Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 11. Диагностика кровотечений
1. Признаки наружного кровотечения Диагностика имеет целью не только установление наличия и места кровотечения, но и определение его происхождения.
При наружных кровотечениях исследуют состояние крупных кровеносных сосудов, обращают внимание на цвет изливающейся крови: алый при артериальном; темно-вишневый - при венозном кровотечении. Фонтанирование пульсирующей струей указывает на артериальное кровотечение. При кровотечении из крупных вен верхней половины туловища кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию. При капиллярном кровотечении кровь вытекает равномерно со всей поверхности раны.
2. Признаки внутреннего кровотечения При внутренних кровотечениях диагностика более сложна. Пенистая алая кровь бывает при легочном кровотечении, рвота "кофейной гущей" - при желудочном и дуоденальном кровотечении; дегтеобразный стул - при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях для установки диагноза прибегают к рентгенологическому, эндоскопическому исследованиям или селективной ангиографии.
Кровотечение в замкнутую полость тела распознается по признакам кровопотери и картине острого малокровия - бледности, слабому пульсу, жажде, сонливости, потемнению в глазах, обмороку, понижению артериального давления. Если это кровотечение в брюшную полость - есть признаки раздражения брюшины, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный; кишечные шумы исчезают; притупление в отлогих местах живота; у женщин выпячивание заднего свода влагалища.
Профилактикой вторичных кровотечений является раннее проведение первичной хирургической обработки ран и борьба с раневой инфекцией. Производится иммобилизация поврежденной конечности, назначаются антибиотики и сульфаниламиды.
Местные признаки кровотечений. При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) происходит сдавление легкого на стороне повреждения. Появляется одышка, ограничиваются дыхательные экскурсии грудной клетки, появляется тупость в ней при перкуссии, ослабляется голосовое дрожание, ослабляются дыхательные шумы на стороне скопления крови. Обычно прибегают к пункции плевральной полости и обнаруживают кровь.
Скопление крови в полости перикарда (гемоперикардиум) дает картину резкого расширения границ сердечной тупости в форме треугольника, как при выпотном перикардите. Появляются признаки тампонады сердца (снижение деятельности сердца, выраженный цианоз, повышение венозного давления и др.).
При кровотечении в сустав увеличивается его объем, появляется резкая болезненность при пальпации и нагрузках, определяется симптом флюктуации и баллотирования надколенника. Пункция полости сустава получает кровь.
Состояние внутритканевой гематомы связано с количеством излившейся в ткани крови. Важно определить сообщение гематомы с просветом поврежденного сосуда. При выраженных гематомах наблюдаются явления острой анемии. К местным симптомам относятся нарастающая припухлость, исчезновение пульса дистальнее гематомы. Кожа бледная, цианотичная, холодная на ощупь. Больные жалуются на сильные распирающие боли. В отдельных наблюдениях, когда гематома сообщается с крупным сосудом, отмечается ее пульсация. Иногда гематомы сдавливают близко проходящие артерии. Это может привести к ишемической гангрене конечностей.
Для профилактики поздних вторичных кровотечений перевязку сосудов производят не в ране, где может развиться воспалительный процесс, а на протяжении, выше раны.
Если у больного кровь не свертывается (гемофилия) или свертываемость ее понижена (холемия), то кровотечение самостоятельно практически остановиться не может.
3. Кровотечение при различных заболеваниях. Опасность кровотечения Гемофилия - врожденное заболевание с наклонностью к кровотечениям в результате пониженной свертываемости крови. У этих людей наблюдаются произвольные кровотечения, сильные кровотечения от минимальных травм (удаление зуба). Гемофилией страдают мужчины. Они нередко погибают от кровотечений в детстве. С введением в медицинскую практику переливания крови результаты лечения больных гемофилией несколько улучшились.
Холемия развивается при болезнях печени, сопровождающихся желтухой. При этом резко снижается свертываемость крови. В послеоперационном периоде могут развиваться трудно останавливаемые холемические кровотечения.
При ряде заболеваний (скарлатине, оспе, сепсисе и др.) кровотечение развивается без механического повреждения кровеносного сосуда, но в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки. Это кровотечение связано с нарушением трофической функции центральной нервной системы (нейротрофические кровотечения).
Опасность кровотечения.
Кровотечения всегда опасны. Его последствия зависят от силы кровотечения, поврежденного сосуда или органа, своевременности и правильности оказания 1-й помощи и последующего лечения. Иногда во время кровотечения кровь свертывается и происходит самопроизвольная остановка кровотечения.
При кровоизлияниях в ткани они ею пропитываются, образуются инфильтраты. Кровоизлияния могут быть мелкие (петехии), в виде полос (экхимозы) и более крупные (кровоподтеки). Обычно вышедшая из сосудов кровь свертывается и постепенно рассасывается.