Глава 27. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Слепых больше там, где ниже культура, понимаемая в самом широком смысле

М. И. Авербах

Состояние проблемы инвалидности и инвалидов является одним из важных показателей социальной политики государства, среди приоритетов которой - социальная поддержка инвалидов и их социальная интеграция в общество.

Основные положения концепции инвалидности и государственной политики по отношению к инвалидам отражены в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.11.95 г.), в котором содержатся современные трактовки понятия «инвалид» и позиции определения инвалидности.

«Инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты».

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (у детей).

Ключевую роль в осуществлении государственной политики в отношении инвалидов играет медико-социальная экспертиза (МСЭ).

Медико-социальная экспертиза -

определение потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, социальной поддержки, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Согласно Постановлению Правительства РФ № 95 от 20.02.06 г.

«О порядке и условиях признания лица инвалидом», инвалидность определяется федеральными государственными учреждениями Бюро медико-социальной экспертизы. В зависимости от тяжести нарушения здоровья и степени ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а в возрасте до 18 лет - категория «ребенок-инвалид».

Критерии определения инвалидности изложены в приказе Минздравсоцразвития РФ № 535 от 22.08.05 г., где также представлены классификации ограничений основных категорий жизнедеятельности.

Вопрос о направлении в Бюро МСЭ для установления инвалидности рассматривается в лечебно-профилактических учреждениях после проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины ин-

валидности, возлагаются установление реабилитационного потенциала и разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Цели реабилитации - восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости, его социальная адаптация, по возможности - социальная интеграция в общество.

Определение инвалидности базируется на результатах тщательной оценки комплекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов. При этом требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статусов, но и уровень их сохранности, компенсаторноадаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.

С целью объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используют результаты всестороннего обследования, функциональных и лабораторных исследований, проводят осмотр больного и беседы с ним, анализ необходимых документов.

Офтальмологическая экспертиза предполагает использование общих положений МСЭ, но имеет специфические особенности.

При МСЭ лиц с офтальмопатологией клинико-функциональный диагноз и прогноз необходимо определять с учетом следующих факторов:

• наследственной отягощенности;

• анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения;

• сроков возникновения нарушений зрения;

• нозологической формы офтальмопатологии;

• детальной характеристики структурных изменений органа зрения;

• состояния и динамики зрительных функций;

• электрофизиологических характеристик зрительно-нервного аппарата;

• данных о зрительной работоспособности;

• сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма;

• результатов оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.

В числе социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, стаж работы, характер трудовой деятельности. Оценивают также психологические особенности больного и нуждаемость в различных видах социальной помощи.

На основе сопоставления результатов подобного комплексного анализа с содержанием основных категорий жизнедеятельности выносят суждение о наличии, степени выраженности ограничений жизнедеятельности и инвалидности.

Зрительные функции оценивают при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при МСЭ тяжесть их нарушений оценивают по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.

Оценка возможностей зрительного анализатора применительно к специфическим задачам трудовой деятельности и обучения более сложная. Помимо анализа приоритетных для всех категорий жизнедеятельности зрительных функций, таких как острота и поле зрения,

Таблица 27.1. Критерии оценки нарушений основных зрительных функций

требуется оценка других функций зрительного анализатора, особенно значимых для осуществления трудовой деятельности различных видов, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения. К таким функциям относятся световая (темновая) чувствительность, цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.

Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, мышечных расстройствах глаза, патологии нервного аппарата глаза, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения при патологическом зрительном утомлении уменьшается возможность выполнения работ зрительного профиля, в том числе требующих постоянного использования компьютеров. Ограничена способность к выполнению таких работ у лиц с высокой аметропией, одноглазием, нистагмом.

Большое значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к выполнению труда, связанного с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой.

Важную информацию о состоянии зрительного анализатора при определении ограничений жизнедеятельности получают с помощью электрофизиологических исследований (ЭФИ), позволяющих провести количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов нервного аппарата глаза.

Особенно важны данные, получаемые в процессе ЭФИ, при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки в тех случаях, когда при визуальных исследованиях (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не удается выявить изменения и только ЭФИ позволяют установить наличие, локализацию и выраженность патологического процесса. Столь же необходимы данные ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда ви-

зуальное исследование структур глазного дна невозможно.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом Международной классификации зрительных расстройств (МКБ-10, ВОЗ, Женева) позволяет выделить четыре степени тяжести его нарушений: I - низкая, II - средняя, III - высокая, IV - практическая, или абсолютная, слепота (табл. 27.1).

