ГЛАВА 27. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ. КИСТЫ

Заболевания челюстей бывают врожденными и приобретенными. Выделяют патологию челюстных костей травматического происхождения, воспалительной природы, кисты, опухолеподобные заболевания и опухоли.

Травматические повреждения: переломы челюстных костей и остеорадионекроз челюстей.

Воспалительные заболевания: остит, периостит, остеомиелит (см. гл. 24).

Остеомиелит - воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости, а также на надкостницу. Виды остеомиелита челюстей: гнойный (острый и хронический), негнойный (хронический склерозирующий) и специфический.

Опухоли челюстных костей: одонтогенные (из зубообразующих тканей) и неодонтогенные; доброкачественные и злокачественные.

Одонтогенные опухоли: эпителиальные, мезенхимальные и смешанные (эпителиально-мезенхимального происхождения).

В соответствии с Международной гистологической классификацией одонтогенных опухолей и опухолеподобных поражений челюстных костей (2005): к злокачественным относятся одонтогенный рак, злокачественная амелобластома, амелобластическая карцинома, первичный внутрикостный плоскоклеточный рак, светлоклеточный одонтогенный рак (ранее светлоклеточная амелобластома), дентиногенная саркома из ghost-клеток (ранее карцинома в кальцифицирующейся одонтогенной кисте); одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома, фибродентино- и фиброодонтосаркома); к доброкачественным - амелобластома, плоскоклеточная одонтогенная опухоль, кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль, аденоматоидная одонтогенная

опухоль, кератокистозная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма (фибродентинома, фиброодонтома), одонтома, одонтоамелобластома, кальцифицирующая кистозная одонтогенная опухоль, одонтогенная фиброма, одонтогенная миксома/миксофиброма, цементобластома (истинная цементома).

Злокачественные одонтогенные опухоли эпителиального (рак) и мезенхимального (саркомы) происхождения встречаются редко, развиваются из доброкачественных или de novo.

Доброкачественные опухоли. Наиболее распространенные и клинически значимые одонтогенные эпителиальные опухоли: амелобластома, аденоматоидная одонтогенная опухоль, кератокистозная одонтогенная опухоль (устаревшие названия - одонтогенная кератокиста, примордиальная, первичная кератокиста).

Амелобластома развивается из одонтогенного эпителия остатков эмалевого органа, из эпителиальной выстилки одонтогенных кист. Опухоль поражает нижнюю челюсть в области моляров, премоляров, угла и ветви челюсти, редко возникает в области резцов и может расти внекостно в деснах (периферическая экстраоссальная амелобластома). Опухоль растет медленно, годами, отличается местно-деструирующим типом роста, распространяясь на основание черепа, в верхней челюсти - на гайморову пазуху. Виды амелобластом: макроскопически - солидная, поликистозная; гистологически - чаще встречаются фолликулярная, плексиформная и монокистозная (амелобластома в стенке кисты). Амелобластомы могут рецидивировать (особенно акантоматозная, реже - периферическая и монокистозная). Акантоматозная амелобластома легко малигнизируется, метастазирует лимфо- и гематогенно.

Одонтогенная аденоматоидная опухоль чаще наблюдается у женщин в передних отделах верхней челюсти в области клыков и премоляров, нередко сочетается с непрорезавшимся клыком. Опухоль инкапсулирована, после хирургического лечения не рецидивирует.

Кератокистозная одонтогенная опухоль локализуется в нижней челюсти в области 3 нижнего моляра, распространяется по длиннику нижней челюсти. Заболевание начинается с появления безболезненного выбухания участка челюсти в области большого коренного зуба или выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Гистологические типы: с преобладанием паракератоза (паракератозный тип), гиперкератоза (ортокератозный тип). Кератокистозная одонтогенная опухоль с преобладанием паракератоза (паракератозная кератокиста) выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным палисадообразно расположенным базальным слоем клеток с гиперхромными ядрами, паракератозом и нередко гиперкератозом. Эпителий может эрозироваться при воспалении. В стенке кисты могут быть дочерние (сателлитные) микрокисты. Паракератозная кератокиста часто рецидивирует. Сочетание рецидивирующих паракератозных кератокист с множественным базальноклеточным раком кожи лица у детей известно как синдром невоидного базально-клеточногорака.

