ГЛАВА 17 ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ

Изучение состояния работающих осуществляется комплексно, основываясь, в зависимости от конкретной цели исследования, на изучении и характеристике демографических показателей, физического развития, а также заболеваемости и инвалидности.

Все показатели состояния здоровья между собой взаимосвязаны и вместе с тем каждый из них имеет свою определенную информаци- онную ценность.

17.1. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Анализ демографических показателей для оценки состояния здоровья работающего населения (района, города и т.д.) не отличается от общепринятого в социально-гигиенических исследованиях. В деятель- ности врача по гигиене труда наиболее часто возникает необходимость изучения возрастно-полового состава трудоспособного контингента, так как значительные его изменения влияют на характер и уровень распространенности заболеваний. Сведения о численности и составе населения, распределении его по полу и возрасту можно получить через государственные статистические органы. Представляют также интерес показатели естественного движения населения - смертности и рождаемости, а также мертворождаемости.

Рождаемость как демографический показатель редко используется отдельно, наиболее часто его рассматривают в комплексе с другими.

Особое значение имеет показатель мертворождаемости, а также рождаемости детей с врожденными аномалиями развития. Эти данные могут быть использованы для выявления возможного неблаго- приятного влияния (мутагенного, гонадотропного и др.) вредных факторов, с которыми контактируют работающие в процессе трудовой деятельности. Источниками сведений служат отчеты Госкомстата РФ, а при углубленном изучении причин мертворождаемости - свидетельства о перинатальной смерти (форма ? 106-2).

В ряде случаев для изучения состояния здоровья работающих используют показатель смертности (в частности, при эпидемиологических исследованиях). Его анализ в зависимости от возраста, стажа, профессии позволяет установить возможные причины связи с вредными производственными факторами (чаще всего их отдаленные последствия).

Основной документ, удостоверяющий наличие и причину смерти, - «Врачебное свидетельство о смерти» (форма ? 0106/у), которое используют как основной учетный (статистический) документ.

Физическое развитие является одним из наиболее объективных показателей состояния здоровья. Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных признаков, характеризующих развитие и формирование организма.

На физическое развитие оказывают влияние эндогенные (наследственность и т.д.) и экзогенные факторы. Среди последних наряду с природно-климатическими следует назвать и социально-экономические, прежде всего характер и условия трудовой деятельности человека.

В комплексе признаков, по которым оценивают физическое развитие, выделяют следующие:

•  антропометрические (рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки и т.д.);

•  физиометрические (жизненная емкость легких, мышечная сила и выносливость и т.д.);

•  соматоскопические (телосложение, развитие мускулатуры, форма грудной клетки и т.д.).

Материалы по физическому развитию, полученные при изучении какой-либо профессиональной группы, сравнивают с данными кон- трольной группы (элиминированной по всем признакам, за исключением подлежащего оценке) или средними величинами для данной возрастной и половой группы.

В последние годы на основе показателей физического развития рассчитывают интегральный показатель общей физической работоспособности, который обеспечивает резервные и функциональные возможности жизненно важных органов и систем.

17.2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ

ЗДОРОВЬЯ

Наиболее распространенным и доступным методом оценки здоровья является изучение и анализ заболеваемости.

Заболеваемость работающих зависит от многих факторов. Представляется целесообразным выделить следующие четыре группы факторов, влияющих на ее особенности:

1-я группа - биологические (пол, возраст и др.);

2-я группа - медико-социальные (состояние здоровья до начала, во время и после окончания трудовой деятельности, наличие детей, условия проживания и т.д.);

3-я группа - факторы, влияющие на обращаемость населения в медицинские учреждения (доступность медицинской помощи, отношение к своему здоровью и т.д.);

4-я группа - производственные факторы (условия и характер трудовой деятельности).

Изучение влияния последней группы факторов на заболеваемость работающих является одной из важнейших задач в деятельности врача по гигиене труда.

17.2.1. Учет и анализ заболеваемости

Существует три основных метода изучения заболеваемости работающих:

•  по данным обращаемости за лечебной помощью в лечебно-профилактическое учреждение.

При этом используются материалы регистрации первичных обращений в амбулаторно-поликлиническое учреждение или данные регистрации случаев, повлекших за собой временную потерю трудоспособности (освобождение от работы);

•  по результатам профилактических медицинских осмотров;

•  по причинам смерти.

Наиболее часто используемыми и информативными являются первые два метода.

В зависимости от целей и задач исследования заболеваемость с временной утратой трудоспособности может изучаться по форме 16-ВН или методом углубленного полицевого учета (по данным персонального учета).

Единицей наблюдения в обоих методах служит каждый случай нетрудоспособности в связи с заболеванием работающего, учетным документом - листок нетрудоспособности. Он хранится в бухгалтерии предприятия, так как является не только юридическим, но и финансовым документом.

Производя выкопировку данных о заболевании и его продолжительности из листка нетрудоспособности, врач медико-санитарной части (здравпункта) составляет квартальные отчеты и проводит анализ по форме 16-ВН.

В отчете указываются паспортные данные предприятия (название, отрасль, министерство), среднемесячное число работников (принятых и уволенных) в отчетном квартале, в том числе женщин. Отчетная форма 16-BH содержит абсолютное число случаев и число дней нетрудоспособности как по отдельным заболеваниям и группам болезней, так и суммарное.

При анализе заболеваемости по форме 16-ВН рассчитываются интенсивные (число случаев и число дней нетрудоспособности на 100 работающих всего и по отдельным формам и группам заболеваний, средняя длительность одного случая) и экстенсивные (структурные) показатели заболеваемости (удельный вес случаев, дней нетрудоспособности в связи с каким-либо заболеванием среди всех случаев или дней нетрудоспособности).

Информативность названных показателей ограничена. Они позволяют судить о динамике заболеваемости с временной утратой трудоспособности на данном предприятии (за ряд лет, в течение года), а также проводить сравнительную оценку с другими предприятиями отрасли, цехами и т.д. Кроме того, структурные показатели позволяют определить те заболевания, которые составляют основной удельный вес в заболеваемости рабочих.

Давая общее представление о структуре и интенсивности заболеваемости работающих, отчет по форме 16-ВН не позволяет провести их углубленный анализ. Это связано с тем, что в отчетной форме отсутствуют сведения о стаже, возрасте, профессии, половой принадлежности работающего, т.е. невозможно оценить их влияние на заболеваемость. Кроме того, в расчет берутся лица как отработавшие год и более, так и вновь принятые и уволенные. Отмеченный факт затрудняет установление зависимости заболеваемости от стажа. Номенклатура болезней в отчете по форме 16-ВН ограничивается теми формами, на долю которых приходится в настоящее время

основная масса случаев заболеваний. В связи с этим болезни, которые могут быть патогномоничными для данного производства (профессии) и не относятся к указанным в форме группам, окажутся в «прочих» болезнях.

Устранить отмеченные недостатки формы 16-ВН позволяет методика углубленного анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности по данным персонального («лицевого») учета.

Основные требования к организации и проведению исследований указанным методом изложены в утвержденных Минздравом РФ «Методических рекомендациях по углубленному изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности» (? 2484-81).

Методика углубленного изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности предусматривает разработку заболеваний по номенклатуре болезней с обязательным учетом пола, возраста, стажа, профессии лиц, постоянно (не менее года) работающих в определенных производственно-профессиональных условиях.

Для разработки заболеваемости по данным «лицевого» учета используются листки нетрудоспособности или персональная карта работающего. Последняя заполняется на каждого работника предприятия. В ней указываются фамилия, имя, отчество, пол, возраст, профессия и стаж работы (общий в данной профессии). Работниками медико-санитарной части (или здравпункта) производится выкопировка из листков нетрудоспособности, которые вносятся в эту карту. Для анализа заболеваемости целесообразно использовать данные в среднем за 3-5-летний период исследования. Полученные показатели позволяют иметь более полное представление о роли условий и характера труда. На этих средних показателях значительно меньше отражается влияние случайных факторов, чем на показателях заболеваемости за отдельные годы.

Перечень основных показателей, применяемых при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности по данным персонального учета, приведен в табл. 17.1.

Изложенная методика углубленного изучения заболеваемости базируется на полицевом учете наиболее стабильного контингента лиц, проработавших в конкретных производственно-профессиональных условиях полный календарный год. При небольшой сменяемости кадрового состава «круглогодовые лица» составляют основную массу работающих, и показатели их заболеваемости наиболее полно характеризуют заболеваемость трудового коллектива в целом.

