РАЗДЕЛ IV ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В структуре общей заболеваемости детей болезни органов пищеварения занимают 4-е место. За последние 20 лет заболеваемость болезнями органов пищеварения выросла на 30% и составляет в настоящее время 140 случаев на 1000 детей, а в некоторых районах России этот показатель достигает 300-500 случаев на 1000 детского населения.

Выделяют некоторые особенности развития болезней органов пищеварения у детей.

•  Данные заболевания чаще возникают в возрасте 5-6 лет и 9-12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме.

•  До 30% диагностируемых в эти возрастные периоды заболеваний бывают функциональными расстройствами, более половины, из которых проходят без лечения. При воздействии на ребенка неблагоприятных факторов внешней среды функциональные нарушения прогрессируют и переходят в хронические болезни.

Клинические проявления и течение болезней органов пищеварения у детей, особенно в раннем возрасте, существенно отличаются от взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Ожидать улучшения эпидемиологической ситуации по заболеваниям ЖКТ у детей в ближайшем будущем, учитывая значительное «омоложение» патологии органов пищеварения у детей, увеличение частоты деструктивных процессов, хронический характер и длительное рецидивирующее течение заболеваний, а также тенденцию к росту их распространения у подрастающего поколения, не стоит. Истоки многих болезней ЖКТ у взрослых следует искать в детском возрасте.

Глава 1

Хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический гастродуоденит

Определение

Хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический гастродуоденит - хроническое рецидивирующее склонное к прогрессированию заболевание, морфологическим проявлением которого является воспаление, дистрофия слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождаемое нарушением секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Код по МКБ-Х - К29

Эпидемиология

В структуре патологии ЖКТ заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 220-280%, достигая в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах 300-500%. Частота хронических гастритов, связанных с инфекцией Helicobacter pylori, варьирует в зависимости от возраста ребенка и равна у детей в возрасте 4-9 лет 20%, в возрасте 10-14 лет - 40%, а в возрасте старше 15 лет - 52%.

Классификация

На IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 г. была предложена классификация хронического гастрита, получившая название «Сиднейская классификация» или «Сиднейская система». Главным достоинством этой классификации служит возможность проводить нозологическую диагностику хронического гастрита, используя сочетание 3 основных критериев (этиология, локализация и морфологическая картина). В 1996 г. на основании «Сиднейской классификации» была принята международная классификация гастритов.

• Морфологический критерий (эндоскопические маркеры и варианты хронического гастрита).

- Эритематозный гастрит (поверхностный): гиперемия, отек слизистой оболочки желудка.

- Эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия слизистой оболочки желудка.

- Геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка.

- Рефлюкс-эзофагит: гастроэзофагеальный рефлюкс.

•  Топографический критерий.

- Антральный гастрит.

- Фундальный гастрит.

- Пангастрит.

•  Критерий, основанный на гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка.

- Атрофический (умеренный, выраженный) гастрит.

- Нарушение клеточного обновления (метаплазия эпителия).

•  Этиологический критерий.

- Гастрит типа A - аутоиммунный гастрит с наличием антител к париетальным клеткам желудка.

- Гастрит типа B ассоциирован с инфекцией H. pylori (поражение бывает преимущественно локализовано в антральном отделе желудка).

- Гастрит типа C связан с длительным применением НПВП или воздействием желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе на слизистую оболочку желудка.

Сиднейскую классификацию можно применять и в педиатрии, но на VII Конгрессе педиатров России и стран СНГ (Москва, 2002 г.) была предложена рабочая классификация хронического гастрита и гастродуоденита, согласно которой выделяют следующие формы хронического гастрита, дуоденита и гастродуоденита у детей.

•  По происхождению: первичный и вторичный гастрит.

• По этиологии: инфекционный (H.pylori и другие бактерии, вирусы, грибы), токсический (реактивный, обусловленный экологическими факторами), химический, радиационный, медикаментозный, алкогольный, никотиновый, вызванный стрессовым состоянием, алиментарный, аллергический, болезнь Крона, гастрит при гранулематозе, целиакии, системных заболеваниях (саркоидоз).

•  По локализации: антральный, фундальный гатрит, пангастрит, дуоденит (бульбит, постбульбарный, пандуоденит), гастродуоденит.

•  По морфологии поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой при эндоскопическом исследовании.

- Морфологическая форма.

♦ Эритематозный (экссудативный).

♦ Нодулярный.

♦ С эрозиями (плоскими или приподнятыми).

♦ Геморрагический.

♦ С атрофией.

♦ Смешанный.

- Глубина поражения: поверхностный, диффузный.

- Характер поражения.

♦ С оценкой степени воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, H. pylori.

♦ Без оценки степени: субатрофия, специфические, неспецифические.

♦ По степени тяжести поражения желудка: норма (0), слабая

средняя (2+), сильная (3+).

•  По периоду заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-морфологическая ремиссия.

•  По кислотности: повышена, не изменена, снижена.

Этиология

Хронический гастрит и хронический гастродуоденит обусловлены 4 причинами.

•  Инфекционная (экзогенная) причина поражения желудка - H. pylori (гастрит B - бактериальный).

•  Аутоиммунная (эндогенная) причина патологии желудка, обусловленная образованием антител к обкладочным клеткам желез желудка (гастрит A - аутоиммунный).

•  Экзо-эндогенное поражение желудка, связанное с частыми термическими раздражениями, медикаментозными воздействиями (НПВП) и/или выраженным гастродуоденальным рефлюксом (гастрит C - реактивный или «химический»).

•  Причины и ряд патологических процессов, с которыми генетически связано развитие хронического гастрита [желчнокаменная болезнь (ЖКБ), гипотериоз и др.].

Патогенез

Хронический гастрит типа B

В 80% случаев хронический гастрит типа В бывает ассоциирован с инфекцией H. pylori, этиологическая роль которой в развитии данного заболевания доказана. Описано 24 вида H. pylori. H. pylori - мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии изогнутой, S-образной формы, с несколькими (от 1 до 6) жгутиками на одном из полюсов. Благодаря жгутикам H. pylori передвигается в толще муцина вдоль градиента рН и колонизирует эпителиальную поверхность слизистой оболочки желудка. При помощи уреазы H. pylori гидролизует мочевину до ионов аммония и воды. В свою очередь, ионы аммония ингибируют бактерицидные свойства ионов водорода в кислой среде желудочного сока. В результате этой реакции вокруг бактериальной клетки образуется «облачко» углекислого газа и аммиака, защищающее микроорганизмы от гибели при контакте с соляной кислотой желудка. Высокая концентрация СО₂ также способствует быстрому росту колоний H. pylori. Аммиак негативно воздействует на клетки эпителия слизистой оболочки желудка, нарушая клеточное дыхание и энергетический обмен в них, из-за чего разрушается муциновый барьер, усиливается цитотоксический эффект нейтрофилов и происходит вакуолизация эпителиоцитов. Другим способом защиты H. pylori от кислой среды желудка служит внедрение микроорганизмов в слой надэпителиальной слизи (при помощи муциназы), рН которой близка к нейтральному значению. Муциназа расщепляет гликопротеин слизисто-бикарбонатного слоя, покрывающего желудочный эпителий. В результате повышается продукция фосфолипаз A₂ и C, воздействующих на фосфолипидный слой, и H. pylori тесно контактирует с поверхностью клеток желудочного эпителия.

Патогенность H. pylori обусловлена высокой подвижностью бактерии, способностью к адгезии, выделению токсинов, активации медиаторов воспаления и наличием фактора вирулентности. При адгезии H. pylori к эпителию слизистой оболочки возникают повреждения, дистрофия и атрофия эпителиоцитов, нарушается их цитоскелет. H. pylori вызывает дисфункции эпителиоцитов, снижая их резистентность к повреждающим факторам.

Источником инфекции бывает человек. H. pylori выделяют из ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и фекалий больных хроническим гастродуоденитом.

Существуют следующие пути передачи H. pylori.

•  Контактный путь от больного или бактерионосителя.

•  Ятрогенный путь через медицинские инструменты. Инфицирование H. pylori происходит в детстве и при отсутствии

эрадикационной терапии микроорганизм может бессимптомно персистировать в организме продолжительное время.

Развитие инфекции H. pylori у детей включает 3 этапа.

•  Попадание бактерии в просвет желудка, ее адгезия к эпителию, с последующей колонизацией слизистой оболочки желудка.

•  Ускользание возбудителя инфекции от иммунного ответа, нарушение или использование иммунной системы организма хозяина.

•  Размножение микроорганизма, передача новому хозяину или распространение на соседние органы.

Хронический гастрит типа A

Аутоиммунный хронический гастрит типа А регистрируют редко. Заболевание чаще отмечают в детском и пожилом возрасте. Доля аутоиммунного хронического гастрита типа А в структуре хронического гастрита у детей не превышает 5%. Выявлена взаимосвязь аутоиммунного хронического гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, полиэндокринный аутоиммунный синдром, СД 1-го типа, хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, неспецифический язвенный колит (НЯК), идиопатический фиброзирующий альвеолит, гипогаммаглобулинемия, болезнь Аддисона, витилиго). Частота аутоиммунного хронического гастрита при этих заболеваниях значительно превышает аналогичный показатель в популяции (12-20%), особенно при пернициозной анемии. Предполагают следующие возможные механизмы развития заболевания.

•  Антигенный стимул, инициированный внешним фактором (в том числе обусловленный и молекулярной мимикрией), провоцирует и/или поддерживает заболевание.

•  Провоцирующий антигенный стимул у лиц с уже имеющимися нарушениями в иммунной системе.

•  Аномальная антигенспецифическая индукция эффекторной субпопуляции T-лимфоцитов из-за дефекта генов кодирующих антигенпрезентирующие молекулы (родственных HLA), что приводит к нарушению функций T-лимфоцитов.

•  Мутация T- и B-лимфоцитов, которая приводит к формированию аномальных клонов клеток, взаимодействующих с органоммишенью.

•  Дефект иммунорегуляции, заключающийся в ослаблении специфической индукции (специфическим антигеном) супрессорных T-лимфоцитов, в результате аномалии генов, кодирующих антигенпрезентирующие молекулы.

В патогенезе аутоиммунного хронического гастрита ведущую роль отводят аутоиммунному поражению париетальных клеток слизистой оболочки желудка, в результате чего снижается кислотообразующая функция желудка. Гипохлоргидрия вызывает стимуляцию G-клеток и гипергастринемию с последующей ответной гиперплазией энтерохромаффинных клеток, что может быть причиной развития аденокарциномы желудка. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в фундальном отделе желудка и сопровождается атрофическими изменениями слизистой оболочки.

В клинической картине болезни преобладают явления интоксикации и симптомы, связанные со снижением кислотности и протеолитической активности желудочного сока: ноющая, неинтенсивная боль в животе, преимущественно после еды, тошнота, рвота, отрыжка тухлым, пищей и воздухом, расстройство стула, преимущественно в виде поноса.

Смешанная форма хронического гастрита имеет признаки как аутоиммунного гастрита, так и гастрита, ассоциированного с инфекцией H. pylori. В условиях крайне высокого или предельно низкого рН нарушается трансмембранный транспорт ионов водорода, что препятствует синтезу АТФ бактерией. Этим можно объяснить миграцию микроорганизма из областей первичной колонизации (антрум) в двенадцатиперстную кишку при снижении рН. Уменьшение продукции соляной кислоты (в результате атрофии слизистой оболочки на поздних этапах любого типа гастрита), напротив, приводит к распространению инфекции в область дна и тела желудка, т.е. в область основной массы обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Последний феномен известен как антро-фундальная экспансия гастрита. При смешанной форме хронического гастрита воспалительный процесс в основном имеет диффузный характер с преобладанием атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

Химический гастрит типа C

Химический гастрит C (рефлюкс-гастрит), обусловленный забросом агрессивного дуоденального содержимого в пилорический отдел желудка, протекает по типу хронического антрального гастрита.

Как указывалось выше, воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит) может протекать изолированно, но часто в процесс вовлекается и слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки (дуоденит), и наоборот. По этой причине в большинстве случаев патологический процесс протекает по типу хронического гастродуоденита (или дуоденогастрита).

В детском возрасте отмечают преимущественно первичный гастродуоденит, развивающийся при первичном поражении двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка, а патогенетически тождественный язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Это находит свое отражение в клинике заболевания и номенклатуре: первичный гастродуоденит считают эквивалентом пептической язвы или предъязвенным состоянием.

Вторичный гастродуоденит формируется на фоне других заболеваний ЖКТ, в соответствии с чем клинические проявления болезни обусловлены как поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, так и вызвавшей их первичной патологией.

Изолированное воспалительное поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (дуоденит) у детей как самостоятельное заболевание возникает редко и протекает по типу первичного гастродуоденита.

Патоморфология

Учитывая, что хронический гастрит - понятие морфологическое, важна морфологическая характеристика болезни. У детей оценку степени изменений слизистой оболочки желудка проводят так же как и у взрослых, согласно визуально-аналоговой шкале по следующим показателям: обсемененность H. pylori, активность воспаления, атрофия и кишечная метаплазия.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического гастрита и хронического гастродуоденита полиморфна, имеет возрастные особенности, зависит от локализации воспалительного процесса и стадии заболевания.

