ГЛАВА 30. БОЛЕЗНИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (Ч. 2)

В Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (2005) выделено более 20 нозологических форм доброкачественных и злокачественных опухолей.

Доброкачественные эпителиальные опухоли: аденомы - плеоморфная, миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), базально-клеточная, опухоль Уортина (аденолимфома), онкоцитома (онкоцитарная аденома), каналикулярная, лимфаденома; папилломы - протоковая, инвертированная, внутрипротоковая, а также папиллярная сиалоаденома и цистаденома.

Плеоморфная аденома - самая частая доброкачественная опухоль слюнных желез, чаще возникает в околоушной железе, растет медленно и представляет собой безболезненное образование, которое может стать очень крупным, если не проводить лечение. Опухоль может иметь мультицентрический рост. Опухолевые узлы в зависимости от морфологического строения могут быть очень плотной или, наоборот, мягкой консистенции с наличием множества кист и очагов кровоизлияний. Микроскопическое строение опухоли разнообразно и условно; по преобладанию тех или иных структур выделяют 3 варианта: тубулярно-трабекулярный с выраженным миксоидным компонентом, с наличием хондроидного компонента, солидный. Рецидивы плеоморфной аденомы чаще имеют солидное строение и отличаются склонностью к малигнизации.

Миоэпителиальная аденома (ранее включалась в группу мономорфных аденом) имеет 3 варианта строения: ретикулярная аденома с миксоидным компонентом, солидная, смешанная.

Базально-клеточная аденома представляет собой доброкачественную эпителиальную опухоль и состоит из базалоидных клеток 2 типов. 1-й тип -

мелкие кубовидные или цилиндрические клетки, которые содержат круглые интенсивно окрашенные гематоксилином ядра. Эти клетки палисадообразно расположены по периферии комплексов опухоли. Клетки 2-го типа более крупные и содержат бледные овальные ядра. Эти клетки преобладают в центральных участках опухоли и состоят из солидных структур, трабекул, тяжей. Различают 4 подтипа базально-клеточной аденомы: солидный (наиболее распространенная), трабекулярная, тубулярная, мембранозная. Малигнизация базально-клеточной аденомы происходит очень редко.

Опухоль Уортина (аденолимфома, папиллярная аденолимфома) встречается редко, иногда бывает двусторонней, макроскопически с множеством щелевидных кист. Представлена железистыми структурами и кистозными образованиями, выстланными двойным слоем клеток, похожих на эпителий слюнных трубок. В строме - диффузный лимфоцитарный инфильтрат с фолликулами.

Онкоцитома (онкоцитарная аденома, оксифильная аденома) - редкая доброкачественная опухоль слюнных желез, представлена дифференцированными эпителиальными клетками исчерченного протока. Встречаются двусторонние поражения с мультицентрическим ростом. При микроскопической верификации онкоцитарной аденомы морфологам всегда надо помнить, что светлые клетки можно найти и в других гистологических видах аденом и даже в карциномах.

Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез (карцинома, рак): ациноклеточная карцинома, мукоэпидермоидная, аденокистозная, полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности, эпителиально-миоэпителиальная карцинома, светлоклеточная, базально-клеточная

аденокарцинома, сальная карцинома, сальная лимфаденокарцинома, цистаденокарцинома, крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности, муцинозная аденокарцинома, онкоцитарная карцинома, мелкоклеточная карцинома слюнных протоков, аденокарцинома без других уточнений, миоэпителиальная карцинома, карцинома в плеоморфной аденоме, карциносаркома, метастазирующая плеоморфная аденома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный рак, лимфоэпителиальная карцинома.

Мукоэпидермоидная карцинома (мукоэпидермоидный рак) - наиболее частая злокачественная опухоль слюнных желез. По локализации на 1-м по частоте месте стоит околоушная слюнная железа, на 2-м - малые слюнные железы на нёбе. По частоте поражения малых слюнных желез нёба опухоль сравнима только с аденокистозной карциномой, остальные опухоли встречаются на нёбе значительно реже. Макроскопически мукоэпидермоидная карцинома хорошо отграничена от окружающих тканей, но редко инкапсулирована либо тонкая капсула не полностью сформирована. Часто имеются множественные кисты. Консистенция опухоли варьирует от мягкой до «каменистой». При этом плотные малоподвижные узлы обычно при морфологическом исследовании оказываются низкодифференцированными. Узлы желтоватые или сероватые, с коричневыми прослойками, округлые или овальные, бугристые, спаяны между собой. Микроскопически клеточный состав опухоли представлен эпидермоидными клетками с примесью клеток, секретирующих слизь, присутствуют макрокисты, в разной степени выражен гиалиноз стромы. Мукоэпидермоидная карцинома подразделяется на опухоли низкой, умеренной и высокой степени злокачественности. Опухоль прорастает в окружающие ткани, метастазирует в основном лимфогенно.