Таблица 17.1. Перечень основных показателей, применяемых при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности круглогодовых рабочих

Продолжение табл. 17.1

Продолжение табл. 17.1

Продолжение табл. 17.1

Продолжение табл. 17.1

Окончание табл. 17.1

Однако трудовые коллективы, формирующиеся, как правило, в районах промышленного освоения, отличаются высокой сменяемос- тью кадров, которая в 3-5 раз выше, чем на предприятиях центральных областей страны. В таких коллективах численность лиц, проработавших часть года, преобладает над численностью круглогодовых рабочих, и заболеваемость последних не может исчерпывающе характеризовать состояние заболеваемости коллектива работающих.

Принимая во внимание преобладание численности вновь принятых и уволенных в составе формирующихся трудовых коллективов, целесообразно изучать заболеваемость всех трех контингентов работающих: круглогодовых, вновь принятых и уволенных.

Более подробно эта методика изложена в утвержденных Минздравом РФ «Методических рекомендациях по изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности в условиях высокой сменяемости кадров».

Влияние условий и характера трудовой деятельности на временную нетрудоспособность по болезни обычно выявляется при сопоставлении показателей заболеваемости следующих групп:

•  основной и контрольной групп (фактор отсутствует);

•  нескольких производственно-профессиональных групп, подвергавшихся воздействию одного и того же фактора разной интенсивности;

•  групп рабочих, имеющих различный стаж работы в конкретных производственно-профессиональных условиях, что отражает длительность воздействия этих условий и факторов. Эти группы должны быть однородны по полу, возрасту и прочим признакам.

Анализ полученных показателей рекомендуется проводить, используя общие, недифференцированные по возрасту и стажу данные.

Статистическую достоверность разности показателей, полученных для сравниваемых профессиональных групп, можно оценить с помощью критерия Стьюдента (t):

В тех случаях, когда показатель болевших лиц менее 25 или более 75%, рекомендуется оценивать достоверность различий с помощью критерия Фишера (метод Фи).

Предположение о наличии или отсутствии связи между явлениями (например, возрастом и заболеваемостью) можно проверить с помощью показателя соответствия (χ²), который, однако, не позволяет судить о силе связи (ее величине).

Для количественного определения значимости и доли влияния различных факторов (биологических и социальных) на показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности могут быть использованы дисперсионный, корреляционный, дискриминантный виды анализа и другие математико-статистические методы.

Для большей наглядности статистических материалов анализа целесообразно представлять их графически (линейные, столбико- вые, круговые диаграммы).

Располагая данными о наличии причинно-следственных связей между заболеваемостью и особенностями условий и характера трудовой деятельности, врач может целенаправленно обосновать и разработать систему оздоровительных мероприятий, внедрение которых на производстве будет способствовать сохранению здоровья работающих.

Анализ профессиональной заболеваемости. Профессиональная заболеваемость наиболее четко определяет влияние условий и характера трудовой деятельности на состояние здоровья трудовых коллективов.

Выявление особенностей ее структуры, распространенности поражаемости определенных стажевых, возрастных, профессиональных групп работающих, изучение причин и обстоятельств возникнове- ния профессиональных заболеваний позволяет целенаправленно разрабатывать профилактические мероприятия.

Источником информации при изучении профессиональной заболеваемости может служить «Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях», который 2 раза в год составля- ется специалистами Роспотребнадзора. Кроме того, статистическим учетным документом является «Акт расследования профотравления и профзаболевания» (форма ? 362), который содержит информацию о пострадавшем лице, предприятии, где выявлен случай профессионального заболевания, причинах и обстоятельствах, при которых он возник.

Кроме того, НИИ медицины труда РАМН, Роспотребнадзором РФ разработана система персонального учета профессиональных больных с составлением специальных карт.

Карта содержит паспортные данные о пострадавшем, его профессии, характере и условиях трудовой деятельности с указанием их количественных параметров, причинах и обстоятельствах, при которых развилось профессиональное заболевание (отравление). Каждый из указанных признаков имеет свой шифр, что позволяет проводить компьютерную обработку карт.