Для заболевания характерны 3 синдрома: болевой, диспептический и астеновегетативный. Болевой синдром бывает связан с приемом пищи и отсрочен по времени в зависимости от локализации воспалительного процесса. Клинически наиболее ярко проявляется антральный гастрит, при котором болевой симптом локализуется в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Боли возникают через 1-1,5 ч после приема пищи, сопровождаются диспептическими явлениями в виде изжоги, тошноты, отрыжки воздухом. Для фундального гастрита характерны чувство тяжести, «распирания» в мезогастральной области, отрыжка тухлым.

Клиническая картина вторичного гастродуоденита обычно включает гастритический синдром: боль в животе, имеющая постоянный, но не интенсивный характер, возникает или усиливается, как правило, после каждого приема пищи (существует четкая связь болевого синдрома с приемом острой и грубой пищи). Из диспептических явлений наиболее характерны тошнота, рвота, отрыжка пищей и воздухом, тогда как кислая отрыжка беспокоит пациентов редко. Язык обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области или области пупка.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Необходимо собрать анамнез и выяснить жалобы пациента. Проводят общеклиническое физикальное обследование с использованием пальпации, перкуссии и аускультации.

Лабораторные исследования

•  Обязательными исследованиями считают общий анализ крови, мочи и кала, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, железа, активности трансаминаз, амилазы). Для диагностики инфекции H. pylori назначают инвазивные или неинвазивные (дыхательный тест, определение антител к микроорганизму) методы исследований, согласно рекомендациям Европейской группе по изучению H. pylori. Одним из новых методов диагностики инфекции H. pylori служит определение ДНК бактерии в копрофильтратах с использованием ПЦР.

•  Дополнительные лабораторные исследования.

- Определение специфических аутоантител к париетальным клеткам (основной метод диагностики аутоиммунного гастрита у детей).

- Исследование содержания пепсиногена I.

Инструментальные исследования

•  Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - основной метод верификации диагноза. С помощью ФЭГДС можно получить биоптаты слизистой оболочки желудка для определения наличия инфекции H. pylori.

•  Морфологическое исследование тканей желудка. У детей больных хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом данное исследование проводят в 10% случаев с целью уточнения варианта гастрита.

•  УЗИ органов брюшной полости показано для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы.

Лечение

Лечение должно быть этапным.

•  На первом этапе осуществляют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикация H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и ВНС).

•  На 2-м этапе терапия должна быть ориентирована на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

•  3-й этап заключается в проведении восстановительного лечения (предпочтительно немедикаментозного), основной целью которого служит нормализация функционального состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания.

При проведении у детей комплексной терапии заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, необходимо руководствоваться международными стандартами, адаптированными для детского возраста, в частности рекомендациями, представленными в итоговом документе Согласительной конференции по диагностике и лечению у детей заболеваний, ассоциированных с инфекцией

H. pylori (2002).

Немедикаментозное лечение

Диета: в период обострения показан стол ? 2, а в период ремиссии - стол ? 5.

Медикаментозное лечение

•  Повышенную кислотообразующую функцию желудка нормализуют путем назначения антацидов (невсасывающихся, комбинированных) и блокаторов Н₂-рецепторов (у детей предпочтение следует отдавать ранитидину и фамотидину). Курс терапии составляет 3-4 нед.

•  Для коррекции моторных нарушений назначают прокинетики (метоклопрамид, домперидон) в течение 3 нед.

•  При обнаружении инфекции H. pylori по показаниям проводят эрадикационную терапию с использованием 3-компонентных и 4-компонентных схем курсом 7 сут. Современные схемы лечения инфекции H. pylori представлены ниже.

- Трехкомпонентная терапия с препаратом висмута.

♦ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + фуразолидон (нифурател).

♦ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (рокситромицин) + кларитромицин (азитромицин).

- Трехкомпонентная терапия с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина или с ингибиторами протонного насоса.

- Ранитидин + амоксициллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + фуразолидон.

- Омепразол + амоксициллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + фуразолидон.

- Четырехкомпонентная терапия: висмута трикалия дицитрат + омепразол + амоксициллин (рокситромицин) или кларитромицин (азитромицин) + фуразолидон.

•  После проведения эрадикационной терапии продолжают прием антисекреторных препаратов (преимущественно блокаторов H₂- рецепторов гистамина II и III поколений, реже ингибиторы протонного насоса) в течение 2 нед. В дальнейшем дозу препарата уменьшают в 2 раза (обычно оставляют 1 прием в сутки), и лечение продолжают еще 2-3 нед. Возможен также переход на антациды (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и другие препараты), которые также применяют на протяжении 2-3 нед.

При наличии моторных нарушений терапию антисекреторными препаратами сочетают с назначением прокинетиков (домперидон) по 0,005-0,01 мл 3 раза в день до еды в течение 10-14 сут).

Прогноз

Прогностически неблагоприятными факторами, способствующими формированию и прогрессированию хронической гастродуоденальной патологии и ульцерогенезу, служат наличие инфекции H. pylori, моторных нарушений в виде дуоденогастрального рефлюкса, патологии кишечника со стойкими нарушениями биоценоза, сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания других органов и систем неблагоприятно модифицируют течение хронической патологии гастродуоденальной зоны, и в этом случае показана комплексная терапия.

Диспансеризация

Срок диспансерного наблюдения составляет 5 лет.

Глава 2

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим признаком которого служит наличие язвенного дефекта стенки желудка и /или двенадцатиперстной кишки.

Большинство исследователей рассматривают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки как единое заболевание, хотя и признают наличие у них клинико-патогенетических различий.

Код по МКБ-Х

К25 Язва желудка.

К26 Язва двенадцатиперстной кишки. К28 Гастроеюнальная язва.

Эпидемиология

Доля язвенной болезни в структуре заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей составляет 7-12%. Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 7 раз чаще регистрируют в школьном возрасте, и в 2 раза чаще в крупных городах. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей развивается в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. У большинства больных (81-87%) язвенный дефект расположен в двенадцатиперстной кишке (причем в постбульбарных отделах только в 2,4-2,8%), у 11-13% пациентов - в желудке, а двойную локализацию поражения отмечают в 4-6% случаев. До периода полового созревания мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, но в дальнейшем язвенной болезнью чаще страдают юноши. Летальность при язвенной болезни обусловлена развитием опасных для жизни осложнений (кровотечения, перфораций).

Классификация

В педиатрической практике используют классификацию язвенной болезни, предложенную проф. А.В. Мазуриным.

•  Локализация язвенного дефекта.

- В желудке.

♦ Тело.

♦ Антральный отдел.

- В двенадцатиперстной кишке.

♦ Бульбарная.

♦ Постбульбарная.

- В желудке и двенадцатиперстной кишке.

•  Клиническая фаза и эндоскопическая стадия.

- Обострение.

♦ I стадия - «свежая» язва.

♦ II стадия - начало эпителизации язвенного дефекта.

- Стихание обострения.

♦ III стадия - заживление язвы. Без образования рубцов.

С формированием рубца. Рубцово-язвенная деформация.

♦ IV стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия.

•  Течение.

- Легкое.

- Средней степени тяжести.

- Тяжелое.

•  Осложнения.

- Кровотечение.

- Перфорация.

- Пенетрация.

- Стеноз.

•  Функциональная характеристика (кислотность желудочного сока и моторика).

- Повышена.

- Понижена.

- Нормальная.

•  Сопутствующие заболевания.

- Панкреатит.

- Эзофагит.

- Холецистохолангит.

При постановке диагноза следует также отразить характер изменений со стороны слизистой оболочки за пределами язвы: гастрит и дуоденит поверхностный (эритематозный), гипертрофический (ноду-

лярный), геморрагический, эрозивный, субатрофический (атрофический) и смешанный. Диагноз язвенной болезни следует сохранять в течение 5 лет от начала заболевания или последнего обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (в этом случае в диагнозе указывают наличие клинико-эндоскопической ремиссии).

Поскольку в большинстве случаев после заживления язвы сохраняются признаки сопутствующего гастродуоденита, то это следует отразить в диагнозе.

Этиология

Язвенная болезнь - полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди причин, ведущую роль отводят наследственным нарушениям (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток и их повышенную чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, повышенное содержание пепсиногена в крови и моче, врожденный дефицит антитрипсина). Наследственная предрасположенность реализуется при воздействии неблагоприятных факторов, таких как длительная погрешность в диете, психоэмоциональный стресс, вредные привычки.

Патогенез

Согласно современным представлениям, к формированию язвенного дефекта приводит преобладание факторов агрессии над механизмами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

•  Факторы агрессии.

- Гиперпродукция соляной кислоты.

- Повышенная возбудимость обкладочных клеток, обусловленная ваготонией.

- Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Нарушение антродуоденального кислотного тормоза.

- Желчные кислоты и лизолецитин.

•  Факторы защиты.

- Слизистый барьер.

- Муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты - обратная диффузия ионов водорода.

- Регенерация.

- Достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Антродуоденальный кислотный тормоз.

Защитный слизистый барьер, основной функцией которого служит цитопротекция, - не просто структурное, а функциональноморфологическое понятие. Действие факторов агрессии реализуется при нарушении репарации эпителия слизистой оболочки в результате расстройств нервной и гуморальной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущим фактором агрессии считают воздействие H. pylori на эпителиоциты, которые начинают секретировать цитокины, активирующие полиморфно-ядерные лейкоциты. Последние наряду с H. pylori запускают механизмы язвообразования (усиливают обратную диффузию ионов водорода, повреждают микрососуды эндотелия, стимулируют секрецию соляной кислоты, воздействуя на механизмы ее регуляции).

Патогенетические механизмы язвообразования в детском возрасте имеют особенности, которые необходимо учитывать при проведении профилактики и лечения детей с язвенной болезнью.

•  Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия способствуют формированию гиперваготонии, желудочной гиперплазии и гиперсекреции, в результате чего появляется язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни в свою очередь служит причиной депрессии.

•  Врожденная G-клеточная гиперплазия сопровождается желудочной гиперсекрецией и развитием язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

•  Колонизация H. pylori в антральном отделе желудка приводит к G-клеточной гиперплазии. Из-за желудочной гиперсекреции возникают желудочная метаплазия двенадцатиперстной кишки, распространение инфекции H. pylori в двенадцатиперстной кишке и формируется язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке.

Механизм развития язвенной болезни при нормальной кислотности связан в основном со снижением микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с симпатикотонией.

Опыт ведущих детских гастроэнтерологических клиник свидетельствует о существовании нескольких механизмов язвообразования у детей, что определяет необходимость дифференцированного подхода к лечению язвенной болезни. Наличие инфекции H. pylori в

пилорическом отделе желудка считают важным, но не обязательным фактором язвообразования у детей, особенно младшего возраста (до 10 лет), однако при наличии данного микроорганизма необходимо проводить эрадикационную терапию.

Клиническая картина

Клиническая картина язвенной болезни зависит от следующих факторов.

•  Локализация язвы.

•  Клинико-эндоскопическая стадия заболевания.

•  Индивидуальные особенности ребенка.

Судить о наличии язвенной болезни следует на основании жалоб, анамнестических сведений, данных физикального обследования больного и оценки функционального состояния гастродуоденальной системы.

Для типичной клинической картины I стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки («свежая язва») характерны выраженный болевой и диспептический синдромы. Боли бывают локализованы в эпигастрии: при язве желудка - в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при препилорической и дуоденальной язве - в пилородуоденальной зоне. Боль имеет интенсивный и продолжительный характер. Особенностью болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки служит его периодичность. При язве пилородуоденальной локализации отмечают боли натощак («голодные»), ночные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) боли. Из диспептических явлений чаще беспокоят тошнота, отрыжка и изжога. При пальпации живота обнаруживают локальную болезненность в эпигастрии или в пилородуоденальной зоне. Длительность выраженного болевого синдрома, как правило, не превышает 4-6 нед.

Во II стадию (эндоскопически диагностируют начальную стадию эпителизации язвенного дефекта) ночные боли частично проходят, голодные боли ослабевают, интенсивность болевых ощущений уменьшается. Из диспептических жалоб сохраняется отрыжка. При пальпации живота отмечают незначительную локальную болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зонах.

В III стадию рубцевания язвенного дефекта (при эндоскопии обнаруживают закрытие язвенного дефекта грануляционной тканью) болевой синдром отсутствует, однако при пальпации живота возможна локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

В IV стадию клинико-эндоскопической ремиссии болевого и диспептического синдрома нет, но возможны функциональные нарушения в виде повышенного кислотообразования или усиления моторной функции желудка. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая диеты.

Язвенная болезнь с постбульбарной локализацией язв протекает более тяжело и, как правило, с осложнениями.

Существуют особенности течения язвенной болезни в современных условиях.

•  Малосимптомный и безболевой варианты заболевания («немые язвы») регистрируют в 5-8% случаев.

•  Осложнения в виде кровотечений развиваются в 25% случаев.

•  Отмечают нивелирование сезонных обострений.

•  Эффективность проводимой терапии часто бывает недостаточной. Своеобразную клиническую картину болезни наблюдают при

сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки: характерны упорное течение, длительность сохранения болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период типичных клинических проявлений язвы той или иной локализации и период изменения клинической картины в связи с возникновением язвенного дефекта в другом месте.

Язвенная болезнь в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных нарушений. Реже заболевание у лиц данной возрастной категории проявляется выраженной болью. Иногда единственным симптомом болезни служит изжога, которая имеет упорный характер и длительно не проходит, несмотря на активное лечение.

Осложнения

Осложнения язвенной болезни отмечают у 8,5% больных. За последнее десятилетие частота осложнений увеличилась в 2,3 раза.

•  Язвенное кровотечение может возникать уже в начале заболевания или быть одним из первых его признаков. Оно развивается в результате эрозии кровеносных сосудов в процессе разрушения тканей. Началу кровотечения нередко предшествуют боли в животе. При язвенной болезни желудка может беспокоить кровавая рвота, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - дегтеобразный стул. Больные жалуются на головокру-

жение, слабость, сонливость. Появляется и нарастает бледность кожных покровов, снижается АД, может быть обморок.

•  Стеноз привратника - одно из частых осложнений язвенной болезни у детей при локализации язвенного дефекта в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В связи с задержкой пищи в желудке происходит его расширение с развитием интоксикации и истощения. Клинически обычно отмечают следующие симптомы.

Рвота, съеденной накануне пищей. Усиление перистальтики желудка.

«Шум плеска», определяемый при толчкообразной пальпации живота.

•  Перфорация (прободение) язвы возникает на фоне обострения заболевания и проявляется следующими признаками.

Резкая внезапная боль в эпигастральной области и правом подреберье, из-за которой ребенок принимает вынужденное положение с приведенными к животу полусогнутыми ногами.

Напряжение передней брюшной стенки, достигающей степени «доскообразного живота».

Рвота кровью, ослабление пульса, развитие шока.

•  Пенетрацию в детском возрасте отмечают редко. Обычно она происходит на фоне тяжелого рецидивирующего течения язвенной болезни. Пенетрация сопровождается приступообразными резкими болями в животе, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза и жалоб.

Физикальное исследование

Объективный осмотр с пальпацией, перкуссией и аускультацией.

Лабораторные исследования

•  Обязательные исследования.

- Общий анализ крови, мочи, кала, анализ кала на скрытую кровь.

- Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, железа, активности трансаминаз и амилазы в крови).

- Диагностику инфекции H. pylori проводят с помощью инвазивных или неинвазивных методов (дыхательный тест, определение содержания антител в крови к H. pylori), согласно рекомендациям Европейской группы по изучению H. pylori. Одним из новых методов диагностики инфекции H. pylori служит определение ДНК бактерии в копрофильтратах с использованием ПЦР.

•  Дополнительные лабораторные исследования: определение концентрации пепсиногена I в крови.

Инструментальные исследования

•  ФЭГДС - основной метод верификации диагноза, с помощью которого можно определить локализацию и стадию язвенного процесса, провести биопсию слизистой оболочки с исследованием материала на наличие инфекции H. pylori.

•  Морфологическое исследование препарата тканей желудка и двенадцатиперстной кишки.

•  УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы. Наиболее информативные результаты получают при использовании датчика, вмонтированного в эндоскоп.

Дифференциальная диагностика

Язвенную болезнь дифференцируют с острыми язвами, развивающимися на фоне острого стресса, ожогов (язвы Курлинга), травм (язвы Кушинга), инфекций (ЦМВ, герпетическая и другие болезни) или приема лекарственных препаратов (НПВП, вальпроевая кислота, цитостатики и другие препараты). В основе развития симптоматических язв лежат расстройства микроциркуляции и дистрофические изменения слизистой оболочки.

Лечение

Выделяют следующие принципы лечения язвенной болезни.

•  Оно должно быть комплексным, т.е. включать режим, лечебное питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию направленные на ликвидацию обострения, стимуляцию заживления язвенного дефекта и предупреждение осложнений.

•  Следует проводить этапную терапию (в зависимости от клиникоэндоскопической стадии болезни).

• Лечение назначают индивидуально, с учетом этиологии и патогенеза патологического процесса, локализации язвы, наличия осложнений, характера и степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Немедикаментозное лечение

Режим и диетотерапия. В период обострения показано стационарное лечение в течение 4-6 нед. Назначают постельный и полупостельный режим. В остром периоде заболевания рекомендована щадящая диета с ограничением механических, термических и химических раздражителей (последовательно назначают столы ? 1а, ? 1б, ? 1в каждый на срок от 2-3 до 5-7 сут с последующим переходом на диету ? 1 в течение 4-6 нед. Пищу следует принимать 5-6 раз в сутки в теплом измельченном виде. В последующем количество приемов пищи постепенно уменьшают с 6 до 4 раз в сутки, а через 2-3 мес (в случае наступления стойкой ремиссии и раньше) следует перейти к обычной расширенной диете.

В период клинико-эндоскопической ремиссии показаны физиотерапевтические процедуры по стандартным методикам (15-20 процедур): грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации на эпигастральную область и пилородуоденальную зону, УВЧ-терапия в импульсном режиме, общие минеральные и газовые души или ванны, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Одновременно по показаниям можно проводить сеансы гипербарической оксигенации и электросна. В этом же периоде целесообразно применять слабоминерализованные минеральные воды, обладающих ощелачивающим действием («Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» ? 4 и ? 17, «Боржоми», «Нафтуся» и др.). При повышенной кислотности минеральную воду назначают за 1,5 ч до еды в теплом виде (25-30 °С), без газа. Пить ее следует 3-4 раза в сутки большими глотками в объеме по 100-200 мл за 1 прием на протяжении 3-4 нед. После курса водолечения (но не одновременно с ним) можно проводить фитотерапию.

Санаторно-курортное лечение допустимо только в период полной ремиссии в местных и климатобальнеологических санаториях.

Медикаментозное лечение

С учетом патогенеза заболевания современная терапия при язвенной болезни у детей основана на следующих принципах.

•  Уменьшение влияния факторов агрессии.

•  Усиление защитных свойств слизистой оболочки.

•  Эрадикация инфекции H. pylori.

•  Купирование расстройств нейрогуморальной регуляции пищеварения.

•  Устранение гипермоторной дискинезии.

Влияние факторов агрессии уменьшают как путем прямого химического взаимодействия (антацидные препараты), так и путем воздействия на физиологические механизмы секреции (антисекреторные препараты).

•  Используют невсасывающиеся антациды, обладающие медленным нейтрализующим свойством, но действующие длительно благодаря адсорбции соляной кислоты и образованию с ней буферных соединений (препараты алюминия, магния и висмута, причем алгелдрат применяют в виде геля). Однако следует учитывать, что длительное назначение этих препаратов сопровождается угнетением моторики ЖКТ и возникновением запора.

•  К антисекреторным препаратам, непосредственно влияющим на секрецию в желудке соляной кислоты, относят блокаторы H₂- рецепторов гистамина, селективные м₁-холиноблокаторы (пирензепин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол).

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, воздействуя на гистаминовые рецепторы, находящиеся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, селективно подавляют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением содержания пепсина. Из лекарственных средств этой группы предпочтительнее назначать препараты II и III поколений (ранитидин, фамотидин).

Механизм действия периферических м-холиноблокаторов (пирензепин) связан с селективной блокадой м₁-холинорецепторов, находящихся на поверхности париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Благодаря высокому терапевтическому эффекту и отсутствию побочного действия гастроцепина при длительном применении этот препарат широко используют при лечении язвенной болезни у детей.

Ингибиторы протонного насоса (омепразол) превосходят блокаторы Н₂-рецепторов гистамина по степени угнетения желудочной секреции. Связываясь с Н⁺,К⁺-зависимая АТФазой, препараты этой группы ингибируют синтез соляной кислоты. Курс лечения составляет 2-4 нед.

Большое значение в терапии язвенной болезни имеет повышение защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки. Препараты, способствующие повышению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию факторов агрессии, называют цитопротекторами. Цитопротекции добиваются либо путем активации естественных защитных механизмов резистентности (солодки голой корней экстракт + солодки уральской экстракт и другие лекарственные средства), либо путем создания дополнительно искусственного защитного барьера с помощью фармакологических препаратов (сукральфат и препараты коллоидного висмута). Курс лечения составляет 4-6 нед. На основе препаратов висмута может назначать комплексную терапию инфекции H. pylori.

Основу лечебного комплекса, показанного при язвенной болезни, составляет этиотропная терапия, направленная на эрадикацию инфекции H. pylori. Проведение эрадикационной терапии предполагает использование высокоэффективных антибактериальных препаратов (амоксициллин, кларитромицин, висмута трикалия дицитрат). При назначении тройной эрадикационной терапии против H. pylori выбирают 1 антисекреторный препарат (блокатор Н⁺,К⁺-зависимая АТФазы или блокатор Н₂-рецепторов гистамина) в сочетании с антибактериальным лекарственным средством (пенициллинового ряда, макролидами, а у подростков в отдельных случаях тетрациклином, метронидазолом или нитрофуранами). 4-компонентную терапию рекомендуют для лечения штаммов, резистентных к антибактериальным лекарственным средствам, при неэффективном предыдущего лечения или в том случае, когда определить чувствительность штамма микроорганизма к антибактериальным лекарственным средствам нельзя. В этих случаях обычно добавляют висмута трикалия дицитрат.

После курса эрадикационной терапии продолжают лечение антисекреторными препаратами до рубцевания язвы. Совместно с эрадикационными схемами целесообразно назначать пробиотики курсом 1-2 мес.

В период обострения заболевания по показаниям назначают седативные и нейропсихотропные препараты, способствующие нормализации кортико-гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности ЦНС и ВНС. При этом в зависимости от степени выраженности невротических (нейро-вегетативных) и диэнцефальных расстройств выбор назначаемого лекарственного средства может быть очень широким: от препаратов валерианы до сульпирида.

Длительность применения препаратов этой группы обычно составляет 2-3 нед. Обязательно следует учитывать возраст больного и возможные противопоказания к назначению препарата.

Коррекцию гиперкинетической дискинезии проводят прокинетиками (домперидон).

В лечении детей с язвенной болезнью, не ассоциированной с инфекцией H. pylori, используют антисекреторные препараты и цитопротекторы. Продолжительность лечения составляет не менее 4 нед.

Прогноз

Прогноз зависит от локализации и количества язвенных дефектов, наличия осложнений. Детям, перенесшим оперативное вмешательство, положена инвалидность.

Диспансеризация

В период диспансеризации 2 раза в год проводят курсы противорецидивной терапии продолжительностью 3-4 нед. Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет.

Глава 3

Дискинезия желчевыводящих путей

Определение

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - функциональные нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата желчных протоков.

Код по МКБ-Х

К82.8 Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока. К83.4 Спазм сфинктера Одди.

Эпидемиология

Распространенность первичных ДЖВП у детей составляет 10-15%. При заболеваниях гастродуоденальной зоны сопутствующие нарушения моторики желчевыводящих путей обнаруживают в 70-90% случаев.

Классификация

Дискинетические расстройства желчевыводящих путей классифицируют по следующим признакам.

•  По локализации.

- Дисфункция желчного пузыря.

- Дисфункция сфинктера Одди.

•  По этиологии.

- Первичные.

- Вторичные.

•  По функциональному состоянию.

- Гиперфункция.

- Гипофункция.

Этиология

Развитию ДЖВП способствуют наследственная предрасположенность, нарушение режима и характера питания, гиподинамия,

нервные нагрузки, стрессы, неврозы, перенесенные острые кишечные инфекции, пищевая аллергия, наличие хронической патологии различных внутренних органов, в том числе ЖКТ.

Патогенез

В развитии нарушений моторной функции желчевыводящих путей и экскреторной функции печени ведущее значение принадлежит нервновегетативной иннервации и инкреторной функции ЖКТ. Гипофункцию желчного пузыря отмечают чаще у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, а гиперфункцию - у детей с повышенной активностью парасимпатического отдела. ДЖВП, в основе которых лежат только нарушения нейрогуморальной регуляции или патология гладкой мускулатуры желчного пузыря, относят к первичным. При хронических заболеваниях внутренних органов (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ЖКБ, правосторонний нефроптоз, гепатит и другие болезни), аномалиях желчного пузыря, паразитарных инвазиях, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, формированию вторичной ДЖВП способствуют висцеро-висцеральные рефлексы и нарушения нейрогормональной регуляции желчеотделения. Усилению моторики желчного пузыря и снижению тонуса сфинктера Одди способствуют гастрин, секретин, холецистокинин, гормоны гипофиза и другие вещества, а торможению двигательной функции желчного пузыря - антихолецистокинин, кальцитонин, глюкагон и другие гормоны.

Патоморфология

При дисфункциях желчного пузыря структурные изменения в билиарной системе отсутствуют. Дисфункция сфинктера Одди может быть связана с первичным стенозом большого дуоденального сосочка и стенозирующим дуоденальным папиллитом.

Клиническая картина

Дисфункция желчного пузыря - комплекс функциональных расстройств, сохраняющихся более 12 нед за последние 12 мес, основными клиническими симптомами которых бывают боли в животе, локализованные в правом подреберье (приступообразные боли длительностью не менее 20 мин или длительные, нередко постоянные болевые ощущения) и сопровождающиеся тошнотой, возможно рвотой или нарушениями стула. Характер болей зависит от формы дискенезии.

Для дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу характерны периодические острые боли спастического характера («желчная колика»), возникающие на фоне стресса, сильных эмоциональных переживаний или физической нагрузки с повышением внутрибрюшного давления. Боли обычно бывают кратковременными, имеют малую и среднюю интенсивность, чаще не иррадиируют, купируются самостоятельно или после приема спазмолитиков. Во время приступа возможна тошнота, реже рвота. Объективно обнаруживают болезненность в точке Кера. Вне приступов колик на болевые ощущения пациенты обычно не жалуются. Пальпация живота безболезненна или умеренно болезненна в правом подреберье, печень не увеличена. Характерны повышенное беспокойство больных, психоэмоциональные нарушения, признаки ВСД.

При дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу беспокоят боли дистензионного характера (постоянные, длительные, тупые, ноющие), чувство распирания и тяжести в правом подреберье, появляющиеся или усиливающиеся после еды. Возможны ночные боли, связанные с переполнением желчью желчного пузыря из-за снижения его сократительной способности как после приема пищи, так и натощак. Иногда отмечают иррадиацию болей в спину, в правую лопатку. Интенсивность болевых ощущений может быть разной. При умеренном болевом синдроме нарушается повседневная деятельность ребенка, а при тяжелом необходима срочная медикаментозная терапия. Обычно эффективны холецистокинетические препараты и «слепые зондирования». После дуоденального зондирования больные также отмечают уменьшение или исчезновение болей. Пациентов также беспокоят признаки диспепсии: снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка воздухом и пищей, тошнота, рвота, запоры. После приема большого количества жирной пищи могут быть поносы, обусловленные поступлением в кишечник большого количества несвоевременно выделившейся желчи. При пальпации живота обнаруживают болезненность в пузырной точке различной интенсивности. Иногда удается пропальпировать значительно увеличенный желчный пузырь. Печень бывает увеличена в размерах, имеет мягкоэластическую консистенцию, безболезненна при пальпации. Ее размеры быстро уменьшаются после приема холекинетиков, проведения «слепого» или дуоденального зондирования.

Дисфункция сфинктера Одди - комплекс функциональных расстройств, сохраняющихся более 12 нед за последние 12 мес и прояв-

ляющихся рецидивирующими приступами сильной или умеренной боли длительностью 20 мин и более. Болевые ощущения могут иметь опоясывающий характер (сочетанный тип) или быть локализованы в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип), а также иррадиировать в левое подреберье, уменьшаясь при наклоне тела вперед (панкреатический тип). Боли провоцируются приемом пищи и сопровождаются тошнотой и/или рвотой.

При любом типе ДЖВП возможны симптомы холестаза: иктеричность кожи шеи и боковой поверхности живота, субъиктеричность склер.

Диагностика

Инструментальные исследования

Кардинальным признаком ДЖВП служит отсутствие структурных изменений билиарной системы, поэтому данный диагноз выставляют методом исключения. При обнаружении характерной клинической картины поражения билиарной системы на первом этапе обследования назначают УЗИ органов брюшной полости, проводят печеночные пробы, копрограмму, повторные исследования кала на яйца глист и цисты лямблий, исследование эластазы-1 в кале.

При нормальных результатах вышеперечисленных исследований показано ФГДС. В случае отсутствия изменений эндоскопической картины проводят эхохолецистографию с определением показателя динамической функции, дуоденальное зондирование, гепатобилисцинтиграфию, исследования поджелудочной железы. Если причины билиарной дисфункции остаются неизвестными, показана ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии камней и другой патологии общих желчных протоков назначают манометрию сфинктера Одди.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика ДЖВП с воспалительными заболеваниями билиарной системы, ЖКБ, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболеваниями поджелудочной железы, паразитарной инвазией.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Лечение ДЖВП проводят чаще амбулаторно или в дневном стационаре. Диета (стол ? 5) и правильный прием пищи (5-6 раз в сутки

малыми порциями) способствуют своевременному опорожнению желчного пузыря и желчных протоков и нормализации давления в двенадцатиперстной кишке.

Медикаментозное лечение

Медикаметозная терапия показана для восстановления продукции желчи, нормализации двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров, восстановления давления в двенадцатиперстной кишке.

- При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря применяют спазмолитические, седативные препараты, холеретические лекарственные средства, обладающие холеспазмолитическим действием, минеральные воды низкой минерализации.

- При гипокинетической дисфункции желчного пузыря показаны прокинетические препараты, адаптогены, холекинетические лекарственные средства, стимулирующие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди, полиферментные препараты, минеральные воды высокой минерализации.

Для восстановления проходимости сфинктера Одди используют селективные спазмолитики (мебеверин), миотропные препараты (гимекромон) и препараты на основе растительного сырья. При развитии синдрома мальабсорбции назначают ферментативные препараты, при обострении хронического гастродуоденита - антациды или антисекреторные препараты. В случае микробной контаминации двенадцатиперстной и тонкой кишки показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.

Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения дисфункции сфинктера Одди служит хирургическое вмешательство (баллонная дилатация, папиллосфинктеротомия, сфинктеропластика, панкреатическая литопластика), рекомендованное при неэффективности консервативного лечения.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за пациентами с ДЖВП осуществляет врач-педиатр, а по показаниям - специалисты: гастроэнтеролог, ЛОР-врач, стоматолог, невролог.

Глава 4

Желчнокаменная болезнь

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и протекающее с образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием осложнений.

Эпидемиология

Распространенность ЖКБ среди детей увеличилась за последнее десятилетие с 0,1% до 1%. Чаще болеют дети школьного возраста и подростки, однако заболевание регистрируют и у детей грудного возраста. Соотношение между болеющими мальчиками и девочками изменяется с возрастом: у дошкольников оно равно 2 к 1, в возрасте 7-9 лет - 1 к 1, в возрасте 10-12 лет - 1 к 2, а у подростков - 1 к 3.

Классификация

Выделяют следующие стадии болезни.

- Физико-химическая стадия (начальная, или предкаменная), при которой печень продуцирует литогенную желчь, содержащую большое количество холестерина, билирубината кальция и малое количество желчных кислот и фосфолипидов. При этой стадии клинических проявлений может не быть.

- Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней).

- Клиническая стадия.

- Иногда выделяют IV стадию - стадию осложнений. Типичные осложнения ЖКБ (водянка, эмпиема, пролежни) у детей нехарактерны.

Этиология

Предрасполагающими факторами развития ЖКБ у детей служат отягощенная наследственность, раннее искусственное вскармливание, нерациональное питание с низким содержанием пищевых волокон, нарушения микробиоценоза кишечника и энтерогепатической

циркуляции желчных кислот, ожирение, голодание, быстрое снижение массы тела, полностью парентеральное питание, гиподинамия, стрессы и перегрузки, хронический гемолиз и др.

Патогенез

В отличие от взрослых, у которых ведущими звеньями патогенеза ЖКБ бывают нарушения липидного обмена, инфицирование и застой желчи, у детей камнеобразованию способствуют наследственная предрасположенность (HLA В12, В18, А11, А26 и другие антигены), обменные нарушения (ожирение, дислипидемия, нефропатии) и аномалии развития желчевыводящих путей. Важную роль в развитии болезни играет состояние ВНС. Гиперсимпатикотонию, способствующую снижению моторной функции желчного пузыря, возникновению холестаза и дисхолии, обнаруживают при типичной болевой форме ЖКБ. При асимпатотонии отмечают бессимптомное течение болезни и причиной холестаза и дисхолии бывают аномалии развития билиарной системы. При ваготонии заболевание протекает под маской сопутствующей патологии гастродуоденальной зоны. У детей чаще формируются билирубиновые камни, а у подростков - холестериновые.

Патоморфология

В стенке желчного пузыря при ЖКБ отмечают очаговую или диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, нарушения микроциркуляции, а при прогрессировании патологического процесса - деструктивные и дистрофические изменения всех слоев стенки желчного пузыря. При декомпенсации возможны деструктивные и гнойные осложнения.

Клиническая картина

У детей (как и у взрослых) возможны 3 варианта течения болезни.

•  Бессимптомное камненосительство (случайное обнаружение камней желчном пузыре или протоках) отмечают у 40% больных.

•  Боли в животе и диспептические расстройства.

•  Печеночная колика.

Выраженность и характер болевого синдрома зависит от локализации камней, их размеров и подвижности, состояния моторики и наличия воспаления желчевыводящих путей, особенностей ВНС пациентов. Острые и приступообразные боли возникают при множественных, мелких, подвижных камнях, при локализации конк-

рементов в теле и шейке желчного пузыря (зона высокой болевой чувствительности), при ваготонии и гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Тупые, тянущие, распирающие или неопределенные болевые ощущения беспокоят пациентов при единичных неподвижных камнях, локализующихся в области дна пузыря («немая» зона), при гиперсимпатикотонии и гипокинетической дискинезии желчного пузыря. Отмечают также возрастные особенности болевого синдрома. У дошкольников он схож с таковым при ДЖВП по гиперкинетическому типу (боли по всему животу или в области пупка), а у детей школьного возраста боли бывают разнообразными, часто локализованы в эпигастрии и схожи с болевыми ощущениями при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Подростки отчетливо локализуют боль (чаще тупую) в правом подреберье. Во время приступа колики может также беспокоить тошнота, реже рвота, а объективно обнаруживают болезненность в точке Кера. Пузырные симптомы, характерную иррадиацию болей и механическую желтуху при закупорке желчного протока камнем у детей отмечают значительно реже, чем у взрослых. В промежутке между приступами колик пациенты жалоб на боли обычно не предъявляют, но при пальпации живота выявляют умеренную болезненность в правом подреберье. Печень обычно не увеличена.

Диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторные методы исследования назначают для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы (холестаз, цитолиз и другие нарушения) и обмена веществ, на фоне которых протекает холелитиаз (дислипидемия с повышением коэффициента атерогенности, дисметаболическая нефропатия). Для определения физико-химических стадий холелитиаза используют различные методы исследования. Наиболее доступно кристаллографическое исследование желчи, с помощью которого удается определить структуры, соответствующие коллоидному равновесию желчи, а также образования, появляющиеся при дестабилизации желчи, ЖКБ, хроническом холецистите.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы у детей стали проводить реже. Конкременты, содержащие каль-

ций, можно обнаружить при обзорном снимке органов брюшной полости. Для целенаправленного выявления рентгенонеконтрастных камней применяют пероральную холецистографию или внутривенную холангиографию. Диагноз выставляют при обнаружении дефектов наполнения на фоне контрастированной желчи. При размерах камня менее 0,3 см снижается информативность данного метода исследования в плане диагностики ранней стадии камнеобразования. Рентгенологическое исследование считают ценным методом выявления аномалий и пороков развития желчных путей, часто обнаруживаемых при холелитиазе у детей.

УЗИ - высокоинформативный метод диагностики ЖКБ. При УЗИ желчные камни в 95-98% случаев видны как эхопозитивные образования с отходящей от них «акустической дорожкой», независимо от химического состава конкрементов. Затруднения в диагностике возникают при локализации камней в шейке желчного пузыря, особенно при сопутствующей деформации «сифона». Некоторые образования (полипы, кисты) сложно дифференцировать с камнем при перихолецистите, когда конкремент бывает замаскирован из-за его плотного прилегания к утолщенной стенке желчного пузыря и дает слабую акустическую тень. С помощью УЗИ можно выявить также лиц из группы риска развития ЖКБ (врожденные деформации желчного пузыря, гипокинетическая форма ДЖВП, эхопозитивный билиарный осадок). Обнаружение в полости желчного пузыря гиперэхогенных включений, перемещающихся при изменении положения тела больного и не дающих «акустической дорожки» (sladge), многие исследователи расценивают как стадию, предшествующую камнеобразованию. Эти гиперэхогенные включения формируются только при наличии смеси из кристаллов холестерина, билирубината или карбоната кальция размером не менее 50 пм.

При КТ диагностируют патологию желчного пузыря и протоков уже на ранних стадиях ЖКБ. С помощью данного метода исследования легко обнаруживают билирубиновые конкременты, тогда как о наличии холестериновых камней можно косвенно судить при изучении плотности камня по сравнению с плотностью желчи. КТ также используют для дифференциальной диагностики с объемными образованиями (опухолью, дивертикулом, абсцессом печени).

«Золотым стандартом» диагностики ЖКБ у детей служит ретроградная холангиопанкреатография, при которой удается обнаружить конкременты любых размеров на всем протяжении желчевыводящих

путей, в том числе при отключенном желчном пузыре. Благодаря результатам исследования можно выбрать адекватную тактику оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика

Болевой приступ при ЖКБ дифференцируют с острым аппендицитом и другими острыми хирургическими заболеваниями, гинекологической и урологической патологией, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При наличии болевого и диспептического синдромов необходима дифференциальная диагностика ЖКБ с воспалительными заболеваниями билиарной системы, ДЖВП, хроническим гастродуоденитом, патологией поджелудочной железы, паразитарной инвазией.

Лечение

Немедикаментозное лечение

В межприступный период проводят амбулаторное лечение. Необходимо нормализовать режим дня, в том числе обеспечить полноценный сон пациента, рекомендовать адекватную физическую нагрузку и соблюдать диету. Назначают стол ? 5 с ограничением животных жиров, механическим и химическим щажением ЖКТ и исключением холекинетических продуктов. Пищу следует принимать 5-6 раз в сутки малыми порциями в фиксированное время, что способствуют своевременному опорожнению желчного пузыря и желчных протоков. Детям с выраженной дисхолией рекомендуют соблюдать соевую диету курсами по 1-2 мес.

Медикаментозное лечение

Печеночная колика, механическая желтуха или интенсивный болевой синдром с упорной рвотой - показания для госпитализации больного. Приступ печеночной колики купируют спазмолитиками, обезболивающими средствами, наркотическими анальгетиками (тримеперидин).

У детей литолитическую терапию чаще проводят препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Она показана при холестериновых конкрементах, в начальном периоде заболевания до их кальцификации, при сохраненной сократительной функции желчного пузыря, проходимости протоков и отсутствии холецистохолангита. Рекомендуют осуществлять литолитическую терапию по следующим правилам.

•  Показано строгое соблюдение диеты, обогащенной пищевыми волокнами.

•  Необходимо непрерывное лечение в течение 6-12 мес.

•  Препарат принимают 1 раз в сутки на ночь.

•  Проводят контроль активности печеночных ферментов в крови 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 мес, контрольное УЗИ 1 раз в 6 мес.

•  Дополнительно назначают гепатопротекторы (фосфолипиды и другие препараты) и терпены.

При отсутствии эффекта через 12 мес терапии литолитические препараты отменяют, а при положительном ответе на проводимое лечение показана длительная поддерживающая терапия в половинной дозе для профилактике рецидивов ЖКБ. Желчегонные препараты назначают только на физико-химической стадии болезни, поскольку при сформированных конкрементах при применении данных лекарственных средств возможна обструкция желчных путей подвижным камнем.

Хирургическое лечение

Эффективность консервативной литолитической терапии у детей составляет 3-5%, в связи с чем актуально хирургическое лечение болезни. У детей проводят лапароскопическую холелитотомию (удаление конкремента из желчного пузыря) и лапароскопическую холецистэктомию. По данным некоторых авторов, лапароскопическая холецистэктомия наиболее эффективна у детей в возрасте до 12 лет и приводит к стойкому излечению ЖКБ при условии последующей литолитической терапии в течение до 2 лет.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляют врач-педиатр, гастроэнтеролог и хирург. Показаны лекарственная и немедикаметозная терапия, санаторно-курортное лечение.

Глава 5

Хронический панкреатит

Определение

Хронический панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некрозирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.

Код по МКБ-Х

К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии. К86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).

Эпидемиология

Доля острого и хронического панкреатита в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 5-25%.

Классификация

Существует следующая классификация хронического панкреатита у детей и подростков.

•  По этиологии.

- Первичный.

- Вторичный.

•  Клинический вариант.

- Рецидивирующий.

- Болевой.

- Латентный.

•  Период заболевания.

- Обострение.

- Стихание обострения.

- Ремиссия.

•  Тяжесть заболевания.

- Легкая.

- Средняя.

- Тяжелая.

•  Тип панкреатической секреции.

- Гиперсекреторный.

- Гипосекреторный.

- Обструктивный.

•  Морфологический вариант.

- Отечный.

- Паренхиматозный.

- Кистозный.

•  Осложнения: кисты, кальцификаты, СД, плеврит, абсцесс, свищи, кровотечения, тромбофлебит селезеночной вены и другие.

Этиология

Хронический панкреатит - полиэтиологическое заболевание. Алкогольные и токсические панкреатиты у детей, в отличие от взрослых, отмечают редко. В детском возрасте причиной хронического панкреатита обычно бывают инфекционное поражение (эпидемический паротит, иерсиниоз и другие вирусные и бактериальные инфекции) и травма живота (падение на руль велосипеда, избиения). Вторичные хронические панкреатиты у детей обусловлены наличием заболеваний двенадцатиперстной кишки, сопровождаемых выраженными нарушениями ее моторики, аномалий желчного пузыря, хронического холецистита, ЖКБ. Редко панкреатит бывает обусловлен дислипидемией, гиперкальциемией, приемом лекарственных средств (диуретики, сульфаниламиды, тетрациклин, сульфасалазин и другие препараты), аутоиммунными процессами. Описан наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью патологического гена. В 10-30% случаев этиологию заболевания установить не удается (идиопатический хронический панкреатит).

Патогенез

В основе патогенеза хронического панкреатита лежит внутриорганное повышение активности панкреатических ферментов (протеиназ и липазы), приводящее к поражению ткани железы (отек, некроз). Поврежденные участки замещаются жировой и соединительной тканью. Экзокринная функция железы снижается, возникает внешнесекреторная недостаточность. Позже, при вовлечении

в патологический процесс инсулярного аппарата, развивается СД. У детей и подростков при остром и обострении хронического панкреатита из-за наличия мощных ингибиторных систем в поджелудочной железе чаще развивается отек, а не некроз железы. Важную роль в патогенезе заболевания играют факторы, способствующие нарушению оттока панкреатического сока и формированию внутрипротоковой гипертензии. Определенную роль также отводят провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, 6, 8, фактор некроза опухоли), дефициту гастроинтестинальных гормонов, дефекту синтеза литостатина (белка, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков железы).

Патоморфология

В начальном периоде возникают очаговые или диффузные изменения воспалительного характера, в протоках обнаруживают белковые конгломераты. Позднее появляются кальцифицированные преципитаты, атрофия ацинарных клеток, фиброз, стенозы протоков железы.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического панкреатита весьма разнообразна и зависит от многих причин. Самым характерным проявлением болезни считают стойкий, а иногда и очень интенсивный болевой синдром. Пациенты могут жаловаться на приступообразные или постоянные ноющие боли в верхней половине живота или околопупочной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки или в положении лежа на спине. В положении сидя с наклоном туловища вперед боль уменьшается. Нарушения диеты провоцируют появление болевых ощущений. Возможна иррадиация болей в спину. Опоясывающие боли, часто беспокоящие взрослых пациентов, отмечают только у подростков. «Агрессивный» характер болей бывает связан с нарастанием внутрипротоковой гипертензии, воспалением или разрывом оболочек нервов, иннервирующих поджелудочную железу, развитием перипанкреатического воспаления, вовлечением в патологический процесс ретроперитонеального пространства. При тяжелой форме заболевания болевые приступы ярко выражены, причем их частота и тяжесть увеличивается с возрастом. При этой форме панкреатита часто развиваются осложнения.

Симптомы диспепсии бывают выраженными (отсутствие аппетита, тошнота, сухость во рту, гиперсаливация, частая рвота, не

приносящая облегчения). Характерны различные расстройства стула (поносы, запоры, чередование поносов и запоров). По мере прогрессирования болезни больные чаще жалуются на полифекалию, жирный и зловонный стул, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью железы. У 35% детей и подростков в период обострения отмечают значительное похудание. При панкреатите также появляются астеновегетативные симптомы, признаки интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность, субфебрилитет).

Осложнения

Осложнения хронического панкреатита у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых. В результате аутолиза поджелудочной железы на высоте обострения или при остром панкреатите может сформироваться ложная киста. В этом случае усиливаются боли, иррадиирующие в спину, учащается рвота, повышается температура тела. При значительных размерах кисты ее можно прощупать в виде плотного образования. К осложнениям также относят разрыв кисты или ее нагноение, образование свищей, острую кишечную непроходимость, стеноз общего желчного протока и стеноз двенадцатиперстной кишки, образование кальцификатов и др.

Диагностика

Хронический панкреатит диагностируют на основе данных анамнеза (травмы, инфекции и другие нарушения), выявления типичного болевого и диспептического синдромов, результатах лабораторных (воспалительные изменения в анализах крови, эозинофилия, тромбоцитопения, гипохлоремия, гипогликемия или гипергликемия, феномен «уклонения ферментов», стеаторея и другие изменения) и инструментальных исследований.

Стандартный диагностический комплекс включает УЗИ поджелудочной железы, определение активности эластазы-1 в кале, копрологическое исследование, определение активности амилазы и липазы в крови и моче. К дополнительным методам относят секретин-панкреазиминовый тест и ретроградную холангиопанкреатографию.

Физикальное исследование

Объективно отмечают бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Могут быть выражены признаки геморрагического синд-

рома (акроцианоз, экхимозы, геморрагичесая сыпь), болезненность в эпигастрии, в зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона и Дежардена, кожная гиперэстезия. При тяжелом обострении хронического панкреатита, а также при остром процессе, выявляют так называемые «панкреатические симптомы» (Кача, «косо идущего тяжа», Менделя, Грюнвальда и др.). Основными признаками умеренного обострения хронического панкреатита считают симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Гротта, положительный френикус-симптом слева.

Лабораторные исследования

Исследование активности эластазы-1 в кале - высокоспецифичный и чувствительный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В норме у детей в возрасте 2 мес и старше активность эластазы-1 в кале равна 200 мкг/г кала. Значение этого показателя от 100 до 200 мкг/г кала считают признаком легкой или среднетяжелой панкреатической недостаточности, а менее 100 мкг/г кала - тяжелой.

Более доступным и широко распространенным методом исследования функций поджелудочной железы служит копрограмма. При хроническом панкреатите рано выявляют стеаторею (нейтральный жир), а позже отмечают креаторею.

Активность панкреатических ферментов в крови и моче определяют неоднократно, поскольку повышение показателей их активности в крови бывает кратковременным (увеличиваются через 2-12 ч от начала обострения и нормализуются через 2-4 сут, причем гиперлипаземия сохраняется дольше гиперамилаземии.) Активность амилазы в моче увеличивается через 6 ч после появления гиперамилаземии. Длительное повышение активности амилазы в моче при нормальной активности данного фермента в крови может свидетельствовать о формировании ложной кисты. Длительную упорную гиперлипаземию обнаруживают при жировом панкреонекрозе. При нормальных показателях активности амилазы и липазы в крови в случае латентного течения болезни нельзя исключить поражения поджелудочной железы. В этом случае проводят провокационные тесты: исследуют активность ферментов в крови до и после стимуляции неостигмина метилсульфатом, глюкозой и другие вещества (в норме наблюдают повышение активности в 1,2-1,5 раза, а при патологии - «плоскую кривую»). Фазу заболевания удается определить с помощью коэффициента ингибитор/трипсин (при обострении повышается активность трипсина в крови и уменьшается содержание его ингибитора).

«Золотым стандартом» оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит секретин-панкреазиминовый тест. При хроническом панкреатите в зависимости от стадии и формы поражения железы возможны различные патологические типы дуоденальной секреции: гипосекреторный и гиперсекреторный, обтурационный и протоковый. При длительном течении хронического панкреатита исследуют также внутрисекреторную функцию поджелудочной железы: концентрацию инсулина и глюкагона в крови, «сахарную кривую» и др.

Инструментальные исследования

В период обострения при УЗИ отмечают диффузное или локальное увеличение головки, тела, хвоста поджелудочной железы, размытость контуров и усиление эхогенности. При длительном течении заболевания выявляют неровность контуров, увеличение плотности паренхимы, участки гиперэхогенности, расширение протока поджелудочной железы, кисты, очаги обызвествления, уменьшение железы в объеме. Аналогичные изменения обнаруживают при МРТ, назначаемой в сомнительных случаях.

Одним из самых точных методов диагностики хронического панкреатита считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. С помощью этого исследования обнаруживают стеноз протока и его ветвей, неравномерность их расширений («цепь озер»), определяют локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, изменения желчевыводящих путей. Ретроградную холангиопанкреатографию назначают при наличии строгих показаний: повторные обострения хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом, хронический панкреатит на фоне калькулезного холецистита, боли в эпигастрии и мезогастрии после тупой травмы живота, рецидивирующая желтуха неясной этиологии, дуоденостаз, предоперационное обследование больных.

Такие рентгенологические методы, как прицельный снимок брюшной полости в проекции поджелудочной железы, контроль пассажа бария по верхним отделам ЖКТ и дуоденографию в условиях гипотонии в настоящее время для диагностики хронического панкреатита у детей применяют редко, в связи с существенной лучевой нагрузкой. Прямыми признаками панкреатита считают обызвествление ткани поджелудочной железы и конкременты в панкреатических протоках,

а косвенными - увеличение петли разворота двенадцатиперстной кишки, смещение и деформацию желудка увеличенной поджелудочной железой, гипокинетическую дискинезию двенадцатиперстной кишки, недостаточность сфинктера Одди, папиллит, дуоденит, дивертикулы, деформацию внутренних контуров скобы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Лечение заболеваний поджелудочной железы у детей и подростков проводят по тем же принципам, что и у взрослых больных с обязательным учетом клинико-морфологической формы заболевания. Необходимо устранить провоцирующие факторы болезни, сопутствующую патологию ЖКТ, купировать болевой синдром, осуществить коррекцию экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

При тяжелом обострении заболевания показаны госпитализация в палату интенсивной терапии, контроль гемодинамики, водноэлектролитного баланса, биохимических и других лабораторных показателей.

Немедикаментозное лечение

Благодаря диетотерапии достигают функционального покоя поджелудочной железы, а также обеспечивают организм питательными веществами и энергией. При тяжелом обострении на 2-3 сут назначают голодную диету с обильным щелочным питьем на фоне регулярного отсасывания желудочного сока через назогастральный зонд. Парентерально вводят растворы электролитов, смеси аминокислот и жировые эмульсии (соевых бобов масло + триглицериды и другие препараты) для связывания активной липазы и поддержания концентрации жирных кислот в крови. Затем переходят на парентеральное питание смесями на основе гидролизатов белка, которые вводят интрадуоденально. По мере стихания симптомов заболевания осторожно переходят на прием пищи внутрь (протертый стол ? 5п), а через месяц назначают непротертый вариант диеты ? 5п.

Медикаментозное лечение

Для купирования болевого синдрома используют холинолитики (метоциния йодид, платифиллин), спазмолитики (дротаверин, папаверин), анальгетики (метамизол натрия, дицикловерин) и регу-

ляторные пептиды (препараты соматостатина, даларгин*, глюкагон), обладающие не только анальгетическими, но и антисекреторными свойствами в отношении желудочной и панкреатической секреции. Для подавления желудочной секреции применяют также ингибиторы протонного насоса (омепразол) и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Проводят также нейтрализацию кислого желудочного содержимого антацидами (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и др.). У детей в остром периоде, на фоне выраженной ферментемии, положительный эффект получен при применении антиферментных препаратов - ингибиторов протеолиза (апротинин). Нормализации моторной функции двенадцатиперстной кишки достигают путем назначения прокинетических препаратов (домперидон). При угрозе развития осложнений показана антибактериальная терапия (гентамицин).

Заместительную ферментную терапию подбирают индивидуально. Предпочтительнее применять лекарственные средства в микросферах (панкреатин). В остром периоде не рекомендованы комплексные ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлозу. Прием ферментных препаратов может быть длительным, и контроль данного лечения осуществляют с учетом клинических и лабораторных данных.

Диспансеризация

Показаны систематическое этапное наблюдение за пациентами (группа Д-III), осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. Необходимо проводить диетологическое воспитание ребенка и его родителей, формировать традиции лечебного питания в семье.

Глава 6

Хронический колит

Определение

Хронический колит - хронический воспалительный и атрофический процесс в толстой кишке, обусловленный воздействием различных этиологических факторов, изменениями местной и общей иммунологической реактивности и кишечным дисбактериозом.

Код по МКБ-Х

К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

Эпидемиология

Распространенность хронического колита составляет 5-12 случаев на 1000 детей. В структуре заболеваний органов ЖКТ доля хронического колита равна, по данным разных авторов, от 4 до 43%.

Классификация

Общепринятой классификации хронического колита нет. Предложена модифицированная классификация В.Л. Пайкова, 1998 г.

•  Происхождение.

- Первичный.

- Вторичный.

•  Этиология.

- Постинфекционный.

- Аллергический.

- Токсический.

- Смешанный.

- На фоне заболеваний ЖКТ.

- На фоне заболеваний нервной, эндокринной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем.

•  Локализация.

- Панколит.

- Сегментарный колит.

♦ Правосторонний колит.

- Илеотифлит.

- Трансверзит.

♦ Левосторонний колит.

- Сигмоидит.

- Проктит.

♦ Заболевания аноректальной области.

- Сфинктерит.

- Папиллит.

•  Период болезни.

- Обострение.

- Субремиссия.

- Клиническая ремиссия.

•  Течение.

- Монотонное.

- Интермиттирующее.

- Рецидивирующее.

- Латентное.

•  Эндоскопическая картина.

- Катаральный.

- Фолликулярный.

- Эрозивный.

- Субатрофический.

•  Морфологическая картина.

- Без атрофии.

- Атрофический.

- Активный.

- Неактивный.

•  Осложнения.

- Геморрой.

- Трещина заднего прохода.

- Кровотечение.

Этиология

Факторами риска хронического колита считают ранний перевод на искусственное вскармливание, несоблюдение режима и характера питания, несбалансированный рацион питания, вредные привычки, гиподинамия, стрессы, эмоциональные перегрузки, перенесенные острые кишечные инфекции, паразитарные инвазии, длительный прием некоторых лекарственных средств, хронические заболевания

других органов пищеварения, аллергический диатез, врожденные энзимопатии, аномалии развития кишечника, патология эндокринной, мочевыделительной систем и других органов.

Патогенез

Патоморфология

В собственном слое слизистой оболочки толстой кишки отмечают очаговую или диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, дистрофические и атрофические процессы разной степени выраженности. При активном воспалении в собственном слое и в эпителии обнаруживают нейтрофильную инфильтрацию различной степени выраженности.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического колита неспецифична. Отмечают сочетание проявлений астено-вегетативного (повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль, эмоциональная лабильность), диспептического (ощущение давления, распирания, переливания в животе, вздутие живота, урчание по ходу кишечника), дискинетического синдромов (диарея, запоры, их чередование). Больные жалуются на боли в животе, купирующиеся при дефекации, на изменения стула. Характер болей в животе зависит от локализации поражения.

Диагностика

Диагностика хронического колита основана на оценке жалоб (диарея, запоры, неустойчивый стул, боли в животе, купирующиеся при дефекации, тенезмы), данных анамнеза (пищевая аллергия, перенесенные кишечные инфекции) и объективного обследования (болезненная спазмированная толстая кишка, признаки интоксикации), результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

При копрологическом исследовании обнаруживают внутриклеточный крахмал перевариваемой клетчатки, высокое содержание йодофильной микрофлоры, эритроциты, слизь, лейкоциты. В случае ускорения транзита пищи по тонкой кишке в кале отмечают большое количество мышечных волокон без поперечной исчерченности, внеклеточного крахмала и мыл. рН кала <5,5 считают признаком бродильной диспепсии, а pH >8 - гнилостной диспепсии в толстой кишке.

Для оценки моторной функции кишечника определяют время пассажа химуса через ЖКТ. Для этого пациент после еды принимает внутрь маркеры - 1 чайную ложку активированного угля или 0,5 г красного карминового красителя. Отмечают время приема и время появления маркера в кале. В норме продолжительность пассажа составляет 24-48 ч, у детей грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании, - 13 ч, при естественном вскармливании - 16 ч. Используют также электрогастроинтестинографию, электромиографию, радиотелеметрический метод.

Для изучения кишечного микробиоценоза назначают бактериологическое исследование кала. Кишечная микрофлора включает около 500 видов микроорганизмов. В разных лабораториях в зависимости от оснащения определяют от 14 до 25 показателей, причем оценивают преимущественно внутрипросветную и транзитную микрофлору, а не населяющую гликокаликс автохтонную микрофлору. Используют также ПЦР, хромато-масс-спектрометрию и исследование микробных метаболитов. При хроническом колите обнаруживают уменьшение содержания или отсутствие бактериальных симбионтов (бифидобактерий и бактероидов), молочной палочки, увеличение количества сопутствующей микрофлоры (кишечная палочка, энтерококки, клостридии) или остаточной микрофлоры (стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы).

При гистологическом исследовании при хроническом колите обнаруживает воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки различной степени активности, субатрофию и атрофию слизистой оболочки.

Инструментальные исследования

Функциональное состояние дистального отдела толстой кишки, а именно ее резервуарную, замыкательную, моторную и эвакуаторную функции оценивают при колодинамическом исследовании, проводимом с помощью аппарата «Колодинамик-3». Для определения гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода проводят эндоректальное УЗИ.

При эндоскопическом исследовании определяют морфологическую форму поражения толстой кишки: катаральный проктосигмоидит (отечность, гиперемия слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, наложения светлой слизи на стенках кишки), катарально-фолликулярный проктосигмоидит (яркая гиперемия и отек слизистой оболочки, смазанность, а местами и отсутствие

сосудистого рисунка, многочисленные увеличенные фолликулы на стенках кишки), субатрофический (истончение, бледность слизистой оболочки, расширение сосудов) и эрозивный проктосигмоидит (эрозивные дефекты неправильной формы диаметром до 5 мм, мелкоточечные геморрагии на фоне выраженного воспаления).

С помощью рентгенологического исследования обнаруживают нарушение тонуса и моторики кишечника, изменение рельефа слизистой оболочки (утолщение, расширение, прерывистость складок, асимметрию и сглаженность гаустр), гиперсекрецию слизи.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина хронического колита во многом схожа с проявлениями синдрома раздраженной кишки. Важным признаком хронического колита, в отличие от синдрома раздраженной кишки и других функциональных нарушений кишечника, служит наличие морфологических изменений воспалительного и атрофического характера в слизистой оболочке толстой кишки. С помощью гистологического исследования можно дифференцировать хронический колит с раком толстой кишки, полипозом, карциноидом, коллагеновым, ишемическим, постинфекционным туберкулезным, кандидозным, кампилобактериозным колитом. Колонобиопсии и ректальные биопсии с включением в биоптат подслизистого слоя, где располагаются ганглиозные нервные клетки, показаны при подозрение на болезнь Гиршпрунга. Для выявления нарушений интрамуральной иннервации (гипоганглиоз, аганглиоз) с помощью гистохимического метода определяют активность ацетилхолинэстеразы.

Если у больного хроническим колитом ведущим синдромом служит диарея, необходима дифференциальная диагностика с хроническим энтеритом, целиакией, аллергической энтеропатией, врожденными энзимопатиями, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, паразитарными инвазиями и др. Острое начало болезни, выраженная интоксикация, положительные результаты бактериологических и серологических исследований - признаки кишечных инфекций.

Лечение

Лечение хронического колита должно быть комплексным, дифференцированным. Его следует проводить с учетом характера моторных и дисбиотических нарушений.

Немедикаментозное лечение

На всех этапах лечения существенное значение имеет диета. При преобладании диарейного синдрома показан стол ? 4, затем ? 4б до купирования клинических симптомов болезни, а в период ремиссии - диета ? 4в. Назначают химически и механически щадящую диету с исключением молока и молочных продуктов, а также продуктов, стимулирующие перистальтику ЖКТ. При обострении ограничивают продукты, богатые клетчаткой и усиливающие брожение. При хроническом колите с синдромом запора в рацион включают продукты, богатые клетчаткой.

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию назначают для коррекции дисбактериоза кишечника (кишечные антисептики и специфические бактериофаги с целью элиминации условно-патогенной флоры, пребиотики и пробиотики), нормализации моторных нарушений. При диарейном синдроме показана заместительная ферментная терапия, энтеросорбенты, метаболическая терапия. При запорах используют различные типы слабительных лекарственных средств. При патологии аноректальной зоны показано местное лечение препаратами противовоспалительного и регенераторного действия в виде микроклизм. Необходима коррекция психоэмоционального статуса больного.

Диспансеризация

Показано систематическое наблюдение у педиатра и гастроэнтеролога, а также осмотр ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 мес. Необходимо создать спокойную психологическую обстановку для пациента, проводить диетологическое воспитание ребенка и его родителей, формировать традиции функционального питания в семье.

Глава 7

Неспецифический язвенный колит

Определение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание, проявляющееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, первоначально возникающим в прямой кишке и далее распространяющимся в проксимальном направлении.

Код по МКБ-Х

К51 Неспецифический язвенный колит.

Эпидемиология

В среднем распространенность НЯК у детей равна 3,4 на 100 тыс. населения. Высокую частоту заболевания регистрируют в США, Великобритании, странах Северной Европы, Австралии, а низкую заболеваемость отмечают в Азии, Японии и Южной Америке.

Классификация

Общепринятой классификации НЯК у детей нет. Предложено использовать следующую классификацию.

•  По течению: острое и хроническое (непрерывное, рецидивирующее).

•  Фаза заболевания: обострение и ремиссия.

•  Тяжесть атаки: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

•  Протяженность патологического процесса: проктит, проктосигмоидит, правосторонний и левосторонний колит, тотальный колит.

•  Активность процесса: минимальная, умеренная, максимальная.

•  Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишечника, токсическая дилатация и др.

Активность болезни у подростков, как и у взрослых, оценивают согласно классификации S.C. Truelove и L.J. Witts.

С 1985 г. для оценки активности НЯК предлагают использовать индекс D. Rachmilewitz. Определяют частоту стула в течение недели, общее состояние и интенсивность болей в животе, наличие лихо-

радки, внекишечные проявления и лабораторные данные (СОЭ, содержание гемоглобина). Все критерии оценивают в баллах от 0 до 4. Минимальная сумма баллов составляет 0, максимальная - 30. Чем больше сумма баллов, тем выше активность. Определение активности необходимо для выбора оптимальной терапии, тактики наблюдения и уточнения прогноза заболевания. НЯК у детей имеет тенденцию к более активному течению, чем у взрослых. Средней степени тяжести и тяжелую формы наблюдают у 50-83% подростков, у половины развиваются ежегодные обострения.

Стадии активности язвенного колита

Этиология

Этиология НЯК неизвестна. Полагают, что заболевание бывает результатом воздействия на организм одного или нескольких триггерных факторов на фоне наследственной предрасположенности. О генетической предрасположенности свидетельствуют выявленные у больных НЯК изменения в хромосомах 6 и 12 и ассоциация с геном ИЛ-lra. Факторами риска возникновения заболевания считают также психические травмы, сенсибилизацию к инфекционным и пищевым антигенам, изменения в иммунной системе.

Патогенез

В патогенезе заболевания значительную роль отводят нарушениям микрофлоры кишечника, особенно избыточному росту сульфатвосстанавливающих микроорганизмов, которые ингибируют окис-

ление N-бутирата, служащего источником энергии для колоноцитов и бывают триггером аутоимунного воспаления (у больных выявляют антитела к пептиду 40-kD, обнаруживаемом в эпителии толстой кишки, желчных протоков, коже, суставах и глазах). Для НЯК характерен Тh₂-лимфоцитарный иммунный ответ, сопровождающийся продукцией регуляторных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4.

Патоморфология

При НЯК бывает поражена только толстая кишка. В патологический процесс всегда бывает вовлечена прямая кишка. Воспаление может распространяться проксимальнее на различной расстояние. Отмечают изъязвление слизистой оболочки толстой кишки на фоне воспаления собственного слоя слизистой оболочки, уменьшение количества бокаловидных клеток, увеличение числа клеток Панета. Крипты растягиваются и разветвляются, в их просвете образуются абсцессы. Воспаления не обнаруживают в глубоких слоях кишечной стенки.

Клиническая картина

Ведущим симптомом НЯК у детей и подростков (у 90% пациентов) служит жидкий стул с кровью (гемоколит). Чаще у детей наблюдают первично хроническое течение, при котором длительно (в течение от нескольких недель до нескольких месяцев) обнаруживают примесь крови в оформленном стуле или кале в виде густой кашицы. Кровь может быть в виде прожилок, отдельных сгустков или мазков, иметь алый цвет. При распространенном патологическом процессе кровь бывает темной и перемешана с каловыми массами, слизью и гноем. Острое начало, похожее на кишечную инфекцию с выраженными симптомами токсикоза, эксикоза и значительной слизисто-кровянистой диареей у детей развивается редко. Молниеносное течение болезни (тяжелое состояние пациента с начала заболевания, выраженная интоксикация, профузное кишечное кровотечение и, зачастую, летальный исход) в детском возрасте нехарактерно. У некоторых детей гемоколит манифестирует только через 1-1,5 года после появления других симптомов НЯК.

Характер стула зависит от протяженности поражения и тяжести патологического процесса. При проктите может быть оформленный стул, и даже запоры. Однако, поскольку у детей, в отличие от взрослых, при впервые выявленном заболевании 40-75% больных

имеют тотальное поражение толстой кишки, пациенты чаще жалуются на диарею, в том числе ночную. Механизм ее развития связан с нарушением всасывания воды и электролитов на фоне воспаления слизистой оболочки кишки. С потерей растяжимости и нарушением резервуарной функции воспаленной прямой кишки связаны императивные позывы на дефекацию.

Боли в животе и тенезмы у детей возникают реже, чем у взрослых. Обычно пациентов беспокоят дискомфорт в гипогастрии и схваткообразные боли в левой подвздошной области перед дефекацией, обусловленные спазмом воспаленной кишки. При тотальных формах возможны интенсивные схваткообразные боли по всему животу, особенно при акте дефекации. Пальпация сигмовидной и ободочной кишки бывает болезненна. Нередко при пальпации живота обнаруживают гепатомегалию и спленомегалию.

При длительной кровопотере появляются анемический и сидеропенический синдромы (бледность кожи и слизистых оболочек, сухость кожи, повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость и поперечная исчерченность ногтей). На фоне выраженной анемии отмечают признаки миокардиодистрофии.

Для детей актуальной проблемой служит нарушение роста. При выраженной активности НЯК у больных могут быть анорексия, тошнота, лихорадка. Голодание, потеря белков плазмы крови и катаболическая направленность обмена веществ приводят к снижению массы тела (иногда к значительной). Характерны также признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов (ангулярный стоматит, глоссит, нарушение зубной эмали, кариес и др.).

Диарею, боли в животе и тенезмы относят к кишечным симптомам НЯК. Внекишечные проявления, свидетельствующие о системном характере заболевания, наблюдают у детей и подростков реже, чем у взрослых. Афтозный стоматит диагностируют у 2% пациентов, узловатую эритему - у 5%, артриты - у 10%, поражение кожи - у 1%, поражение глаз (иридоциклит) - менее чем у 1% болных. В ряде случаев суставные признаки болезни (ассиметричное поражение крупных суставов, схожее с ревматическим) появляются задолго до кишечных симптомов, что существенно затрудняет диагностику НЯК. Первичный склерозирующий холангит, приводящий к холестазу и циррозу печени, и панкреатит у детей, по сравнению с взрослыми, развиваются редко.

Осложнения

При тяжелой и средней степени тяжести форме заболевания возможны местные осложнения (перфорация язв, «токсический мегаколон», профузное кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки), однако их частота у детей значительно меньше, чем у взрослых. Редко возникает рак толстой кишки у подростков, однако у детей с развившимся до 15-летнего возраста язвенным колитом, кумулятивный абсолютный риск колоректального рака после 35 лет болезни достигает 40%. Редко отмечают осложнения заболевания со стороны поджелудочной железы, урологические нарушения (обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефрит), тромбоэмболические осложнения.

При НЯК существенно нарушается качество жизни детей и подростков, их социальная активность, эмоционально-психическое состояние.

Диагностика

Диагностика НЯК основана на сборе анамнеза (наследственная предрасположенность, пищевая аллергия, кишечные инфекции, стрессы), жалоб (гемоколит, диарея, боли в животе и тенезмы), данных объективного обследования (болезненная спазмированная кишка, признаки интоксикации, анемии и полигиповитаминоза), результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Проводят общий анализ крови (гипохромная ЖДА разной степени выраженности, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе крови обнаруживают воспалительные и метаболические изменения (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания а₂-глобулинов, C-реактивного белка, снижение концентрации железа). В случае поражения печени выявляют признаки синдрома цитолиза, положительные осадочные пробы.

При копрологическом исследовании отмечают характерные для колитического синдрома изменения (лейкоциты, свежие эритроциты, слизь в кале).

С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз можно определить нарушения микробиоценоза толстой кишки (снижение титра бифидобактерий, общего количества кишечной

палочки, обнаружение условно-патогенной флоры), а также исключить кишечные и протозойные инфекции, сопровождающиеся гемоколитом (дизентерия, сальмонеллез, кампиллобактериоз, амебиаз, туберкулез, герпетическое и цитомегаловирусное поражение у детей с иммунодефицитом).

Инструментальные исследования

Ректороманоскопическое и колоноскопическое исследования считают обязательными, поскольку у детей и подростков при НЯК часто отмечают расхождение клинической и эндоскопической картины болезни. При ректороманоскопии в начальном периоде обнаруживают отечность, гиперемию, мелкую зернистость и диффузную кровоточивость слизистой оболочки, поверхностные эрозии или язвы, покрытые фибрином. При легкой форме болезни отек и гиперемия слизистой оболочки бывают умеренными, сосудистый рисунок смазан, выявляют умеренную контактную кровоточивость. Для заболевания средней степени тяжести характерны выраженный отек и зернистость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, значительная контактная кровоточивость и множественные эрозии, покрытые фибрином. В случае тяжелой формы НЯК обнаруживают резко выраженные отек и гиперемию слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, контактные кровотечения, сливные эрозивные поля, покрытые фибрином, язвы, псевдополипы, кровь и гной в просвете кишки. В период ремиссии сохраняются зернистость, легкая ранимость слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, участки атрофии. При регрессии воспаления часто образуются псевдополипы и рубчики. При ректороманоскопии осматривают прямую и сигмовидную кишку, а благодаря колоноскопии удается осмотреть все отделы толстой кишки до илеоцекального угла.

Для адекватной диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки рекомендуют проводить множественные биопсии из разных отделов. При НЯК в биоптатах обнаруживают эрозии, язвы, участки регенерации и участки гиперплазии, лимфоплазмоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки, изменения крипт, абсцессы в криптах, дистрофические и атрофические изменения эпителия.

При ирригографии отмечают такие патогномоничные для НЯК признаки, как «мраморный» рисунок толстой кишки, быстрое освобождение от контрастного вещества пораженных участков кишки,

зазубренность контуров, двуконтурность рисунка кишки, исчезновение гаустр (симптом «шланга»), укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов.

В последние годы определяют специфические маркеры воспалительных заболеваний толстой кишки: антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к грибам Saccharomyces cerevisial. Исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике НЯК, а антител к грибам Saccharomyces cerevisial - в диагностике болезни Крона. Данные тесты рекомендуют для скрининга больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также для дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона, особенно при легких и стертых формах.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона. Заболевания аноректальной области (геморрой, полипы, гемангиомы, папилломы и другие болезни) можно легко диагностировать с помощью ректороманоскопии. Острое начало болезни, выраженная интоксикация, положительные результаты бактериологического и серологического исследований, эффект от антибактериальной терапии характерны для кишечных инфекций.

Лечение

Целями лечения НЯК у детей служат индукция клинической и морфологической ремиссии, профилактика рецидивов, нормализация роста, полового созревания, костной минерализации, а также возможность полноценного обучения и социальной адаптации. Тактика лечения зависит от тяжести и объема поражения и степени активности. В периоде обострения больных госпитализируют в специализированный стационар.

Немедикаментозное лечение

При тяжелом течении болезни показан постельный режим, при легких формах строгого ограничения не нужно. Необходим психический покой пациента.

Лечебное питание считают неотъемлемой частью лечебных программ. При высокой степени активности патологического процесса,

массивной кровопотере, выраженной мальабсорбции в начале лечения показано парентеральное питание. В последующем используют специализированные смеси на основе казеина, содержащие естественные противовоспалительные факторы, витамины. По мере улучшения состояния ребенка последовательно назначают диеты ?4, ? 4б и ? 4в. Исключают жареные, жирные, соленые, острые блюда, молоко и молочные продукты, шоколад, бобовые, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику ЖКТ (свекла, курага, слива, киви и др.). При обострении болезни ограничивают продукты, богатые клетчаткой и усиливающие брожение.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты при НЯК назначают ступенчато. Базисным препаратом служит месалазин. При его неэффективности или высокой степени активности и наличии внекишечных проявлений назначают глюкокортикоиды (как системные, так и местные). Благодаря местному применению будесонида удается значительно снизить побочные эффекты терапии. В тяжелых случаях показаны цитостатики. Схемы назначения лекарственных средств зависят от тяжести обострения, активности и протяженности воспалительного процесса. Следует отметить, что у детей и подростков терапия глюкокортикоидами чаще, чем у взрослых сопровождается развитием синдрома Кушинга. У них также быстрее формируется гормональная зависимость (в этих случаях назначают цитостатики).

При высокой активности НЯК используют антибактериальные лекарственные средства (цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол). При присоединении грибковой инфекции показаны антимикотические препараты).

Симптоматическую терапию подбирают индивидуально. При недостаточности поджелудочной жнелезы назначают заместительную терапию ферментами (панкреатин). В случае холестаза и токсического гепатита показаны желчегонные препараты и гепатопротекторы. Для нормализации кишечного микробиоценоза применяют пробиотики (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные и др.). Проводят коррекцию дефицита витаминов и микроэлементов, при анемии парентерально назначают препараты железа. При тяжелом обострении показана инфузионная терапия (вводят электролиты, белковые препараты, в том числе и крови).

Хирургическое лечение

Колэктомия - радикальный метод лечения НЯК. Поскольку у детей и подростков прямая кишка при НЯК бывает поражена в меньшей степени, чем другие отделы, только у детей возможен более благоприятный исход операции в функциональном плане. При тяжелом НЯК рекомендовано не откладывать проведения тотальной колэктомии с одномоментным наложением илеоректоанастомоза на силиконовой трубке. При этой методики сведена до минимума опасность несостоятельности анастомоза, снижен риск развития осложнений, в том числе малигнизации, в дальнейшем.

В связи с частым развитием психических изменений у детей и подростков при НЯК («уход в болезнь», сужение круга интересов, эгоистичность, негативное отношение к лечению) необходима сочетанная терапия соматической и психологической сферы с обязательным проведением семейной психотерапии.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляет гастроэнтеролог. Участковый педиатр контролирует выполнение рекомендаций по образу жизни, питанию и приему поддерживающих доз препаратов базисной терапии, проводит санацию хронических очагов инфекции, диагностику и лечение глистно-протозойных инфекций.

Глава 8

Болезнь Крона

Определение

Болезнь Крона - заболевание, обусловленное хроническим трансмуральным воспалением любого отдела ЖКТ (от ротовой полости до анального канала), сочетающимся с многими внекишечными нарушениями.

Эпидемиология

С середины 80-х годов прошлого века неуклонно возрастает частота болезни Крона у детей и подростков: в Великобритании и Швеции заболеваемость болезнью Крона возросла в 2 раза и составляет в настоящее время 3,1 случая на 100 тыс. детей, а распространенность в 1993 г. была равна 16,6 случаям на 100 тыс.

Классификация

Общепринятая классификация болезни Крона у детей не разработана. Тяжесть заболевания может быть легкой, средней и тяжелой степени. Выделяют минимальную, умеренную и максимальную активность патологического процесса. Большинство больных по анатомической локализации можно разделить на 3 группы: изолированный илеит, изолированный колит и сочетанное поражение (илеоколит). По течению болезни Крона и характеру осложнений выделяют стриктурирующую, свищевую и воспалительную формы заболевания.

Для объективизации стадии и тяжести течения заболевания используют индекс активности болезни Крона. У взрослых применяют индекс Беста. Педиатрический индекс активности болезни Хармса, чаще используемый в Германии, приведен в таблице.

Педиатрический индекс активности болезни Крона Хармса

Этиология

Этиология заболевания неизвестна. Триггерами воспаления служат питание, стресс, различные микроорганизмы, вирус кори (при вакцинации против кори повышается риск развития болезни в 3 раза).

Патогенез

В патогенезе болезни важное значение придают генетическим факторам. Предполагают полигенный характер наследования с неполной пенетрантностью. При болезни Крона выявлены изменения хромосом 6 и 16. Поражение терминального отдела подвздошной кишки связывают с мутацией гена NOD-2 в хромосоме 16, являющегося, вероятно, внутриклеточным рецептором компонентов стенок бактерий, экспрессируемым на моноцитах и клетках Панета. Установлена взаимосвязь заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости: при наличии HLA-DR 103 у больного имеется высокий риск развития полиартрита, HLA-B27 - анкилозирующего спондилита, HLA-DR В1*0301 - свищевой формы болезни. У пациентов с болезнью Крона отмечают Th₁-лимфоцитарный иммунный ответ, сопровождающийся продукцией регуляторных цитокинов ИЛ-2 и γ- интерферон. Аутоиммунные процессы при болезни Крона приводят к развитию тяжелых системных и локальных воспалительных реакций в слизистых оболочках ЖКТ.

Патоморфология

При болезни Крона возможно поражение любого отдела ЖКТ, но наиболее часто в патологический процесс бывают вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, толстая кишка и ано-

ректальная область, причем у одного больного иногда отмечают терминальный илеит, колит и патологию аноректальной области в различных комбинациях. Между воспаленными участками остаются совершенно неизмененные отделы ЖКТ, причем существует четкая граница между зоной поражения и нормальными тканями. В очаге воспаления обнаруживают гиперемию, бугристость, умеренную кровоточивость. Вначале воспаление развивается в подслизистом слое, а в дальнейшем в патологический процесс постепенно вовлекаются мышечный и субсерозный слои. Отмечают утолщение и отек кишечной стенки, образование гранулем с эпителиоидными клетками без казеозной зоны, поражения лимфатических сосудов. В результате образования в кишечной стенке глубоких щелевидных язв формируются свищи, прикрытые перфорации, межкишечные спайки и инфильтраты в брюшной полости, сужается просвет кишки.

Клиническая картина

Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет приблизительно 12 лет. Обычно в случаях более раннего начала болезни диагноз устанавливают поздно, поскольку первые жалобы бывают неспецифичными (бледность кожных покровов, колебания настроения, астения, похудание). Классическими симптомами болезни считают боли в животе, диарею с примесью крови, слизи и гноя, лихорадку, нарастающую анемию, снижение массы тела. Жалоб на тенезмы и императивные позывы на дефекацию больные обычно не предъявляют. У подростков отмечают выраженное отсутствие аппетита, иногда необходима дифференциальная диагностика с нервной анорексией. Особенностью болезни Крона у подростков служит не только снижение массы тела, но и задержка роста, замедление полового созревания. У детей и подростков с болезнью Крона при манифестации заболевания поражение ЖКТ бывает более выраженным, чем у взрослых. У 40-75% пациентов обнаруживают илеоколит, у 20% - диффузное поражение тонкой кишки, почти у 40% - патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. В 46,8% случаев развиваются свищи, 70% которых бывают наружными. У 50-83% детей отмечают средней степени тяжести и тяжелую формы болезни. В ряде случаев на первый план выступают симптомы поражения анальной и перианальной областей: анальный зуд, глубокие трещины, сфинктерит, парапроктит, абсцесс, фистула и др. При объективном исследовании, помимо признаков нарушения трофологического статуса,

можно выявить также афтозный стоматит, метеоризм, «шум плеска», болезненность по ходу толстой кишки при пальпации, опухолевидные образования (инфильтраты) в брюшной полости. У детей чаще, чем у взрослых, развивается лихорадка, возможны воспалительные изменения лабораторных показателей (СОЭ, C-реактивный белок, сиаловые кислоты). Течение болезни чаще бывает вялопрогрессирующим. При терминальном илеите возможны острые формы, протекающие с болью и лихорадкой и схожие с острым аппендицитом. Диагноз в таких случаях часто устанавливают интраоперационно при аппендектомии.

Частота внекишечных проявлений, по данным разных авторов, составляет 40-70%. Артралгии и артриты диагностируют у 13% пациентов, поражение кожи (пиодермия, узловатая эритема, папулонекротическая сыпь) - у 7%, глаз (увеиты, ириты, конъюнктивиты) - у 1%. Поражение суставов может быть первым признаком болезни, которое появляется за несколько месяцев, и даже лет до манифестации поражения ЖКТ. Помимо патологии крупных суставов может развиваться также анкилозирующий спондилит.

Осложнения

Частота кишечных кровотечений при болезни Крона достигает 25%, инфильтрации - 23%, а кишечной непроходимости - 20%. С возрастом риск кишечного кровотечения уменьшается, а инфильтрации и кишечной непроходимости - увеличивается. В дебюте болезни причиной преходящей кишечной непроходимости чаще бывают спазм и отек кишечной стенки, в последующем - рубцовые сужения и обтурация суженых сегментов непереваренной пищей. Уже в первые годы заболевания возникают разнообразные свищи (наружные, энтеро-энтеральные, энтеро-гастральные, энтеро-дуоденальные, энтеро-везикальные, энтеро-вагинальные и др.). Редко свищи заканчиваются слепо с формированием внутрибрюшных или забрюшинных абсцессов. При обтурационной и свищевой формах заболевания часто проводят ранние и повторные хирургические вмешательства, количество которых увеличивается на протяжении жизни. Кумулятивный риск необходимости хирургического лечения у подростков составляет 32-60%. У 59% прооперированных подростков с болезнью Крона в течение 5 лет осуществляют повторное вмешательство, а у 85% - в течение 10 лет. Исходом частых оперативных пособий бывает формирование синдрома «короткой кишки».

Внекишечные осложнения (гепатит, фиброз поджелудочной железы, флебиты, заболевания мочевыводящей системы, остеопороз) у детей и подростков развиваются реже, чем у взрослых больных. Как и при НЯК, при болезни Крона существенно нарушаются качество жизни и социальная адаптация детей и подростков.

Диагностика

Диагноз выставляют на основании жалоб (бледность кожных покровов, астения, боли в животе, диарея с примесью крови, слизи и гноя, лихорадка), данных анамнеза (наследственная предрасположенность, пищевая аллергия, кишечные инфекции), физикального обследования (нарастающая анемия, отставание в прибавке массы тела, роста и половом развития, афтозный стоматит, изменения кожи и суставов, болезненность толстой кишки при пальпации, наличие инфильтратов в брюшной полости, перианальных изменений), результатов лабораторных (признаки воспаления) и инструментальных исследований.

Инструментальные исследования

Визуально оценить все отделы ЖКТ можно с помощью капсульной эндоскопии, а слизистую оболочку тонкой кишки - с помощью 2-баллонной эндоскопии. В практической деятельности используют колоноскопию и гастродуоденоскопию. В начале заболевания при колоноскопии на неизмененной слизистой оболочке обнаруживают лимфоидные фолликулы и афтозные язвы. Позже появляются узкие и глубокие язвы-трещины, часто располагающиеся в несколько рядов в продольном и поперечном направлениях. В глубину язвенный дефект проникает до субсерозного слоя, а иногда в патологический процесс бывает вовлечена и серозная оболочка. Между язвами в виде островков отмечают участки слизистой оболочки, которая имеет вид «булыжной мостовой». По соседству с язвенными изменениями слизистая оболочка отечна, гиперемирована, однако геморрагических нарушений не наблюдают. Часто диагностируют псевдодивертикулез. Очаг поражения кишки может быть незначительным по длине. Отмечают чередование измененных и интактных сегментов кишечника. При трансмуральном поражении развивается ригидность кишки, сужается ее просвет, появляются спайки.

На ранних этапах заболевания слизистая оболочка остается неизмененной. Патологический процесс бывает локализован в подслизистом слое, поэтому для постановки диагноза необходима прицельная

биопсия с получением именно подслизистого слоя. При гистологическом исследовании обнаруживают наиболее важный в плане диагностики признак болезни Крона - казеозные гранулемы с эпителиоидными и многоядерными гигантскими клетками Лангханса. В строме слизистого и подслизистого слоев выявляют многочисленные гистиоциты, плазмоциты, лимфоциты, фиброзные изменения. Даже в макроскопически неизмененных тканях при микроскопии определяют мононуклеарную инфильтрацию.

При рентгенологическом исследовании отмечают четкие границы воспаленных и интактных участков ЖКТ, изменение рельефа слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», уплощение, утолщение складок, ригидность, сужение просвета и спазм тонкой кишки. На ранних этапах болезни обнаруживают повышенную гаустрацию и мелкие округлые язвы в слизистой оболочке. В случае выпячивания в просвет кишки неизмененной слизистой оболочки образуются псевдодивертикулы. При значительном сужении просвет кишки виден в виде «шнурка» с супрастенотическим расширением, резко снижается или полностью исчезает контрактильная функция кишки, замедляется эвакуация контрастного вещества. Проникновение контрастного вещества за пределы стенки кишки в виде карманов или бахромы считают признаком свищевых ходов.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика болезни Крона с острыми кишечными инфекциями, острым аппендицитом. Наиболее затруднительна дифференциальная диагностика с НЯК.

Лечение

Лечебная тактика (цели и задачи терапии, режим, диета, используемые лекарственные средства) при болезни Крона и НЯК во многом совпадают. Подбор терапии, оценка ее эффективности и безопасности проводят в стационаре. Конкретные рекомендации зависят от степени активности и тяжести патологического процесса, его локализации. В то же время лечение следует назначать индивидуально для каждого больного.

Немедикаментозное лечение

В последнее время в педиатрии активнее стали использовать для лечения болезни Крона специальное (энтеральное) питание, имму-

номодулирующую и биологическую терапию. В отличие от взрослых, у детей энтеральное питание, способствующее прологации ремиссии болезни Крона, по эффективности не уступает глюкокортикоидам. Полимерные и мономерные диеты не только способствуют восстановлению роста и развитию подростков, но и индуцируют ремиссию в 85% случаев, что сопоставимо с результатом терапии глюкокортикоидами. У детей и подростков энтеральное питание эффективно при любой локализации патологического процесса.

Медикаментозное лечение

При низкой и умеренной активности болезни и поражении дистальных отделов толстой кишки и прямой кишки положительный эффект отмечают при применении препаратов месалазина в дозе от 20-50 мг/кг массы тела в сутки, а при поражении илеоцекальной области и восходящей ободочной кишки рекомендуют использовать будесонид в дозе 9 мг/сут. Препаратами выбора при умеренной и высокой активности болезни Крона считают глюкокортикоиды, а в случае их неэффективности показан циклоспорин. При изолированном поражении дистальных отделов кишечника разной степени активности лучший ответ на терапию отмечают при местном лечении. В случае высокой активности заболевания показаны инфузионная заместительная терапия, парентеральное питание, внутривенные инфузии глюкокортикоидов (их следует назначать с осторожностью при недренированных абсцессах), циклоспорина или такролимуса, антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Некоторые авторы считают традиционную терапию болезни Крона препаратами месалазина и глюкокортикоидами у подростков неадекватной. Длительный прием глюкокортикоидов, оказывающих тормозящее действие на гормон роста и продукцию проколлагена приводит к угнетению роста пациентов, вызывает остеопороз, из-за чего необходимо назначать препараты кальция и витамина D.

В последние годы пересмотрены взгляды на назначение иммунодепрессантов (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат) у детей и подростков при болезни Крона. Большинство американских гастроэнтерологов-педиатров (93%) в 2000 г. высказались за использование этих препаратов. По данным некоторых авторов комбинированная терапия преднизолоном и меркаптопурином позволяет сохранить годовую ремиссию у 91% подростков, а то время как при назначении только глюкокортикоидов этот показатель составил 53%. В

контролируемых рандомизированных исследованиях инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) доказана его эффективность и безопасность у детей.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению служат перфорация кишечника, кишечная непроходимость, повторные профузные кровотечения, острая токсическая дилатация толстой кишки, свищи, стриктуры кишок. Проводят следующие виды операций: резекция пораженного сегмента, дренирование абсцессов, стриктуропластика, разгрузочная илеостомия, проктэктомия и др. Хирургические вмешательства должны быть максимально щадящими, а после них рекомендовано назначать лекарственную терапию (месалазин, метронидазол) для профилактики рецидивов болезни.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение при болезни Крона аналогично таковому при НЯК.