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) - 2-я по частоте среди карцином слюнных желез. Преимущественная локализация - малые слюнные железы (главным образом в области нёба), околоушная железа. Опухоль растет медленно, но рано прорастает в окружающие ткани, характерен инвазивный рост вдоль оболочек нервов с болевым синдромом. В зависимости от строения опухоли выделяют 3 гистологических варианта: криброзный, тубулярный, солидный. Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, но в той или иной степени миоэпителиальными клетками, для всех вариантов характерен периневральный рост. Гистологическая характеристика не имеет столь важного прогностического значения, как анатомическая локализация, размеры узла, состояние краев резекции и клиническая стадия. Все аденокистозные карциномы достаточно агрессивны, метастазы могут выявляться спустя много лет после удаления первичной опухоли.

Ациноклеточная карцинома может развиваться в любых слюнных железах, но чаще поражает околоушную железу, реже - поднижнечелюстную и малые слюнные железы. Казуистикой является двустороннее поражение. Клиническая симптоматика часто отсутствует, наличие узла (в 50% случаев болезненного) является единственным симптомом. Характерен медленный рост, опухоль часто инкапсулирована. Микроскопически преобладают ацинарные структуры с характерной базофильной зернистостью в цитоплазме клеток. Возможны варианты с незернистыми и со светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопапиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Гистологическое строение и тип роста не имеют прогностического значения; прогноз зависит от выраженности инвазии и радикальности операции. Для этого типа карциномы нет гистологической градации степени злокачественности (Grade). Характерно гематогенное метастазирование в легкие в непредсказуемые сроки развития и роста опухоли.

Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности - полиморфная опухоль дольчатого, папиллярного или папиллярно-кистозного строения, часто видны криброзные, трабекулярные и мелкие протокоподобные структуры. Локализуется в основном в малых слюнных железах, особенно в области нёба, обладает инфильтрирующим ростом, но крайне редко метастазирует.

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома - редкая опухоль, обычно локализуется в околоушной слюнной железе (в единичных случаях встречается в малых слюнных железах), характеризуется чаще уницентрическим ростом. Опухоль может быть частично инкапсулирована (встречается периневральная и сосудистая инвазия), является типичной высокодифференцированной карциномой. Состоит в классических случаях из 2 типов клеток, формирующих двуслойные протокоподобные структуры: внутренний слой клеток - темные кубические (протоковые) с эозинофильной цитоплазмой, наружный - светлые вакуолизированные клетки. Наружные клетки содержат гликоген и миозин. Выделяют 3 гистологических варианта этой опухоли: тубулярный, солидный, склерозирующий. В 10-20% случаев наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гематогенные.

Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинвазивную и инвазивную. Термин «неинвазивная карцинома» предпочтительнее, чем «карцинома in situ». Микроскопически отмечаются различные гистологические типы карцином: до 35% аденокистозная карцинома, до 25% - мукоэпидермоидная карцинома, около 25% - недифференцированная карцинома, в 15-20% случаев - аденокарцинома. Все варианты карцином характеризуются

наличием некроза, кровоизлияний, гиалиноза стромы. Эти изменения в плеоморфной аденоме служат основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологических срезов (гистотопограммы) для доказательства или исключения малигнизации данной опухоли.

Рис. 30-1. Плеоморфная аденома слюнной железы (а-в): а - внешний вид больного: плеоморфная аденома околоушной железы (наиболее типичная локализация); б, в - операционный материал: опухолевый узел, диаметром около 4 см, окружен фиброзной капсулой. Поверхность узла бугристая. За пределами капсулы основного узла - узелки - спутники (мультицентрический рост). На разрезе ткань опухоли желтовато-белого цвета, режется с трудом в связи с наличием участков хрящеподобной ткани. Местами опухоль мягкой консистенции, с очагами кровоизлияний и мелкими кистами. Опухолевый узел окружен фиброзной капсулой

Рис. 30-2. Микропрепараты (а-г). Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы: опухоль представлена эпителиальными клетками, образующими трабекулы и протоковые структуры с отдельными кистозными образованиями, располагающимися среди слизеподобного вещества. Встречаются хондроидные (хрящеподобные) структуры (1), много миоэпителиальных клеток, анастомозирующих между собой по типу сетевидных структур (тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным миксоидным компонентом). Экспрессия частью клеток гладкомышечного актина: а-в - окраска гематоксилином и эозином, г - иммуногистохимический метод, а-в - x60, г - x200 (г - препарат И.А. Казанцевой)

