ГЛАВА 2 ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. ПРЕДМЕТ ЭКОНОМИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Так как экономика здравоохранения представляет собой ветвь экономической науки, ее сущность и содержание следует определить, отталкиваясь от общего понятия «экономика». Термин «экономика» зародился более 2 тыс. лет тому назад в Древней Греции, где основы учения об экономике были заложены философами Ксенофонтом и Аристотелем. Два греческих слова: «эйкос» - домашнее хозяйство и «номос» - закон, правило, объединенные в одно, образовали название новой в то время науки, которой было суждено получить всеобщее распространение и признание во всем мире. Так что в своем исходном представлении экономика сложилась как искусство ведения домашнего хозяйства, или хозяйствование по правилам в соответствии с законами.

Ныне смысл понятия «экономика» изменился, значительно расширился, приобрел новое звучание. За многолетнюю историю произошли преобразования в хозяйстве, способах, правилах, нормах его ведения. Домашнее натуральное хозяйство в основном вытеснено товарным, рыночным. Многочисленные мелкие изолированные хозяйства связаны тесными узами, объединены в региональные, страновые и даже в мировую хозяйственную системы. Хозяйство страны получило название «народного хозяйства», или «экономики страны». Под экономикой стали одновременно понимать и собственно хозяйство как совокупность используемых людьми средств, применяемых при создании нужных человеку благ, процессов производства таких благ, и науку о хозяйстве, изучающую методы, формы, правила хозяйствования, отношения между людьми в ходе производства, обмена и потребления товаров, законы хозяйственной жизни.

Таким образом, слово «экономика» в его общем представлении и понимании означает одновременно как хозяйство в его непосредственной, естественной форме в виде богатства, имущества, средств производства, материальных и духовных благ, хозяйственной деятельности, так и науку, знания о хозяйстве и управлении им. В иностранной литературе науку о хозяйстве и ведении хозяйства иногда называют словом, переводимым на русский язык не как «экономика», а как «экономикс» (economycs), буквально - «экономическая теория».

Итак, экономика - это созданная и постоянно совершенствуемая людьми система использования и преобразования разнообразных имеющихся в окружающей природной среде и ранее произведенных средств с целью

получения благ, удовлетворяющих потребности человека, общества, государства. Даже такое весьма общее определение экономики не исчерпывает ее содержания как многозначного и многопризнанного понятия. Например, следует упомянуть, что экономика распространяется и на производственные и денежные отношения между людьми, возникающие в процессе создания, распределения и потребления продукта трудовой деятельности. Такие отношения принято называть экономическими.

В итоге экономику, рассматриваемую как хозяйство, можно упрощенно изобразить в виде схемы (рис. 34).

Рис. 34. Упрощенная схема экономики

Определяющую роль в экономике играют человек, люди. Это главные действующие лица экономики, выступающие в роли производителей, создателей товаров и услуг, потребителей созданных благ и лиц, управляющих общественным производством, потреблением и отношениями между производителями и потребителями.

Все 3 субъекта экономической деятельности действуют в так называемой антропогенной среде, к которой относят созданные людьми объекты в виде зданий, сооружений, предприятий, машин, оборудования, дорог и других рукотворных предметов. Эта искусственно сотворенная людьми экономическая среда, образующая «вторую природу», все более теснит естественную.

Природная окружающая среда представляет своего рода естественную кладовую экономики, из которой она черпает сырье. В той мере, в которой естественная природа вовлечена в хозяйственную деятельность людей, она становится частью экономики. Из природной окружающей среды человек не только получает живительные природные ресурсы в виде земли, воды, воздуха, полезных ископаемых, энергии, богатств растительного и животного мира, но и использует эту среду как вместилище для сброса отходов производства и потребления.

Так как природная кладовая предоставлена людям без затрат труда, получаемые из нее естественные, природные блага принято считать и называть бесплатными благами. Этот единственный вид бесплатных, не оплачиваемых людьми благ, становится все меньше, так как возрастающие затраты на охрану и восстановление окружающей среды представляют собой плату за пользование природными источниками. Все другие блага, созданные

трудом людей, называют экономическими благами. Они не могут быть бесплатными, так как труд по производству таких благ подлежит оплате. Если даже экономическое благо не оплачено его потребителем, оно бесплатно для него лишь с учетом того, что данное благо оплатил кто-либо иной, за чей счет оно и досталось потребителю.

Экономическая наука, как упоминалось выше, есть наука о хозяйстве, протекающих в нем процессах хозяйственной деятельности, участвующих в этих процессах субъектах хозяйствования, отношениях между ними, возникающих в ходе производства, распределения, обмена, потребления продуктов хозяйственной деятельности.

Экономическая наука призвана отвечать на фундаментальные вопросы: «что производить?», «как производить?», «для кого производить?», «каким образом использовать произведенный, созданный продукт?», «как согласовать между собой производство и потребление?» Предмет экономической науки охватывает товарно-денежные, рыночные отношения, возникающие между создателями, владельцами, продавцами товаров и их покупателями, потребителями, пользователями, включая имущественные отношения, образование и преобразование собственности, переход объектов собственности из одних рук в другие. Важнейшими объектами изучения экономической науки являются труд, трудовые процессы, трудовые отношения, оплата труда, эффективность трудовой деятельности.

Экономическая наука по своей сущности весьма близка к таким наукам, как управление, социология, юридические науки, обществознание, география, психология, политология, математика, логика, и частично пересекается с ними. Будучи по природе общественной, гуманитарной наукой, экономика в то же время использует методы естественных и точных наук, в том числе естествознания, техники, математики.

Экономика как хозяйство и как наука о хозяйстве представляет собой многоуровневую, разветвляющуюся систему, состоящую из множества элементов. При этом каждый элемент нижнего уровня входит составной частью в элемент более высокого уровня; в итоге образуется упорядоченная структура (рис. 35).

Рис. 35. Схема разветвляющейся экономики

Мировая экономика объединяет экономику всех стран мирового сообщества, включая экономические отношения между ними, мировой рынок. Экономика стран разделяется на экономику входящих в нее регионов, территориальных образований, а также отраслей (промышленность, сельское хозяйство, строительство, транспорт, торговля, культура, образование, здравоохранение, бытовое обслуживание и др.). В состав экономики регионов и отраслей входят взаимосвязанные и взаимодействующие между собой хозяйства отдельных организаций, предприятий, компаний, фирм, разнообразных предпринимательских структур, образующих первичные ячейки экономики. В медицине это поликлиники, стационары, медицинские центры, лечебно-оздоровительные учреждения. В экономику включаются также домашние хозяйства в виде экономики каждого человека, семьи, выступающих в основном в роли потребителей благ и услуг, а также поставщиков трудовых ресурсов. В то же время домашнее хозяйство способно выполнять и отдельные производственные функции, в том числе лечебно-оздоровительные (домашняя медицина); на него также ложится важнейшая функция воспроизводства населения. Так что каждая семья представляет собой небольшую экономическую ячейку, самое маленькое, но наиболее значимое звено мировой экономики.

В определенном соответствии с многоярусной структурой экономики как хозяйства разделяется на составные части и экономическая наука.

Ученые-экономисты разделяют экономическую теорию на 2 крупные составные части: макро- и микроэкономику - в зависимости от того, насколько укрупненно изучаются экономические объекты и процессы. Подобное разделение обусловлено тем, что ввиду огромного количества экономических объектов наука не может и не должна изучать каждый из них в отдельности, не прибегая к обобщению. Поэтому экономика как наука, с одной стороны, изучает различные экономические объекты, наблюдая за ними как за отдельными единицами, с другой - исследует экономику в целом.

Макроэкономикой называют часть экономической теории, изучающую экономику как единую, целостную систему. В поле зрения макроэкономики попадают экономические явления и процессы, закономерности, имеющие значимость в масштабе всего хозяйства страны или даже мирового хозяйства. Макроэкономика использует экономические показатели, характеризующие состояние всей экономики страны или мировой экономики как одного большого объекта.

В макроэкономике используются экономические величины в виде показателей общего, суммарного объема производства и потребления, темпов экономического роста и спада, общих и средних по стране величин доходов и расходов, заработной платы, производительности труда, цен, валютного курса. Такие совокупные показатели, свидетельствующие о состоянии и поведении экономики в целом, называют агрегированными, синтетическими.

К макроэкономическим относят процессы, проявляющиеся во всем хозяйстве страны, охватывающие его целиком. Это, к примеру, экономический рост и спад, инфляция, занятость, безработица в масштабах страны. Макроэкономика позволяет видеть, исследовать, прогнозировать экономическую картину в целом, так как она не углубляется в отдельные детали, а стремится выявить самые общие качества, свойства, признаки.

В последние годы отдельные ученые-экономисты ввели в научный оборот понятие метаэкономика - еще более общее, чем макроэкономика. Под

метаэкономикой понимают часть экономической науки, изучающую экономические процессы на мировом уровне с учетом взаимосвязи экономических, природных, социальных, политических явлений и событий.

