ГЛАВА 18. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени) - накопление в гепатоцитах липидных вакуолей различного размера. Этиология: злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, гипоксия (анемия, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность), интоксикация и др.

Массивный некроз печени (стадии желтой и красной дистрофии) - заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и развитием острой печеночной (печеночно-клеточной), печеночно-почечной недостаточности. Этиология: отравление грибами, гепатотропными ядами, тиреотоксикоз («тиреотоксическая печень»), токсикоз беременных (гестоз), фульминантная форма вирусного гепатита.

Гепатит - диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Классификация гепатитов: первичные и вторичные (при других заболеваниях); по этиологии первичные гепатиты - вирусные, алкогольные, лекарственные, аутоиммунные и т.д.; по течению - острые (до 6 мес) и хронические (более 6 мес). Классификация острых вирусных гепатитов: по этиологии - гепатиты А, В, С, D, Е и т.д. Гепатиты А, Е передаются фекально-оральным путем (эпидемические, эндемические), В, С и D - половым путем или парентерально; клинико-морфологические формы: циклическая желтушная (обычно гепатит А), безжелтушная (обычно С), молниеносная (фульминантная, массивный некроз печени, чаще при гепатите В), холестатическая. При гепатитах В и С высок риск развития хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Классификация хронических гепатитов: по этиологии, степени гистологической активности процесса (активные, персистирующие, лобулярные), по стадии заболевания (последние два параметра определяются при изучении биоптата печени). Цирроз печени - необратимая стадия хронического гепатита.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся повреждением ткани органа в виде дистрофии и некроза, воспалительной инфильтрацией паренхимы и стромы, дисрегенераторными процессами, сопровождающимися склерозом, перестройкой (нарушением долькового строения печени, образованием узловрегенератов - ложных долек), деформацией органа и развитием органной недостаточности.

Классификация цирроза печени: по этиологии - наследственный (гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α₁-антитрипсина и др.) и приобретенные (алкогольный, вирусный, билиарный - первичный и вторичный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный и смешанный); по морфогенезу и макроскопической картине - крупноузловой (постнекротический), мелкоузловой (портальный) и смешанный; по микроскопической картине - монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный, по активности, стадиям компенсации и декомпенсации.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре или желчных протоках. Виды камней по составу: холестериновые, пигментные, кальциевые, смешанные.

Холецистит - это острое или хроническое воспаление стенки желчного пузыря. Чаще развивается

при наличии камней в желчном пузыре и закупорке желчного протока. Формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Рис. 18-1. Макропрепараты (а-г). Стеатоз печени (жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, «гусиная» печень»): а-б - печень увеличена в размерах (масса печени 4600 г), уплотнена, поверхность гладкая, передний край закруглен, с поверхности и на разрезе - однородного глинистого вида, желто-коричневого цвета, в-г - вариант жировой дистрофии печени, обусловленной интоксикацией (при перитоните, уремии и т.д.), гипоксией и другими факторами, вызывающими жировую дистрофию в сочетании с гибелью части гепатоцитов (т.е. с элементами морфологии токсической дистрофии печени - желтой дистрофии): печень обычных размеров или несколько уменьшена, дряблой консистенции, с гладкой поверхностью, с поверхности и на разрезе - однородного глинистого вида, желто-коричневого цвета (см. также рис. 2-2); (а, б - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-1. Окончание

Рис. 18-2. Макропрепараты (а-е). Цирроз печени. Микронодулярный [(мелкоузловой, портальный) - а-г] и смешанный (д-е); в, г - вторичный билиарный цирроз, д, е - цирроз печени с выраженной портальной гипертензией, спленомегалией: печень увеличена (а-г) или уменьшена (д, е) в размерах, деформирована, с мелкобугристой (а-г - узлы диаметром менее 1 см) или крупнобугристой (д, е - узлы более 1 см) поверхностью, уплотнена, на разрезе узлы разделены серовато-белыми прослойками соединительной ткани разной ширины. Обычно цвет печени желтовато-коричневый, но при вторичном билиарном циррозе (в, г) печень прокрашена желчью в зеленоватый цвет (см. также рис. 7-4); (а, б, д, е - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-2. Продолжение