В общем виде порядок сбора и обработки информации при анализе профессиональных заболеваний не имеет существенных отличий от анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Однако имеются некоторые отличия. Так, материалы по профессиональной заболеваемости в зависимости от задач и целей исследования целесообразно изучать не менее чем за 5 лет. Это дает возможность увеличить количество наблюдений, а следовательно, репрезентативность выборки, что позволяет с большей достоверностью говорить о закономерностях заболеваемости.

Такой подход при анализе профессиональной заболеваемости правомерен лишь в том случае, если за указанный период на изуча- емом производстве (в отрасли) не произошло коренной перестройки технологического процесса, внедрения системы профилактических мероприятий, которые могли бы привести к изменению структуры заболеваемости.

При изучении профессиональной заболеваемости значительный интерес представляет анализ ее распространенности в зависимости от стажа контакта с профессиональной вредностью.

Одна и та же профессиональная вредность может вызывать различные заболевания (например, этилацетат может являться этио-

логическим фактором в развитии хронического бронхита, бронхиальной астмы, аллергического дерматита и т.д.). В связи с этим представляется необходимым более глубоко изучить особенности организации трудовой деятельности больного.

Для того чтобы можно было с определенной степенью достоверности говорить о зависимости профессиональной заболеваемости от интенсивности профессиональной вредности, обязательно следует проанализировать их количественные параметры с частотой и тяжестью заболеваний.

Для выявления наиболее поражаемых контингентов изучение профессиональной заболеваемости необходимо проводить с учетом возраста, пола, профессии с последующим расчетом в этих группах структурных показателей по нозологическим формам болезней.

Несомненный интерес представляет анализ последствий, к которым привели профессиональные заболевания. Больные с профессиональными поражениями могут быть трудоспособны на своей работе, получить инвалидность. Значительный процент перевода больных на инвалидность или на другие работы, как правило, связан с определенной тяжестью заболевания, которое не поддается полному излечению.

С целью оценки качества периодических медицинских осмотров работающих следует оценивать выявляемость профессиональных заболеваний. Превалирование первичных диагнозов «профессиональное заболевание», поставленных при первичной обращаемости, свидетельствует о недостаточном качестве медицинского осмотра.

Особенно важно при анализе профессиональной заболеваемости изучить причины, вызывающие возникновение заболевания, так как это позволяет определить приоритетность в разработке оздоровительных мероприятий. Среди наиболее распространенных причин профессионального поражения следует назвать несовершенство технологического процесса, оборудования, санитарно-технических устройств (например, вентиляции), отсутствие средств индивидуальной защиты и т.д.

Таким образом, изучение профессиональной заболеваемости позволяет врачу по гигиене труда проводить целенаправленное оздоровление контингента работающих, которые являются наиболее неблагоприятными в плане возможного возникновения у них профессионального заболевания.

Определение экономической эффективности снижения заболеваемости. Экономическая эффективность затрат на оздоровительно-профилактические мероприятия на производстве определяется соизмерением полезного экономического результата с затратами на его достижение.

В настоящее время существуют различные методики определения экономической эффективности снижения заболеваемости работающих. Врач, занимающийся вопросами гигиены труда, должен уметь (при соответствующей помощи экономиста предприятия) провести необходимые расчеты. При этом необходимо учитывать, что для администрации предприятия экономические показатели достаточно убедительны.

Как правило, через 3-5 лет после внедрения оздоровительных мероприятий на предприятии проводят повторный анализ заболева- емости с временной утратой трудоспособности. Выявленное снижение ее показателей является основанием для оценки экономической эффективности.

Расчет полезного экономического результата профилактики заболеваний. Полезный экономический результат в данном случае эквивалентен потенциальному ущербу, предотвращенному за счет снижения числа случаев заболевания.

Если заболеваемость, характерную для некоторого периода до проведения профилактических мероприятий, принять за Ni, a для периода после проведения таких мероприятий - за N2, и среднюю величину экономического ущерба от каждого случая болезни в рублях обозначить через К, то экономический выигрыш (полезный экономический результат) от предупреждения заболеваемости (Е) выразится формулой:

Е = К (N - N₂).