Под микроэкономикой понимают область экономической науки, изучающую экономические процессы, связанные с состоянием и деятельностью отдельных частей экономики или, как принято говорить, отдельных субъектов экономической деятельности. Для микроэкономики представляют интерес отдельные отрасли народного хозяйства, предприятия, фирмы, производители и потребители, домашние хозяйства, рынки товаров и услуг. Главные объекты, которые находятся в центре внимания микроэкономики, - это предприятия, компании, корпорации, фирмы, т.е. объекты, производящие продукцию, товары, услуги, а также рынки продажи товаров, рыночные цены, спрос и предложение на рынках. Так что микроэкономика - это прежде всего экономика организаций, предприятий, предпринимательской деятельности, рынков. Когда изучается, сколько пациентов пролечено в больницах города, какова средняя заработная плата медицинской сестры в поликлинике, как изменяются цены на определенное лекарство в аптеках, мы имеем дело с микроэкономикой.

Микроэкономика исследует взаимодействие производителя с потребителями, взаимные расчеты, цены на разные виды товаров, складывающиеся на рынках. Способы выработки и принятия хозяйственных решений в низших звеньях экономики тоже представляют предмет микроэкономики. Так что если правление акционерного общества определяет, какую часть прибыли вложить в развитие производства, а какую выдать акционерам в виде дивидендов - оно решает микроэкономическую проблему.

Большинство вопросов, на которые приходится отвечать экономистампрактикам, относятся к области микроэкономики. Но на государственном уровне, когда приходится решать проблемы народно-хозяйственного масштаба, без макроэкономики не обойтись. Иногда трудно провести четкую грань между микро- и макроэкономикой. Отдельные микроэкономические проблемы обретают такую значимость, что становятся макроэкономическими.

Чтобы отдифференцировать макроэкономику от микроэкономики, разделительную полосу между ними выделяют в самостоятельную, срединную часть экономической науки, именуемую мезоэкономикой. Отдельные авторы называют этот уровень миди-экономическим. Объектом изучения мезоэкономики служат экономические объекты, процессы, отношения на отраслевом уровне, а также в масштабе подотраслей, входящих в отрасль. Так что экономику здравоохранения как часть экономики страны и такие ее элементы, как экономика медицинской промышленности, лечебнопрофилактической деятельности, производства и использования лекарственных средств, а также медицинское страхование, правомерно относить к мезоэкономике.

В силу высокой значимости регионального фактора в экономике, обусловленного тем, что в конечном счете любые экономические объекты привязаны к определенной территории, и в хозяйстве, и в экономической науке выделяется региональная экономика. Она изучает экономические процессы с учетом территориального размещения объектов, особенностей потребностей региона и его ресурсных возможностей, историко-национальных традиций. В экономике здравоохранения региональные факторы играют

особо важную роль, так как природно-климатические условия, состояние окружающей среды, традиции образа жизни накладывают существенный отпечаток на здоровье населения и методы лечения.

Исходя из изложенных общих сведений об экономике и экономической науке, уточним представление об экономике здравоохранения, которая воспринимается прежде всего как экономика одной из отраслей народного хозяйства страны, выполняющей функции сохранения и укрепления здоровья граждан, предотвращения заболеваний и их распространения, оказания широкого спектра медицинских и фармацевтических услуг.

Предмет экономики здравоохранения определяется областью и содержанием, методами и формами экономической деятельности, непосредственно связанной с охраной здоровья, выполнением соответствующих функций. Поэтому при определении данного предмета приходится прежде всего исходить из состава, содержания, сущности самой деятельности системы здравоохранения, направленной на сохранение, поддержание, укрепление, восстановление здоровья людей. Экономическая деятельность, относимая к экономике здравоохранения, есть совокупность мер, действий, призванных создать хозяйственную основу, экономическое обеспечение основной, целевой, т.е. медицинской деятельности, привлечь необходимые для нее экономические ресурсы, в том числе денежные средства, организовать хозяйственный оборот средств, используемых в медицине.

Экономика здравоохранения - это отраслевая экономика, обладающая в то же время выраженными региональными признаками. В этом свете предмет экономики здравоохранения тесно связан с понятиями «отрасль» и «экономика отрасли».

Отрасль - это область экономической деятельности, характеризующаяся определенным единством выполняемых функций, видов и назначения создаваемого продукта, применяемых технологических процессов. Одновременно это однородные организации, предприятия, компании, фирмы, занятые производством аналогичной продукции, осуществлением схожих работ, выполнением однотипных услуг, удовлетворением сходных потребностей.

Принято различать отрасли материального производства (их иногда называют отраслями производственной сферы), занятые производством материальной, вещественной продукции, и отрасли социально-культурной

сферы, создающие услуги, информацию, духовный продукт, осуществляющие интеллектуально-информационную, социальную деятельность (иногда их называют отраслями непроизводственной сферы). Если считать создание услуг, духовно-интеллектуального продукта, информации их производством, то различие производственной и социально-культурной сферы становится в значительной степени условным, стирается, ибо все отрасли заняты производством ценностей, экономических благ.

Традиционно здравоохранение относят к отраслям нематериального производства, к сфере услуг нематериального характера, что нельзя признать обоснованным. В медицине, охране здоровья сочетаются материальновещественная и духовно-информационная деятельность, услуги материального и нематериального характера. В этом смысле здравоохранение правомерно называть отраслью производства здоровья, вкладывая в понятие «производство» широкий смысл, рассматривая его как создание и сохране-

ние здоровья людей посредством использования обширной совокупности методов и средств медицинской науки и практики.

Четко определить границы экономики здравоохранения, отделяющие ее от экономики других отраслей, не представляется возможным, так как зачастую одни и те же экономические объекты, процессы, ресурсы, виды деятельности связаны не только с охраной здоровья, но и с решением других задач. Кроме того, в самой экономической науке не сформировалось общепринятого представления о пределах области экономики здравоохранения.

Здоровье теснейшим образом связано с жизнеспособностью, поэтому любая деятельность по поддержанию жизни может рассматриваться одновременно как способ укрепления здоровья, и наоборот. Например, медицинской наукой доказано, что уровень здоровья на 85-90% определяется условиями и образом жизни людей, включающими условия труда и отдыха, питание, быт, жилье, морально-психологический климат, состояние окружающей среды. Собственно медицина в узком смысле слова предопределяет уровень здоровья людей только на 10-15%.

Соответственно в широком смысле слова к экономике здравоохранения правомерно относить всю обширную систему экономических ресурсов и видов экономической деятельности, направленных на обеспечение здорового образа жизни людей, поддержание нормальной жизнедеятельности, условий физиологического функционирования организма человека, на продление жизни.

Справедливо утверждать, что вся экономика, любые ее отрасли связаны со здоровьем людей и оказывают на него определенное влияние, но отсюда не вытекает, что экономику этих отраслей следует относить к экономике здравоохранения.

Исходя из изложенных выше соображений, под экономикой здравоохранения в узком смысле слова мы будем понимать экономику организаций, учреждений, предприятий, предпринимателей, других хозяйствующих субъектов, использующих чаще всего ограниченные ресурсы для осуществления медицинской, медико-профилактической, фармацевтической, санитарно-противоэпидемической, лечебно-оздоровительной, медикоисследовательской и медико-организаторской деятельности в любых ее формах.

Предмет экономики здравоохранения включает изучение экономических факторов, оказывающих влияние на здоровье людей вне зависимости от их отраслевой природы и принадлежности. В этом смысле предмет экономики здравоохранения носит выраженный межотраслевой характер. Экономика здравоохранения как область экономической науки изучает также специфические закономерности и особые формы протекания экономических процессов и формирования экономических отношений в медицине в их взаимосвязи с общеэкономическими явлениями.

Вопросы для повторения

1. Как возникло и развивалось представление об экономике?

2. Назовите и охарактеризуйте основные объекты, вовлеченные в экономическую деятельность, участников этой деятельности. Что такое экономические блага?

3. Каков предмет изучения экономической науки? Что изучают микроэкономика и макроэкономика?

4. Что представляет собой экономика как многоуровневая и многокомпонентная система?

5. Каким образом выделяется экономика отдельных отраслей хозяйства? Назовите основные признаки экономики здравоохранения как отраслевой экономики.

6. Что принято относить к экономике здравоохранения в широком и узком смысле слова?

2.1.1. Здоровье как экономическая и социальная категории

Здоровье по своей внутренней природе есть биологическая категория, характеризующая состояние структур и функций человеческого организма, его соответствие установленным в процессе наблюдения и изучения нормам. Вместе с тем подобный подход, базирующийся на оценке функционального, органического состояния индивидуума, следует признать недостаточным.

В экономическом и социальном аспектах здоровье человека, людей, общества рассматривается как способность к целесообразной, результативной, эффективной деятельности в изменяющихся условиях внешней среды и в рамках совокупности определенных видов деятельности, к которым организм способен адаптироваться. Иначе говоря, здоровье как экономический и социальный феномен сводится к трудоспособности, а в более широком плане - к индивидуально и общественно полезной деятельностной способности. В то же время было бы неправомерным сводить связь здоровья населения с экономикой семьи, предприятия, государства, мира только к зависимости трудоспособности и трудовой отдачи людей от состояния их физического, психического здоровья. Связь эта гораздо шире. Здоровье как социально-экономическая категория проявляет себя по меньшей мере в перечисленных ниже аспектах:

1. Общественное здоровье, как и здоровье каждого гражданина, представляет стратегическую цель государства и народа, условие национальной безопасности страны.

2. Здоровье - экономический ресурс общества и главное условие воспроизводства трудового потенциала.

