Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 36. Патогенез раневого процесса
1. Фазы раневого процесса Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающие заживление раны.
В неосложненных случаях общие реакции протекают в 2 фазы.
Для 1-й фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышенным выбросом адреналина в кровь, под влиянием которого повышается жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижется проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы регенерации, повышается свертываемость крови. Повышается активность коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром.
Для 2-й фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона, активируется процесс регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируется процесс заживления раны.
2. Воспаление в патогенезе раневого процесса Отечественные ученые (И. И. Мечников, Н. И. Пирогов, И. П. Павлов) оценили сущность воспаления, исходя из реактивности целостного организма, его защитных свойств. Теории зарубежных ученых (Вирхов, Конгейм, Шаде-Геблер и др.) охватывают лишь 1 из факторов воспалительной реакции.
Воспаление - рефлекторная реакция организма, возникающая под влиянием болезнетворных раздражителей. Это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Эти процессы являются защитной реакцией организма человека (А. И. Абрикосов, А. М. Стручков и др.).
Изучение морфологических, биологических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет решающее значение при выборе метода лечения в тот или иной период раневого (воспалительного) процесса.
В 1-й фазе (очищения или гидратации) раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакции со стороны нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, что выражается в гиперемии, расширении сосудов, нарушении проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов; отмечается стаз, тромбозы и дегенеративные изменения тканей. Факторы, содействующие гидратации тканей при воспалении, способствуют более быстрому закономерному течению процесса (экссудации, отторжению омертвевших тканей).
Биохимические сдвиги в ране проходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение кислотных и щелочных радикалов; в раневом участке происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение ионов водорода и калия еще больше усиливают расширение сосудов и экссудацию.
Лейкоциты, омываемые тканевым соком, проникают в ткани через стенки капилляров и выполняют свою функцию фагоцитоза. Во 2-й фазе наблюдаются обратные явления: нормализуется кровообращение, уменьшается проницаемость, постепенно суживаются кровеносные сосуды, развивается сеть вновь образовавшихся капилляров, уменьшается или прекращается экссудация и эмиграция, идет восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Эти закономерности характерны как для ран, заживающих первичным натяжением, так и для ран, заживающих вторичным натяжением.
2-я фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации или фаза регенерации -- характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во 2-й фазе отмечаются понижение обмена веществ, что совпадает с понижением температуры, кислотности раны, уменьшение калия и увеличение кальция в ране, уменьшение гиперемии. Происходит уплотнение новообразований ткани. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного очага вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов. В очищение раны большую роль играют: