Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 73. Гнойные воспаления пальцев и кисти
1. Панариций Панариций (panaritium) - острое гнойное воспаление пальцев. Чаще встречается на ладонной поверхности пальцев рук при микротравмах, заусеницах, при маникюре и т. д.
В зависимости от глубины воспалительного процесса различают панариций кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы). Подногтевой панариций, воспаление околоногтевого валика носят название паронияхия (paronychia).
Иногда 1 вид панариция переходит в другой - из подкожного в сухожильный или костный.
Панариций - наиболее часто встречающееся острое гнойное воспаление. Запущенные случаи панариция могут осложниться флегмоной кисти, предплечья, стойкой деформацией пальца.
Ладонная поверхность кожи имеет свои анатомо-гистологические особенности: утолщение слоев, гиперкератоз, очень большое количество потовых желез и отсутствие сальных желез и волос. Соединительнотканные тяжи (перегородки) расположены вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице, сухожильным влагалищам пальцев и ладонному аноневрозу. Перекресты перегородок образуют ячейки, наполненные жиром.
Сухожильное влагалище большого пальца сообщается с лучевой сумкой, мизинца - с локтевой. А их воспаление носит название тенобурсита. Лучевая сумка внутренней стороной соприкасается с локтевой сумкой. Сухожильные влагалища II-III-IV пальцев заканчивается на 1-2 см проксимальнее головок пястных костей. По сухожильным влагалищам и фасциальным пространствам может распространяться воспалительный процесс.
2. Клиника панариция Клиника: болезненность, припухлость, краснота, повышение температуры и нарушение функции пальца и конечности.
Болезненность при панарициях - от небольшой до очень сильной.
Диагностически определяют место наибольшей болезненности. Там как правило находится гной. При суставном панариции боль усиливается при движении в суставе.
Припухлость и отечность при панариции больше развиваются на тыльной поверхности кисти. Это объясняется плотностью кожи ладонной поверхности. Особенно сильный отек при воспалениях синовиальных сумок и фасциальных пространств.
Краснота тем ярче, чем поверхностней процесс.
Функция кисти всегда нарушена.
Возбудителями панариция являются стафилококк (66 %), реже - стрептококк (30 %); иногда смешанная инфекция.
Профилактика панариция состоит в предупреждении развития инфекции:
При подкожном панариции резкие боли, отек, ограничение функции пальца и повышение температуры как местной, так и всего тела до 38-39 °С.
Лечение. Вначале рекомендуют компрессы, горячие ванны несколько раз в день по 1/2 ч.. На 2-й день операция - профилактика сухожильного и костного панариция.
При околоногтевом панариции - паронихии - гнойное воспаление локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя или на всем протяжении валика. Кожа валика краснеет, появляется припухлость, из-под валика при надавливании появляются капли гноя.
Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под телом ногтя. Он возникает при инфицировании проникающих под ноготь колотых ран, нагноении подногтевых гематом или как осложнение паронихия; протекает остро. Ноготь приподнят, сквозь него просвечивает гной. Ограничение гнойного очага плотной ногтевой пластинкой обусловливает постоянную резко выраженную пульсирующую боль.
Костным панарицием называется гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной фаланг. Костный панариций может быть первичным, возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость ранящим предметом. Эта форма встречается редко. Преобладает вторичный костный панариций, причина которого - переход воспаления с мягких тканей на кость. Некроз и гнойное расплавление обусловливают возникновение дефекта кости или образование секвестров.
Клиническая картина костного панариция в ранней стадии не отличается от клиники при подкожном панариции. Вскоре все симптомы обостряются. При поражении дистальной фаланги палец приобретает колбообразную форму с напряженной, блестящей, гладкой кожи. Боль носит постоянный характер. Появляются озноб, головная боль, температура тела повышается до 39 °С и выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы.
Суставной панариций характеризуется гнойным воспалением межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Различают 2 стадии течения суставного панариция. В 1-й стадии в процесс вовлекаются только мягкие ткани, сустава: появляются гиперемия кожи, отек, сглаженность межфаланговых складок, палец приобретает веретенообразную форму.
Толчкообразное поколачивание по продольной оси пальца резко усиливает постоянную боль. При пункции сустава можно получить мутную жидкость. Во 2-й стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки, наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает паталогическая подвижность, вплоть до подвывиха в суставы, определяется крепитация суставных поверхностей. Может произойти самопроизвольное вскрытие такого панариция с образованием свища с грануляциями и гнойным отделяемым.