3. Здоровье обеспечивается значительным использованием экономических ресурсов, денежных средств государства и населения.

4. Здоровье выступает в качестве самого представительного показателя уровня, образа, качества жизни людей.

Охарактеризуем более подробно указанные проявления здоровья как социальной и экономической категории, понимая под здоровьем органичное сочетание личного и общественного здоровья.

Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, ее места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной идеей, способной объединить во-

круг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп.

В поисках консолидирующего начала, объединяющего всех без исключения граждан, мобилизующего их силы и возможности, исследователи единой национальной идеи все чаще приходят к убеждению, что в центре такой идеи должны находиться человек, его здоровье, понимаемое в широком смысле как физическое и духовное благополучие, психологический комфорт, полноценное активное существование. Таково непременное условие целостного развития личности в гражданском обществе и самого общества.

Именно примат здоровья, простой, ясный и понятный каждому гражданину, должен лежать в основе любой идеи, претендующей на роль общенародной. Только физически и нравственно здоровый народ в состоянии адекватно воспринимать и оценивать жизнеутверждающие принципы патриотизма, соборности, коллективизма, добра и справедливости, взаимоуважения и терпимости, мира и согласия, знания и веры, мечты и идеала. Только он может сделать их нормой и правилами повседневной жизни, целевыми установками поведения.

В результате коренного изменения геополитической ситуации, всеобщего признания прав человека на жизнь, демократических свобод, равенство возможностей на 1-е место в системе жизненных ценностей объективно выдвигается здоровье как одного человека, так и общества в целом. В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. Помимо физических и нравственных страданий, потеря здоровья влечет за собой ограничение возможностей сохранения и дальнейшего роста социального статуса, нарушение баланса стремлений и потребностей личности. А здоровье каждого из граждан есть составляющая здоровья всей нации.

Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения, показатели которого имеют выраженную тенденцию к снижению. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

С состоянием здоровья населения тесным образом связана безопасность страны. Возможность призыва в армию, формирования Вооруженных сил полноценными исполнителями воинских обязанностей резко снижается в условиях, когда уровень здоровья молодого поколения не соответствует требованиям жестких условий армейской службы. То же в существенной степени относится к самым разнообразным военизированным службам внутренней безопасности, охраны, органов обеспечения порядка и борьбы с преступностью.

Высшая ценность здоровья отражена в народной мудрости «Было бы здоровье - остальное приложится». Недаром большинство людей желают друг другу прежде всего доброго, крепкого здоровья.

Таким образом, есть достаточно оснований выдвигать укрепление здоровья граждан в виде стратегической цели всего государства.

Еще более очевиден другой высказанный выше тезис, согласно которому общественное здоровье есть основной экономический ресурс страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. Как известно из теории факторов производства, результат экономической, производственной деятельности страны в целом, региона, хозяйствующих субъектов зависит от наличия и взаимодействия 4 факторов: земля - труд - капитал - предпринимательская активность. Под «землей» здесь понимаются природные ресурсы, а под «капиталом» - материальные средства производства или денежный капитал, вложенный в производство. Факторы «труд» и «предпринимательская активность» полностью связаны с людьми, с их возможностью участвовать в производственном процессе и способностями, умением трудиться и организовывать труд.

Если природные и капитальные ресурсы есть пассивные факторы производства, то участвующие в производстве люди и их предпринимательская деятельность влияют на использование трудового фактора, т.е. отдачу труда, его производительность и эффективное вовлечение в производственный процесс всех других производственных факторов. Так что результат производственной деятельности прежде всего предопределяется трудом людей.

Зависимость самого факта возможности трудовой деятельности человека, эффективности труда, качества продукта трудовой деятельности от здоровья населения чрезвычайно высока. Нездоровый человек либо вовсе не работник, либо поневоле непродуктивный работник. И дело здесь не только в недостаточной физической силе, обусловливающей низкую трудоспособность, а то и ее отсутствие. Дело еще в том, что невыход на работу по болезни одного труженика нарушает ритм деятельности целых коллективов ввиду необходимости его замены другими работниками. Болезненное состояние, нездоровье подавляет психику, угнетает рабочее настроение, что также приводит к снижению трудоотдачи, качества и результативности действий, особенно в процессе творческой работы.

Потери рабочего времени, снижение производительности труда и качества продукта производства могут быть вызваны самыми разнообразными видами нездоровья. Это не только традиционные недомогания, но и отклонения от морально-этических норм здорового поведения, трансформация социальной психологии, извращения психики, приводящие к социальным конфликтам в семьях, на производстве, в отношениях с органами власти. В итоге государство, общество, население несут огромные экономические, в большинстве случаев невозместимые потери, приводящие к кризисным ситуациям в экономике и в социальной сфере, негативно влияющие на уровень и качество жизни, что опять-таки наносит удар по здоровью народа. В этом смысле падение уровня здоровья способно породить самоподдерживающийся и даже усиливающийся процесс общественной деградации, способный разрушить экономику страны и породить социально-политические взрывы.

Наряду с указанными экономическими последствиями, связанными со здоровьем и трудоспособностью населения, которые способны проявляться в течение относительно непродолжительных периодов времени, измеряемых месяцами и годами, здоровье населения оказывает и долговременное влияние, сказывающееся через многие годы. В данном случае имеются в виду демографические и наследственные механизмы влияния нынешнего уровня здоровья населения на будущий трудовой потенциал страны, образуемый детьми и внуками ныне живущих людей, будущими поколениями.

В самом непосредственном восприятии это проблема простого воспроизводства трудоспособного населения страны, составляющего основу ее трудового потенциала. Интересы государства и народа, населяющего страну, состоят в том, чтобы было здоровым, полноценным в трудовом отношении в количественном и в качественном смысле и нынешнее, и будущее общество. Если структура населения страны будет смещаться в сторону превалирования нетрудоспособной или низкопродуктивной в трудовом отношении его части над трудоспособной, продуктивной, то увеличится трудовая нагрузка последней. А это может привести к негативным социальным эффектам в виде неспособности трудоактивной части населения «прокормить» его трудопассивную часть - разве что спасет техникотехнологический прогресс, приводящий к значительному увеличению производительности труда.

Даже простое отсутствие численного воспроизводства трудового потенциала страны и ее регионов по причинам нездоровья или другим причинам порождает опасность снижения величины производимого валового внутреннего продукта страны и национального дохода. При этом приходится иметь в виду, что участвующее в труде население может сокращаться и за счет увеличения продолжительности учебы, а также вследствие повышения уровня смертности в детском и трудоспособном возрасте или раннего выхода на пенсию.

Отмеченные наиболее яркие и явные формы зависимости экономики страны от здоровья населения наглядно демонстрируют, в какой высокой степени правомерно рассматривать здоровье как экономическую категорию в виде важнейшего ресурса трудовой деятельности.

Здоровье выступает не только как фактор, ресурс общественного производства, но и в качестве потребителя экономических ресурсов в их материально-вещественной и денежной формах. Обычно этот несомненный факт воспринимается как необходимость расходования государственных средств на нужды здравоохранения. Столь же правомерно связывать со здоровьем и непосредственные затраты населения как потребителя медицинских услуг, лекарственных средств. Затратами на здоровье следует считать и упущенные возможности получения доходов вследствие болезней, необходимости лечения потенциальных приобретателей доходов.

Перечисленные каналы расходования экономических ресурсов связаны в основном с решением проблем восстановления здоровья посредством лечения болезней. Но существует еще один крупный канал расходов, обусловленных поддержанием здоровья, - это затраты на профилактику, предотвращение заболеваний, санитарию и гигиену, рекреационные затраты, направленные на поддержание здоровья, расходы на экологические мероприятия, связанные с подавлением угрозы заболеваний.

Значительные расходы несет государство, а в условиях рыночной экономики - государство и предприниматели - в виде капиталовложений в медицинскую промышленность, производство лекарственных средств.

В связи с этим здоровье становится финансовой категорией, так как в соответствии с состоянием здоровья населения страны и отдельных регионов, половозрастных групп, граждан формируются бюджеты здравоохранения: федеральный, субъектов федерации, муниципальный, изыскиваются внебюджетные источники финансирования расходов на нужды здравоохранения.

Характерно, что здоровье, согласно своей первичной, сущностной природе, не относится к товарным, денежным категориям, оно не представляет товар, продаваемый и приобретаемый за деньги на рынке. Соответственно здоровье не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для человека. Вместе с тем на поддержание, укрепление, восстановление здоровья приходится затрачивать ресурсы в материально-вещественной и денежной формах. Это обстоятельство и позволяет рассматривать здоровье во взаимосвязи с расходами материальных и денежных ресурсов, вследствие чего оно становится экономической, финансовой категорией в опосредованной форме.

Здоровье заведомо обладает, таким образом, затратной стоимостью, вследствие чего оно сближается с экономикой и финансами, вступает с ними во взаимодействие. Что же касается товарной природы здоровья, наличия у него, говоря языком политической экономии, потребительной и меновой стоимости, то здесь дело обстоит гораздо сложнее. В современной экономической теории потребительная стоимость (ценность) рассматривается как полезность, способность приносить удовольствие. В полезности здоровья для людей никто не сомневается, есть также основание считать, что здоровье приносит удовольствие, если учесть, что недостаток здоровья, болезнь воспринимаются преобладающим большинством людей в форме неудовольствия. Так что с позиций теории полезности здоровье правомерно рассматривать как благо, создающее ощущение силы, бодрости, дееспособности. Однако количественно измерить степень полезности здоровья и приносимого им удовольствия не удается.

