Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 27. Обезболивание: мышечные релаксанты. Неингаляционный наркоз
1. Мышечные релаксанты Для достаточного расслабления мышц в настоящее время прибегают к введению мышечных релаксантов. Это вещества, расслабляющие скелетную мускулатуру. В хирургии чаще применяют релаксанты периферического действия, вызывающие расслабление мускулатуры, блокируя проведение возбуждения в нервно-мышечном синапсе. В зависимости от влияния, которое оказывают релаксанты на нервно-мышечной синапс, они подразделяются на недеполяризующие, деполяризующие и смешанные. На время деполяризации (5-6 мин) мышцы остаются расслабленными.
Релаксанты смешанного действия вначале вызывают деполяризующий, а затем недеполяризующий блок.
В хирургии миопаралитическое и ганглиоблокирующее действие релаксантов используется в целях:
К мышечным релаксантам относятся листенон, дитилин, миорелаксин, панкурониум, ардуан, павулон и др.
Потенцированный наркоз - вид ингаляционного наркоза, протекающий на фоне общего действия ганглиоблокирующих, ганглиолитических, и антигистаминных препаратов (аминазина, этизина, димедрола, атропина, скополамина и др.), усиливающих наркотическое торможение.
В основе их действия лежит способность действовать на постганглионарные связи вегетативной нервной системы, вызывать общее торможение, напоминающее неглубокий наркоз или медикаментозный сон (нейроплегию). Потенцированный наркоз протекает гораздо спокойнее обычного наркоза, причем достигается глубокий сон при значительно меньшем количестве основного наркотического вещества. Иногда ганглиоблокирующие средства при интубационном наркозе применяются в сочетании с курареподобными препаратами (парамионом, диплацином), которые при продолжительных тяжелых операциях вызывают расслабление мускулатуры.
2. Неингаляционный наркоз Неингаляционный наркоз чаще достигается внутривенным (возможно внутрикостное, подкожное и прямокишечное) введением наркотических средств.
Первую попытку внутривенного наркоза проделал Н. И. Пирогов в 1847 г., но она продолжения не получила. Для достижения эффекта применяют вещества различных химических групп, но для всех них характерно выраженное гипнотическое воздействие и значительно менее выраженное воздействие аналгетическое. Чаще других применяются: барбитураты (тиопентал натрия, гексенал и др.), кетамин (кетамин, кетолар, калипсол), ГОМК (гамма-оксимаслянная кислота), диприван (пропофол). Аналгетический эффект всех этих препаратов невелик, но достаточен для проведения анестезии при малотравматичных и коротких операций, но главное их свойство связано с их выраженным гипнотическим действием.
Барбитураты обладают тропностью к ГАМК-А рецепторам антиноцицептивной системы, что не исключает наличие и других путей воздействия на ЦНС. Барбитураты - ваготоники, в связи с чем их введение, как правило, сопровождается снижением АД и урежением пульса. Фармакологическое действие барбитуратов короткое, потеря сознания и анестезия наступают быстро и столь же быстро после наркоза наступает состояние бодрствования (через 5-15 мин.). В больших дозах (1 г. и более) могут проявлять гепато- и кардиотоксичность. Угнетают дыхательный центр, что при быстром введении барбитуратов может привести к апноэ. После наркоза барбитуратами имеет место ретроградная амнезия. Тиопентал-натрий - кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Раствор готовится перед употреблением. Применяется внутривенно в 2-2,5%-м растворе. Для вводного наркоза бывает достаточно 20-30 мл 2%-го раствора. Действует аналогично гексеналу, но сильнее него примерно на 30 %.Положительными качествами гексенала и тиопентал-натрия являются: быстрое засыпание, короткое действие, возможность подачи большого количества кислорода.
Недостатками: угнетение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, повышение гортанных и глоточных рефлексов.
Кетамин, в противоположность барбитуратам, обладает симпатомиметическими свойствами. Галлюциноген. Возбуждает судорожные реакции. Для предотвращения галлюцинаций и судорог, непосредственно перед введением кетамина вводят бензодиазепины, либо фентанил. Кетамин через адренэргическую систему активирует систему опиатную и в этой связи является налаксон-зависимым. Симпатомиметические свойства кетамина оказывают благоприятное действие при проведении наркоза у больных, склонных к гипотензии, например, в условиях гиповолемии. Несмотря на то, что кетамин гипнотик, он применяется, как единственный ингредиент для обезболивания при малых операциях, а в больших дозах и при выполнении больших, длительных вмешательств (например, аорто-коронарное шунтирование). Чаще кетамин используют для вводного наркоза, как и барбитураты, но если барбитураты не показаны для больных с гипотензией, то для кетамина таких противопоказаний нет. Диприван (пропофол), относительно новый препарат, применяется реже из-за высокой стоимости. В связи с малым объемом распределения, высоким клиренсом препарат хорошо управляем. Чаще всего вводится с помощью шприцевых помп. Хорошо переносится больными, хотя при быстром введении может вызвать снижение АД на 10-15 мм. рт. ст.. После окончания введения дипривана быстро, в течение 5-10 минут наступает бодрствование и поэтому препарат часто применяется при выполнении малых хирургических операций в амбулаторных условиях. При выполнении больших и длительных операций диприван комбинируется с наркотическими аналгетиками.
Все гипнотики хорошо ассоциируются с аналгетиками: при проведении общего обезболивания эти препараты полезно дополняют друг друга: недостаточная аналгезия от гипнотиков компенсируется наркотическими аналгетиками, недостаточный седативный эффект наркотических аналгетиков дополняется гипнотиками. ГОМК, как компонент общей анестезии при оперативных вмешательствах, применяется редко. Виной тому малая управляемость препарата, большая инерционность его действия. Чаще применяется в отделении реанимации для получения седативного эффекта у беспокойных больных, в том числе и при переводе больных на ИВЛ при дыхательной недостаточности. Это предпочтение, кроме прочего, связано с выраженным антигипоксическим действием препарата, его малой травматичностью. ГОМК имеет большую терапевтическую широту. При введении per os, под кожу, внутривенно наступает сон. Готовят раствор непосредственно перед введением внутривенно из-за нестойкости препарата. Применяется в 2-5%-м растворе, больные засыпают через 40-60 с после внутривенного введения 8-10 мл. Так как препараты барбитуровой кислоты быстро разрушаются в печени и выводятся из организма, то их действие прекращается через 15-30 мин после введения.
Препараты барбитуровой кислоты в концентрациях, вызывающих хирургическую стадию наркоза, резко угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, причем накопление СО2 не стимулирует дыхательный центр. К широкому применению не рекомендуется.