдается оссифицирующий остепериостий с резким утолщением кости.
Лечение туберкулезного и сифилитического остеомиелитов специфическое, при наличии секвестров - оперативное.
Хронический (вторичный) остеомиелит развивается при переходе любой клинической формы острого остеомиелита (гематогенного, огнестрельного, травматического, а также возникшего при переходе гнойного на кость с окружающих тканей) в хроническую стадию.
Хронический остеомиелит развивается тогда, когда гнойный процесс захватывает участки костной ткани. Это встречается при запоздалом оперативном вмешательстве. Частота перехода острого остеомиелита в хроническую стадию составляет от 10 до 40 % в период от 3 недель до 1,5 месяцев от начала заболевания.
Хронический остеомиелит имеет триаду признаков: гнойный свищ, костный секвестр, рецидивирующее течение.
3. Клиника В клинике хронического (вторичного) остеомиелита условно различают 3 фазы: фазу окончательного перехода острого процесса в хронический; фазу ремиссии (затихания) и фазу рецидива (обострения) воспаления.
При переходе острого гематогенного остеомиелита в хронический самочувствие больного улучшается, боли постепенно ослабевают, уменьшаются признаки интоксикации, температура снижается, улучшается аппетит и т. д.
В фазе ремиссии хронического остеомиелита больные отмечают исчезновение боли и улучшение общего состояния. Из свищей выделяется небольшое количество гноя. Заканчиваются процессы секвестрации. Длительность ремиссии от нескольких недель до нескольких лет.
Фаза рецидива при хроническом остеомиелите напоминает начало острого остеомиелита, однако воспалительные изменения и степень интоксикации менее выражены. Рецидиву чаще всего предшествует временное закрытие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости, а затем к пропитыванию им окружающих мягких тканей, то есть к развитию параоссальной межмышечной флегмоны. Усиливаются боли в области очага, появляются воспалительная отечность тканей, местная гиперемия кожи, признаки гнойной интоксикации, нарушается функция конечности, повышается температура тела до 38-39 °С.
4. Диагноз Главными клиническими признаками хронического (вторичного) остеомиелита являются данные анамнеза о перенесенном остром остеомиелите, наличие гнойного свища и рецидивирующее течение.
Дифференциальный диагноз хронического (вторичного) остеомиелита проводится с опухолями костей, посттравматическим периоститом, со специфическим остеомиелитом (при сифилисе, туберкулезе, актиномикозе костей, ревматизме), лимфогранулематозом, подагрой, с остеогенной саркомой. При последней боли нарастающие и носят постоянный характер; на рентгенограмме -- разрушение кортикального слоя кости и отслойка надкостницы в виде "козырька". При пункции получают серозно-геморрагическую жидкость, в которой обнаруживают опухолевые клетки.
5. Лечение Лечение должно быть комплексным и с учетом того, что при хроническом остеомиелите местные гнойно-некротические процессы в кости протекают на фоне глубоких общих изменений в организме - интоксикации, угнетения иммунобиологических защитных сил, диспротеинемии и т. д. Основная цель лечения - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани - может быть достигнута лишь при сочетании радикального оперативного вмешательства с рациональной антимикробной терапией, а также физиопроцедурами и лечебной гимнастикой.