Расчет общей экономической эффективности снижения заболеваемости. В основу этого метода положено определение сбереженного рабочего времени вследствие снижения числа дней нетрудоспособности в данном году по отношению к прошлому. Общую экономию рассчитывают как сумму средств от снижения себестоимости продукции и уменьшения расходов на оплату листков нетрудоспособности. Для расчета необходимы следующие исходные данные:

•  число рабочих (среднее в году);

•  абсолютное число дней нетрудоспособности (по форме 16-ВН);

•  число отработанных человеко-дней в году;

•  число человеко-дней, потерянных в связи с болезнью;

•  среднее число рабочих дней на рабочего;

•  выработка продукции в среднем на рабочего в год (в рублях);

•  условно-постоянные расходы в среднем на рабочего в год (в рублях).

Порядок расчета экономических показателей представлен в табл. 17.2. В настоящее время на многих предприятиях имеются условия для компьютерной обработки материалов.

17.2.2. Предварительные и периодические медицинские осмотры

Среди мероприятий по предупреждению профессиональных заболеваний важное место занимают профилактические медицин- ские осмотры. Обязательность предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) работающих, подвергающихся воздействию вредных и опасных условий труда, установлена Трудовым кодексом РФ (ст. 213) и Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 34).

В соответствии со ст. 213 ТК РФ работодатель обязан обеспечить работающим за счет собственных средств проведение предварительных и периодических медицинских осмотров с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка за время прохождения медосмотров.

Содержание и порядок этих медицинских обследований определяется соответствующими постановлениями правительства и приказами Министерства здравоохранения.

Основные из этих документов:

1. Приказ Минздравсоцразвития ? 83 (2004) «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и порядок проведения этих осмотров», разработанный во исполнение постановления Правительства РФ ? 646 от 27.10.2003 г. аналогичного названия. Приложения 1, 2 и 3 этого приказа определяют порядок проведения

Таблица 17.2. Показатели экономической эффективности снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности

медосмотров, перечень вредных факторов производственной среды, перечень работ, при выполнении которых проводятся медосмотры, кратность их проведения.

2. Приказ Минздрава РФ ? 90 (1996) «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и меди- цинских регламентах допуска к профессии» устанавливает перечень медицинских противопоказаний при допуске к работам с вредными факторами, состав специалистов и объем лабораторных исследований, необходимых при проведении осмотров. В приказе представлен список профессиональных заболеваний.

3. Приказ Минздрава СССР ? 555 (1989) «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивиду- альных транспортных средств» (приложение 2, пп. 11, 12, 13; приложения 7 и 9).

4. Постановление Правительства РФ ? 825 (1999) «Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательных профилактических прививок».

5. Постановление Правительства РФ ? 695 (2002) «Правила прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности».

6. Постановление Правительства РФ ? 877 (1995) «Перечень работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинские освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».

Предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу проводятся для вновь поступающих на производство с вредными и опасными факторами среды и трудового процесса с целью определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе. При этом решаются следующие задачи:

1) допустить к работе, характеризующейся выраженной степенью ответственности и опасности для работающих и окружающих, только тех лиц, которые по состоянию здоровья полностью отвечают требованиям, предъявляемым к данной профессии (профилактика

несчастных случаев). Например, крановщики портовых и плавучих кранов не должны иметь нарушений вестибулярного аппарата, ограничения поля зрения более чем на 20? и др.;

2) допустить к работе только лиц, не имеющих отклонений в состоянии здоровья, способных усилиться под влиянием производственных вредностей и привести к развитию профессиональных заболеваний. Например, лица, болеющие хроническим бронхитом или хронической пневмонией, не могут работать на производстве в условиях воздействия пыли асбеста, так как это может ухудшить течение болезни и привести к асбестозу;

3) допустить к работе только тех лиц, которые не имеют отклонений в состоянии здоровья, способных привести к распространению инфекционных и паразитарных заболеваний. Например, носители возбудителей инфекции не допускаются к работе на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, бытового обслуживания, в детских учреждениях и др.

Медицинские осмотры проводятся лечебно-профилактическими учреждениями с любой формой собственности, имеющими соответствующую лицензию и сертификат. Врачи, участвующие в проведении медосмотров, также должны иметь соответствующие сертификаты. Осмотр психиатром проводится в психоневрологическом диспансере (отделении, кабинете) по месту постоянной прописки обследуемого. Состав врачей-специалистов и лабораторных исследований определен соответствующими перечнями (приложение ? 1 и ? 2 приказа МЗ РФ ? 90 и приложение ? 2, пп. 11-13 приказа МЗ

СССР ? 555).

