УСТРАНЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ФРОНТИТОВ, ЭТМОИДИТОВ И СФЕНОИДИТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОН ЛИЦА

Лечение больных с заболеваниями придаточных пазух носа посттравматического характера уже давно не является сферой интересов одних только оториноларингологов. В отличие от риногенных процессов, посттравматические синуситы протекают в условиях посттравматических изменений в придаточных пазухах носа, обусловленных изменением формы, объема воздухоносных полостей и разрушением дренажной системы. Главными предпосылками к развитию изолированного фронтита у больных с посттравматическими деформациями лобноглазничной области является выраженная пневматизация лобной кости и ее неустраненные переломы. Целью операции при лечении больных с изолированными воспалительными процессами в лобной пазухе является восстановление дренажа замкнутой бухты. В качестве примера, иллюстрирующего клинические проявления изолированного посттравматического фронтита и способ его устранения, рассмотрим рентгенограммы больного П., 22 лет, с посттравматической деформацией костей лобноглазничного комплекса: деформация лобной кости за счет смещения и неправильно сросшегося перелома передней стенки лобной пазухи и внутренней части левого верхнеглазничного края. Левая половина лобной пазухи уменьшена в объеме и отграничена от основной полости костным отломком передней стенки пазухи (рис. 86, 87). Больному выполнена операция: репозиция и фиксация фрагментов передней стенки лобной пазухи и левого верхнего края глазницы, санация лобной пазухи. В результате лечения устранена деформация лобной кости и левого верхнеглазничного края, восстановлены объем и воздушность лобной пазухи (рис. 88).

Рис. 86, 87. Рентгенограммы больного П., 22 лет, с диагнозом: посттравматическая деформация костей лобноглазничного комплекса - деформация лобной кости за счет смещения и неправильно сросшегося перелома передней стенки лобной пазухи и внутренней части левого верхнеглазничного края. Левая половина лобной пазухи уменьшена в объеме и отграничена от основной полости костным отломком передней стенки пазухи

Рис. 88. Рентгенограмма больного П., 22 лет, с диагнозом: посттравматическая деформация костей лоб-ноглазничного комплекса - после лечения: выполнена репозиция и фиксация фрагментов передней стенки лобной пазухи и левого верхнего края глазницы, санация лобной пазухи. В результате лечения устранена деформация лобной кости и левого верхнеглазничного края, восстановлены объем и воздушность лобной пазухи

Наиболее характерными для больных с посттравматическими деформациями костей носоглазнично-решетчатого комплекса являются воспалительные процессы переднего отдела решетчатого лабиринта. В результате перелома пирамидки носа и нижневнутренних отделов глазниц и смещения этого костного массива единым блоком назад происходит разрушение передних клеток решетчатого лабиринта, слезных костей, передних отделов внутренних стенок глазниц и внутренних отделов нижних краев и стенок глазниц с разрушением или без разрушения слезно-носовых каналов. Такая деформация характеризуется изменением формы носа, увеличением носогубного угла, уменьшением носолобного угла, уменьшением длины и высоты спинки носа, отрывом внутренних кантальных связок и деформацией глазных щелей. Разрушенные передние клетки решетчатого лабиринта, лишаясь сообщения с полостью носа, становятся очагами хронической инфекции. Усугубляют ситуацию нередкие у таких больных нарушения слезооттока или наличие посттравматического дакриоцистита. Образовавшиеся между деформированными клетками решетчатого лабиринта и слезным мешком свищевые ходы, через которые частично эвакуируется гнойное содержимое слезного мешка, способствуют формированию гнойного этмоидита. При попадании гноя в неповрежденные средние клетки решетчатого лабиринта течение гнойного этмоидита усугубляется, процесс распространяется и затрагивает более глубокие структуры решетчатого лабиринта.

Лечение больных с посттравматическими деформациями костей носо-глазнично-решетчатого комплекса проводится с использованием трансвенечного оперативного доступа. Целью операции является репозиция или реконструкция утраченных костей носоглазничного комплекса, удаление разрушенных клеток решетчатого лабиринта и восстановление дренажа неповрежденной части этмоида. При необходимости восстановления нормального слезооттока проводят дакриоцисториностомию. В качестве примера, иллюстрирующего клинические проявления хроничекого воспалительного процесса переднего отдела решетчатого лабиринта у больных с посттравматическими деформациями костей носоглазнично-решетчатого комплекса, рассмотрим рентгенограммы больной Х., 18 лет, с посттравматической деформацией костей средней зоны лицевого скелета: перелом перегородки носа, внутренних стенок глазниц, лобных отростков верхней челюсти и обеих скуловых костей со смещением. Многооскольчатый перелом костей носа, разрушение передних клеток решетчатого лабиринта, перелом верхней челюсти по Fort-I, Fort-II и Fort-III, дефект переднего отдела ситовидной пластинки (рис. 89, 91, 93). Больной выполнена операция: репозиция верхней челюсти, скуловых костей, внутренних стенок глазниц, санация передних клеток решетчатого лабиринта (клетки решетчатого лабиринта объединены между собой и соединены с полостью носа), контурная пластика спинки носа полнослойным аутотрансплантатом со свода черепа, реконструкция передних отделов внутренних стенок глазниц и ситовидной пластинки расщепленными аутотрансплантатами со свода

черепа, лакориностомия слева и двусторонняя трансназальная медиальная кантопексия. В результате лечения восстановлены прикус, слезоотток из левого глаза, устранена деформация носа и костей скулоглазничной области. Санированы верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта (рис. 90, 92, 94).

Рис. 89, 91, 93. Рентгенограммы больной Х., 18 лет, с диагнозом: посттравматическая деформация костей средней зоны лицевого скелета - перелом перегородки носа, внутренних стенок глазниц, лобных отростков верхней челюсти и обеих скуловых костей со смещением. Многооскольчатый перелом костей носа, разрушение передних клеток решетчатого лабиринта, перелом верхней челюсти по Fort-I, Fort-II и Fort-III, дефект переднего отдела ситовидной пластинки

Рис. 90, 92, 94. Рентгенограммы больной Х., 18 лет, с диагнозом: посттравматическая деформация костей средней зоны лицевого скелета - после лечения: выполнена репозиция верхней челюсти, скуловых костей, внутренних стенок глазниц, санация передних клеток решетчатого лабиринта (клетки решетчатого лабиринта объединены между собой и соединены с полостью носа), контурная пластика спинки носа полнослойным аутотрансплантатом со свода черепа, реконструкция передних отделов внутренних стенок глазниц и ситовидной пластинки расщепленными аутотрансплантатами со свода черепа. В результате лечения восстановлен прикус, устранена деформация носа и костей скулоглаз-ничной области. Санированы верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта

Особенностью течения большинства посттравматических фронтосфено-этмоидитов является скудная клиническая и неоднозначная рентгенологическая симптоматика. Исключением являются те сравнительно немногие случаи, когда имеются наружные свищи. Внутренние свищи, образующиеся в результате множественных переломов решетчатого комплекса, напротив, маскируют воспалительный процесс. Прогноз на основе систематизированных данных о посттравматических деформациях, наиболее часто сопровождающихся посттравматическими синуитами, поможет правильно избрать диагностическую тактику в спорных случаях и своевременно выявить изменения в пазухах.