Еще сложнее рассматривать, изучать, анализировать здоровье с точки зрения наличия у него меновой стоимости, характеризующей возможность обмена на другие ценности, установления цены здоровья. Лишь в исключительных случаях мы говорим, что те или иные блага приобретены, получены ценой собственного здоровья или его потери. Но поскольку само здоровье не обладает универсальными, объективными измерителями его уровня и отсутствуют единицы измерения уровня здоровья, говорить о цене здоровья в экономическом восприятии категории «цена» не приходится. Когда же говорят, что здоровье стоит дорого, опять-таки имеют в виду затратную сторону, т.е. большие расходы, связанные с восстановлением утраченного здоровья.

Связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей проявляется и в том, что уровень здоровья как медицинская, физиологическая категория представляет важную составную часть социальноэкономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья людей существенно зависит от того, как они живут, какие блага потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья: чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот. Продолжительность жизни считается и показателем здоровья населения, и показателем уровня, качества жизни людей.

Уровень жизни - это комплексный показатель, характеризуемый следующими составляющими:

•  величина денежных доходов человека, семьи;

•  количество и структура услуг, предоставляемых людям без непосредственной оплаты благ;

•  денежные и имущественные накопления людей, семей;

•  мера обеспеченности человека, семьи жильем, имуществом;

•  уровень и структура потребления, степень удовлетворения основных жизненных потребностей в сравнении с мировыми стандартами и прожиточным минимумом;

•  комфортность жизни, привлекательность жизненных условий, их соответствие природе и желаниям людей.

Отдельные из приводимых компонентов, частных показателей качества жизни зависят друг от друга, некоторые из них предопределяются другими. Так, доходы и накопления населения во многом определяют объем и структуру потребления, степень удовлетворения жизненных потребностей. И если денежные доходы, денежное и имущественное состояние людей, взятые отдельно, сами по себе, оказывают на здоровье только психологическое воздействие, то вытекающие из них возможности лучше питаться, богаче и привольнее жить, удовлетворять разнообразные материальные и духовные потребности, создавать жизненный комфорт, отдыхать непосредственным образом влияют на здоровье людей.

Кроме того, от доходов, материального благосостояния людей зависит масштаб средств, которые человек, семья, население в целом способны тратить на лечение, лекарства, доступ к наиболее квалифицированным врачам, в лучшие клиники, больницы. Подобная естественная связь проявляется в полную силу в условиях платности лечения и лекарственных средств, коммерциализации здравоохранения.

Как следует из изложенного, между здоровьем населения и уровнем жизни в принципе существует положительная связь: чем выше уровень жизни, тем крепче здоровье населения и ниже уровень заболеваемости, нетрудоспособности. Как правило, ухудшение материального благосостояния ведет к снижению показателей здоровья. Мировой опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что в странах с высоким уровнем материального благосостояния продолжительность жизни людей на 5-10 лет выше, чем в странах, где господствует бедность. Не менее явно проявляется зависимость между материальным благосостоянием родителей, семей и уровнем детской заболеваемости и смертности.

Вместе с тем не следует считать, что связь между уровнем жизни населения, измеряемым материальным благополучием людей, и уровнем здоровья населения всегда и во всем носит положительный характер. В современном обществе материальное богатство нередко порождает избыточное потребление пищи, стремление к малоподвижному образу жизни, перекосы и даже извращения в структуре потребления благ и услуг, психологическое напряжение, что чаще отрицательно сказывается на здоровье людей. К сожалению, повышение уровня производства многих видов потребительских товаров и услуг, рост их использования ведут к ухудшению условий в окружающей среде, нарушению экологического равновесия, что, конечно же, подрывает здоровье населения.

В связи с неоднозначным влиянием показателей материального благосостояния на здоровье людей правомернее связывать уровень здоровья населения не с уровнем жизни, а с ее качеством. Качество жизни - это обобщающая социально-экономическая категория, включающая, наряду с мерой, степенью обеспеченности людей материальными благами, также уровень удовлетворения духовных запросов, морально-психологический климат, условия среды, окружающей человека, душевный комфорт, обще-

ние с другими людьми, социальный статус человека. Качество жизни настолько тесно связано со здоровьем, что само состояние, уровень здоровья, продолжительность жизни включают в число параметров, характеризующих качество жизни. Таким образом, здоровье напрямую причисляют к социально-экономическим категориям, особенно если речь идет не только о здоровье отдельных людей, но о состоянии здоровья населения.

Еще теснее связь медицинского понятия «здоровье» с социальноэкономическим понятием «образ жизни». Интегрированная категория «здоровый образ жизни» воплощает тесное единство здоровья и способа, образа жизни людей, включающего труд, отдых, времяпрепровождение, структуру потребления, материальную и духовную сторону жизни, общение. Более того, здоровый образ жизни характеризуется активным стремлением людей ориентировать способ своего существования, поведения на обеспечение сохранности, улучшение здоровья как одной из высших целей существования. Такой подход обусловлен тем обстоятельством, что отсутствие здоровья наносит ущерб полноценной жизни, не позволяет человеку выполнять его высшее назначение как индивидуума, семьянина, производителя, гражданина, члена общества и мирового сообщества.

Вопросы для повторения

1. Что вкладывается в понятие «здоровье» как биологической, экономической, социальной категории?

2. В чем состоит общественное значение здоровья?

3. Почему здоровье правомерно считать экономическим ресурсом страны, фактором, влияющим на экономический потенциал?

4. Какие экономические ресурсы и каким образом используются для поддержания и укрепления здоровья?

5. Можно ли считать здоровье товаром, обладающим стоимостью?

6. Какова связь здоровья с уровнем жизни населения, качеством жизни?

7. На каком основании здоровье можно считать социальной категорией?

8. Что означает понятие «здоровый образ жизни»?

2.1.2. Потребность в услугах и товарах здравоохранения, ее место в общей системе потребностей населения. Особенности потребления товаров и услуг здравоохранения

Главное назначение экономики как хозяйства заключается в том, чтобы обеспечивать людей средствами существования и поддерживать необходимые людям условия существования. Основным условием существования человека служит его здоровье, поэтому поддержание здоровья людей правомерно рассматривать как одну из определяющих задач экономики.

Средства существования в совокупности с условиями существования призваны удовлетворять потребности людей, в том числе и такую фундаментальную, как потребность в здоровье. Так как потребность в здоровье не может быть удовлетворена непосредственно, путем производства и предоставления, продажи потребителю товара под названием «здоровье», то

экономика способна удовлетворять эту специфическую потребность только посредством услуг и товаров, способствующих поддержанию и укреплению здоровья, предотвращающих болезни и излечивающих от них.

Учитывая, что потребности в услугах и товарах здравоохранения проявляются и находятся в непосредственной взаимосвязи с другими потребностями людей, государства, общества и образуют составную часть этой общей системы потребностей, рассмотрим человеческие потребности в целом, выделяя в их составе интересующую нас группу потребностей. Одновременно установим место, которое занимают потребности в товарах и услугах здравоохранения в общей системе личных, семейных, общественных потребностей.

Все то, в чем нуждается человек, что требуется ему, без чего трудно или даже невозможно жить, называют потребностями. Все люди стремятся насытить или, как говорят экономисты, удовлетворить свои потребности. Вещи, предметы, услуги, с помощью которых человек, семья, люди удовлетворяют разнообразные, многочисленные потребности, принято именовать благами.

Потребность в здоровье, несомненно, относится к числу первейших жизненных потребностей, удовлетворение которых является главной задачей здравоохранения и обеспечивается всеми его средствами, в том числе и экономическими. Поэтому и само здоровье как источник удовлетворения жизненной потребности, и медицинские способы и средства здравоохранения следует рассматривать как блага.

Некоторые потребности людей, к примеру, в кислороде, воде, частично в тепле, удовлетворяются из природных источников. Сама природа создала условия существования, благодаря которым человек насыщает такие потребности без особых усилий и затрат, подобно животным. Это свободно получаемые всеми блага, за которые не приходится платить деньги или расплачиваться трудом, отдавать взамен другие вещи. Наличием таких бесплатных благ человек обязан природе. Забота о природных богатствах, охрана природной среды, ее восстановление и есть своеобразная плата за бесплатные блага.

Природные источники в виде свежего воздуха, чистой воды, солнечного света и тепла - также свободные блага, способствующие сохранению и укреплению здоровья. Это и многое другое человек получает от природы в виде естественных лекарственных средств и способов лечения. По мере уменьшения доступности такие блага все менее относятся к категории бесплатных. К тому же в связи с неблагоприятными экологическими последствиями производственно-экономической деятельности людей, приводящей к загрязнению окружающей среды, многие виды природных благ, без которых не могут обойтись люди, становятся антиблагами, подрывающими здоровье человека.

Но многие другие потребности, особенно в пище, одежде, жилье, передвижении, в духовных благах, могут быть удовлетворены только с помощью средств существования, созданных самими людьми. Это, как уже говорилось ранее, экономические блага, которые не достаются людям бесплатно. Они могут быть получены лишь за деньги, посредством затрат труда или в обмен на другие блага.

