ОПОРНО-КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ СО СВОДА ЧЕРЕПА

ОПОРНО-КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ СО СВОДА ЧЕРЕПА

Несмотря на то что на сегодняшний день любая часть черепа может быть подвергнута репозиции или реконструкции, устранение обширных дефектов мозгового и лицевого черепа остается актуальной и сложной задачей. В большинстве случаев дефицит костной ткани связан с ее недоразвитием или утратой в результате травмы. Широкоизвестные и давно уже ставшие традиционными оперативные методы не позволяют устранить костный дефект или деформацию в полной мере и не обеспечивают дальнейшего нормального функционирования всех органов и систем. Решению этой сложной задачи может помочь использование полнослойных или расщепленных аутотрансплантатов со свода черепа. Свод черепа человека имеет одинаковое филогенетическое происхождение с костями лицевого скелета, также на его поверхности можно найти практически любую кривизну, соответствующую утраченным костям лицевого скелета.

Опорно-контурная пластика лобно-носоглазничной области аутотрансплантатами со свода черепа

При устранении дефекта лобной кости оптимальным донорским участком является часть свода черепа, расположенная на границе затылочной и теменной костей. Толщина свода черепа в этом месте у взрослого человека варьирует от 4 до 8 мм, и ее вполне достаточно, чтобы устранить дефект донорской зоны одной из кортикальных пластин противоположной теменной кости. В качестве примера, иллюстрирующего клинические проявления и способ устранения посттравматического дефекта лобной кости, рассмотрим рентгенограммы больной Д., 19 лет: дефект правой половины чешуи лобной кости,

дефект и деформация верхней и нижней стенок правой глазницы, ящико-образное смещение глазницы вниз до 18 мм, дефект передней половины ситовидной пластинки, разрушение передних клеток решетчатого лабиринта и стенок правой лобной пазухи, деформация правого скулоальвеолярного гребня (рис. 1). Больной выполнена репозиция фрагментов лобной кости, свода глазницы и скуловой кости, реконструкция свода глазницы, верхнеглазничного края и глабеллы эндопротезом из титана; закрытие дефекта лобной кости и ситовидной пластинки расщепленным аутотрансплантатом с внутренней кортикальной пластинки теменной кости; краниализация лобной пазухи, санация передних клеток решетчатого лабиринта. В результате проведенного лечения устранены дефекты лобной кости и передней черепной ямки, правая глазница вместе с глазным яблоком и глазной щелью поставлены в правильное анатомическое положение, деформация устранена. При контрольном рентгенологическом исследовании, проведенном через 12 мес после лечения, обнаружено, что костная пересадка ведет себя стабильно, не уменьшаясь в размерах и не деформируясь. Рецидива деформации не обнаружено (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенограмма больной Д., 19 лет, с диагнозом: дефект правой половины чешуи лобной кости, дефект и деформация верхней и нижней стенок правой глазницы, ящикообразное смещение правой глазницы вниз, дефект передней половины ситовидной пластинки, разрушение передних клеток решетчатого лабиринта и стенок правой лобной пазухи, деформация правого скулоальвеолярного гребня

Рис. 2. Рентгенограмма больной Д., 19 лет, после лечения: выполнена репозиция фрагментов правой половины лобной кости, свода глазницы и скуловой кости, реконструкция свода глазницы, верхнеглазничного края и глабеллы эндопротезом из титана, закрытие дефекта лобной кости и ситовидной пластинки расщепленным аутотрансплантатом с внутренней кортикальной пластинки теменной кости

Опорно-контурная пластика скулоглазничной области аутотрансплантатами со свода черепа

Детальное изучение особенностей строения свода черепа показывает, что оптимальным донорским участком для реконструкции полностью или частично утраченной скуловой кости является теменная кость. Аутотрансплантат, взятый в области ее задней половины, может быть перенесен к месту дефекта или деформации скуловой кости свободным или на мышечно-надкостничной ножке. По своей кривизне такой костный лоскут полностью соответствует контурам тела скуловой кости и дуги. Его толщина у взрослого пациента колеблется от 5-8 мм в области венечного и сагиттального швов и уменьшается по мере приближения к чешуе височной кости, иногда до 2 мм. В качестве примера, наглядно показывающего клинические проявления и способ лечения больных с дефектами и деформациями костей скулоглазничной области, рассмотрим рентгенограммы больного Ч., 58 лет, с тотальным дефектом костей скулоглазничной области: нижненаружное полукольцо левой глазницы отсутствует, определяется тотальный дефект левой скуловой кости, дна глазницы, скуловой дуги, передней поверхности верхней челюсти и скулоальвеолярного гребня (рис. 3, 5, 7, 9, 11). Пациенту выполнена операция: опорно-контурная пластика скулоглазничной области слева полнослойным аутотрансплантатом с теменной кости, репозиция левого глазного яблока с пластикой дна и наружной стенки глазницы Ф-образными титановыми пластинками, санация верхнечелюстной пазухи (рис. 4, 6, 8, 10, 12).

