Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 28. Обезболивание: искусственная гипотермия. Местное обезболивание
1. Искусственная гипотермия Искусственная гипотермия - это метод общего воздействия на организм человека холодом. Метод возник из общебиологической проблемы "зимней спячки" животных.
Искусственная гипотермия, снижая обменные процессы, повышает устойчивость больного к кислородному голоданию, что уменьшает опасность гипоксии, временного выключения сердца из кровообращения во время операции. Охлаждение больного проходит в ванне с холодной водой. Накануне операции вечером больному назначают люминал внутрь и этизин внутримышечно, а за 2 ч до охлаждения - внутримышечно смесь из аминазина, этизина и лидола, за 30 мин до погружения в ванну - подкожно пантопон. Наркоз начинают за 15 мин до ванны: капельным путем внутривенно медленно вводится 2%-й раствор пентотала в течение 20-30 мин, затем прокапывают 3-4 мин 1%-й раствор дитилина; наркоз углубляется интратрахеально эфиром. В состоянии глубокого наркоза, при непрерывном капельном введение дитилина, больной погружается в ванну с водой, охлажденной до 3-5 °С. В этой воде температура тела снижается на 2-4 °С. Операция проводится в состоянии гипотермии больного под эндотрахеальным эфирным наркозом с введением ганглиоблокаторов сукционо-холинового ряда.
2. Местное обезболивание Местное обезболивание или анестезия - выключение болевой чувствительности на ограниченном участке тела с помощью химических или физических средств при сохранении сознания больного.
Местное обезболивание может быть достигнуто смазыванием (орошением), инфильтрацией, анестезией по А. В. Вишневскому, проводниковой анестезией, внутрикостной, венной и артериальной анестезией, анестезией охлаждением и комбинированной анестезией.
Все эти разновидности анестезии объединяет воздействие непосредственно на чувствительный нерв или его чувствительные окончания и применение одних и тех же анестетиков (производных кокаина).
При анестезии смазыванием или орошением применяется новокаин в 5-10%-х растворах, дикаин в 0,25-3%-х растворах и совкаин 0,1%-м растворе и др.
Инфильтрационная анестезия предполагает пропитывание тканей анестезирующим раствором в области операции. Обезболивающее вещество соприкасается с рецепторами и нервными стволами, вызывая перерыв проводимости нервных (болевых) импульсов.
Наиболее распространенным представителем местного обезболивания является новокаин. Он мало токсичен и вполне пригоден для инфильтрационной анестезии в 0,25 % и 0,5 % концентрации.
Инфильтрация тканей проводится с поверхности в глубину, послойно. Сначала тонкой иглой делают желвак, имеющий вид лимонной корки. Желвак делается на всем протяжении разреза кожи. Затем меняют иглу на более толстую и длинную, и послойно пропитывают все ткани.
Кроме того, новокаин в 0,25%-м растворе может быть применен для новокаиновых блокад: футлярного блока, паранефральной (поясничной околопочечной) блокады, вагосимпатической блокады и др.
Для профилактики побочных явлений новокаина к нему добавляют 0,1%-й раствор адреналина по 1 мл на 1 тыс. мл раствора новокаина. Это способствует более медленному всасыванию и пролонгированию его действия. Аллергия и интоксикация - наиболее частые осложнения новокаина.
Лидокаин (ксикаин) - сильный местный анестетик, чем новокаин. Лидокаин более стоек, концентрируется в почках, легких, селезенке, мозге и т. д. Действует только на чувствительные окончания. Применяется для инфильтрационной анестезии в 0,25%-м растворе до 1 тыс. мл, проводниковой анестезии -- в 1-2%-м растворе до 50 мл, в 0,5%-м растворе -- до 500 мл. Его используют, как седативное средство при подготовке больного к наркозу и в послеоперационном периоде.
Местная анестезия по А. В. Вишневскому - способ послойной анестезии слабым раствором новокаина под давлением, в виде тугого ползучего инфильтрата фасциальных и апоневротических футляров.
Расходование на одну операцию 0,25%-го раствора доходит до 1,5-3 л без явлений интоксикации. По этой методике происходит гидравлическое препарирование тканей.
Проводниковая анестезия, или регионарная анестезия, основана на перерыве проводимости чувствительного нерва на протяжении. Для этого анестезирующий 1-2%-й раствор вводят в нерв или периневральную клетчатку. При эндоневральном введении новокаина анестезия наступает через 3-5 мин, а при периневральном - через 10-15 мин.
Комбинированная анестезия называется так в том случае, когда регионарную анестезию комбинируют с инфильтрационной по ходу разреза тканей и т. д.
Спинномозговая анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Выделяют субдуральную и эпидуральную анестезию. Различия этих проводниковых методов состоят в том, что при субдуральном введении анестетика он оказывает свое блокирующее действие на участок чувствительного нерва непосредственно перед его входом в спинной мозг. Этот участок не покрыт оболочкой и поэтому весьма чувствителен к анестетикам. При эпидуральной анестезии препарат вводится в эпидуральное пространство - щель между твердой мозговой оболочкой и связочным аппаратом остистых отростков позвоночника. Здесь нерв уже покрыт оболочкой и менее чувствителен к действию анестетиков. Главным образом в связи с этим дозировка анестетиков при этих видах анестезии разная, при субдуральном введении доза почти на порядок меньше, чем при введении в эпидуральное пространство (соответственно: 50 - 80мг и 400 - 600мг лидокаина). В связи с этим, при проведении эпидуральной анестезии, когда не может быть абсолютной уверенности в том, что катетер (или игла)находится в эпидуральном пространстве, а не в субдуральном - необходимо проведение так называемой пробы с тест дозой (50мг лидокаина). Если через 5 минут после введения анестетика чувстввительность зоны анестезии не меняется, можно говорить о том, что катетер не находится в субдуральном пространстве. Если такая проба не проводится, рано или поздно большая доза анестетика попадет в субдуральное пространство, что может привести к очень тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.
Эпидуральная анестезия по технике проведения сложнее субдуральной и тем не менее в большинстве клиник отдают предпочтение ей, а не субдуральной анестезии. Это связано с более частыми осложнениями субдуральной анестезии. Главные из них: упорные и сильные головные боли в течение длительного времени после проведения анестезии и расстройства мочеиспускания.