Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 67. Повреждения живота
1. Этиология и виды повреждений живота Повреждения живота в мирное время чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударах в живот.
Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1 % всех травм, из них на закрытые повреждения приходится 54,2-62 %.
В ВОВ (1941-1945 гг.) раненые с повреждением живота составляли 2-5 % от общего числа раненых.
Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюшной стенки. К закрытым повреждениям живота без повреждения внутренних органов относятся ушибы и разрывы брюшной стенки.
При закрытых повреждениях живота могут быть повреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные поврежедения тех и других. Тяжесть повреждений живота обусловлена повреждением внутренних органов с развитием травматического шока (61 %) и высокой летальностью (60,2 %).
Пострадавшие жалуются на боли в животе, возникшие тотчас после травмы, отмечается тахикардия (пульс более 100 уд/мин).
2. Клиника и диагностика повреждений живота Клиника зависит от характера повреждения органов брюшной полости; при повреждениях паренхиматозных органов преобладают симптомы массивного кровотечения: бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессирующее падение артериального давления, учащение пульса, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга, нависание передней стенки прямой кишки. При значительном кровотечении в брюшную полость симптомы раздражения брюшины будут выражены слабо. При закрытой травме живота возможны подкапсульные разрывы печени и селезенки, тогда кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время после травмы. При повреждении полых органов быстро развивается перитонит, признаками которого являются боли в животе, сухой язык, жажда, частый пульс, заостренные черты лица, грудной тип дыхания, болезненность по всему животу, резкое напряжение брюшной стенки.
Сложной является клиническая картина повреждения поджелудочной железы, зависящая от места и характера ее повреждения; наиболее тяжелы повреждения в области головки железы, менее выражены повреждения тела и хвоста. Основными признаками являются внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Увеличение количества амилазы в моче облегчает диагноз. Повреждения поджелудочной железы очень часто сопровождаются шоком.
При повреждении диафрагмы органы брюшной полости могут переместиться в грудную полость.
При закрытом повреждении почек возникают постоянные боли по всему животу, которые затем локализуются в одной половине живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом является макро- и микрогематурия. При отрыве сосудистой ножки или разрыве мочеточника гематурия может отсутствовать. На пораженной стороне ередняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. В дальнейшем повышается температура, вызванная образованием околопочечной гематомы, которая со временем может инфицироваться.
Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с переломами лонной и седалищной костей.
С диагностической целью при дифференциации шока и внутрибрюшного кровотечения следует применять лапароцентез, щадяще вводить катетер и пробовать получить кровь или кишечное содержимое из брюшной полости. Этот способ уменьшил число ошибок, по сравнению с лапаротомией, в 13 раз, а достоверность результатов равняется 98 %.
Открытые повреждения брюшной полости характеризуются большим разнообразием признаков. При изолированных ранениях (непроникающих) общее состояние пострадавшего удовлетворительное.
Клиника проникающих ранений брюшной полости зависит от повреждения полых или паренхиматозных, органов или сочетания этих повреждений. При ранении кишечника или желудка их содержимое поступает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита. При ранении печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.
При диагностике проникающих ранений брюшной полости важно учитывать наличие абсолютных и относительных, ранних и поздних симптомов. К абсолютным симптомам проникающих ранений животая относятся выпадение в рану сальника, петель кишки, появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Относительно ранними симптомами являются напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины. Поздние симптомы (вздутие живота, каловая рвота, сухой язык и др.) свидетельствуют об уже развившемся перитоните.
3. Лечение повреждений живота Консервативное лечение возможно лишь при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный разрыв печени).
При повреждениях внутренних органов лечение только оперативное, поэтому всех пострадавших с повреждениями живота надо срочно доставить в хирургический стационар, где производят лапароцентоз или лапаротомию.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния больного и характера повреждения. При шоке II-III степени перед операцией проводится противошоковая терапия, которая продолжается во время операции и в послеоперационном периоде, до полного выведения пострадавшего из шока.
Обезболивание - лучше эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
Наиболее удобен срединный разрез, рану брюшной стенки в разрез не включать.
Оперативное вмешательство при повреждениях живота подразделяется на 4 этапа: