РАЗДЕЛ VII ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА

ПОДРОСТКИ КАК ОСОБАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ГРУППА

В современной России подростками считают лиц в возрасте от 10 до 18 лет. При этом в нормативных документах чаще упоминают «детей подросткового возраста». Такой подход фактически отрицает объективное существование подростков как четко очерченной возрастной группы со специфическими биологическими, медицинскими и социальными особенностями и потребностями.

В 1974 г. международные эксперты на совещании ВОЗ определили подростковый возраст как период, в течение которого:

- завершается половое созревание (от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости);

- детские психологические процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;

- полная социально-экономическая зависимость от взрослых постепенно сменяется относительной социальной независимостью.

Подростковый возраст включает два чрезвычайно важных этапа развития.

•  Пубертатный период (с момента появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции).

•  Социальное созревание, когда человек избирает профессию и овладевает ею.

В Организации Объединенных Наций подростками считают лиц в возрасте от 10 до 19 лет. Термин включает ранний, средний и старший подростковые возрасты. Календарный возраст - важный, но не определяющий критерий взрослости. Нижняя граница подросткового возраста зависит в основном от биологических особенностей (от сроков появление вторичных половых признаков), верхняя - от нормативов социальной зрелости, принятых в обществе.

В целом с точки зрения международных экспертов, подросток - человек, который уже не ребенок, но еще не взрослый. Именно поэтому к организации системы охраны здоровья этой категории населения предъявляют специфические требования.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 24) предусматривают право подростков на диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой медицинских службах в порядке, устанавливаемом Министерствами здравоохранения Российской Федерации и республик в составе РФ. В настоящее время в России растет число специальных медицинских центров для подростков, а в детских поликлиниках создают отделения медикосоциальной помощи.

Несовершеннолетние, не достигшие 15-летнего возраста, реализуют предоставленные им Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан права через законных представителей (родителей или опекунов). Остальные несовершеннолетние (15-18 лет) реализуют упомянутые выше правомочия самостоятельно (статьи 32, 33, 34); согласие родителей на медицинское вмешательство (или отказ от него) не требуется.

Информация из медицинских документов гражданина - врачебная тайна, и ее разглашение без согласия гражданина возможно только на основаниях, предусмотренных статьей 61 настоящих Основ. Поэтому только с согласия подростка (15-18 лет) его родители могут быть проинформированы о проведенном лечении или медицинском вмешательстве.

В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации всех несовершеннолетних принимают на работу только после обязательного предварительного медицинского осмотра. В дальнейшем (до 18- летия) ежегодные обязательные медицинские осмотры обеспечивает работодатель.

Запрещено использовать труд несовершеннолетних на вредном и/или опасном производстве, а также в работе, способной причинить вред здоровью и нравственному развитию (например, игорный бизнес, работа в ночных кабаре и клубах; производство, перевозка и

торговля спиртными напитками, табачными изделиями, наркотическими и токсичными веществами).

Призывемые на военную службу проходят обязательное медицинское освидетельствование в соответствии с Положением о военноврачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации ? 123 от 25 февраля 2003 г. Призывная комиссия принимает решение только после определения категории годности к военной службе. Следует учитывать, что понятия «здоровье» и «годность к службе» не тождественны. Призывники с определенными заболеваниями или отклонениями в состоянии здоровья могут быть годны к военной службе.

Глава 1

Общие закономерности роста и развития

подростков

Переход из детского возраста в подростковый сопровождается активизацией роста и развития (физического, полового, психосексуального и психосоциального). Пубертатный период характеризуется бурным ростом тела и конечностей, развитием половых желез, а вслед за этим - вторичных половых признаков. Окончательно формируются индивидуальные типологические особенности пропорций тела и признаки полового диморфизма. Это совпадает с завершением этапов физического и полового созревания и становления сексуальности.

В то же время уровень психосоциальной зрелости в этом возрасте еще далек от совершенства. Образно подростка можно представить человеком с телом взрослого и разумом ребенка.

ПОНЯТИЕ О ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ

Важная особенность пубертатного периода - несоответствие (у части подростков) биологического возраста календарному. Например, в одном и том же календарном возрасте в 14 лет у части подростков биологический возраст (физиологическая зрелость) будет соответствовать реальному, 10 годам, у основной группы - 14 годам, у остальных - 16-18 годам. Это обусловлено разными темпами полового созревания. Несоответствие биологического и календарного возрастов порождает физические, психологические и социальные проблемы.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ

Цель когнитивного (интеллектуального) созревания подростков - осуществить переход от веры в авторитеты к формулированию доводов, от оперирования фактами - к объяснениям. С 12-13 лет логика

и мышление подростка идентичны таковым взрослого человека. Он способен самостоятельно принимать правильные решения, а также осознавать, что актуально для него в данный момент. Именно поэтому врачу следует общаться с подростком как со взрослым самостоятельным человеком.

Подросток в силу своих психологических особенностей склонен все подвергать сомнению, поэтому в общении с этим возрастным контингентом врачу следует использовать тактику, сочетающую авторитарные принципы и метод консультирования.

Логическое мышление подростка эгоцентрично: ему кажется, что его проблемы, идеи и переживания должны быть интересны всем, поэтому он часто не желает слушать и воспринимать то, о чем ему говорят. Именно поэтому врач обязан переспрашивать подростка, понял ли тот его.

У подростков нередко формируется персональный миф - сознание, будто они столь уникальны, что являются исключением из обычных законов природы и будут жить вечно. Это чувство неуязвимости и бессмертия лежит в основе рискованных форм поведения.

В отличие от ребенка подросток четко представляет разницу между прошлым, настоящим и будущим. Он способен «предвидеть» и планировать будущее. Новым для него становится открытие «конечности» существования. Подростки с хроническими заболеваниями начинают осознавать ограниченность жизненных перспектив. Это вызывает тревогу и страх, создает предпосылки для обращения к религии (вплоть до ухода в различные секты).

Типичные для подростков отрицательные эмоциональные реакции - тревога и фрустрация - способствуют формированию психосоматических расстройств, прежде всего вегетативной дисфункции. В ответ на внутреннее и внешнее напряжение у подростка развивается депрессия, и могут появиться мысли о суициде.

В этот возрастной период типично болезненное внимание к представлениям общества о нормах в отношении параметров и пропорций тела, состояния кожи, размеров молочных желез и половых органов. Такая повышенная чувствительность может вызывать конфликтные реакции или хронические психические нарушения невротического характера - дисморфомании и нервную анорексию, опасные попытки корригировать массу и параметры тела с помощью фармакологических препаратов. Возможно снижение самооценки и чувства собственной значимости.

СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ

Задачи социального развития ребенка и подростка

•  Формирование идентичности, целостного «Я».

•  Самоопределение в профессии.

•  Приобретение относительной независимости от родителей и семьи.

•  Развитие морали, формирование жизненных ценностей.

•  Развитие способности к достижению жизненной цели.

•  Осознание необходимости иметь семью и детей.

•  Противостояние негативному влиянию молодежной среды.

•  Преодоление жизненных трудностей.

•  Приобретение коммуникативной компетентности.

•  Создание своего круга общения, налаживание межличностных отношений, поиск друзей.

В настоящее время социализация ребенка обходится семье и обществу значительно дороже, чем раньше. У современных подростков раньше завершаются процессы полового созревания и появляются потребности взрослого человека. Уже к 15-16 годам подростки начинают ощущать себя взрослыми людьми и претендовать на права и поведение старших. В то же время экономическая самостоятельность приходит значительно позже в связи с увеличением сроков обучения, в том числе будущей профессии. Период социальной и психологической зависимости от родителей существенно затягивается, что приводит к многочисленным конфликтам, рискованному поведению и психосоматическим нарушениям.

Именно в ходе процесса социализации и созревания моральных устоев у подростка впервые появляется сознательное отношение к своему здоровью. Если оно не будет сформировано на этом этапе, то его не будет и в дальнейшем. Подростки должны осознать, что здоровье следует рассматривать как основополагающий фактор, необходимый для осуществления намеченных жизненных целей и задач.

Социально зрелые подростки ответственность за свое здоровье обычно возлагают на себя, а инфантильные - на родителей и врачей.

Социальное развитие подростков

ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ

Именно становление репродуктивной сферы составляет биологический смысл пубертата. Психосексуальное развитие (ПСР) следует считать одним из компонентов гармоничного формирования личности, составной частью здоровья подростка.

Место психосексуального развития в пубертатном периоде

Понятия полового развития и ПСР - не синонимы. Термин «половой» отражает любые свойства, связанные с принадлежностью к мужскому или женскому полу. Термин «сексуальный» - только те свойства и отношения, которые касаются генитально-эротической сферы, т.е. сексуальное влечение и поведение.

Половое развитие - процесс развития вторичных половых признаков, репродуктивных органов и формирования способности к деторождению. Оно запрограммированно генетически.

ПСР означает формирование сексуального влечения и поведения как результата совместного влияния «природы» и среды воспитания.

ПСР - процесс формирования полового самосознания (ощущения себя представителем определенного пола), половой роли в обществе, соответствующих ей стереотипов полового поведения и, наконец, адекватной направленности полового влечения.

Сексуальность: формирование и динамика

Становление сексуальности происходит в несколько этапов.

1-й этап - формирование полового самосознания, половая идентификация, т.е. осознание своей принадлежности к определенному полу. Оно складывается из представления человека о том, насколько он похож на людей своего пола, и о том, на кого бы он хотел быть похожим.

Содержание этапа в значительное мере детерминировано половой дифференцировкой мозга в пренатальном периоде. Сравнивая себя с окружающими, общаясь с ними, ребенок получает образное представление о своей половой принадлежности. В процессе игры в «дочки-матери», в «доктора» он изучает, уточняет строение своего тела и сравнивает себя с другими детьми, начинает осваивать половую роль. Понимание своей половой принадлежности также реализуется через детское любопытство, изучение половых органов.

На начальных стадиях развития ребенок связывает половую принадлежность с внешней атрибутикой пола (мужчины носят брюки и короткие стрижки, а женщины носят платья и пользуются косметикой), стилем поведения. Детям кажется, что пол легко можно сменить.

Этап считают завершенным, когда ребенок четко усвоил, кто он - мальчик или девочка. К 4-6 годам дети уже должны понимать, что принадлежность к мужскому или женскому полу определяется строением гениталий и вторичными половыми признаками.

2-й этап - формирование стереотипа полоролевого поведения - публичного выражения своей половой идентичности (принадлежности к определенному полу) в соответствии с принятыми в обществе нормативами. Этот этап длится на протяжении всего препубертатного периода.

Навыки и стиль полоролевого поведения формируются в играх и быту. Мальчик нужно усвоить мужской тип поведения, а девочке - женский. Содержание этапа реализуется прежде всего через половое воспитание в семье - правильное поведение и распределение ролей матери и отца. Особое значение придают такому фактору, как полноценность семьи.

В роли пассивного полового воспитания выступают наблюдения за поведением мужчин и женщин в повседневной жизни. Идеалом для мальчика должна быть мужественность, а для девочки - женственность. Мальчики должны заниматься в быту работой, традиционной для мужчин, а девочки - женской. Мальчики должны играть в мальчишеские игры, а девочки - в девичьи. В равной мере это относится и к одежде. Существующая тенденция «унисекса» отрицательно сказывается на процессе половой идентификации, когда самоопределение затягивается вплоть до зрелости.

3-й этап - формирование психосексуальных ориентаций - выбор объекта полового влечения, реализация своего влечения. На этом этапе определяются выбор полового партнера и особенности полового поведения. Этого уровня дети достигают к началу полового созревания. В формировании участвуют:

- гормональный фон (степень половой зрелости);

- гены;

- инстинкты;

- соответствующий уровень психической и социальной зрелости (особенно морали);

- сексуальное воспитание.

Этап формирования психосексуальной ориентации включает три стадии.

•  Формирование платонического либидо - до 12-14 лет.

•  Формирование эротического либидо - в 10-14 лет.

•  Формирование сексуального либидо - в норме не ранее 16 лет.

ПСР подростка нельзя рассматривать в отрыве от полового, психического и социального созревания. Становление сексуальности идет последовательно. Сначала формируется эмоциональный, затем телесный компоненты и только потом, по мере созревания морали, - чувство ответственности.

При нормальном соматическом развитии наблюдают полный параллелизм и своевременность формирования маркеров как физической, так и психосексуальной зрелости. Начало полового развития совпадает с платонической стадией, менархе (поллюции) - с эротической, а завершение соматического развития - с сексуальной стадией ПСР.

При ускоренном половом развитии соматическая зрелость к 14 годам практически достигает дефинитивного уровня. ПСР при этом обычно отстает от темпов соматического созревания и находится на уровне платонического или, реже, эротического либидо. Вместе с тем уже в 15-16 лет, вероятно, из-за высокого уровня эстрогенов, эти подростки демонстрируют значительную сексуальную активность и выраженное либидо, опережающие физиологическую зрелость. Ускоренное физическое и половое развитие сказывается не столько на сроках формирования стадий ПСР, сколько на характере сексуального поведения при становлении сексуального либидо. Такие подростки чаще других подвергаются сексуальному насилию, заболевают инфекциями, передаваемыми половым путем; у них высок риск нежелательной беременности.

У подростков с ретардированным (замедленным) соматическим развитием в начале пубертатного периода низкий гормональный фон обеспечивает только платонический уровень ПСР (даже при нормальных параметрах физического развития). К 16-17 годам, несмотря на отсутствие менархе и низкую эстрогенизацию, девушки отмечают потребность в реализации эротического либидо, а в редких случаях - в половой жизни.

Заключение

Процессы физического, полового, психосоциального и ПСР подростков тесно взаимосвязаны. Полноценное созревание тела - важная предпосылка гармоничного психического и ПСР. Все это обеспечивает социализацию и формирование личности подростка, ответственного отношения к своему здоровью.

Этапы становления подростковой сексуальности

Взаимосвязь и взаимообусловленность процессов биологического

и психосоциального развития подростков

Глава 2

Особенности организации лечения подростков

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Требования к лечению сформулированы с учетом клинической картины заболевания, психологических и социальных особенностей подростков.

•  Преобладание в структуре лечебного комплекса удельного веса немедикаментозных методов над медикаментозными (поскольку функциональные нарушения доминируют над органическими).

•  Комплексность подхода. Этого требует характерная для подростков полисистемность заболеваний. Проводят щадящую коррекцию множественных и, нередко, взаимосвязанных нарушений, сводя к минимуму применение фармпрепаратов.

•  Определение приоритетов в лечении для предупреждения полипрагмазии. Задача лечащего врача - выбрать первоочередные терапевтические мероприятия среди нередко одновременных назначений 4-6 врачей-специалистов.

•  Доступность процедур для подростка, как с материальной, так и с организационной точек зрения.

•  Завершение курса лечебных процедур в максимально короткие сроки. Желательно параллельное, а не последовательное прохождение психотерапии, ЛФК, иглорефлексотерапии и др. Длительные курсы лечения подростки обычно не завершают.

•  Препараты, удобные в применении. Фитотерапия, например, вызывает у подростков раздражение в силу трудоемкости приготовления настоев и отваров.

•  Оптимальные для молодежи варианты лечения - санаторийпрофилакторий или загородная больница. Пребывание в стационаре часто оказывается фрустрирующим фактором. Подростки обычно настаивают на досрочной выписке, поэтому им в большей мере, чем другим возрастным категориям, необходимы стационарзамещающие технологии.

•  В больнице нужно обеспечить возможность общения со сверстниками; идеален специальный подростковый уголок, компьютер, интернет, телевизор, - условия, улучшающие качество жизни в больнице. Сама клиника и необходимость пребывания в ней не должны быть раздражающими факторами.

Особенности проведения фармакотерапии у подростков

•  Необходимо разъяснить подростку правила приема препарата (кратность, связь с приемом пищи).

•  Нужно попытаться рассеить сомнения больного или его родителей по поводу целесообразности медикаментозного лечения (изза побочных эффектов препаратов).

•  Предпочтительнее назначать препараты, удобные в применении.

•  Полезно выдать больному памятку.

•  Нужно обязательно переспрашивать подростка, правильно ли он понял назначения.

•  Необходим постоянный контроль за соблюдением правил приема препаратов (подросток может поспешить выпить все лекарства или не пить их вообще: забыл, дорого, много побочных эффектов).

ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ПОДРОСТКА

Нормально развивающимся подросткам свойственно невнимание к своему здоровью, врачебным рекомендациям и диспансерным мероприятиям. Они могут как симулировать, так и диссимулировать заболевания. В полной мере осознанное отношение к лечению приходит только в юношеском возрасте. Эти особенности нужно учитывать, строя взаимоотношения с больным.

Редко исход заболевания зависит только от усилий и возможностей врача (например, при травмах, отравлениях и острых инфекциях). Гораздо чаще его роль сводится к рекомендациям конкретных лечебных действий, а путь к выздоровлению подросток должен пройти сам, осознанно желая стать здоровым.

При лечении детей обмен информацией происходит на уровне «взрослый-взрослый» (т.е. «врач-родитель»), а ребенок обязан беспрекословно выполнять назначения врача и указания родителей.

Однако это неприемлемо при лечении подростка. Он считает себя взрослым человеком, имеет свое мнение и нужно принимать во внимание эти психологические возрастные особенности.

Пожелания подростков в организации лечебного процесса

•  Лечите меня как личность, а не как очередной случай заболевания.

•  Попытайтесь меня понять.

•  Дайте мне поддержку и поощрение.

•  Не создавайте для меня дискомфорт («не напрягайте меня»).

•  Дайте мне право выбирать лечебные рекомендации.

•  Имейте чувство юмора.

РАСКРЫТИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

При работе с подростками этот аспект особенно ответствен. Как сказать о заболевании и его прогнозе, о возможном крушении жизненных планов? Специалисты полагают, что об этом надо говорить честно, насколько это возможно. Можно привлечь семью, но подросток вправе скрыть свои проблемы от родственников.

Аспекты, которые необходимо обсудить с подростком

•  Взаимодействие заболевания и пубертатных процессов. Влияние последствий заболевания и лечения на качество физического, полового, психосексуального и психосоциального развития.

•  Влияние заболевания и лечения на внешность.

•  Течение заболевания (постоянное или спорадическое).

•  Прогноз.

•  Возможное формирование инвалидности.

•  Взаимосвязь заболевания с психологическим состоянием.

•  Надежды и ожидания (проблемы в плане выбора будущей профессии и создания семьи).

•  Механизмы защиты от болезни.

Особую проблему в лечении подростков составляет комплайентность - готовность больного активно участвовать в процессе лечения, выражающаяся в точном соблюдении назначений врача.

Факторы, определяющие комплайенс у подростков с хроническими заболеваниями

СТАТЕГИИ ПО УЛУЧШЕНИЮ КОМПЛАЙЕНСА

В отношении подростка

• Информировать подростка о заболевании и лечении, учитывая уровень его зрелости. Выяснять, что сам подросток хочет знать о своем заболевании и насколько доверяет врачу.

•  Учитывать психосоциальные особенности. Подростки часто раздражаются, перестают доверять врачу и пытаются справиться сами.

•  Доверять подростку, пытаться сделать из него активного участника лечения.

•  Индивидуализировать лечение. Подбирать возрастные дозировки лекарств с учетом активности процессов роста и полового созревания.

•  Адаптировать схему лечения к образу жизни подростка (часто мешает школа и дополнительные занятия, трудно выдержать режим лечения).

•  Выслушать предложения самого подростка.

•  Стимулировать подростка на самоконтроль состояния здоровья (школы для больных БА, сахарным диабетом и др.)и информировать о способах контроля (измерение АД, пикфлоуметрия, определение уровня глюкозы в крови и др.)

В отношении его сверстников и друзей

Добиться поддержки и помощи сверстников, если это необходимо.

Окружающие условия и коммуникации

•  Проводить регулярный комплайенс-контроль, оценивать побочные эффекты лечения.

•  Упрощать лечебные режимы, насколько это возможно.

•  Обеспечивать постоянство состава медицинских работников, взаимодействующих с подростком (не допускать смены персонала, назначить одного постоянного лечащего врача).

•  Обеспечить отдых в летнем оздоровительном лагере по профилю, в целях социализации.

Глава 3

Особенности соматических заболеваний

у подростков

Специфика развития и течения заболеваний в подростковом возрасте обусловлена двумя основными процессами. Это пубертатная перестройка регуляторных структур, обеспечивающая физическое, половое и ПСР, и вступающее в конечную фазу психосоциальное развитие.

Структуру заболеваний подростков составляют:

- нозологические формы, общие для всех возрастных групп (анемия, пневмония и др.);

- специфичные для пубертата нозологии (синдром Жильбера, остеохондропатии, гипоталамический синдром периода полового созревания, гиперплазия щитовидной железы и др.);

- типичные для периода социализации «болезни поведения» - высокий травматизм; заболевания, передаваемые половым путем; алкоголизм, наркомании и др.;

- крайне редкие или отсутствующие нозологии (гипертоническая болезнь, ИБС).

В структуре заболеваемости функциональные нарушения преобладают над органическими. Широко распространены пограничные соматические и психические состояния. Пубертатный период можно охарактеризовать как естественную функциональную нагрузочную пробу, обусловленную вновь появляющимися серьезными нарушениями психосоциальной адаптации. Помимо этого, на фоне физиологического ростового скачка, становления репродуктивной системы и отклонений в пубертатном созревании происходят мощные перестройки вегетативной нервной, эндокринной и иммунной систем.

В это время формируются многочисленные транзиторные функциональные расстройства и проявляются все ранее скрытые органические дефекты. Наиболее характерным следует считать усугубление:

- перинатально обусловленной гипоталамической дисфункции в форме психонейроэндокринноиммунной дизрегуляции (с многочисленными клиническими проявлениями);

- врожденной неполноценности соединительной ткани (остеохондроз, нарушения системы гемостаза, висцероптозы, гипермобильность суставов, появление телеангиэктазий и др.).

Появляются и новые, типичные для периода полового созревания функциональные расстройства, например гипоталамический синдром периода полового созревания. Лабильность гомеостаза в пубертатном периоде приводит к учащению нервных и эндокринных расстройств, снижению адаптации к факторам внешней среды. По завершении полового созревания клиническая симптоматика исчезает или уменьшается. Это подтверждает существование естественной возрастной нагрузочной пробы, приводящей к пубертатной психонейроэндокринноиммунной дезадаптации.

Частота встречаемости большинства нозологических форм у подростков выше, чем у детей и взрослых. У подростков, по сравнению с другими возрастными группами, явно доминируют заболевания эндокринной, нервной, мочевыделительной и костно-мышечной систем. Инфекционные и простудные заболевания преобладают у детей. В зрелости возрастает частота новообразований и патологий системы кровообращения.

Продолжающийся рост и развитие органов и систем обусловливает специфику подростковой заболеваемости. Знание анатомофизиологических особенностей необходимо для дифференцировки возрастной нормы от патологии. Например, гиперкинетический кардиальный синдром можно трактовать как признак ВПС, а инвертированные зубцы Т в III стандартном отведении на ЭКГ - как признак ревмокардита или даже ишемии в задней стенке левого желудочка.

Типична зависимость физиологических нормативов от биологического (не календарного) возраста. Например, уровни АД у подростков одного календарного возраста, но с разными темпами пубертатного созревания будут отличаться. Так, нормальный для мезосоматиков уровень АД можно рассматривать как АГ для микросоматиков, и артериальную гипотензию - для макросоматиков. В полной мере это относится и к трактовке других функциональных и морфологических параметров: размеров почек и полостей сердца, уровня Hb и др.

Наиболее яркой особенностью оказывается полисистемность (полиморбидность) заболеваний. Например, у девушки, считающей себя практически здоровой, при тщательном обследовании можно обнаружить:

- хронический тонзиллит;

- миопию;

- железодефицитное состояние;

- нарушения ритма сердца;

- функциональное расстройства желудка, трактуемое как поверхностный распространенный гастродуоденит;

- кристаллурию;

- дискинезию желчевыводящих путей;

- дискинезию чашечно-лоханочной системы, трактуемую как пиелонефрит;

- дискинезию кишечника, трактуемую как колит;

- дисменорею;

- нарушения осанки;

- плоскостопие;

- нефроптоз;

- нестабильность шейного отдела позвоночника.

Наличие нескольких заболеваний у одного подростка и необходимость их своевременного лечения упираются в ограниченные возможности врачей-специалистов. Именно в обязанности педиатра как лечащего врача входит поиск истоков страданий пациента, установление взаимосвязи выявленных нарушений и назначение подростку рациональных схем обследования и лечения.

В основе полисистемности лежат три основные причины.

•  Эндокринные расстройства (нарушения в пубертатном развитии).

•  Болезни нервной системы с декомпенсацией перинатальных поражений ЦНС.

•  Болезни костно-мышечной системы (возрастная слабость соединительной ткани и врожденная мезенхимальная неполноценность).

Целесообразно корригировать основные патологические процессы, а не заниматься лечением каждого отдельно взятого нарушения.

Анализируя здоровье подростка важно найти и оценить взаимообусловленность его отдельных компонентов (соматического, репродуктивного, психического и социального). Это необходимо для выбора оптимальных методов лечения и профилактики. Яркая иллюстрация вышесказанного - нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно становится прекращение месячных. Непосредственные причины аменореи - снижение массы тела и соматические сдвиги, в частности нарушения функции печени. Пусковыми факторами выступают отклонения в психическом здоровье и процессе соци-

альной адаптации. Восстановить менструальную функцию у таких девушек возможно, только одновременно воздействуя на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферы.

Разница в темпах пубертатного развития подростков объясняет специфику соматических заболеваний. Так, у бурно созревающих девушек с тенденцией к гиперэстрогении тяжелее течет БА, высок риск развития анемий и церебральных сосудистых дистоний. Каждому типу нарушений в ПСР соответствует свой профиль соматических патологий.

Нередко врачи-специалисты игнорируют отклонения в развитии и состоянии здоровья, отмечаемые в период ростового скачка. В результате подросток, чувствуя себя нездоровым, ходит от специалиста к специалисту, выслушивая объяснения, что «это все - возрастное». Педиатры также чаще всего не считают эти так называемые возрастные изменения серьезными. В то же время, например, угревая сыпь в ряде случаев выступает маркером склерокистозных яичников, надпочечниковой гиперандрогении, хронических стрессов, эндогенной интоксикации; становится причиной дисморфофобий, формирования комплекса неполноценности и склонности к суициду.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В обобщенном виде причины заболеваний внутренних органов у подростков следующие.

•  Врожденная неполноценность регулирующих структур, обусловленная воздействием перинатальных факторов.

•  Воздействие факторов постнатального онтогенеза.

- Общие для всех возрастных групп: отклонения от здорового образа жизни, экология и др.

- Специфичные для пубертата:

♦ психосоциальная, прежде всего семейная дезадаптация (стресс, высокая тревожность);

♦ нарушения физического, полового и ПСР (например, гормональный дисбаланс, вегетативная дисфункция);

♦ проблемы социализации подростков и формирование рискованного поведения;

♦ пубертатный период как естественная нагрузочная проба (системная психонейроэндокринноиммунная дезадаптация).

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

В большинстве случаев характерными определяющими моментами для типичных заболеваний пубертатного периода оказываются: соматоформная вегетативная дисфункция, дисплазия соединительной ткани, конституциональный тип, определяемый характером пубертатного созревания.

Принципиально, что три «слона» подростковой медицины чаще всего обусловлены единственной причиной - неблагоприятным течением беременности и родов. Вегетативную дисфункцию, дисплазию соединительной ткани и нарушения в пубертатном созревании следует рассматривать как интегральные маркеры здоровья. Важно, что для их выявления нужен минимум усилий - только внимательный опрос и осмотр больного. Оценка и диагностика этих состояний необходима для понимания сути подавляющего большинства заболеваний. Фактически их можно рассматривать как «ключ» к подростковой медицине.

Таким образом, особенности соматических заболеваний у подростков следует связывать именно со спецификой пубертатного созревания. Для устранения или коррекции основных пубертатных сдвигов необходимы широкомасштабные, хотя и минимальные с точки зрения сложности и стоимости, диагностические и лечебные мероприятия. Если их не проводить, то по окончании действия пубертатной нагрузочной пробы заболевания вновь примут скрытое течение. Они проявятся только в зрелом возрасте, но уже в виде серьезных органических поражений, и тогда их лечение ляжет тяжелым бременем на медицинские и социальные службы.

Глава 4

Особенности врачебного обследования

подростков

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПОДРОСТКА

Найти подход к больному подростку - серьезная проблема. Успех или неудача лечебных назначений и профилактических мер зависят от того, как изначально сложились отношения между врачом и больным.

У подростка еще нет гражданских прав взрослого, но он уже лишен многих привилегий детей. Для эффективного взаимодействия врачу необходимо знать особенности этого возраста, быть знакомым с жизненными ценностями и субкультурой современных подростков. Взрослея, подросток постоянно сталкивается с необходимостью личностной идентификации, определением своих профессиональных интересов и способностей, растет его потребность в независимости от семьи, в формировании зрелых и значимых отношений. Именно поэтому основная задача врача - расположить больного к себе, стать для него человеком, достойным доверия.

Подросток должен увидеть во враче своего защитника в вопросах здоровья, и быть уверенным в конфиденциальности общения. Чтобы сохранить доверие врач должен проявлять интерес к проблемам, важным для больного, таким как взросление, половое развитие и др.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ

С ПОДРОСТКОМ

Психологи считают, что врачу следует обращаться к подростку на «ты» после его предварительного согласия. Полагают, что это способствует установлению более доверительных отношений между врачом и больным.

Согласно действующему законодательству, лица старше 15 лет имеют право хранить в тайне сведения о состоянии своего здоровья.

Разглашение этих сведений, в том числе родителям, допустимо только с разрешения подростка.

Если у подростка обнаружены психологические проблемы или соматические заболевания следует изучить культурные и социальные аспекты среды его жизни, характер отношений внутри семьи, - все это могло негативно повлиять как на личностное становление, так и на биологическое развитие. Врачу следует подходить к общению с позиций подростковых приоритетов.

Некоторые подростки чрезмерно обеспокоены своим здоровьем. Если обычно юноши и девушки пропускают мимо ушей или весьма скептически выслушивают рассуждения врача и его рекомендации, то эта группа на невинные на первый взляд замечания и заключения может давать неадекватные реакции. Ятрогении могут нанести подростку существенный вред.

Основные рекомендации врачу по общению с подростками

•  Следует воспринимать подростка как личность, а не как очередной случай болезни или проблему, исходя при этом из уровня его зрелости.

•  Нужно отказаться от своих предубеждений, существенно отличающихся от подростковых стандартов.

•  Стараться понять подростка и его специфические нужды, глядя с позиций его окружения.

•  Стремиться установить доверительные и конфиденциальные отношения.

•  Предоставить подростку информацию по интересующим его вопросам, таким как рост, развитие, половая зрелость и др.

•  Постараться увязать рекомендации по укреплению здоровья подростка с действиями, направленными на охрану здоровья других членов его семьи (когда это уместно и возможно).

•  Выслушивать и принимать во внимание точку зрения подростка, уважать его права.

•  Принимая решение, учитывать интересы подростка и оценивать последствия своих действий (влияние на здоровье и самооценку подростка, его взаимоотношения с родителями, учителями и сверстниками).

•  Стараться избегать предубеждений в отношении подростков и сглаживать профессиональную некомпетентность коллег.

•  Стараться быть эмпатичным (сопереживающим).

Типичные проблемы подростков в общении с медицинкими работниками

•  Могут испытывать чувство вины, считая что проблемы со здоровьем связаны с невыполнением запретов родителей, или ощущение неправильности своего поведения.

•  Не знают, куда и к кому обратиться за помощью по медико-социальным проблемам.

•  Требуют быстрого ответа и не хотят ждать.

•  Из-за своих психологических особенностей не всегда доверяют взрослым, в том числе и медицинским работникам.

•  Считают, что не нуждаются в помощи и в силах справиться самостоятельно.

ВЫБОР ТИПА ОБЩЕНИЯ С ПОДРОСТКОМ

Вопрос, проводить обследование наедине с подростком или в присутствии родителей, следует решать индивидуально. В принципе, старших подростков лучше обследовать наедине, но целесообразно предварительно переговорить с родителями.

Совместный разговор с родителями и подростком

Если они пришли вместе, следует оценить поведение родителей на предмет наличия гиперопеки с их стороны. Попросите подростка представить сопровождающего. В любом случае надо показать подростку, что он - главное лицо. Разделите время на общение с пациентом и его родителями. Общаясь с подростком, разъясните ему ход, последовательность и цель общения.

Разговаривая с родителями, следует выяснить их запросы, с их слов собрать анамнез жизни, особенно перинатальный. Если подросток старше 15 лет - получить его согласие на присутствие родителей. Сообщить о конфиденциальности визита. Важно найти баланс между сохранением врачебной тайны и желанием родителей знать все о своем ребенке.

Если подросток пришел один, отношения могут носить более доверительный характер. Этот вариант больше подходит для взрослых подростков.

Определение цели визита

Для этого необходимо выяснить: - цель посещения;

- кто просит о консультации - подросток или родители;

- что представляет из себя подросток как человек;

- как подросток видит проблему;

- как видят проблему его родители;

- что от визита ожидает подросток;

- что от визита ожидают родители;

- скрытую цель посещения.

Часто подросток просто и прямо излагает цель своего визита, однако у него могут быть и другие причины для обращения к врачу, которыми он не делился с родителями. В таких случаях в начале беседы имеет смысл поговорить о вопросах, представляющих интерес для подростка (спорт, школьные успехи, расспросить про книги, фильмы и др.). Это помогает создать более теплую атмосферу общения. В процессе непринужденной беседы следует обратить внимание на поведение и эмоциональные реакции ребенка.

В задачу врача входит также оценка степени сексуальности подростка, выяснение его увлечений и интересов, в том числе профессиональных. В перечень необходимых для обсуждения вопросов входят:

- употребление табака, алкоголя, наркотиков;

- прочность связей с семьей (с родителями, братьями, сестрами);

- проблемы в школе;

- планы о дальнейшем образовании;

- привычки;

- растущая тяга к эмансипации.

Полезно знать подростковую субкультуру и специфический жаргон, это облегчит установление контакта с подростком, позволит выявить пусковые и поддерживаюшие заболевание факторы, поможет оценить психическое, психосексуальное и социальное развитие. Могут оказаться полезными специально разработанные вопросники.

Навыки консультирования и беседы

•  Поддерживайте баланс между открытыми (требуют односложного ответа «да» или «нет») и закрытыми вопросами, требующими развернутого ответа.

•  Прибегайте к повторам, резюмированию.

•  Переспрашивайте, правильно ли вас понимает пациент.

•  Вопросы, направленные на выяснение степени склонности к рискованному поведению (курение, алкоголь, наркотики, сексу-

альная активность), лучше задавать после установления доверительных отношений с подростком.

•  Полезны провокационные вопросы. Например, проводя аускультацию легких, сказать: «Мне кажется, или ты действительно много куришь? Ты куришь папиросы?». В ответ подросток обычно с возмущением отвечает, что курит хорошие сигареты такой-то марки. Далее спокойно можно обсудить проблему курения. Касаясь проблемы употребления алкоголя, можно спросить: «Сколько вина (пива) ты можешь выпить за один раз?».

•  Создайте атмосферу, содействующую эффективной коммуникации. В «казенной» обстановке медицинского учреждения и при излишне строгом отношении медицинских работников и взрослых посетителей подросток по пути в кабинет врача обычно становится зажатым и малообщительным.

•  Обращайте внимание и оценивайте невербальные знаки, свидетельствующие о состоянии здоровья.

•  Ведите разговор в соответствии со стадией биологической и социальной зрелости пациента. Избегайте медицинского жаргона, но и не переходите на подростковый сленг. Убедитесь, что подросток правильно понимает значения медицинских терминов.

ОСМОТР ПОДРОСТКА

Врачебное обследование помимо соблюдения конфиденциальности требует дополнительных знаний и навыков (оценка пубертатного развития, обследование молочных желез и гениталий). Надо предвидеть реакции на такое обследование, возможный отказ от врачебного осмотра.

Комментируйте осмотр, объясняйте смысл и значение найденных симптомов. Это успокоит подростка и предупредит ятрогении. Начинайте осмотр с наименее стрессогенных для подростка зон. Оценку полового развития проводите в последнюю очередь.

Особо деликатным следует быть в оценке типа телосложения и выраженности вторичных половых признаков. Подростки крайне болезненно относятся к своему телу. Объективная оценка развития и ответы на ряд специфических для этого возраста вопросов позволят снизить психологическую напряженность подростка и установить с ним доверительный контакт.

Подведение итогов врачебного обследования

•  По завершении каждого обследования крайне полезно разъяснить подростку значения полученных результатов.

•  Выслушайте мнение подростка и после этого сделайте заключение.

•  Разработайте план дальнейшего обследования и определите сроки следующего визита.

•  Очертите круг консультантов и объясните цели консультаций.

•  Убедитесь, что подросток понял вас правильно.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКА

B основе особенностей подхода к клиническому обследованию лежат два фактора:

- поведение подростков, которое резко отличается от поведения ребенка и взрослого;

- изменение функционального состояния физиологических систем под влиянием нейроэндокринной и вегетативной перестроек организма в пубертатном периоде.

Мы остановимся только на тех признаках и симптомах, ошибки в трактовке которых наиболее часты, а также на методике обследования так называемых практически здоровых подростков.

Можно выделить две основные причины ошибок клинической диагностики.

•  Пренебрежение тщательным врачебным обследованием, связанное с отсутствием жалоб у подростков.

•  Неверная трактовка данных осмотра, обусловленная незнанием особенностей пубертатного периода.

ИЗУЧЕНИЕ АНАМНЕЗА

Психологические аспекты сбора анамнеза у подростков

Врачебное обследование подростков традиционно начинают с анализа жалоб. На этом этапе врач сталкивается с первыми трудностями. Во многом они обусловлены психологическими особенностями возраста.

Наиболее типичные ситуации.

•  Подросток считает себя абсолютно здоровым и жалоб не предъявляет. В этом случае возможны три варианта.

- Подросток действительно совершенно здоров, что встречается весьма редко.

- Подросток некритично относится к своему здоровью и игнорирует проявления болезни. Это наиболее частый и свойственный лицам с нормальной психикой вариант. Следует помнить, что при всей внешней грубости подростки достаточно стеснительны. Они стараются уклониться от ответов на вопросы о физиологических отправлениях, сексуальной жизни. B ряде случаев подростки просто испытывают страх или робость при контактах с врачами. По этим причинам от молодежи на приеме трудно добиться детального рассказа о себе. Таких подростков необходимо тактично, но активно расспросить о состоянии функциональных систем их организма. B первую очередь надо исключить наиболее частые и актуальные патологии:

♦ вегетативную дисфункцию;

♦ хроническую очаговую инфекцию;

♦ железодефицитные состояния;

♦ нарушения функций опорно-двигательногоаппарата;

♦ диспластические изменения соединительной ткани.

- Часть подростков категорически отрицает жалобы, хотя у них можно обнаружить объективные признаки заболеваний. Чаще это лица с определенными психологическими особенностями: упрямые, отрицающие авторитеты, со сложными психологическими проблемами в семье, упорно идущие к поставленной цели (учеба, будущая карьера); доминируют интраверты. Важно осознавать, что такие подростки не настроены на активное сотрудничество с врачом. Для них типичны односложные ответы типа «да-нет». Это вариант неосознанной диссимуляции.

• Встречается также другой тип отношения к своей болезни и ее восприятия подростком - активное предъявление жалоб. В данном варианте следует рассмотреть несколько ситуаций.

- Жалобы больного вполне обоснованы и отражают наличие функциональных нарушений или органических заболеваний. Крайне важно прежде всего убедиться в отсутствии серьезных органических поражений. К сожалению, врачи не всегда относятся к этому с должным вниманием, рассматривая жалобы как проявление свойственной подросткам вегетативной дисфункции. В результате органические заболевания становятся явными уже на стадии развития осложнений.

- Жалобы, чаще на различные болевые ощущения, не подкреплены какими-либо объективными данными. Проводимое лечение, по мнению подростка, малоэффективно. В этом случае следует думать об осознанной или неосознанной симуляции.

Осознанная симуляция наиболее вероятна в случае необходимости решения экспертных вопросов (получение справки, допуска, освобождения от учебы и др.). Врачу следует всегда учитывать цель визита к нему подростка, чтобы правильно отличить мнимого больного от действительного.

За неосознанной симуляцией нередко скрывается желание привлечь к себе внимание, потребность в сочувствии и ласке. Нередко это результат родительской депривации и гиперпротекции. Обилие жалоб здесь не подтверждается объективными данными.

Жалобы, которые трудно связать между собой, нередко необычные, при изложении которых используется много символики, скорее всего носят психогенный характер. В такой ситуации необходимо участие психолога для уточнения психического состояния подростка. Помощь этого специалиста будет особенно полезна в работе с навязчивыми подростками, стремящимися к частым контактам с врачом. Они с удовольствием посещают врачей различных специальностей, порой изматывая сопровождающих их родителей.

Особенности изучения анамнеза жизни

Перинатальный анамнез

Для его оценки необходима беседа с матерью подростка и изучение выписных документов из родильного дома. Патологическое течение беременности и родов ведет к формированию неполноценной соединительной ткани, нарушениям церебрального кровообращения с гипоталамической дисфункцией, вегетативной дистонией и нейроэндокринными нарушениями.

Семейный анамнез

Изучение этого аспекта позволяет обнаружить влияние наследственных факторов. Важно уточнить психологическую атмосферу в семье. Неудовлетворенность подростка в этом отношении - ведущий фактор патогенеза многих психосоматических расстройств. Не устранив неблагоприятного микросоциального окружения, невозможно полноценно спланировать лечение.

Врачу следует оценить, как отношения изменяющейся личности подростка с семьей влияют на его психосоциальную зрелость.

Результаты в последующем сказываются уже на личности взрослого. Тревожность взрослых корнями уходит в пубертатный период.

Изменения структуры семьи, например такие, как развод родителей или необходимость отдельного проживания подростка (например, при освоении профессии) существенно осложняют внутрисемейные отношения.

Не следует пренебрегать вопросом: «Как дела дома?». При наличии домашних проблем подростку будет легче высказаться о них. Здесь следует прояснить следующие моменты:

- каковы отношения подростка его с матерью, отцом, братьями и сестрами;

- характеризуются ли они зрелостью, теплотой, стабильностью, близостью, гармоничностью;

- уважают ли в семье индивидуальность подростка;

- что родители ожидают от него;

- считает ли он эти ожидания разумными;

- развита ли у подростка реалистичная система ценностей. Сквозь призму таких взаимоотношений врач сможет оценить

индивидуальный рост, развитие и здоровье подростка, эффективность функционирования его семьи.

Темпы физического и полового развития

Как задержка, так и преждевременное биологическое созревание неблагоприятно сказываются на состоянии регуляторных систем организма. Развитие или усугубление соматических заболеваний практически всегда совпадает с ростовым скачком. Весьма полезно оценить формирующийся конституциональный тип.

Гинекологический анамнез

Путем расспроса врач легко может составить представление о состоянии менструальной функции. Практика показывает, что ее нарушения в пубертатном периоде прежде всего отражают явную или чаще скрытую соматическую патологию.

Сексуальная активность

Данные о сексуальной активности принциально важны для своевременной диагностики ряда заболеваний и состояний. К 15- 17 годам половина подростков уже имеют опыт половой жизни. Для расспроса и оценки психосексуального развития необходимы специальная подготовка и умение завоевать доверие подростка.

Как нереализованная сексуальность, так и необходимость тщательно скрывать свою половую жизнь могут оказаться мощным стрессором и пусковым фактором психосоматических расстройств и репродуктивных нарушений. При обращении девушек за медицинской помощью необходимо помнить о возможной незапланированной беременности.

У девушек начало половой жизни может сопровождаться дефлорационным циститом с последующим острым или обострением латентного хронического пиелонефрита, у юношей - послужить пусковым фактором урогенных аретритов.

Если врач чувствует сильное смущение подростка при обсуждении сексуального поведения, можно применить специальные вопросники. Всегда надо объяснять цель задаваемых вопросов (улучшение диагностики состояния здоровья, а не желание обсудить поведение и «читать мораль») и уверить пациента в уважении его прав и конфиденциальности беседы.

Физическая активность, занятия физкультурой и спортом

Отсутствие должного врачебного контроля всегда имеет отрицательные соматические последствия. В погоне за эстетическими идеалами девушки интенсивно занимаются аэробикой, шейпингом. В сочетании с нерациональной диетой и попытками самостоятельной фармакологической коррекции это приводит к дистрофическим изменениям внутренних органов, нарушению менструальной функции. Юноши могут тайно применять анаболики для наращивания мышечной массы, что крайне опасно для растущего организма, поскольку способствует как нейроэндокринным, так и печеночным метаболическим нарушениям.

Рискованное поведение

Данные доказательной медицины свидетельствуют, что молодых людей необходимо спрашивать, курят ли они, пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие проблемы и вопросы в связи с этим у них возникали, какой у них тип питания и физической нагрузки. Врачу нужно быть готовым к ответным вопросам со стороны подростка и конфеденциально на них отвечать, активно делясь с молодым человеком краткими фактами, доказывающими пагубное влияние вредных привычек на здоровье.

Даже при небольшом стаже курения у подростков появляется жесткое дыхание. Начало приема токсичных и наркотических веществ

нередко сопровождается симтоматикой, характерной для вегетативной дисфункции. Сосредоточившись на коррекции вегетативной дисфункции, врач не должен забывать о ее причине.

В ряде случаев профессиональные интересы врача должны выходить за пределы оценки здоровья только подростка. Так, если подросток злоупотребляет алкоголем, надо выяснить, как к алкоголю относятся его родители. При таком подходе охрана здоровья подростка будет сочетаться с охраной здоровья всей семьи.

Место учебы и работы

Законодательством запрещен контакт подростков с вредными профессиональными факторами. Однако из-за легкомыслия молодежи такой контакт вполне возможен в процессе производственной практики или обучения.