Одонтогенная кератокистозная опухоль с преобладанием гиперкератоза (ортокератозный тип) характеризуется уплощенным эпителием базального слоя, отсутствием его палисадности и гиперхромии ядер. Поверхностный эпителиальный слой кератинизирован с выраженным слоем зернистых клеток. В полости кисты фибриллярный кератин. Этот тип опухоли не дает рецидивов. В обоих типах кератокистозных опухолей может развиться амелобластома или плоскоклеточный рак челюсти.

Одонтома - порок развития зубных тканей, возникает в результате нарушения развития зуба; состоит из эмали, дентина, цемента, бывает простой и сложной. Сложные (комплексные) одонтомы состоят из зубоподобных структур, разделенных фиброзной тканью; делятся на смешанные (с хаотичным расположением зубоподобных структур) и составные (с отдельно сформированными зубами). Возникают одонтомы в молодом возрасте (до 15 лет). Клинически одонтомы - мелкие поражения, не превышают размеров зуба, хотя иногда достигают в диаметре 6 см. Как правило, одонтомы протекают бессимптомно, могут препятствовать прорезыванию зуба.

Наиболее распространенные и клинически значимые одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования мезенхимального происхождения - это группа цементом. Цементомы - гетерогенные поражения как опухолевой, так и дизэмбриогенетической природы, характеризующиеся наличием цементоподобной ткани у корня зуба (цементобла-

стома, цементирующая фиброма, периапикальная цементная дисплазия). Цементобластома (истинная цементома) - доброкачественная опухоль, возникающая у корня 1 моляра нижней челюсти. Цементирующая фиброма - доброкачественная опухоль челюстных костей и костей лицевого скелета, развивается в области моляров нижней челюсти, достигает крупных размеров.

Неодонтогенные опухоли: костеобразующие (остеома, остеосаркома и др.), хрящеобразующие (хондрома, хондросаркома и др.), гигантоклеточная опухоль, соединительнотканные, костно-мозговые, сосудистые, гладкомышечные и т.д.

Остеома (центральная и периферическая) - доброкачественная опухоль, близка к гамартомам. Остеосаркома - злокачественная опухоль, поражает лиц молодого возраста, растет внутрикостно быстро (вызывает патологические переломы челюсти), прорастает в мягкие ткани, рано метастазирует гематогенным путем.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома, остеобластокластома, бурая опухоль) - потенциально злокачественная опухоль костной ткани. Чаще выявляется у детей и женщин молодого возраста в области премоляров нижней челюсти, растет медленно, вызывая деформацию и выбухание челюсти, подвижность, а затем и смещение зубов с рассасыванием их корней. Кортикальный слой челюсти истончается, что ведет к патологическому перелому нижней челюсти. Гистологически опухоль представлена остеобластами, нередко с признаками атипии, остеокластами (многоядерными гигантскими клетками), отличается эмбриональным (синусоидным) типом кровообращения. Повторные кровоизлияния ведут к накоплению гемосидерина, который придает опухоли бурую окраску. Способна к инвазии в мягкие ткани и сосуды, у 25-50% больных рецидивирует после кюретажа, у 2-10% - метастазирует в легкие.

Опухолеподобные поражения: фиброзная дисплазия, херувизм, центральная репаративная гигантоклеточная гранулема, оссифицирующая фиброма и др.

Фиброзная дисплазия - моноили полиоссальный опухолеподобный порок развития остеогенной мезенхимы. Возникает у детей или в молодом возрасте, чаще у женщин. Вместо костной и хрящевой тканей образуется волокнистая фиброзная ткань, а остеобласты создают примитивные костные включения. Заболевание течет месяцами и годами. Клинически определяется безболезненное бугристое выбухание костной ткани в вестибулярную и нёбную стороны без четких границ, что ведет к деформации лица. Рентгенологическая картина специфична: диффузное увеличение пораженной челюсти с деструкцией костной ткани в виде чередования участков уплотнения и разрежения, картина «матового стекла». Границы нечеткие. Описано полиоссальное поражение скелета в сочетании

с очагами пигментации кожи и ранним половым созреванием (синдром Олбрайта).

