ГЛАВА 24. БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА

ПУЛЬПИТ. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА

ОДОНТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПЕРИОСТИТ, ОСТЕОМИЕЛИТ, ОДОНТОГЕННЫЙ СЕПСИС

Пульпит - это стерильное или инфекционное (чаще бактериальное) воспаление пульпы зуба.

Клинико-морфологические виды пульпита и реактивных изменений пульпы по Международной классификации болезней по стоматологии (МКБ-С, 1997): пульпит - острый серозный очаговый и диффузный, острый гнойный очаговый (абсцесс) и диффузный, хронический гранулирующий (а также хронический гипертрофический пульпит - полип пульпы), хронический фиброзный, гангренозный пульпит (гангрена пульпы); дегенерация пульпы, дентикли, пульпарные кальцификации, камни; неправильное формирование твердых тканей в пульпе, образование вторичного, или иррегулярного, дентина.

Виды реактивных изменений пульпы: альтеративные, дисциркуляторные, приспособительные (атрофия, склероз, дентикли и т.д.), кистообразование.

Апикальный (верхушечный) периодонтит - это

воспаление периапикальных тканей, имеющее самостоятельное нозологическое значение.

Классификация апикального периодонтита:

по этиологии - травматический, токсический (в том числе ятрогенный), инфекционный (большое значение имеет бактериальный периодонтит - стрептококковый, стафилококковый и др.); по клинико-морфологическим особенностям - острый (серозный, гнойный), хронический (гранулирующий, гранулематозный - простая гранулема, сложная или эпителиальная гранулема, кистогранулема), хронический фиброзный.

Радикулярная киста (корневая воспалительная киста) развивается как исход периапикальной кисто-

гранулемы и содержит различное количество гнезд одонтогенного эпителия, происходящих из одонтогенных эпителиальных остатков, присутствующих в периодонтальной связке, а также из островков Малассе. Виды радикулярных (корневых) кист по МКБ-С: периапикальная киста (наиболее распространенная, образуется в костной ткани вокруг верхушки корня зуба), латеральная киста (парадентальная, щечная, коллатеральная, нижнечелюстная, возникает в костной ткани соответственно боковой поверхности корня зуба), резидуальная киста (развивается после удаления зуба из оставшейся в челюсти периапикальной гранулемы).

Одонтогенная инфекция - инфекция, входными воротами которой является зуб. Распространение инфекционного процесса происходит преимущественно контактным путем. Наиболее частые источники одонтогенной инфекции: обострение хронических форм, реже - острый апикальный периодонтит, нагноившаяся радикулярная киста, острый альвеолит (воспаление костной альвеолы после удаления зуба). При распространении инфекции (стафилококк, β-гемолитический стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка и т.д.) по системе гаверсовых костных каналов под надкостницу развивается серозный, а затем гнойный периостит.

Периостит - экссудативное воспаление надкостницы с ее отслоением, остеокластической резорбцией костной ткани и реактивным отеком окружающих мягких тканей (флюс).

Другими осложнениями хронического, реже острого апикального периодонтита могут быть:

одонтогенный синусит, субпериостальный (поднадкостничный) абсцесс, субмукозный абсцесс, абсцессы и флегмоны в щелевидных пространствах мягких тканей лица и шеи. Дальнейшее распространение инфекции может привести к развитию медиастинита, септического тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus) с образованием абсцессов головного мозга или гнойного менингита. Также к числу наиболее серьезных, нередко смертельных осложнений относятся остеомиелит челюстных костей, одонтогенный сепсис (септицемия, септикопиемия, септический эндокардит), ангина Людвига.

Остеомиелит - инфекционное или инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся гнойным воспалением костного мозга, разрушением костной ткани и образованием костных секвестров. Клинико-анатомические формы остеомиелита: острая, подострая, хроническая.

Ангина Людвига - гнилостно-некротическая флегмона клетчатки дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространства, шеи, вызванная стрептококками группы А.

Одонтогенный сепсис - входными воротами и септическим очагом являются кариес и его осложнения (апикальный периодонтит, периостит, остеомиелит, флегмоны мягких тканей, остеомиелит и т.д.). Генерализация инфекции осуществляется лимфогенным и гематогенным путями.

Рис. 24-1. Микропрепарат. Острый гнойный (очаговый) пульпит: в коронковой части пульпы очаговые скопления нейтрофильных лейкоцитов (гнойный экссудат) с гистолизом ткани пульпы (абсцессы). Ретроградная деминерализация твердых тканей зуба. В сохраненной части коронковой и корневой пульпе - полнокровие расширенных капилляров и венул (воспалительная гиперемия), мелкие кровоизлияния вокруг сосудов, отек (см. также рис. 6-4).

Окраска гематоксилином и эозином: x 100

Рис. 24-2. Микропрепарат. Острый гнойный апикальный периодонтит: в ткани зубной связки в области верхушки корня зуба обильное скопление нейтрофильных лейкоцитов (гнойный экссудат) с гистолизом периапикальных тканей - абсцесс (см. также рис. 6-5).