Работодатель должен подготовить перечень цехов, участков предприятия, профессий, связанных с выполнением вредных работ и наличием вредных и/или опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на работников. После его согласования с территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) список профессий, допуск к которым проводится только после предварительного медицинского осмотра, передается в отдел кадров организации (предприятия).

Направление на медицинский осмотр с указанием в нем вредных работ и вредных и/или опасных производственных факторов, дейс- твие которых возможно в данной профессии, выдается работодателем на руки работнику. Оно наряду с паспортом (или другим, заменяющим его документом) и амбулаторной картой или выпиской из нее

с результатами периодических медосмотров по месту предыдущих работ (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, также и решением психиатрической комиссии) представляется в лечебно-профилактическое учреждение (поликлинику, медико-санитарную часть и др.).

При решении вопроса о пригодности к работе по состоянию здоровья в данной профессии врачи лечебного учреждения руководству- ются, во-первых, перечнем общих медицинских противопоказаний к допуску на работу с опасными и вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами (приложение 4 приказа ? 90 МЗ РФ), и, во-вторых, дополнительными противопоказаниями к каждому производственному фактору с учетом особенностей его действия (перечни ? 1 и 2).

Эффективность предварительных медицинских осмотров во многом определяется их целенаправленностью, тщательностью проведения и полнотой медицинской документации.

Данные медицинского обследования заносятся в амбулаторную медицинскую карту, при этом каждый врач-специалист дает свое заключение о профессиональной пригодности работающего.

Лицам, признанным годными к данной работе, выдается соответствующее заключение, подписанное лечащим врачом и заверенное печатью лечебного учреждения. Работникам, которым противопоказана работа с вредными и опасными производственными факторами или в конфликтных случаях, выдается заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК) на руки и копия пересылается в 3-дневный срок работодателю, давшему направление.

Работодатель (в соответствии со ст. 212 Трудового кодекса) несет ответственность за допуск к работе лиц, не прошедших медицинский осмотр или признанных профессионально непригодными по меди- цинскому заключению. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.

Периодические медицинские осмотры, т.е. регулярное медицинское наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов, имеют следующие цели:

1) динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников, своевременное выявление начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных или опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирование групп риска;

2) выявление вновь приобретенных общих заболеваний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения рабо- ты в условиях воздействия вредных (опасных) производственных факторов;

3) обеспечение работников индивидуальными лечебно-профилактическими и реабилитационными мероприятиями, направленными на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности.

Кроме этого, результаты периодических осмотров используются также для разработки мероприятий по устранению (или снижению уровня) воздействия вредных факторов производственной среды и оздоровлению условий труда.

Ответственность за организацию и проведение периодических медицинских осмотров несет работодатель. Он совместно со специа- листами по охране труда определяет контингент и составляет список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам с указанием производств, цехов, участков, профессий, выполняющих вредные работы и подвергающихся воздействию вредных или опасных производственных факторов. При этом обычно учитываются все лица, независимо от количества часов, проработанных в смену в контакте с вредным фактором, и его уровня (интенсивности).

Перечень контингентов работников, которые обязаны проходить периодические медицинские осмотры, подлежит согласованию с территориальными органами Роспотребнадзора и должен быть подготовлен не позднее 1 декабря предшествующего года. Затем перечень контингентов лиц и их поименный список не позднее чем за 2 мес до начала осмотра передаются в медицинскую организацию, с которой заключен договор на проведение периодического медицинского осмотра.

Лечебно-профилактическое учреждение на основании полученного списка контингента, подлежащего медицинскому осмотру, составляет календарный план этого мероприятия и согласовывает его с работодателем. Администрация предприятия издает приказ о проведении медицинского осмотра, в котором четко указываются цеха, сроки, место проведения медосмотра. Работодатель несет ответственность за своевременную явку работников на медосмотр.

Руководитель медицинской организации, осуществляющей медосмотр, утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог или врач, прошедший подготовку по профпатологии, членами комиссии - специалисты, также прошедшие подготовку по профпатологии (особенно ее ран-

ней диагностики). От уровня подготовки врачей зависит качество медосмотра. Кроме врачей-специалистов, участие которых опре- делено перечнями ? 1 и 2 приказа ? 90 МЗ РФ, по показаниям в отдельных случаях могут привлекаться и другие специалисты (аллергологи, онкологи и т.д.), всех женщин обязательно осматривает гинеколог.