Кисты челюстных костей: истинные (одонтогенные, неодонтогенные) и ложные (аневризмальная и простая или травматическая, геморрагическая). Одонтогенные кисты (гистогенез связан с зубным эпителием): дизонтогенетические или дизэмбриогенетические (пороки развития с эпителиальной выстилкой зубного происхождения) и приобретенные (воспалительные). Неодонтогенные кисты - дизэмбриогенетические (фиссуральные). Кисты челюстных костей разного генеза обнаруживаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин любого возраста, а также у детей.

Классификация кист челюстных костей (МКБ-С, 1997, с уточнениями по Международной гистологической классификации опухолей головы и шеи, 2005): одонтогенные дизэмбриогенетические - кератокистозная одонтогенная опухоль (см. гл. 24 - одонтогенные опухоли), фолликулярная киста, боковая периодонтальная киста, киста прорезывания зуба, десневая (гингивальная) киста («жемчужина Эпштейна»); одонтогенные приобретенные - радикулярная (корневая) киста (см. гл. 24); неодонтогенные кисты (фиссуральные) - киста резцового канала (носонёбного канала), глобуломаксиллярная киста (шаровидно-верхнечелюстная), носогубная (носоальвеолярная) киста преддверия полости рта.

Фолликулярная киста (киста непрорезывания, первичная и зубосодержащая) встречается чаще других дизэмбриогенетических кист. Развивается обычно у детей и мужчин до 30 лет из эмалевого органа непрорезавшегося зуба - 2 премоляра и 3 моляра нижней челюсти, а также клыка и 3 моляра верхней челюсти. Нередко в полость кисты включена коронка непрорезавшегося зуба. Киста как бы прикрепляется к нему в месте соединения коронки и корня, выстлана тонким многослойным плоским эпителием (толщиной в 2-3 слоя) без ороговения.

Иногда в эпителии присутствуют клетки, секретирующие слизь, или реснитчатые клетки, а в стенке кисты - островки неактивного одонтогенного эпителия; в ее полости содержится сформированный, реже рудиментарный зуб.

Осложнения кист челюстных костей: общие - резорбция, атрофия от давления костной ткани, что сопровождается деформацией челюстей и опасностью спонтанного перелома; специфические - в зависимости от этиологии кист. Радикулярная киста верхней челюсти может осложняться развитием одонтогенного гайморита, нижней челюсти - остеомиелита и т.д. (см. гл. 24 - одонтогенная инфекция). Кератокистозная одонтогенная опухоль при расширении перидонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологическую верификацию. В стенках дизэмбриогенетических одонтогенных кист могут развиваться как доброкачественные (амелобластома и др.), так и злокачественные (одонтогенный рак, саркомы) одонтогенные опухоли.

Рис. 27-1. Рентгенограмма (а, б). Амелобластома нижней челюсти: многокамерные зоны деструкции костной ткани, разделенные тонкими костными перегородками - «мыльные пузыри» (а - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, б - из [4])

Рис. 27-2. Амелобластома нижней челюсти: а - внешний вид больной, б - макропрепарат, операционный материал. Челюсть, пораженная опухолью, деформирована. Опухоль представлена узлом, состоящим из опухолевой ткани серовато-бурого цвета (солидная форма). Кость челюсти над опухолью истончена (а - из [4], б - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 27-3. Микропрепараты (а, б). Фолликулярная амелобластома: островки эпителиальных клеток, напоминающие развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. На периферии островков располагаются высокие цилиндрические клетки. Центральная часть эпителиальных островков состоит из рыхлой сети клеток, приобретающих звездчатую форму, что напоминает сеть звездчатых клеток эмалевого органа. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, представляющая собою строму опухоли. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 27-4. Микропрепараты (а, б). Аденоматоидная одонтогенная опухоль: опухоль состоит из протокоподобных структур, выстланных кубовидным или высоким цилиндрическим эпителием, расположенных среди слабоволокнистой стромы. Опухоль инкапсулирована. Окраска гематоксилином и эозином: x 120