Рис. 18-2. Окончание

Рис. 18-3. Макропрепараты (а-в). Острый тубулонекроз почки (желтушный нефроз, некротический нефроз). Почки несколько увеличены, дряблой консистенции, кора широкая, бледнее пирамид, выражен кортико-медуллярный шунт, ткань почек, особенно пирамиды, прокрашена желчью (а, в - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-4. Макропрепараты (а-ж). Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь): д, е - с холестерозом желчного пузыря, ж - обострение хронического калькулезного холецистита (эмпиема желчного пузыря, флегмонозный холецистит). Желчный пузырь увеличен в размерах, его полость расширена, в ней множественные или граненые, притертые друг к другу (фасетированные) или округлой формы камни темно-коричневого, серого или желтого цвета. Стенка пузыря утолщена, плотной консистенции (со стороны серозной оболочки - нередко обрывки спаек), на разрезе белесоватая, слизистая оболочка гладкая, теряет свою бархатистость. В слизистой оболочке может наблюдаться отложение множественных желтовато-коричневых плотных мелких гранул (холестероз желчного пузыря, «земляничный» желчный пузырь) (а-в, ж - препараты И.Н. Шестаковой, г-е - препараты Н.О. Крюкова); см. также рис. 3-16)

Рис. 18-4. Продолжение

Рис. 18-4. Окончание

Рис. 18-5. Микропрепараты (а, б). Массивный некроз печени: некроз гепатоцитов центральных отделов долек (на их месте тканевый детрит), сохранившиеся перипортальные гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Окраска гематоксилином и эозином: а - х100, б - х200

Рис. 18-6. Микропрепараты (а, б). Острый вирусный гепатит: дискомплексация печеночных балок, гепатоциты в состоянии гидропической (баллонной, вакуольной) дистрофии (многие - в состоянии колликвационного некроза), внутриклеточный холестаз, встречаются тельца Каунсилмена (см. рис. 1-13), выражена лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов (менее - внутри долек), активация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток). Окраска гематоксилином и эозином: а - х100, б - х400

Рис. 18-7. Микропрепараты (а, б). Хронический алкогольный гепатит с исходом в цирроз: значительная часть гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии, некоторые печеночные клетки крупные, двуядерные (регенерация). В цитоплазме отдельных гепатоцитов скопления эозинофильного вещества - алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Тельца Мэллори окружены группами нейтрофильных лейкоцитов. Выражен склероз стенок центральных вен. Местами нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани. В ложных дольках центральная вена смещена на периферию или вообще отсутствует. В септах и портальных трактах инфильтрат из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х200

Рис. 18-8. Микропрепараты (а, б). Монолобулярный (портальный) цирроз печени: дольковое строение печени нарушено, склероз портальных трактов, порто-портальные и портоцентральные септы делят дольки на фрагменты (ложные дольки разной величины и формы, многие без центральных вен); в строме выражена лимфомакрофагальная инфильтрация, местами проникающая через пограничную пластинку в дольки; гепатоциты в состоянии жировой и белковой (гидропической) дистрофии, отдельные - крупные, иногда двуядерные (признаки регенерации); пролиферация желчных протоков в портальных трактах. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 18-9. Макропрепарат. Бурая атрофия печени при кахексии: печень уменьшена в размерах, передний край заострен, кожистого вида, поверхность гладкая (может быть мелкозернистой), цвет поверхности и на разрезе буровато-коричневый

Рис. 18-10. Макропрепараты (а, б). Абсцессы печени: пилефлебитические (а) и холангиогенные (б) (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-11. Макропрепарат. Крупноузловой (макронодулярный, постнекротический) цирроз печени: печень увеличена, деформирована, уплотнена, с крупнобугристой поверхностью (узлы диаметром более 1 см), желтоватокоричневого цвета (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-12. Макропрепараты (а-ж). Гепатоцеллюлярный (а, б), холангиоцеллюлярный (б-г) рак печени и метастазы рака желудка в печень (д-ж): узлы гепатоцеллюлярного рака желтовато-зеленого цвета (клетки опухоли часто сохраняют способность продуцировать желчь) (см. также рис. 9-7); (а-д - препараты И.Н. Шестаковой, е, ж - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 18-12. Продолжение

Рис. 18-12. Продолжение

Рис. 18-12. Окончание

Рис. 18-13. Макропрепараты (а, б). Варикозное расширение вен нижней трети пищевода при синдроме портальной гипертензии: а - с фибринозным эзофагитом, б - с эрозиями слизистой оболочки) (а - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-14. Макропрепараты (а, б). Желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз: в расширенном общем желчном протоке со склерозированными стенками и атрофичной слизистой оболочкой (б - с ее холестерозом) разного вида камни, которые могут обтурировать его просвет (б - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 18-15. Макропрепараты (а, б). Хронический холецистит в стадии обострения (флегмонозный холецистит): желчный пузырь увеличен в объеме, его стенки утолщены, уплотнены, серозная оболочка с обрывками спаек, наложениями фибрина, полнокровными сосудами и кровоизлияниями, слизистая оболочка атрофична, местами изъязвлена, с кровоизлияниями, в просвете желчного пузыря желчь с примесью гноя, мелкие камни

Рис. 18-16. Макропрепараты (а-е). Панкреонекроз: а, б - смешанный, в, г - геморрагический, д - жировой, е - жировые некрозы (стеатонекрозы) забрюшинной клетчатки