А можно ли считать экономическими, платными, скажем, медицинские услуги, обучение в школе, бесплатный проезд пенсионеров и инвалидов

в городском транспорте и еще многое другое, за что все граждане или отдельные их категории не платят деньги? Да, это экономические блага, за которые расплачивается не тот, кто их получает, а другие люди в лице государства, общества. Подобные блага известны под названием общественных.

Собственно и за свободные, природные блага надо платить, затрачивая усилия на собирание плодов природы, осуществляя природоохранные мероприятия. Так что четкой границы между платными и бесплатными благами не существует. Непрерывное возрастание потребностей людей, увеличение их разнообразия, с одной стороны, и ограниченность возможностей их удовлетворения вследствие недостаточности имеющихся источников - с другой, приводят к увеличению доли экономических благ по сравнению со свободными, неэкономическими. Все менее доступными становятся даже природная вода и чистый воздух, все чаще приходится платить деньги за блага, бывшие бесплатными. Все больше благ человек получает не непосредственно из природных источников, а посредством экономики, хозяйственной деятельности. Создание людьми необходимых им вещей, благ - это главный экономический процесс, получивший название производство.

Создаваемые людьми товары и услуги здравоохранения относятся, естественно, к экономическим благам. Даже лекарственные травы и лекарственные средства природного происхождения, лечение посредством использования термальных источников, грязей, минеральных вод требуют предварительных усилий в виде сбора, приготовления, обустройства, упаковки, транспортировки и других процедур. Отдельные виды применяемых природных средств лечения требуют сопровождения услугами медицинского персонала. Все это свидетельствует об экономической природе благ в виде товаров и услуг, используемых в здравоохранении.

Сами же процессы создания и применения средств лечения настолько тесно связаны с экономикой, что их впору называть не оказанием услуг, а производством здоровья.

Употребление, применение, использование благ, насыщение потребностей, удовлетворение нужд в экономической науке называют потреблением. Слово «потребление» надо, таким образом, понимать в самом широком смысле, имея в виду и прием пищи, и ношение одежды, и проживание в доме, и поездку в автомобиле, и обслуживание в бане (потребление услуг), и чтение книги (потребление духовных благ). Потребление - завершающий процесс, во имя которого работает, действует экономика. Потребление правомерно считать и целью экономики, но с одной существенной оговоркой. Потреблять надо ровно столько, сколько требуется для полноценной жизни, в объемах, обусловленных физиологическими запросами организма, духовными запросами личности, рациональными, научно обоснованными нормами. Иначе потребление способно перерастать в безудержное, вредное потребительство, т.е. в потребление ради потребления, а не во имя удовлетворения потребностей. Потребительские тенденции часто приводят к накоплению людьми благ в избыточном количестве, сверх всякой меры, да к тому же еще и неиспользуемых. Причины потребительства чаще всего лежат в жадности, стяжательстве, неумеренности людей.

Потребление товаров и услуг здравоохранения вписывается в приведенное общее описание потребления, но в то же время обладает определенными особенностями. Если речь идет о лекарственных препаратах,

специальных видах одежды и обуви для больных людей, повязках, бандажах, приспособлениях, облегчающих выполнение жизненных функций, и других аналогичных средствах, то потребление означает в экономическом смысле употребление, применение. Потребление медицинской аппаратуры означает ее использование в процессах диагностики и лечения. То же относится к зданиям, помещениям, оборудованию, образующим основные средства организаций здравоохранения.

Сложнее обстоит дело с потреблением услуг здравоохранения в виде многообразных видов деятельности врачебного и вспомогательного медицинского персонала. В здравоохранении их называют лечением, уходом за больными. В экономике пользование услугами, в том числе и медицинскими, принято называть потреблением услуг, под которым при этом понимается получение потребителем благ в виде результатов деятельности лиц, оказывающих ему помощь, содействие, лечение, обслуживание.

В здравоохранении потребление услуг не всегда есть завершающий процесс в полном смысле слова. Услуги завершают определенный вид производственно-лечебной деятельности или стадию процесса лечения. Остальное, завершающее процесс, есть усвоение организмом больного результатов лечения. Косвенную аналогию представляет потребление пищи, завершаемое, строго говоря, ее усвоением организмом. Разница лишь в том, что результаты лечения редко усваиваются столь быстро и надежно, как пища. Потребление отдельных видов услуг здравоохранения, например диагностических, консультационных, лечебно-оздоровительных, правомерно считать завершающей процедурой соответствующих видов деятельности.

Есть основания говорить о потребительских тенденциях в здравоохранении, наблюдая за больными, а тем более псевдобольными, готовыми проводить основную часть жизни в лечебных заведениях без надобности в том. Такое перепотребительство (вредное потребительство) проявляется в неумеренном, не обусловленном потребностью в здоровье употреблением или даже злоупотреблением лекарственных средств.

Многие потребности людей являются насыщаемыми в том смысле, что их можно удовлетворить в достаточной степени известными средствами. Например, человеку вполне достаточно потреблять в день пищевой рацион с калорийностью, составляющей примерно 2500 кал. Потребление сверх этого рубежа насыщения становится избыточным и даже вредным (другое дело, люди всегда хотят потреблять более разнообразную, вкусную пищу). Или вряд ли надо иметь в квартире более двух холодильников. А вот потребность в знаниях не ограничена четким рубежом. К числу ненасыщаемых, неограниченных относят и потребность в денежных средствах, хотя есть заведомый предел количества денег, вполне достаточный для безбедного существования человека.

Что касается потребностей в товарах и услугах здравоохранения, то их следует, на наш взгляд, отнести к насыщаемым. Даже сама исходная потребность в здоровье насыщаема в том смысле, что безболезненное состояние здоровья человека, организм которого нормально выполняет присущие ему функции, вполне может быть названо нормой здоровья, в достаточной степени удовлетворяющего потребности в нем. Соответственно насыщением потребности в товарах и услугах здравоохранения следует считать возможность получения их в количестве и составе, времени и месте, определяемых

состоянием здоровья людей и объективно необходимыми средствами его поддержания. В то же время качество методов и средств лечения, научные познания о здоровье человека не ограничены заранее заданным пределом.

Одинаковы ли потребности разных людей? Очевидно, что определенные потребности, например в пище, одежде, знаниях, свойственны всем людям, другие - далеко не всем, а только нуждающимся в них. Потребность в здоровье заведомо присуща всем нормальным людям, но потребности в определенных услугах и товарах здравоохранения - тем, кто испытывает в них нужду. Представляется, что потребности в современной диагностике состояния организма человека, опасных заболеваний, в противоэпидемических мерах, в санитарии и гигиене, в лечебно-оздоровительных процедурах носят всеобщий характер, распространяются на всех людей (в несколько различающейся степени - в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья, региональных особенностей).

В определенной степени различаются потребности человека, семьи, группы людей, общества. Поэтому выделяют личные, семейные, групповые, общественные потребности.

Потребности в услугах и товарах, предназначенных для охраны здоровья людей, лечения, носят в основном личный, индивидуальный характер. Объектом заботы, обслуживания, удовлетворения потребностей в средствах медицинского назначения служит в конечном счете личность, человек. Здоровье отдельного человека есть та элементарная ячейка, из которых складывается уровень здоровья семей, социальных групп, населения региона, страны. Поэтому личные потребности человека в средствах поддержания здоровья образуют основу всей системы потребностей в услугах и товарах здравоохранения.

Кроме того, существуют личные потребности, обусловленные тем, что в медицине огромную роль играют самолечение, а также домашнее лечение - под наблюдением врачей или самостоятельное. Любой человек нуждается в домашней аптечке в виде набора стандартных или индивидуально предназначенных лекарств. Каждый человек должен обладать приборами для измерения температуры, а в отдельных случаях - специальной аппаратурой, выбор которой обусловлен характером заболевания. Наличие в каждом доме средств лечебно-оздоровительного характера, санитарии и гигиены стало признаком медицинской и даже общей культуры.

К разряду личных потребностей в средствах здравоохранения следует относить наличие у каждого человека элементарных, общераспространенных медицинских познаний, бытовой справочной медицинской литературы, умение распознавать признаки внезапно возникшего распространенного заболевания и оказывать простейшую неотложную помощь. Людям, склонным к заболеваниям или хроническим больным, необходимы средства вызова медицинской помощи.

В особых случаях отдельные больные могут позволить себе удовлетворять потребность в наличии личного врача; однако чаще люди пользуются услугами семейных врачей.

Семейные потребности медицинского характера могут превосходить сумму личных потребностей каждого члена семьи, так как иногда возникают проблемы здоровья и его охраны, относящиеся к семье в целом (вследствие, например, наследственных заболеваний, опасностей распространения болезни одного из членов семьи на всю семью). Отдельные средства

здравоохранения, лечебной физкультуры, лекарственные препараты могут быть объектом потребности всей семьи или нескольких членов семьи. Это в полной мере относится к предметам санитарии и гигиены.

При всем значении личных и семейных потребностей в услугах и товарах здравоохранения такие потребности могут удовлетворяться в почти полном объеме, на нормативном уровне, только когда они становятся частью групповых, общественных потребностей. Для подобного вывода имеются убедительные обоснования.