Рис. 30-3. Макропрепарат. Папиллярная аденолимфома (опухоль Уортина): четко отграниченный инкапсулированный узел, диаметром около 1,5 см; на разрезе серовато-белого цвета с множеством мелких, щелевидных кист, заполненных серозным содержимым

Рис. 30-4. Микропрепараты (а, б). Папиллярная цистаденолимфома (опухоль Уортина): железистые структуры и кистозные образования выстланы двойным слоем клеток, похожих на эпителий слюнных трубок. Цитоплазма клеток эозинофильная, зернистая (клетки сходны с онкоцитами). Клетки внутреннего слоя - цилиндрической формы с апикальным расположением гиперхромного ядра. Встречаются слизистые клетки и очаги плоскоклеточной метаплазии. В крупных кистах - сосочковые выросты эпителия. В строме - диффузный лимфоцитарный инфильтрат с формированием лимфоидных фолликулов.

Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x 120 (б - препарат И.А. Казанцевой)

Рис. 30-5. Макропрепарат. Мукоэпидермоидный рак: опухоль представлена бугристым узлом, размером около 3 см, отграничена от окружающих тканей, но тонкая капсула не полностью сформирована. Консистенция опухоли местами мягкая, местами - «каменистая». На разрезе ткань опухоли желтовато-серого цвета с коричневыми прослойками, имеются множественные кисты, кровоизлияния, очаги некроза

Рис. 30-6. Микропрепараты «Мукоэпидермоидньгй рак» (а-в). Опухоль представлена эпидермоидными клетками с большой примесью клеток, секретирующих слизь; популяция промежуточных клеток минимальна, присутствуют как микро-, так и макрокисты. Имеется мелкоочаговый гиалиноз стромы. Клеточный полиморфизм, некрозы и митозы выражены умеренно (умеренно дифференцированный рак).

а-в - окраска гематоксилином и эозином, г - окраска по Крейбергу, а, б - x 100, в - х200 (а-в - препараты И.А. Казанцевой)

Рис. 30-7. Микропрепараты (а, б). Аденокистозная карцинома (цилиндрома): опухоль представлена криброзными, «решетчатыми» структурами (из-за множества мелких кист). Кисты выстланы атипичными клетками протокового эпителия (криброзный вариант). Между кистами - миоэпителиальные клетки. Выражены инфильтрирующий рост в окружающую ткань слюнной железы, в мышечную ткань и периневральный рост. Окраска гематоксилином и эозином: а -х60, б -x 120 (б - препарат И.А. Казанцевой)

Рис. 30-8. Микропрепараты (а-г). Ациноклеточная карцинома: опухоль представлена солидными, цистопапиллярными и фолликулярными структурами, построенными ацинарными опухолевыми клетками. Цитоплазма многих опухолевых клеток с базофильной зернистостью, но встречаются незернистые и светлые клетки (в, г). Выявляются мелкие кисты, гиалиноз стромы, инвазивный рост.

Окраска гематоксилином и эозином: а, в - x200, б - x 100, г - x400 (а, б - препараты И.А. Казанцевой)

Рис. 30-9. Микропрепараты (а, б). Онкоцитома (онкоцитарная аденома, оксифильная аденома): опухоль представлена крупными светлыми клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой с небольшим ядром, формирующими солидно-альвеолярные структуры. Имеются поля, представленные отдельными группами клеток, разделенных мелкофибриллярными соединительнотканными прослойками с сосудами капиллярного типа. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200 (б - препарат И.А. Казанцевой)

Рис. 30-10. Микропрепараты (а-в). Миоэпителиальная аденома: опухоль состоит из веретенообразных, полигональных, плазмоцитоидных, светлых клеток, формирующих анастомозирующие тяжи и солидные клеточные скопления, расположенные в миксоидном или гиалинизированном матриксе. Экспрессия частью клеток цитокератина 7 (б) и гладкомышечного актина (в).

а - окраска гематоксилином и эозином, б, в - иммуногистохимический метод, а, в - x400, б - x200 (препараты И.А. Казанцевой)

Рис. 30-10. Окончание

Рис. 30-11. Микропрепараты (а-в). Миоэпителиальная карцинома:

а, б - окраска гематоксилином и эозином, в - экспрессия цитокератина 7 частью клеток опухоли (иммуногистохимический метод); а - x 120, б - x200 (препараты И.А. Казанцевой)