Лечебно-профилактическое учреждение обеспечивает медицинский осмотр каждого обследуемого в требуемом объеме (набор специалистов, лабораторных и инструментальных методов исследования) и несет административную ответственность за качество медосмотра и обоснованность заключения.

Что касается периодичности медицинских осмотров, то, согласно приказу МЗ ? 83, они должны проводиться не реже чем раз в два года. При этом территориальные органы Роспотребнадзора могут требовать от работодателя досрочного проведения медицинских осмотров при неблагоприятной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации.

Лица, не достигшие 21-летнего возраста, проходят периодические медицинские осмотры ежегодно (ст. 213 Трудового кодекса).

Кроме этого, в обязательном порядке через каждые 5 лет все, занятые на работах с вредными или опасными производственными факторами, проходят углубленное медицинское обследование в центрах профпатологии или в других медицинских учреждениях, имеющих лицензию на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией. Такое двухуровневое проведение периодических медосмотров в значительной мере повышает их эффективность, учитывая трудности в специфической и дифференциальной диагностике профзаболеваний.

Результаты медицинского обследования и заключение медицинской комиссии вносятся в карту предварительных и периодических осмотров. Работник информируется о результате осмотра.

После проведения на предприятии периодического медицинского осмотра лечебное учреждение совместно с территориальным органом Роспотребнадзора и представителем работодателя обобщает результаты медосмотра и составляет заключительный акт по его итогам. Этот акт в 30-дневный срок представляется медицинским учреждением работодателю, территориальному органу Роспотребнадзора и центру профпатологии.

В акте должны быть представлены сведения о количестве работающих, прошедших медосмотр, о полноте выполнения плана лабо-

раторных и инструментальных исследований, участии врачей-специалистов и о результатах медосмотра (количестве выявленных лиц с общими заболеваниями и подозрением на профессиональные). Должны быть указаны рекомендации как лечебно-профилактического характера (стационарное или санаторно-курортное лечение, оздоровление в домах отдыха или санаториях-профилакториях, диетическое питание и т.д.), так и в отношении трудоустройства (временный или постоянный перевод на другую работу). К акту прилагается поименный список лиц с выявленными заболеваниями и рекомендациями по отношению к ним.

Важным разделом акта является разработка мероприятий по оздоровлению условий труда в цехах (участках) предприятия.

К акту прилагаются сведения о выполнении мероприятий, предусмотренных предыдущим актом.

В случаях установления при медицинском осмотре предварительного диагноза профессионального заболевания, работника в установленном порядке направляют в центры профессиональной патологии (профпатологические отделения больниц, клиник медицинских вузов и пр.) для специального обследования с целью подтверждения или отмены диагноза. При этом лечебное учреждение, проводившее медосмотр, посылает извещение о предварительном диагнозе профессионального заболевания в территориальное управление Роспотребнадзора, которое в срок до 14 дней (согласно «Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний», утвержденному постановлением Правительства РФ ? 967 от 15.12.2000 г.) составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда и представляет ее адресату. Это очень важный документ, который наряду с медицинской документацией рассматривается в центрах профпатологии при решении вопроса об установлении окончательного диагноза профзаболевания. Поэтому от того, насколько ква- лифицированно, подробно и полно составлена санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, зависит успех установления связи заболевания работающего с его профессией.

При подготовке санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профзаболевания рекомендуется пользоваться инструкцией Госсанэпиднадзора от 12.09.2001 г. В характеристике приводятся подробное описание трудовой деятельности работающего, перечень вредных факторов производственной среды и трудового процесса, количественная характеристика факторов в динамике за максимально возможный срок

работы в данной профессии. Для этого используются результаты лабораторно-инструментальных исследований учреждений Госсанэпиднадзора, НИИ, кафедр медицинских вузов, а при необходимости - данные санитарно-гигиенических лабораторий предприятий, ведомств, полученные в результате производственного контроля, аттестации рабочих мест и др. Перечисляются используемые при работе средства индивидуальной защиты, их эффективность. На основании этих материалов дается заключение об условиях труда работающего (в соответствии с действующим санитарным законодательством и учетом положений «Гигиенической классификации труда»), а также по возможности о влиянии производственной среды и трудового процесса на возникновение данного профзаболевания.

