ГЛАВА 25. БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Пародонт включает в себя ткани, окружающие зуб: десну, периодонт, альвеолярную кость и цемент зуба. В МКБ-С, Международной и Российской номенклатурах анатомических терминов (2003) термин «пародонт» отсутствует, вместо него употребляется термин «периодонт». Выделяют также морфофункциональный комплекс - «зубодесневой сегмент». Последняя Международная классификация болезней десен и пародонта (периодонта), принятая в 1999 г. по предложению Американской академии периодонтологии, отличается от классификации, утвержденной в 1983 г. на XIV пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов и широко применяемой в настоящее время в отечественной практике.

Классификации болезней пародонта (периодонта). Международная классификация - заболевания десен; хронический периодонтит; агрессивный периодонтит; периодонтит как проявление системных заболеваний; некротические заболевания периодонта; абсцессы периодонта; периодонтит, вызванный поражением эндодонта; пороки развития и приобретенные поражения десен и периодонта; опухолеподобные, предопухолевые поражения и опухоли орофациальной области. Российская классификация - гингивит; пародонтит, пародонтоз, десмодонтоз (прогрессирующий пародонтолиз); пародонтомы (опухолеподобные поражения десен и пародонта); предопухолевые поражения и опухоли орофациальной области.

Гингивит - группа заболеваний с развитием воспаления десны. Зубодесневое прикрепление при гингивите не нарушено. Классификация гингивита: международная - заболевания десен, вызванные зубными бляшками: гингивит, вызванный только зубными бляшками; заболевания десен, мо-

дифицированные системными факторами (болезнями эндокринной системы, крови и др.); заболевания десен, модифицированные лекарственными препаратами (лекарственная гипертрофия десен, лекарственный гингивит); заболевания десен, модифицированные нарушением питания (гингивит при дефиците витамина С и др.); поражения десен, не связанные с зубной бляшкой: бактериальные, вирусные (первичный и вторичный герпетический гингивит, вызванный вирусом папилломы человека, - остроконечные кандиломы, папилломы и др.), микотические (кандидоз и др.); наследственные поражения (наследственный фиброматоз и др.); поражения при системных заболеваниях (при болезнях кожи и слизистых оболочек, при аллергических реакциях и др.), травматические поражения (ятрогенные и др.); некротический язвенный гингивит; десневой абсцесс; пороки развития и дефекты десен (рецессия десны, разрастания десен и др.); российская: первичный и вторичный гингивит (при системных болезнях); клиникоморфологические формы: катаральный (серозный), эрозивно-язвенный (в том числе острый язвеннонекротический гингивит), гипертрофический (отечная и фиброзная формы), плазмоцитарный (атипический гингивостоматит), гранулематозный, десквамативный, атрофический; по этиологии и патогенезу - травматический, термический, химический, при иммунных дефицитах, аллергический (инфекционно-аллергический, аутоиммунный), инфекционный, медикаментозный (ятрогенный); по распространенности - папиллит (воспаление межзубного сосочка), маргинальный гингивит (воспаление свободного края десны), локализованный (очаговый) и генерализованный (диффузный) гингивит; по течению - острый,

хронический и рецидивирующий; по степени тяжести - легкий, среднетяжелый, тяжелый.

Пародонтит (периодонтит) - гетерогенная группа заболеваний с воспалительными изменениями и нарушением репарации всех тканей пародонта (периодонта). Болезнь начинается с маргинального гингивита и приводит к разрушению зубодесневого соединения, появлению патологических пародонтальных (периодонтальных) карманов с расшатыванием и последующим выпадением зубов.

Классификации пародонтита (периодонтита). Международная - хронический периодонтит (локализованный и генерализованный); агрессивный периодонтит (локализованный и генерализованный периодонтит взрослых, быстротекущий препубертатный, ювенильный периодонтит); периодонтит как проявление системных заболеваний (гематологических, наследственных, иммунных и др.); некротический язвенный периодонтит (при прогрессировании язвенно-некротического гингивита); периодонтальный абсцесс; периодонтит, вызванный поражением эндодонта; пороки развития и приобретенные дефекты; российская - клиникоморфологические формы: пародонтит; пародонтоз; десмодонтоз (прогрессирующий пародонтолиз); пародонтомы (эпулисы); по распространенности - локальный (очаговый) и генерализованный (диффузный); по течению - острый и хронический (с фазами обострения и ремиссии); по стадиям развития- начальная; стадия развившихся изменений, по степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Патологический процесс начинается с воспаления десны и проявляется хроническим катаральным или гипертрофическим маргинальным гингивитом. Постепенно разрушается подлежащая соединительная ткань, в том числе и периодонтальная связка в области зубодесневого соединения (на этой и последующих стадиях болезнь обозначают термином «пародонтит»). Уже на ранней стадии пародонтита имеются признаки резорбции кости: пазушной, лакунарной, гладкой