Во-первых, оказание медицинских услуг индивидуально каждому нуждающемуся в них человеку на дому, посредством личного лечения потребовало бы значительного увеличения медицинского персонала, доставки средств лечения каждому индивидууму, что привело бы к огромному росту затрат и стоимости обслуживания.

Во-вторых, оказание услуг здравоохранения в их общественной форме позволяет сосредоточить врачебно-обслуживающий персонал, медицинскую аппаратуру, средства диагностики и лечения, создать благоприятные, требуемые медицинской наукой условия лечения и предоставления других услуг в пределах относительно узких зон поликлиник и больничных стационаров. Это значительно повышает качество и надежность обслуживания, лечения за счет придания ему комплексного, всестороннего характера и обеспечения условий стерильности. Кроме того, при коллективном, многоличностном обслуживании достигаются экономия затрат и лучшее использование производственного потенциала клиник.

Приводимые причины настолько значимы, что дают основание говорить об общественной природе основной массы потребностей в средствах здравоохранения. Несомненно, что здоровье каждого человека представляет самоценность и для него лично, и для государства, общества. Ясно, что процессы лечения больных личностно ориентированы, массовое лечение представляет скорее исключение, чем правило. Но потребности в услугах и товарах здравоохранения носят общественный характер в том смысле, что они свойственны практически всем людям и могут полноценно удовлетворяться только с использованием общественных форм. Таким образом, и потребление средств здравоохранения носит преимущественно массовый общественный характер, имеет общественную природу.

Этот тезис подкрепляется еще и тем соображением, что одни и те же заболевания при всей их специфичности свойственны многим людям, имеют тенденцию распространяться в массовом масштабе. Поэтому лечение одного требует лечения многих в той же мере, в какой лечение многих требует лечения каждого из них.

Общественная потребность в здравоохранении возникает в результате интеграции, соединения и взаимодействия личных и семейных потребностей с групповыми, коллективными. Так, команда судна нуждается в корабельном враче и медицинском пункте, население поселка - в небольшой поликлинике, городу нужны многообразные клиники, больницы, врачи, а стране в целом - всеобъемлющая система здравоохранения, позволяющая удовлетворять потребности всего населения.

В экономической науке потребности принято разделять на материальные и духовные. Материальными называют потребности людей в вещах, предметах, материальных ценностях, тогда как духовные потребности - это нужда в духовной пище в виде знаний, убеждений, культурных ценностей,

информации, сведений об окружающем мире, интеллектуального общения.

Потребности в средствах здравоохранения обладают и материальной, и духовной природой. К материально-вещественным относятся потребности в лекарствах, лечебном питании, лечебной одежде и обуви, материальнотехнических средствах лечения в виде материалов, энергии, аппаратуры, средств передвижения, приспособлений, помещений, зданий, сооружений. К духовным следует причислять потребность в науке о здоровье, в медицинских знаниях, в сведениях о болезнях и методах их лечения, в консультациях, культуре здоровья, здоровом образе жизни.

Это достаточно очевидные истины. Но не всегда так просто классифицировать потребности в здравоохранении, относя их к заведомо материальным или духовным. Проблема не решается столь простым образом в отношении природы услуг здравоохранения в форме основных видов врачебно-медицинской деятельности в процессе лечения больных. Потребность в операции для удаления или даже замены органов и их частей формально носит материальный характер и непосредственным образом связана с приложением физических усилий. Но она неотделима от духовной потребности в виде исходного установления вида болезни и способа лечения. Изучая данные обследования больного, выслушивая его жалобы, выписывая лекарство, врач удовлетворяет, скорее всего, духовные потребности пациентов, но в процессе приема лекарств, применения других вещественных средств лечения потребности материализуются, приобретают вещную форму.

Все дело в том, что само здоровье сочетает в себе неразрывным образом связанные, взаимодействующие материальное и духовное начала. Поэтому и потребность в здоровье, и потребность в обеспечивающих его средствах здравоохранения носят комплексный материально-духовный характер. Эта связь настолько сильна, что разделить материальные и духовные аспекты услуг здравоохранения часто не представляется возможным. В том заключается одна из наиболее характерных особенностей услуг здравоохранения, потребностей в них и процессов их потребления, что выделяет экономику здравоохранения в разряд весьма специфических отраслей экономики и сферы услуг.

Обычно потребности людей принято ранжировать, устанавливая меру важности, значимости той или иной группы потребностей в общей иерархии, часто изображаемой в виде «пирамиды потребностей». Социологи довольно часто помещают в вершину такой «пирамиды» потребность людей в самореализации, самовыражении, самоутверждении, а в основание ее - физиологические потребности, рассматриваемые как простейшие, не столь значимые и важные. При этом потребность в здоровье и в здравоохранении не выделяется как самостоятельная, а включается в потребность в безопасности и помощи.

Если исходить из того, что потребность в здоровье и в его охране носит жизненный характер и без ее удовлетворения другие потребности не могут быть реализованы, то эта потребность заслуживает самого высокого места. Но так как здоровье изначально присутствует в здоровом организме, психологически люди не предрасположены считать его высшей ценностью до тех пор, пока потребность в здоровье не становится адекватной потребности в жизни. Лишь вследствие потери здоровья приходит осознание

того, что физическое и духовное здоровье - основная, главная жизненная ценность.

Вопросы для повторения

1. Что такое потребности и как они связаны с условиями и средствами существования людей?

2. Назовите основные виды благ и источники их получения.

3. Как связаны между собой производство и потребление благ в форме товаров и услуг?

4. Охарактеризуйте типы потребностей человека, семьи, общества во взаимосвязи с экономикой здравоохранения.

5. В чем заключается общественная природа потребностей в охране здоровья?

6. Как связаны между собой материальные и духовные потребности?

7. Что такое «пирамида потребностей» и как она строится?

2.1.3. Производственно-экономические процессы в здравоохранении

Потребление, удовлетворение потребностей, представляющие собой конечную цель экономики, неразрывным образом связаны с производством, т.е. с созданием потребляемого затем экономического продукта. Производство не только обеспечивает текущее потребление, но и создает возможность вновь и вновь воссоздавать, воспроизводить потребляемый продукт производственной деятельности. Процессы лечения, охраны здоровья обычно не называют производством, хотя в действительности здравоохранение есть не что иное, как производство медицинских услуг (или в более широком плане - производство и воспроизводство здоровья людей).

Производственные процессы в экономике столь же непрерывны, как и жизнь людей в обществе, которую они призваны обеспечивать необходимыми средствами существования. Экономика, ядро которой составляет производство, носит динамичный характер. Развитие экономики, смена ее состояний обусловлены рядом причин.

Во-первых, меняется, постоянно исчерпывается естественный источник экономики - природа. Так что приходится ограничивать потребление естественных ресурсов, создавать взаимозаменяемые, восстанавливать возобновляемые ресурсы.

Во-вторых, надо постоянно поддерживать потребление средств существования людей и условия их существования. Так что «производственный котел» должен готовить все новую и новую пищу. Более того, вследствие роста числа людей - потребителей - и возрастания их потребностей приходится готовить все более объемную и вкусную «экономическую пищу». И так же как существование людей, общества не прекращается ни на минуту, не может прервать свое действие и производственная экономика - система жизненного обеспечения.

В-третьих, все создаваемое человеком, экономикой в виде «второй природы» - средств производства и инфраструктуры - постоянно изнашивается. Динамичная экономика призвана воссоздавать, воспроизводить антропогенную природу.

В четвертых, научно-технический и общественный прогресс стимулирует людей искать новые способы и средства производства, совершенствовать образ жизни - это еще один побудитель экономики к непрерывному функционированию.

Экономика, будучи общественным организмом, призвана, таким образом, не находиться в покое, а действовать, работать на людей и во имя людей. Экономические действия включают и производственную деятельность самих людей, их взаимодействие со средствами производства и между собой. Производство приводит к преобразованию экономических ресурсов в нужный человеку, обществу экономический продукт.

Факторы производства

Экономические ресурсы, вовлеченные в производственный процесс, начинают играть в нем самую активную роль, превращаются из источника в участника производства. Чтобы подчеркнуть это важное обстоятельство, целесообразно, наряду с понятием «производственные ресурсы», использовать понятие «факторы производства». Под факторами производства понимают виды экономических ресурсов, которые используются в производстве, становятся его участниками, влияют на количество и качество производимого продукта, включая и производство услуг здравоохранения.

В экономической теории довольно часто понятия «производственные ресурсы» и «факторы производства» не различаются, считаются идентичными. Такая точка зрения подразумевает, что факторы производства образуются из экономических ресурсов. И все же определенные различия между факторами производства и производственными ресурсами имеются. Ресурс - это то, что можно использовать, то, что предназначено для использования, а факторы - то, что влияет на производство, применяется в производственных процессах, в том числе в деятельности по производству, оказанию услуг.

В экономической науке широко известны ставшие классическими 3 фактора производства: земля, труд, капитал.

Земля как фактор производства есть не только земля в собственном смысле слова, т.е. земельные угодья и место размещения производственных объектов. Земля понимается в широком смысле как совокупность всех природных ресурсов планеты Земля, вовлекаемых в процесс производства. Это пахотные земли, другие сельскохозяйственные угодья, земельные участки под объектами производственного назначения, полезные ископаемые, водные ресурсы, воздушный бассейн, растительный и животный мир природы. Поскольку в здравоохранении используются природные ресурсы, а природные условия влияют на здоровье, то природный фактор играет значительную роль в экономике здравоохранения.