При заболеваниях инфекционной природы (сибирская язва, бруцеллез у животноводов) связь заболевания с профессиональной деятельностью заболевшего устанавливает врач-эпидемиолог тер- риториального управления Роспотребнадзора, проводящий эпидемиологическое расследование случая инфекционного заболевания в очаге заражения. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения инфекционным или паразитарным заболеванием, служит карта эпидемиологического обследования.

Сложные случаи или конфликтные ситуации, связанные с установлением профессионального заболевания, заключением о профпригодности по медицинским показаниям, рассматриваются Федеральным центром профпатологии Минздравсоцразвития РФ - НИИ медицины труда РАМН и Федеральным экспертным советом.

Ежегодно результаты периодических медицинских осмотров работников предприятий и организаций в регионах Российской Федерации обобщают департамент здравоохранения, управление Роспотребнадзора и центр профпатологии региона.

При осуществлении госсанэпиднадзора за промышленными объектами специалисту Роспотребнадзора (врачу по гигиене труда) необходимо четко представлять свои обязанности, а также степень ответственности работодателя, медицинских учреждений при организации и проведении профилактических медицинских осмотров. Они сводятся к следующему:

Врач по гигиене руда (специалист Роспотребнадзора):

- рассматривает представленные на согласование перечни контингентов и поименные списки лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам;

- участвует в работе заключительных комиссий по результатам периодических медицинских осмотров;

- совместно с работодателем, исходя из конкретной санитарногигиенической и эпидемиологической ситуации, либо в порядке экспертизы, выносит заключение о проведении внеочередных медицинских осмотров;

- составляет «Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда в течение 14 дней после получения из медицинской организации «Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)»;

- осуществляет контроль за периодичностью проведения медицинских осмотров и полнотой охвата работников предприятия;

- осуществляет контроль за соблюдением медицинскими организациями регламентов действующих нормативных документов по набору специалистов, лабораторно-инструментальных исследований, а также оформления необходимой учетно-отчетной документации;

- применяет меры административного наказания в случае выявления нарушений санитарного законодательства, в части организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров;

- при выявлении грубых нарушений готовит материалы в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и соци- ального развития (Росздравсоцразвития) об аннулировании лицензии лечебно-профилактического учреждения на право осуществления данного вида деятельности.

Работодатель обязан:

- организовывать проведение за счет собственных средств обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников;

- не допускать работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров, обязательных психиатрических освидетельствований, а также в случае выявления медицинских противопоказаний к продолжению работы;

- осуществлять контроль за выполнением работником рекомендаций врачей по итогам медицинских обследований, создавать условия для их выполнения;

- предоставлять работникам другую работу на основании медицинского заключения и результатов освидетельствования в бюро

медико-социальной экспертизы в соответствии со ст. 224 Трудового кодекса Российской Федерации.

Невыполнение работодателем ст. 212, 213 Трудового кодекса РФ, а также ст. 34 Федерального закона от 30.03.99 г. ? 52-ФЗ влечет за собой наступление ответственности в порядке, установленном зако- нодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, проводящие медицинские осмотры:

- обеспечивают проведение предварительных и периодических осмотров работников в объеме, указанном приказами Минздравмедпрома от 14.03.1996 г. ? 90 и Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. ? 83;

- обобщают результаты периодических медицинских осмотров, составляют заключительный акт по итогам периодических медицинских осмотров работников и направляют его в течение 30 дней работо- дателю, в структурное подразделение управления Роспотребнадзора, в городской центр профпатологии;

- дают заключение о профпригодности работника, информируют его о результатах проведенного медицинского осмотра (обследования);

- несут ответственность за качество проведения медицинских осмотров и обоснованность выданных заключений, правильное оформление документации;

- направляют обследуемого в случае необходимости в специализированную медицинскую организацию для проведения медицинской экспертизы профпригодности или проведения дополнительных специальных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Центр профпатологии проводит:

- оценку качества периодических медицинских осмотров;

- медицинские осмотры работников, занятых на вредных работах и работах с вредными и опасными производственными факторами в течение пяти и более лет;

- экспертизу связи заболеваний с профессией;

- динамическое наблюдение, медицинскую и восстановительную реабилитацию больных с профессиональными заболеваниями;

- обобщает и анализирует результаты периодических медицинских осмотров.