Следующий клинический пример иллюстрирует возможность использования полнослойных аутотрансплантатов с теменной кости у больных с врожденными дефектами и деформациями костей ску-логлазничной области. Больная Б., 10 лет, с синдромом косой расщелины лица. При рентгенологическом исследовании костей черепа: деформация глазницы, глазной щели и подглазничной области справа, дефект дна глазницы, нижнеглазничного края и передней поверхности верхней челюсти справа (рис. 13, 15, 17, 19, 21, 23). Пациентке выполнена операция: опорно-контурная пластика нижнеглазничного края и передней поверхности верхней челюсти справа полнослойным аутотрансплантатом с теменной кости. В результате проведенного лечения деформация скулогазничной области устранена (рис. 14, 16, 18, 20, 22, 24).

Рис. 3, 5, 7, 9, 11. Рентгенограммы больного Ч., 58 лет, с диагнозом: тотальный дефект костей левой ску-логлазничной области - нижненаружное полукольцо левой глазницы отсутствует, тотальный дефект левой скуловой кости, дна глазницы, скуловой дуги, передней поверхности верхней челюсти и скулоальвеолярного гребня

Рис. 4, 6, 8, 10, 12. Рентгенограммы больного Ч., 58 лет, после лечения: выполнена опорно-контурная пластика скулоглазничной области слева полнослойным ауто-трансплантатом с теменной кости, реконструкция дна и наружной стенки левой глазницы Ф-образными титановыми пластинками

Рис. 13, 15, 17, 19, 21, 23. Рентгенограммы больной Б., 10 лет, с диагнозом: синдром косой расщелины лица - деформация глазницы, глазной щели и подглазничной области справа, дефект дна глазницы, нижнеглазничного края и передней поверхности верхней челюсти справа

Рис 14, 16, 18, 20, 22, 24. Рентгенограммы больной Б., 10 лет, с диагнозом: синдром косой расщелины лица - после лечения: выполнена опорно-контурная пластика нижнеглазничного края и передней поверхности верхней челюсти справа полнослойным аутотрансплантатом с теменной кости, устранена деформация скулоглазничной области

Опорно-контурная пластика спинки носа аутотрансплантатами с теменной кости

При устранении дефектов и деформаций костей носа, для удлинения носа, повышения его спинки и основания в качестве пластического материала идеально подходят полнослойные и расщепленные костные ауто-трансплантаты с теменной кости. Анализ архитектурных особенностей строения черепа показывает, что оптимальный донорский участок для взятия костного аутотрансплантата для реконструкции спинки носа располагается сразу за венечным швом и на 10 мм латеральнее сагиттального шва. Толщина теменной кости у взрослого человека в этом месте колеблется от 4 до 7 мм. Кроме центра лобной кости, это наиболее плоский участок на своде черепа. Однако использовать в этих целях лобную кость нецелесообразно, так как даже незначительная ее послеоперационная деформация сразу бросается в глаза и ухудшает результат лечения. В зависимости от выраженности деформации и уплощения спинки носа и, конечно же, толщины самой теменной кости полнослойные аутотрансплантаты можно укладывать в один или несколько слоев.

В качестве примера, иллюстрирующего клинические проявления и способ устранения посттравматического дефекта костной пирамидки носа, рассмотрим рентгенограммы больной С., 9 лет: перелом ситовидной пластинки, дефект верхней стенки правой глазницы размером 2x1,5 см, многооскольчатый перелом лобных отростков верхней челюсти, дефект и деформация внутренних стенок глазниц, увеличение межорбитального расстояния, дефект носовых костей, неправильно сросшийся перелом левой скуловой кости (рис. 25, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 43).

Больной выполнена операция: санация передних клеток решетчатого лабиринта, репозиция внутренних стенок глазниц и левой скуловой кости, опорно-контурная пластика спинки носа двумя полнослойными ауто-трансплантатами с теменной кости, реконструкция левого свода глазницы расщепленным аутотрансплантатом с теменной кости. В результате проведенного лечения деформация скулоносоглазничной области и дефект свода левой глазницы устранены (рис. 26, 28, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44).