Труд, понимаемый как фактор производства, - это задействованная рабочая сила, т.е. часть населения, участвующая в производственной деятельности. Труд - производственный фактор - обычно измеряется количеством работников, занятых в производстве, или количеством рабочего времени, затрачиваемого этими работниками. При этом учитывается и качество труда, его производительность, отдача. В экономике здравоохранения трудовой фактор играет определяющую роль. От количественного и качественного состава врачебно-медицинского персонала напрямую за-

висят объем оказываемых медицинских услуг, степень удовлетворения потребностей в них, результативность лечения.

Капитал - третий фактор производства. Под ним понимают созданные людьми средства производства, используемые для получения производимого продукта. Это прежде всего основные средства в виде производственных зданий, сооружений, оборудования, приборов, аппаратуры. К капиталу принято относить и производственную инфраструктуру в виде средств сообщения, связи, тепла, энерго- и водоснабжения.

В экономической науке основные средства производства, рассматриваемые в качестве фактора производства, называют физическим капиталом, чтобы подчеркнуть его вещественную, материальную природу. В практической, прикладной экономике основные средства называют также основными фондами.

В экономике здравоохранения основным средствам производства принадлежит важная роль, поскольку:

1) наличие зданий и сооружений, оборудования определяет число мест (больничных коек) в стационарах и плотность заполнения, а в поликлиниках - пропускную способность; все это влияет на комфортность лечения;

2) наличие приборов, аппаратуры предопределяет качество и оперативность лечения;

3) объем и структура основных средств служат определяющим условием эффективности рекреационного, восстановительного здравоохранения.

Слово «капитал» привязывают также к денежным средствам, понимают как денежный капитал. Однако денежный капитал, в отличие от физического, не принято считать фактором производства, так как сами по себе деньги в производстве не участвуют. Но денежный капитал, именуемый капиталовложениями или инвестициями, используется для приобретения основных средств, физического капитала, становится ощутимым, важным фактором производства, особенно когда заходит речь о его расширении, повышении качества, конкурентоспособности.

Рассматривая понятие «производственный капитал» в широком плане, следует присоединять к основному капиталу оборотный в виде текущих, быстро расходуемых ресурсов производства. Потребность в оборотном капитале часто остро ощущается в медицинских организациях; по своей значимости этот капитал следует включать в 3-й фактор.

Кроме названных 3 ведущих факторов производства, в современной экономической литературе часто упоминается еще один, 4-й, - это предпринимательство, предпринимательская активность, предприимчивость. Предпринимательство характеризует людей, активно участвующих в производстве и в управлении производством, способных эффективно, оптимально использовать экономические ресурсы с целью получения наиболее высоких результатов. Предпринимательские способности организаторов и участников производства позволяют при тех же экономических ресурсах получить экономический продукт в большем количестве и лучшего качества. Если же объем производства задан, то благодаря предпринимательскому фактору удается уменьшить количество расходуемых ресурсов, осуществлять производство с меньшими затратами, применяя ресурсосберегающие технологии и прогрессивные методы организации труда и производства.

В процессе становления рыночных отношений в российской экономике и частично в здравоохранении возникло представление о предприниматель-

стве как о частном секторе, отвлекающем средства, факторы производства из государственного, общественного сектора. Между тем суть предпринимательства в ином. Оно призвано вдохнуть инициативу, направить усилия на поиск путей более полного, качественного, доступного удовлетворения потребностей в медицинских товарах и услугах по сравнению с тем уровнем, который обеспечивает государственная медицина.

Фактором производства допустимо считать и его научно-технический потенциал, характеризуемый степенью образованности, профессионализма работников, прогрессивностью применяемых средств производства, использованием в производстве достижений науки. Научно-технический и технико-технологический потенциал здравоохранения - один из главных критериев способности системы здравоохранения выполнять свое основное предназначение.

Знание факторов производства позволяет оценить производственные возможности экономики в целом и ее отдельных звеньев - таких, как экономика здравоохранения.

Действие производственной системы

Поскольку экономика призвана производить то, что нужно людям, главная ее функция - производство конечного и связанного с ним промежуточного экономического продукта. Экономические объекты, участвующие в производстве, и протекающие в нем производственные процессы называют производственной системой. Простейшая структура производственной системы и схема ее действия изображены на рис. 36.

Рис. 36. Схема действия производственной системы

Это общая, укрупненная схема производства, относящаяся к любому виду производственно-экономической деятельности, в том числе и в сфере здравоохранения. Специфика производственной системы здравоохранения состоит в способе, посредством которого производственные ресурсы преобразуются в экономический продукт производственной деятельности, и в характере самого продукта. Подобное преобразование всегда происходит в процессе производственной деятельности.

Из повседневной жизни хорошо известны бытовые приборы, преобразующие один вид продукта в другой: провернув в мясорубке мясо, хлеб и лук, мы получаем фарш; положив в кастрюлю с водой мясо, картофель, крупу и соль, залив их водой и подвергнув кипячению, повар сварит мясной суп; закладывая в печь дрова и сжигая их, мы получаем тепло.

Аналогичным образом действует производственная экономика. В нее подаются, поступают экономические ресурсы, в результате производственного преобразования которых создается экономический продукт. Конечно,

аналогия между производственной системой и мясорубкой или кастрюлей во многом условна. В производстве мы имеем дело не с преобразованием одного вида ресурсов, скажем, материальных, в один вид продукта, а самых разнообразных ресурсов в самые разные продукты, причем множеством способов.

Экономические ресурсы включают и природные, и трудовые, и средства производства (орудия и предметы труда), и информацию. Все эти ресурсы поступают в производственную систему и смешиваются, соединяются в ней. Но это не механическое соединение, а производственное взаимодействие разных по происхождению ресурсов. Трудовые ресурсы, используя основные средства и информацию, применяя разнообразные технологии обработки природных ресурсов, сырья, материалов, энергии, обеспечивают создание необходимого продукта требуемого качества. Так что процесс производства в целом намного сложнее и многообразнее, чем конкретный вид преобразования одного материала в другой. И все же общая схема действия производственной системы во многом напоминает процесс превращения одних вещей в другие.

В здравоохранении труд медицинских работников в своем единении и взаимодействии с аппаратурой, препаратами, источниками вещества и энергии воздействует на организм людей, обеспечивает поддержание, укрепление, восстановление здоровья посредством производства результатов диагноза, лекарственных средств, обновленных органов, условий жизнедеятельности, в конечном счете - самого здоровья. Конечно, производственная деятельность в медицине весьма специфична в том отношении, что преобразование ресурсов охватывает вовлечение человека - объекта лечения, в процесс преобразования. Кроме того, исключительно своеобразен и производимый продукт, который может быть информационным (диагноз), вещественным (лекарство), физиологическим (физиологические изменения в организме, достигаемые посредством лечения), новым или обновленным органом (результат пересадки органа, операции, лекарственного воздействия), улучшением состояния здоровья.

В начале рабочего дня многие миллионы людей направляются на предприятия, в учреждения, на свои рабочие места, готовые реализовать свои трудовые способности. Как только эти люди приступают к исполнению трудовых обязанностей, они становятся работниками, участниками производства, частью производственного преобразования, превращающего ресурсы в экономический продукт. Это вовлеченные в процесс производства трудовые ресурсы, представляющие наиболее важную, творческую часть ресурсов производства. В здравоохранении трудовые ресурсы представлены медицинским персоналом, научными работниками, вспомогательным персоналом, работниками аппарата управления.

В ходе своей трудовой деятельности работники используют основные средства производства (называемые иногда основными фондами) в виде зданий, сооружений, машин, оборудования, инструментов. Как только работник включает прибор, агрегат, машину, эти ресурсы становятся составной частью производственного преобразования. Они способствуют производству и сами участвуют в преобразовании производственных ресурсов в производимый продукт, постепенно изнашиваясь, частично отдавая себя целям производства. Основные средства представляют собой материальновещественные ресурсы производства, наряду с другими материальными ре-

сурсами - такими, как используемые в производстве материалы и энергия, образующие оборотные средства. Последние, в отличие от основных средств, целиком используются в течение одного производственного цикла (например, перевязочные средства, шприц, порция лекарственного препарата), т.е. не применяются многократно.

Процесс производства захватывает, «всасывает» природные ресурсы в виде природных богатств. Люди вовлекают в производство множество видов полезных ископаемых, растительный и животный мир природы, воду, воздух, землю. Тем самым природные ресурсы превращаются в оборотные средства: сырье, материалы, топливо, энергию, которые поступают в преобразователь и становятся участниками, составными частями производства. Они - материальная основа экономического продукта.

В медицинской производственной деятельности непосредственно используются такие природные ресурсы, как лекарственные травы, минеральные воды, целебные источники, грязи, природные средства рекреации. В то же время природные ресурсы образуют материальную основу создания материально-вещественных средств, используемых в медицине.

Часть материальных ресурсов, поступающих в преобразователь, представляет собой промежуточный продукт предыдущего производства. Так, провизоры готовят лекарственные средства из уже произведенных компонентов, реагентов посредством их смешения. В этом случае в качестве производственных ресурсов применяются продукты производства, вновь поступившие в производственный оборот и ставшие оборотными средствами и одновременно участниками нового цикла производства.