Сухожильный панариций - гнойное воспаление влагалища сухожилия и сухожилия пальца. Сухожилия сгибателей пальцев обычно вовлекаются в процесс вторично, воспаление переходит на них с влагалищ сухожилий. Наступает некроз сухожилий. Гной из влагалищ может прорваться наружу с образованием свища.
При сухожильном панариции 1 пальца гной может распространяться по влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти в общее синовиальное влагалище сгибателей к V пальцу. Возникает перекрестный панариций. Возможно распространение гнойного процесса и в обратном направлении - от V класса к I. Иногда проникает в более глубокие слои предплечья - в пространство Пирогова-Парона. Основным признаком сухожильного панариция является постоянная боль по ходу сухожилия, усиливающаяся при попытке разгибания пальца. Опоздание с операцией влечет за собой омертвение сухожилий на большом протяжении. Сгибательная функция пальца отсутствует.
3. Пандактилит Пандактилит - прогрессирующее гнойное воспаление всех тканей пальцев, в том числе сухожилий, костей и суставов. Возникает в результате осложнения или неправильного лечения более легких форм панариция. Палец резко деформируется, увеличивается в объеме, кожа -- багрово-цианотичная, напряженная, блестит. Имеются свищи, из которых выделяется гной.
Диагноз основывается на характерном анамнезе, клинической и рентгенологической картине. Точно определяется локализация гнойно-некротического очага, фаза воспаления и клиническая форма заболевания. В анамнезе следует уточнить были ли загрязнение рук мелкие травмы пальцев, были ли бессонные ночи из-за болей, какое проведено лечение.
Рентгенограмму делают в 2-х проекциях. В конце 1-й недели отмечается неравномерное просветление - реактивный остеопороз.
Суставный панариций ведет к анкилозу.
4. Лечение Основным методом лечения панариция является операция. Консервативная терапия может быть эффективной лишь в начальной стадии (серозно-инфильтративной). Однако важным является представление покоя пораженному пальцу и всей кисти. Горячие ванны, УВЧ, электрофорез с трипсином, диадинамические токи, ультразвук, рентгенотерапия, иногда гипотермия. После операции ЛФК, антибиотики, новокаиновая блокада, иммунотерапия (стафилококковый анатоксин по схеме, противостафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг), энзимотерапия (трипсин, химотрипсин и др.).
В стадии гнойно-некротического воспаления - операция (после 1-й бессонной ночи) и дренирование. Операция проводится под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту. Для дренирования используют резиновые или хлорвиниловые трубки. После операции -- повязки с фурацилином, фурагином и гипсовая лангета. Из швов на рану могут быть наложены первично-отсроченный шов или ранний вторичный шов.
При кожном панариции отслоившийся эпидермис иссекают без обезболивания. На раневую поверхность накладывают повязку с антисептиком (фурацилином и др.). Рану облучают УФО.
Подкожный панариций в начальной стадии развития воспалительного процесса (серозно-инфильтративный) может лечиться консервативно, но при созревании воспалительного процесса - формировании гнойного очага, производят разрез -- овальный, полуовальный (клюшкообразный).
Подногтевой панариций лечится оперативно. Если гной располагается вблизи свободного края ногтя, то под местной анестезией ногтевую пластинку иссекают в виде треугольника. Иногда при этом обнаруживают инородное тело, приведшее к воспалению (занозу).
При костном панариции удаляется гнойно-некротический субстрат мягких тканей нежизнеспособной кости. Причем кость удаляется экономно, путем скусывания острыми щипцами.
Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков и других приемов консервативного лечения. При отсутствии эффекта после 3-4 пункций делают операцию - артротомию. 2-я тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают раствором антибиотика, удаляют омертвевшие ткани. При разрушении хрящей и кости производят их экономную резекцию.
В начальной стадии сухожильного панариция производят пункцию влагалища сухожилия для эвакуации экссудата и введения антибиотиков. При неэффективности метода показана операция. Производятся парные линейно-боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах.
При пандактилите в большинстве случаев приходится прибегать к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом сочленении с удалением головки пястной кости. Иногда рациональный разрез с последующей антибактериальной терапией позволяет сохранить палец. При решении вопроса о характере операции на I пальце следует учитывать, что даже при полной потере подвижности он сохраняет функциональную пригодность за счет движений пястной кости.
Прогноз. Ранняя радикальная операция обеспечивает быстрое выздоровление с хорошими функциональными результатами. При тяжелых формах панариция (суставном, сухожильном, и их осложнениях) прогноз в отношении восстановления функций может быть неблагоприятным.
Профилактика заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении мелких травм пальцев; совершенствовании техники безопасности, снабжении спецодеждой и автоматизация производственного процесса. Обработка микротравм фуропластом, 5%-м раствором йода.