Комплексная оценка всех перечисленных нарушений зрительных функций позволяет определить степень ограничения жизнедеятельности, наличие инвалидности и ее группу, которые устанавливают в соответствии с общими критериями инвалидности.

В зависимости от тяжести выделяют три степени ограничений жизнедеятельности, оценка которых имеет особенности в каждой из восьми перечисленных ранее категорий жизнедеятельности. Однако имеются основные характеристики этих ограничений, свойственные большинству категорий жизнедеятельности.

Ограничения I степени - незначительные или умеренно выраженные - отмечаются в том случае, если больной человек способен осуществлять действия определенного вида, но с определенными трудностями, уменьшением объема, большей затратой времени, использованием при необходимости вспомогательных технических средств в связи со стойкими умеренно выраженными нарушениями функций организма.

Ограничения II степени - выраженные - возникают при необходимости не только использования вспомогательных средств, но и помощи другого человека или создания специальных условий (для обучения, трудовой деятельности, быта), что обусловлено стойкими выраженными нарушениями функций организма.

Ограничения III степени - значительно выраженные - констатируют при полной неспособности больного человека самостоятельно осуществлять основные виды жизнедеятельности и постоянной зависимости его от других лиц ввиду стойких значительно выраженных нарушений функций организма.

В зависимости от степени тяжести ограничений жизнедеятельности и функциональных расстройств, а также с учетом потребности в мерах социальной защиты и помощи устанавливают одну из трех групп инвалидности.

Инвалидность I группы устанавливают при наличии практической или абсолютной слепоты на оба глаза.

Инвалидность II группы устанавливают при слабовидении высокой степени на единственном или лучше видящем глазу либо на обоих глазах.

Инвалидность III группы устанавливают главным образом при ограничении способности к трудовой, профессиональной деятельности I степени, обусловленном слабовидением средней или низкой степени либо иными зрительными нарушениями.

При установлении категории «ребенок-инвалид», помимо состояния органа зрения, учитывают многочисленные социальные и психологические факторы, клинический и реабилитационный прогнозы.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводят 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - 1 раз в год, детей-инвалидов - 1 раз в течение срока, на который установлена категория «ребенок-инвалид».

Без указания срока переосвидетельствования устанавливают группу инвалидности при полной слепоте на оба глаза в случае неэффективности проводимого лечения, снижении остроты зрения на оба глаза и в лучшем видящем глазу до 0,03-0,04 с коррекцией или кон-

центрическом сужении поля зрения обоих глаз до 10^о в результате стойких и необратимых изменений.

Важной задачей МСЭ, помимо определения инвалидности, является формирование индивидуальной программы реабилитации больных. В проведении реабилитации инвалидов по зрению должны участвовать лечебно-профилактические учреждения, службы социальной помощи, сами инвалиды и их семьи, а также различные предприятия и производства, правления и предприятия обществ слепых.

В комплексе реабилитационных мер главную роль играет восстановительное лечение. Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых: развитие мобильности, сенсорного восприятия, овладение навыками ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (дающей возможность из комбинации шести выпуклых точек создать 63 знака, достаточных для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники (от англ. tyhlos - слепой) - совокупности приспособлений, приборов и систем, включающей специальную компьютерную технику и специальные средства коррекции, компенсирующие частичную или полную потерю зрения.

Значительная помощь в реабилитации инвалидов оказывает психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности.

Необходимое для социально-трудовой реабилитации профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих осуществ-

ляют в специальных техникумах и профессионально-технических училищах, где они приобретают доступные им профессии, а также непосредственно на предприятии обществ слепых.

Незрячие дети проходят курс элементарной реабилитации в специальных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение и воспитание в этих школах строится с учетом своеобразия развития детей при разных формах нарушения зрения. Существуют раздельные школы для слепых и слабовидящих детей. Обучение в школах проводят по типовым и специальным программам, основанным на принципах тифлопедагогики. В школах осуществляют и трудовую подготовку, имеющую политехническую направленность.

Выпускники школ работают на предприятиях обществ слепых либо на государственных предприятиях. Многие из них продолжают обучение в высших или средних специальных учебных заведениях, по окончании которых работают в различных отраслях народного хозяйства. Выдающихся успехов добиваются слепые и слабовидящие, инвалиды по зрению в различных сферах социокультурной реабилитации и в параолимпийском движении.

Эффективная разносторонняя реабилитация инвалидов с нарушениями зрительных функций создает предпосылки для достижения равных возможностей и равных прав (со зрячими) для получения общего среднего и специального образования, разностороннего развития, активного участия в современном производстве и жизни общества, полноценной социальной интеграции.