Рис. 25, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 43. Рентгенограммы больной С., 9 лет, с диагнозом: перелом ситовидной пластинки, дефект верхней стенки правой глазницы размером 2x1,5 см, многооскольчатый перелом лобных отростков верхней челюсти, дефект и деформация внутренних стенок глазниц, увеличение межорбитального расстояния, дефект носовых костей, неправильно сросшийся перелом левой скуловой кости

Рис. 26, 28, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44. Рентгенограммы больной С., 9 лет, после лечения: выполнена санация передних клеток решетчатого лабиринта, репозиция внутренних стенок глазниц и левой скуловой кости, опорно-контурная пластика спинки носа двумя пол-нослойными аутотрансплантатами с теменной кости, реконструкция левого свода глазницы расщепленным аутотрансплантатом с теменной кости

Опорно-контурная пластика нижней челюсти аутотрансплантатами с теменной кости

Устранение дефектов различных отделов нижней челюсти является не менее трудной задачей, чем устранение дефектов других отделов черепа. И здесь больше, чем в других областях лицевого скелета, на исход костнопластической операции влияют состояние воспринимающего костного ложа и окружающих дефект мягких тканей. Нижняя челюсть имеет одинаковое с костями свода черепа филогенетическое происхождение и сходную с ними структуру костной ткани, поэтому использование полно-слойных аутотрансплантатов с теменной кости для устранения врожденных или приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти можно считать оптимальным. В качестве примера иллюстрирующего способ реконструкции нижней челюсти после резекции ее правой половины по поводу новообразования рассмотрим рентгенограммы больного Б., 6 лет. Левая половина нижней челюсти деформирована, увеличена в размерах. Новообразование занимает угол, тело нижней челюсти и часть подбородка слева (рис. 45, 47, 49). В результате проведенного лечения пораженная новообразованием часть нижней челюсти была удалена, а образовавшийся дефект устранен с помощью полнослойного аутотрансплантата с теменной кости с учетом кривизны нижней челюсти. Последующие наблюдения, проведенные за пациентом через 6 мес и через 3 года после операции, обнаружили не только полное приживление аутотрансплантата, но и его рост вместе с остальной частью нижней челюсти (рис. 46,48, 50, 51, 52).

Следующий клинический пример иллюстрирует возможность использования полнослойных аутотрансплантатов с теменной кости у больных с врожденными деформациями нижней челюсти. Больной К., 17 лет, с синдромом гемифациальной микросомии [hemifacial microsomia (HFM)]. При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется деформация лба в виде уплощения его левой половины, деформация скулоглаз-ничного комплекса, сочетанная деформация челюстей, нарушение прикуса, недоразвитие левой глазницы и скуловой кости, левых половин верхней и нижней челюстей (рис. 53). Пациенту выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по Le Fort-I с ее репозицией и фиксацией в правильном положении, двусторонняя вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти с фиксацией челюсти в правильном положении, контурная пластика левой скуловой кости и левой половины тела и ветви нижней челюсти полнослойными аутотрансплантатами со свода черепа. В результате проведенного лечения деформация лица и прикуса устранены. При контрольном рентгенологическом исследовании, проведенном через 8 мес после лечения, костные пересадки ведут себя стабильно, не уменьшаясь в размерах и не деформируясь (рис. 54).

Рис. 45, 47, 49. Рентгенограммы больного Б., 6 лет, с новообразованием левой половины нижней челюсти. Левая половина нижней челюсти деформирована, увеличена в размерах. Новообразование занимает угол, тело нижней челюсти и часть подбородка слева

Рис. 46, 48, 50, 51, 52. Рентгенограммы больного Б., 6 лет, с новообразованием левой половины нижней челюсти - после лечения: пораженная новообразованием часть нижней челюсти удалена, образовавшийся дефект восполнен полнослойным аутотрансплантатом с теменной кости. Последующие наблюдения, проведенные за пациентом через 6 мес и через 3 года после операции, обнаружили не только полное приживление аутотрансплантата, но и его рост вместе с остальной частью нижней челюсти

Рис. 53. Рентгенограмма больного К., 17 лет, с диагнозом: синдром гемифациальной микросомии [hemifacial microsomia (HFM)] - деформация лба в виде уплощения его левой половины, деформация скулоглазничного комплекса, сочетанная деформация челюстей, нарушение прикуса, недоразвитие левой глазницы и скуловой кости, левых половин верхней и нижней челюстей

Рис. 54. Рентгенограмма больного К., 17 лет, с диагнозом: синдром гемифациальной микросомии [hemifacial microsomia (HFM)] после лечения: выполнена остеотомия верхней челюсти по Le Fort-I с ее репозицией и фиксацией в правильном положении, двусторонняя вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти с фиксацией челюсти в правильном положении, контурная пластика левой скуловой кости и левой половины тела и ветви нижней челюсти полнослойными аутотран-сплантатами со свода черепа

LUXDETERMINATION 2010-2013