Рис. 27-5. Рентгенограммы (а, б). Сложная (составная) одонтома верхней челюсти: множественные зубоподобные структуры в верхней челюсти с упорядоченной ориентацией зубных тканей (а - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, б - из [4])

Рис. 27-6. Рентгенограммы (а, б). Цементобластома верхней челюсти: обызвествленная масса с четкими границами связана с корнем пораженного зуба, вызывает резорбцию корней зубов (а - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, б - из [4])

Рис. 27-7. Микропрепараты (а-в). Цементобластома (истинная цементома): доброкачественная опухоль околозубных тканей: пласты цемента, цементобласты, цементокласты (б), пласты цемента без клеток у корня зуба (в); а - гистотопограмма. Окраска гематоксилином и эозином: а - x3, б - x100, в - 200

Рис. 27-7. Окончание

Рис. 27-8. Микропрепараты (а, б). Фиброзная дисплазия: разрастание клеточно-волокнистой остеогенной ткани, строящей примитивные костные балочки (незавершенный остеогенез), незрелая ткань замещает собой зрелую костную ткань челюсти. Трабекулы незрелой костной ткани с неправильными очертаниями, напоминают китайские иероглифы (а). Границы опухолеподобной ткани нечеткие, размытые, без образования капсулы. Возле незрелых костных балочек скопления вытянутых отростчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и фигурами митоза, что может быть ошибочно расценено как саркома (пролиферирующая форма фиброзной дисплазии). Резорбция кости остеокластами (б).

Окраска гематоксилином и эозином: а - x 160, б - x400

Рис. 27-9. Рентгенограммы (а, б). Гигантоклеточная опухоль: а - ячеистая форма, б - кистозная форма. Деформация челюсти, смещение зубов с рассасыванием их корней. Кортикальный слой челюсти истончен, виден периостальный остеогенез (из [4])

Рис. 27-10. Макропрепарты (а, б). Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти: операционный материал. Узел диаметром около 3 см, без четких границ, в основном мягкой консистенции, пестрого вида на разрезе за счет чередования участков белесоватосерого цвета с темно-красными, желтоватыми, бурыми, с кистами разной величины с прозрачным или кровянистым содержимым (препараты музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 27-11. Микропрепараты (а, б). Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти: опухоль представлена богато васкуляризованной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и большого количества многоядерных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены в опухолевой ткани. В новообразовании отмечается относительно небольшое количество стромы. Встречаются кровоизлияния и участки гемосидероза, очаги остеоида.

Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x200

Рис. 27-12. Остеогенная саркома (а-г): а, б - внешний вид больного; в - проявления со стороны преддверия полости рта; г - операционный макропрепарат. Челюсть деформирована разрастаниями опухолевой ткани серовато-белого цвета, с кровоизлияниями. Опухоль не имеет четких границ, разрушает кортикальную пластинку, прорастая в мягкие ткани. Зубы в пределах опухоли или выдвинуты, подвижные (их корни подверглись резорбции) или отсутствуют (а, б - из [4], в, г - фотография и макропрепарат из архива С.В. Козлова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)

Рис. 27-13. Микропрепарат. Остеогенная саркома: опухоль полиморфна по своему строению. Клетки опухоли характеризуются выраженным полиморфизмом с уродливой формы цитоплазмой и ядрами; некоторые имеют сходство с остеобластами и фибробластами. Встречаются множественные островки остеоида (см. также рис. 11-7, б). Окраска гематоксилином и эозином: x 100

Рис. 27-14. Рентгенограммы (а, б). Зубосодержащая (фолликулярная) киста: очаг просветления костной ткани с четкими границами, внутри которого коронка непрорезавшегося зуба (а - из [4], б - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Радикулярная (корневая) киста. Рентгенограмму, макропрепараты и микропрепараты см. в главе 24, рис. 24-4, 24-5.

Рис. 27-15. Микропрепараты (а-г). Амелобластома: а - плексиформная, б - акантоматозная, в-г - монокистозная (в стенке кисты).