Пародонтоз (в МКБ-С и Международной номенклатуре заболеваний не выделяется) - это генерализованное хроническое заболевание, протекающее с рецидивами и ремиссиями. Пародонтоз - редкая форма болезней пародонта, характеризуется изначально развитием дистрофического патологического процесса в костной ткани зубной лунки во всех ее отделах без предшествующего гингивита и пародонтита. Активная прогрессирующая резорбция костной ткани - остеокластическая, пазушная, но преимущественно гладкая. Изменения костной ткани сочетаются с изменениями микроциркуляторного русла в виде гиалиноза и склероза стенок сосудов, сопровождающегося сужением и облитерацией их просвета. Развиваются истончение костных пластинок межальвеолярных перегородок, расширение костно-мозговых пространств (широкопетлистое строение костной ткани), ретракция

десны с формированием патологического зубодесневого кармана и выпадение зубов.

Классификация пародонтоза: по степени тяжести - легкий, среднетяжелый, тяжелый; в зависимости от присоединения воспалительного процесса - неосложненный и осложненный (воспалением).

Пародонтомы (эпулисы) - это реактивные, опухолеподобные и воспалительные процессы, возникающие вследствие хронического раздражения тканей десны и пародонта. Они могут локализоваться в слизистой оболочке рта и за пределами десен. После оперативного удаления могут рецидивировать. Виды пародонтом: периферическая гигантоклеточная (репаративная) гранулема (устар. - гигантоклеточный эпулис), ангиоматозный и фиброматозный эпулисы. Для всех опухолеподобных образований слизистой оболочки рта, особенно десен, характерны реактивные изменения со стороны покровного эпителия: акантоз, паракератоз, а также изъязвления, кровоточивость.

Пиогенная гранулема - полиповидное образование ярко-красного цвета на широком основании или на ножке, величиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, часто изъязвлено, легко кровоточит. Иногда характеризуется быстрым ростом, может рецидивировать после удаления.

Десмодонтоз или идиопатический прогрессирующий пародонтолиз (в МКБ-С и Международной номенклатуре заболеваний не выделяется) - редкая форма поражения тканей пародонта. Существует группа заболеваний пародонта, сопутствующая ряду общих болезней различного генеза (системные, наследственные, эндокринные заболевания, иммунодефицитные синдромы), которая по клинико-морфологическим проявлениям, течению, прогнозу не укладывается в группу пародонтитов. Общий признак этих заболеваний - генерализованное поражение пародонта с быстро прогрессирующим лизисом костной ткани. Быстро прогрессирующий лизис тканей пародонта возникает чаще в раннем детском возрасте и усиливается в период полового созревания. В отдельных случаях встречается у взрослых; сопровождается выпадением зубов в течение 2-3 лет. Пациенты с такими поражениями пародонта обращаются за помощью в разгар болезни, когда их трудно дифференцировать с обычным пародонтитом. До настоящего времени не существует общепринятой классификации данной группы заболеваний.

Фиброматоз десен (слоновость десны, десневой фиброматоз) - это медленно прогрессирующее увеличение десны, вызванное разрастанием фиброзной соединительной ткани. Этиология не установлена. Десневой фиброматоз делят на наследственный и идиопатический. Наследственные разновидности наблюдаются при ряде синдромов или могут быть изолированными.

Стоматиты - это гетерогенная группа самостоятельных заболеваний слизистой оболочки рта

воспалительного, инфекционного, инфекционноаллергического и аллергического характера, а также местное проявление кожных, инфекционных, аутоиммунных и других болезней. Большой удельный вес среди инфекций слизистой оболочки рта составляют оппортунистические, обусловленные условнопатогенными возбудителями, которые обнаруживаются в полости рта у здоровых людей (Borrelia vincenti, Bacteroides intermedius, Candida и др.).

Рецидивирующий афтозный стоматит - хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием на подвижной слизистой оболочке рта болезненных язв (афт), которые рецидивируют с различной частотой. Это одно из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки рта.

