ГЛАВА 9. ОПУХОЛИ. ВВЕДЕНИЕ В ОНКОМОРФОЛОГИЮ

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ. ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Опухоль (новообразование, устар. - тумор, неоплазма, бластома) - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Развитие опухоли - процесс многоступенчатый, и в его основе лежат мутации - нелетальные повреждения генетического аппарата (генома) клетки. Ведущую роль играет активация или, наоборот, супрессия таких генов, как протоонкогены, гены-супрессоры рака, гены репарации ДНК, гены апоптоза и пролиферации.

Теории канцерогенеза: химических канцерогенов, физических канцерогенов, вирусно-генетическая, полиэтиологическая. Стадии канцерогенеза: инициация, промоция (реализация) и прогрессия.

Биологический атипизм опухоли - анаплазия или катаплазия. Виды анаплазии: морфологическая (тканевая и клеточная), биохимическая, антигенная и функциональная.

Морфогенез опухолей: развитие без предшествующих изменений (de novo) или путем стадийных трансформаций (характерно для злокачественных опухолей).

Стадии прогрессии злокачественных опухолей эпителиального происхождения: стадия предопухоли (неравномерная диффузная гиперплазия клеток - очаговые пролифераты, включая очаги метаплазии - доброкачественные опухоли (не часто) - дисплазия I-III степени, или интраэпителиальная неоплазия I-II степени), стадия неинвазивной опухоли (рак in situ), стадия инвазивного роста; стадия метастазирования. Виды роста опухоли: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий (инвазивный).

Критерии классификация опухолей: степень зрелости (доброкачественные, пограничные и злока-

чественные), гистогенез - по гистогенетической и цитогенетической принадлежности к тканевому и (или) клеточному источнику развития, степень дифференцировки (для злокачественных опухолей). В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяют на органоидные и гистиоидные.

Классификация опухолей по гистогенезу: эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические), опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические), мезенхимальные опухоли (мягкотканные, из костной и хрящевой ткани), опухоли меланинобразующей ткани (меланоцитарные), опухоли нервной системы и оболочек мозга, опухоли системы крови (гематопоэтической и лимфоидной тканей), тератомы.

Гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.

Метастазирование - вид тканевой эмболии, процесс переноса клеток опухоли в организме различными путями с развитием вторичного очага патологического процесса (метастаза) в некотором отдалении от первичного очага.

Виды метастазирования: лимфогенное, гематогенное, имплантационное, периневральное, ликворогенное. Этапы метастатического каскада: формирование метастатического опухолевого субклона и внедрение его в русло распространения; транспортировка опухолевых клеток, по типу эмболии, по кровеносным и лимфатическим сосудам; имплантация - задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток); рост имплантированных клеток в новом месте с формированием метастатических узлов.

Стадирование большинства злокачественных опухолей (за исключением лимфом и некоторых других опухолей) осуществляют по международной системе TNM.

Рис. 9-1. Макропрепарат. Папиллома кожи: опухоль кожи диаметром около 1,5 см, на тонкой ножке, с сосочковой поверхностью в виде цветной капусты, мягкой консистенции, с неуплотненным основанием, цвета обычной кожи (может быть слегка пигментирована)

Рис. 9-2. Микропрепараты (а-в). Папиллома кожи: опухоль растет в виде сосочков с гиперкератозом и гиперплазией многослойного плоского эпителия (паренхима опухоли), который покрывает соединительнотканные сосочки с сосудами (фиброваскулярный стержень - строма опухоли); сохранены базальная мембрана, полярность, стратификация, комплексность эпителия. В строме встречаются очаги воспалительной инфильтрации (б), местами отмечаются увеличение числа меланоцитов и усиление пигментации клеток базального слоя (в). Окраска гематоксилином и эозином: а - x100, б - x100, в - x200

Рис. 9-3. Макропрепараты (а, б). Рак кожи: опухоль представлена очагом уплотнения с изъязвлением и уплотненными валикообразными краями (а) или выступает в виде узла, также изъязвленного, на широком уплотненном основании, дно язвы неровное, «грязное» (б); а - базально-клеточный рак, б - плоскоклеточный рак (фотографии из архива А.В. Смольянниковой)

Рис. 9-4. Микропрепараты (а, б). Базально-клеточный рак кожи лица: опухолевые комплексы имеют вид тяжей или гнезд (тканевая атипия), расположенных в толще дермы под эпидермисом. Опухолевые клетки сходны с базальными клетками эпидермиса, округлой или овальной формы, с узким ободком базофильной цитоплазмы; умеренно выражен полиморфизм клеток и их ядер (клеточная атипия). Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 9-5. Макропрепараты (а-г). Рак желудка: узловатая (грибовидный - а и блюдцеобразный рак - б) и диффузная (в, г) формы: экзофитные (а, б) формы рака изъязвлены. Узловатая форма - на малой кривизне желудка определяется крупный узел грибовидной или блюдцеобразной формы с приподнятыми неровными краями и опущенным, изъязвленным дном. Ткань узла белесоватого цвета, плотной консистенции, не имеет четких границ. Диффузная форма - стенка желудка на значительном протяжении резко утолщена за счет разрастания плотной белесоватой ткани, не имеющей четких границ. Слизистая оболочка со сглаженными складками, ригидна (г - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 9-5. Окончание

Рис. 9-6. Микропрепараты (а, б). Аденокарцинома желудка: в толще слизистой оболочки и мышечного слоя желудка располагаются атипичные, разных размеров и формы железистые комплексы (тканевая атипия). Опухолевые клетки и их ядра полиморфны - разных размеров и формы, ядра гиперхромны (клеточная атипия). Митозы (типичные и атипичные) немногочисленны - уровень пролиферативной активности опухоли умеренный. Опухолевые комплексы проникают в собственную пластинку и мышечный слой (инвазивный рост).

Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x400

Рис. 9-7. Макропрепараты (а-г). Метастазы рака желудка в печень: печень увеличена в размерах, местами с неровной, бугристой поверхностью. С поверхности и на разрезе - во всех сегментах печени множество узлов округлой и овальной формы, диаметром 1-4 см (редко - большего размера), белесоватых, плотной консистенции (в центре некоторых узлов очаги некроза в виде детрита желтоватого-серого цвета)

Рис. 9-7. Окончание

Рис. 9-8. Электронограмма. Ультраструктура опухолевой клетки - аденокарцинома: клетки опухоли с крупными ядрами (Я), с резко изрезанными контурами. Канальцев эндоплазматического ретикулума мало, но много свободных рибосом (Рб). АГ - аппарат (комплекс) Гольджи, Лз - лизосомы, Л - липидные включения, Я - ядра (из [2])