Окраска гематоксилином и эозином: а, в - x100, б, г - x 160

Рис. 27-16. Микропрепараты (гистотопограммы - а, б). Одонтома: а - сложная (составная): группа рудиментарных зубов в верхнечелюстной костной ткани с упорядоченной ориентацией твердых тканей зуба, разделенных фиброзной тканью, б - смешанная (комплексная): хаотичное по топографии сочетание твердых тканей зуба (эмали, дентина, цемента).

Окраска гематоксилином и эозином: x 5

Рис. 27-17. Рентгенограммы (а, б). Кератокистозная одонтогенная опухоль нижней челюсти: истончение кортикальной пластинки челюсти. Корни зубов проецируются в полость кисты, сохраняют периодонтальную щель (а - из [4]; б - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 27-18. Микропрепараты (а, б). Кератокистозная одонтогенная опухоль с преобладанием паракератоза: а - паракератоз эпителия; б - сателлитные (дочерние) микрокисты с кератином в стенке первичной кисты. Окраска гематоксилином и эозином: а - x200, б - x60

Рис. 27-19. Микропрепараты (а, б). Цементирующая фиброма: волокнистая фиброзная ткань с обызвествленными образованиями (цементиклями).

Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 27-20. Макропрепарат. Первичный внутрикостный рак нижней челюсти: операционный материал. Челюсть деформирована, опухоль без четких границ, серовато-белого цвета, мягкоэластической консистенции, исходящая из кости челюсти, разрушает кортикальную пластинку и прорастает в окружающие мягкие ткани (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 27-21. Рентгенограммы (а, б). Остеосаркома: края опухоли очерчены нечетко, зубы в пределах опухоли выдвинуты, корни зубов резорбированы (из [4])

Рис. 27-22. Фиброзная дисплазия (а-в): а, б - внешний вид больных; б - проявления со стороны альвеолярного отростка; в - рентгенограмма. Увеличение объема костной ткани верхней челюсти (а-в из [4])

Рис. 27-23. Микропрепараты (а-в). Зубосодержащая (фолликулярная) киста: киста выстлана многослойным плоским эпителием толщиной в 2-3 слоя клеток без ороговения (б); реже эпителий ороговевает. В стенке кисты видны клетки, секретирующие слизь, и реснитчатые клетки (в); могут выявляться островки неактивного одонтогенного эпителия, в полости кисты содержится зуб (а), сформированный или (реже) рудиментарный; а - гистотопограмма.

Окраска гематоксилином и эозином: а - x5, б, в - x400

Рис. 27-24. Микропрепарат (гистотопограмма). Десневая (гингивальная) киста «жемчужина Эпштейна»: одонтогенная киста десны дизэмбриогенетического характера. Окраска гематоксилином и эозином: x 10

Рис. 27-25. Рентгенограмма (а) и микропрепарат (б). Боковая периодонтальная киста: одонтогенная киста дизэмбриогенетического характера (а - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ). б - окраска гематоксилином и эозином: x60

Рис. 27-26. Рентгенограмма. Киста резцового (носо- нёбного) канала: кистозное разрежение костной ткани нёба соответственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели. Неодонтогенная киста (ее образование не связано с зубным эпителием) дизэмбриогенетического характера (из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 27-27. Рентгенограмма (а) и микропрепарат (б). Глобуло-максиллярная (шаровидно-верхнечелюстная) киста: разрежение костной ткани с четкими границами округлой или грушевидной формы, корни зубов раздвинуты, периодонтальная щель сохранена (а). Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана многослойным плоским, местами мерцательным цилиндрическим, кубическим и уплощенного вида эпителием, в соединительнотканной стенке, как правило, хронический воспалительный инфильтрат (б). По прежним представлениям, это неодонтогенная киста дизэмбриогенетического характера; в соответствии с классификацией ВОЗ (2005) ее принято рассматривать как кератокистозную одонтогенную опухоль (кератокисту), либо как боковую периодонтальную кисту, либо как радикулярную кисту (а - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ) б - окраска гематоксилином и эозином: x 120

Рис. 27-28. Простая (травматическая, геморрагическая) (а-в) и аневризмальная (г) костная киста: а - внешний вид больной; б-г - рентгенограммы (б - из [4]; в, г - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)