Рис. 25-1. Микропрепараты (а, б). Хронический гингивит: целостность зубодесневого прикрепления сохранна, ткани десны с лимфомакрофагальным (с примесью небольшого числа нейтрофильных лейкоцитов) воспалительным инфильтратом, отечны, с кровоизлияниями и очагами фиброза, акантозом эпителия. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 25-2. Пародонтит (а-ж): а-д - внешний вид больных, е - микропрепарат, ж - рентгенограмма. Хронический генерализованный пародонтит легкой (а), среднетяжелой (б, в) и тяжелой (г-ж) степени (а-г, ж - из архива Д.А. Немерюка, д, е - из музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 25-2. Окончание

Рис. 25-3. Микропрепараты (а-ж). Пародонтит. а - пародонтальный карман (1); наддесневой и поддесневой зубные камни (2); горизонтальная и вертикальная остеокластическая резорбция костной ткани зубной лунки (3); б-г - расширение периодонтальной щели, зубной камень, разрушение периодонтальной связки в области зубодесневого соединения; пародонтальный карман, д-ж - гладкая резорбция костной ткани; ж-и - остеокластическая резорбция костной ткани; к - истончение костных балок. Окраска гематоксилином и эозином, а - x 10, б-г, е - x 100, д, ж 200.

Рис. 25-3. Окончание

Рис. 25-4. Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис). Внешний вид больного (из [4])

Рис. 25-5. Микропрепараты (а-е). Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис): опухолевидное образование представлено фиброзной тканью с пролиферирующими фибробластами (миофибробластами - веретенообразными или овоидными клетками) и многоядерными гистиоцитами, наполненными кровью, синусоидальными пространствами (синусоидами) и многочисленными капиллярами по периферии, скоплениями многоядерных гигантских клеток (остеобластоподобных), очагами кровоизлияний и гемосидероза (ближе к покровному эпителию), островками остеоида из примитивных костных балочек, лимфомакрофагальной инфильтрацией с примесью нейтрофильных лейкоцитов, реактивными изменениями покровного эпителия (акантозом и паракератозом). Окраска гематоксилином и эозином: а, б - x100, в-е - x200

Рис. 25-6. Ангиоматозный эпулис. Внешний вид больного. Полиповидное (опухолеподобное) образование десны, мягкоэластической консистенции, синюшного цвета (может быть с изъязвлениями); (а - из [4]).

Рис. 25-7. Микропрепараты (а, б). Ангиоматозный эпулис: множественные кровеносные сосуды капиллярного типа, среди которых расположены пучки волокнистой соединительной ткани. Реактивные изменения покровного эпителия: акантоз и паракератоз. Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x100

Рис. 25-8. Фиброматозный эпулис (а, б): а - внешний вид больного; б - макропрепарат. Плотное полиповидное (опухолеподобное) разрастание неправильной формы, с четкими границами, на широком основании, плотной консистенции, бледно-розового цвета, с гиперемированным краем.

а - из [4], б - фотография операционного материала из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ

Рис. 25-9. Микропрепарат. Фиброматозный эпулис. Окраска гематоксилином и эозином: x100

Рис. 25-10. Пиогенная гранулема (а, б): а - слизистой оболочки щеки; б - нижней губы. Полиповидное образование мягкоэластичекой консистенции, ярко-красного цвета, на широком основании, с изъязвлениями (а - из [4], б - фотография из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 25-11. Микропрепараты (а-в). Пиогенная гранулема: а, б - пиогенная гранулема десны, в - пиогенная гранулема кожи. Гранулема имеет дольчатое строение, каждая долька состоит из центрально расположенного крупного сосуда, окруженного скоплениями капилляров. Между сосудами располагается фибромиксоидная или отечная ткань с воспалительными инфильтратами. Реактивные изменения покровного эпителия: акантоз и паракератоз.

Окраска гематоксилином и эозином: а, б - x100 (в - препарат И.А. Казанцевой)

Рис. 25-12. Микропрепарат. Фиброматоз десны. Разрастание плотной соединительной ткани с малым количеством сосудов и клеток, представленных фибробластами и миофибробластоподобными клетками. Покровный эпителий образует длинные тонкие акантотические тяжи, проникающие глубоко в нижележащую плотную соединительную ткань. Слабо выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация. Встречаются очаги дистрофического обызвествления. Окраска гематоксилином и эозином: x 100

Рис. 25-13. Гингивит (а-в): а, б - первичный генерализованный серозный, в - гипертрофический локализованный (фиброзная форма) (из архива Д.А. Немерюка)