Окраска гематоксилином и эозином: x100

Рис. 24-3. Микропрепараты (а, б). Хронический апикальный гранулематозный периодонтит: простая гранулема представлена грануляционной тканью, окруженной фиброзной капсулой в области верхушки корня зуба; костная ткань в области гранулемы разрушена. В отличие от простой гранулемы, в сложной имеются еще и тяжи плоского, неороговевающего эпителия из островков Малассе. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 60, б - x 120

Рис. 24-4. Радикулярная (корневая) киста (а-е). Внешний вид больного (а), киста со стороны слизистой оболочки преддверия полости рта; б, в, г - рентгенограмма: разрежение костной ткани округлой формы с четкими границами с обращением корня «причинного» зуба в полость кисты; д, е - макропрепараты; тонкостенная полость, заполненная полупрозрачной жидкостью, обхватывающая корень зуба и плотно прикрепленная к его верхушке (а - фотография, в - рентгенограмма, е - микропрепараты музея кафедры патологической анатомии МГМСУ); б - рентгенограмма из архива Д.А. Немерюка; г - рентгенограмма из [4].

Рис. 24-4. Окончание

Рис. 24-5. Микропрепараты (а-e). Стенка радикулярной кисты: слои стенки (снаружи внутрь): соединительнотканная капсула с диффузным воспалительным инфильтратом, неороговевающий многослойный плоский эпителий (д), тканевый детрит и кристаллы холестерина в полости кисты (е). Окраска гематоксилином и эозином: а, в, е - x 60, б, г, д - x 120

Рис. 24-5. Окончание

Рис. 24-6. Хронический одонтогенный гайморит в стадии обострения: гнойное воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Окраска гематоксилином и эозином: x200

Рис. 24-7. Макропрепарат. Костный секвестр (стрелка) при хроническом остеомиелите: некротизированный фрагмент кости, окруженный гнойным экссудатом зеленоватого цвета и фиброзной секвестральной капсулой серого цвета (см. также рис. 1-3) (препарат А.В. Кононова и Р.В. Городилова)

Рис. 24-8. Макропрепарат. Гнойный менингит: мягкие мозговые оболочки базальной поверхности головного мозга и мозжечка утолщены, тусклого вида, диффузно пропитаны густой массой зеленовато-желтого цвета (гной). Кровеносные сосуды резко полнокровны. Борозды сглажены, извилины уплощены (см. также рис. 20-4)

Рис. 24-9. Макропрепарат. Эмболический гнойный нефрит: почка умеренно увеличена в размерах, набухшая, полнокровная, дряблой консистенции, с поверхности и на разрезе - с множественными (преимущественно в коре) мелкими (с булавочную головку) и сливными округлыми очагами желтовато-серого цвета (из них выдавливается гной). Очаги окружены геморрагическими венчиками красного цвета (см. также рис. 5-10, 6-2, 20-14); (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 24-10. Макропрепарат (а-г). Септический (инфекционный) подострый эндокардит: а-в - полипозно-язвенный эндокардит аортального клапана (первичный инфекционный эндокардит, болезнь Черногубова): масса и размеры сердца увеличены, стенки левого желудочка утолщены, увеличен объем сосочковых и трабекулярных мышц (рабочая гипертрофия), паруса аортального клапана деформированы, неравномерно утолщены, частично разрушены, изъязвлены, с перфорациями (через одну из перфораций проведен зонд - в), с полиповидными темно-красного и сероватокрасного цвета тромботическими наложениями с очагами обызвествления; г - полипозно-язвенный эндокардит митрального клапана (первичный инфекционный эндокардит, болезнь Черногубова): створки митрального клапана без предшествующих изменений (первичный эндокардит, болезнь Черногубова) с крупными изъязвлениями, которые закрыты легко отделяемыми крупными (до 1-2 см) полиповидными темно-красного и серовато-красного цвета тромботическими наложениями с очагами обызвествления (1 - полипозно-язвенный эндокардит). Изъязвления с тромботическими наложениями распространяются на эндокард хорд (2); (см. также рис. 20-12)

Рис. 24-10. Окончание

Рис. 24-11. Микропрепарат. Хронический диффузный пульпит: созревающая грануляционная ткань с хронической воспалительной (лимфомакрофагальной, с примесью лейкоцитов) инфильтрацией, полнокровие сосудов, баллонная дистрофия одонтобластов.

Окраска гематоксилином и эозином: x200 (см. также рис. 23-5, и, к)

Рис. 24-12. Кистогранулема (а, б): а - микропрепарат; детрит с кристаллами холестерина в формирующейся полости радикулярной кисты, стенки которой представлены созревающей грануляционной тканью и частично покрыты многослойным плоским эпителием; б - рентгенограмма.

а - окраска гематоксилином и эозином: x60; а - из архива Д.А. Немерюка

Рис. 24-13. Микропрепараты (а-з). Хронический остеомиелит: а-в - участки секвестра; г - участки секвестра среди грануляционной ткани с признаками организации; д, е - гнойное воспаление (внутрикостный абсцесс) с формированием капсулы (д), разрушением костных балок лейкоцитами и остеокластами (е-з); (см. также рис. 1-4). Окраска гематоксилином и эозином: а, д - x 100, б-г, е - x200, ж - x400, з - x630 (препараты А.В. Кононова и Р.В. Городилова)