В современном производстве вместе с трудовыми и материальными ресурсами циркулирует информация, без наличия которой как одного из видов ресурсов невозможно организовать производственный процесс. Производственная информация - это прежде всего сведения, данные, знания о том, как производить, о технологии производств. Частично информация содержится в умах работников, но, кроме этих знаний и сведений, нужны справочники, каталоги, словари, книги, учебники, производственные инструкции, консультации специалистов. Такая информация тоже представляет собой экономический ресурс, поступающий в преобразователь и становящийся участником производства.

В современной медицине информация становится определяющим ресурсом. Диагностика заболеваний, выбор методов и средств лечения определяющим образом зависят от знания истории болезни, информированности о ранее применявшихся способах лечения аналогичных заболеваний, сведений о производимых и имеющихся, доступных средствах лечения, данных анализов, наконец, информации о финансовых возможностях пациента.

В силу того обстоятельства, что возможность получения и вовлечения в экономический, хозяйственный оборот перечисленных производственных ресурсов все больше зависит от наличия финансовых ресурсов, денежных средств, последние также правомерно зачислять в состав ресурсов производства. Денежные средства сами по себе не участвуют непосредственным образом в преобразовании производственных ресурсов здравоохранения, не используются в процессе лечения и не входят в состав конечного продукта этого процесса, но они служат источником получения практически всех видов собственно производственных ресурсов.

Производственная деятельность заключается в том, чтобы собрать воедино в преобразовательный процесс различные виды производственных ресурсов, которые, взаимодействуя между собой в ходе производства, становятся его участниками, формируют, создают экономический продукт.

Действие производственной системы происходит под наблюдением, контролем людей, управляющих производством. Управление в виде управляющих воздействий со стороны аппарата (субъектов) управления на процессы преобразования ресурсов в продукт производства - неотъемлемая часть любой производственной системы, в том числе и производства услуг здравоохранения. В этом смысле ресурсы, используемые в управлении производством, правомерно относить к производственным ресурсам. В то же время управление может носить внешний характер по отношению к производству, в связи с чем его считают, как уже упоминалось выше, самостоятельным видом деятельности и потребителем ресурсов.

Производственная деятельность завершается созданием, выпуском продукта производства. Это может быть конечный продукт, который становится непосредственно предметом потребления, конечного использования, или промежуточный продукт, полуфабрикат, подлежащий последующему использованию в производстве. Так, прописанное врачом лекарство есть конечный продукт, а врачебный диагноз, на основе которого назначаются лечебные процедуры, - промежуточный. Одни и те же продукты производственной деятельности могут стать конечными или промежуточными, в зависимости от характера их применения.

Принято выделять отдельные, наиболее характерные виды продуктов производства:

1. Продукция - любой материально-вещественный, осязаемый результат производства, который может быть представлен в виде конечного или промежуточного продукта. В последнее время продукцией стали называть также отдельные результаты духовного, информационного производства, производимые в значительных масштабах (например, научно-техническая продукция). В здравоохранении термин «продукция» используется редко и чаще всего относится к массовому производству лекарственных средств, препаратов, предметов ухода за больными.

2. Товар - любой результат производственно-экономической деятельности, представляющий объект купли-продажи, рыночных отношений. По мере вхождения в рынок увеличивается число продуктов медицинской деятельности, которые становятся товарами. Иногда слово «товар» употребляют как синоним понятия «продукция».

3. Работа - итог частично или целиком завершенной деятельности, связанной с преобразованием вещества, энергии, информации, осуществляемой в соответствии с намеченной программой действий, характеризуемой получением требуемого результата. Чаще всего под работой понимают осуществление определенного вида трудовой деятельности, составляющее часть единого производственного процесса. В экономике здравоохранения работа обычно означает вид занятости либо четко очерченную часть деятельности медицинской, в сфере здравоохранения, выполнение поручения. Особую ветвь работ представляют научные исследования и разработки, результаты которых получают название «научная работа», «диссертационная работа», «дипломная работа».

4. Услуги - результат деятельности, проявляющийся в виде самой деятельности, изменяющей (улучшающей) качество уже существующих произведенных объектов, продуктов. Это блага, создаваемые и предоставляемые в основном не в виде вещей, а в форме деятельности по обслуживанию, полезной людям. Услуги - самый распространенный продукт производственно-экономической деятельности в здравоохранении, так как сама эта деятельность поддерживает здоровье людей. В общем случае здоровье дано человеку от рождения, поэтому основная задача медицины - осуществление деятельности по его охране, поддержанию, восстановлению, повышению его качества. Результаты, продукт подобной деятельности принято называть услугами здравоохранения.

Представленный перечень продуктов производственно-экономической деятельности позволяет утверждать, что для здравоохранения наиболее характерны:

а) медицинские услуги по поддержанию и восстановлению здоровья;

б) работы, выполняемые для обеспечения медицинских услуг;

в) производство продукции, товаров в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, аппаратов для оказания медицинских услуг.

Взаимодействие участников экономических процессов

Движение производственных ресурсов, создание и использование экономического продукта зависят не только от экономических ресурсов и определяемых ими факторов производства, но и от участников экономических процессов, возникающих между ними отношений.

В экономической науке участников называют экономическими субъектами или агентами экономических отношений, т.е. главными действующими лицами экономических процессов. Конечно, реальное количество участников производственных процессов в экономике столь велико, что практически невозможно проследить за действиями каждого субъекта и за складывающимися между ними отношениями. Ведь в экономике так или иначе участвуют все люди - если и не в роли производителя, то обязательно как потребители.

Это утверждение в полной мере относится и к экономике здравоохранения. Существует огромное количество организаций, учреждений, предпринимателей, производящих, оказывающих услуги здравоохранения. Все они в той или иной степени - участники экономических процессов, субъекты экономической деятельности. Все без исключения граждане нуждаются в товарах и услугах здравоохранения. Таким образом, они становятся субъектами экономических отношений, которые возникают между ними, государством, медицинскими организациями и предпринимателями в связи с оказанием услуг здравоохранения и их оплатой.

Макроэкономический подход позволяет рассмотреть процесс экономических отношений в целом, в очень укрупненном масштабе. Сведем все огромное число экономических субъектов к следующим 3 группам:

1) государство в лице правительства и других государственных органов, управляющих экономикой, государственным здравоохранением, государственным бюджетом, а также регулирующих экономические, правовые отношения между всеми участниками экономической деятельности;

2) производители продукции, товаров, работ, услуг в лице предприятий, фирм, предпринимателей, частных хозяев, включая всех субъектов производства товаров и услуг здравоохранения;

3) потребители, использующие потребительские товары и услуги, предметы потребления для удовлетворения своих собственных потребностей, т.е. домашние хозяйства, население. В состав потребителей входят, естественно, клиенты медицинских организаций, учреждений, предпринимателей, потребители товаров и услуг здравоохранения.

Между этими 3 обобщенными субъектами экономики возникают хозяйственные связи, происходит интенсивное движение товаров, услуг, денег. Собственно, в этом и проявляется взаимодействие государства, организаций, производителей и домашних хозяйств, изучение которого позволяет увидеть еще одну картину того, как действует, работает экономика страны и экономика здравоохранения как ее неотъемлемая часть.

Наиболее интенсивные взаимосвязи наблюдаются между производителями и потребителями. Организации, предприниматели, производящие потребительские товары и услуги непосредственно или через торговые организации, рынок, предоставляют либо продают населению, домашним хозяйствам созданный ими продукт. В результате возникает поток товаров и услуг от производителей к потребителям. За товары и услуги домашние хозяйства уплачивают продавцам деньги, т.е. осуществляют платежи производителям (денежный поток).

Специфика здравоохранения (как и образования, культуры и других финансируемых государством отраслей) состоит в том, что частично товары и услуги, предоставляемые их производителями населению (домашним хозяйствам), оплачиваются из средств государственного бюджета и внебюджетных (страховых) фондов.

Население предоставляет производителям факторы производства в виде рабочей силы, трудовых ресурсов и частично в виде вложений капитала (например, акционерного), а изредка и других видов ресурсов. В обмен на предоставляемые факторы производства, в оплату труда организации, предприятия, фирмы предприниматели выплачивают денежное вознаграждение в виде заработной платы, дополнительных денежных поощрений, платы за другие (кроме труда) факторы, например дивидендов по акциям. Деньги, поступающие от производителей в домашние хозяйства в виде оплаты труда, служат основным источником средств, затрачиваемых затем потребителями на покупку товаров и услуг. В здравоохранении это оплата организациями - производителями товаров и услуг, а также предпринимателями труда медицинских работников, фармацевтов, т.е. заработная плата и дополнительные выплаты.

Обмен факторами производства и денежными средствами имеет место не только между производителями и домашними хозяйствами. Производители, предприниматели обмениваются производимыми товарами и услугами между собой, продавая и покупая друг у друга производимый продукт и осуществляя взаимные денежные расчеты или используя бартерный обмен. Так что предприятия-производители есть одновременно и потребители. Но они потребляют только промежуточную продукцию, товары производственного назначения. Подобный обмен товарами и услугами может происходить и между медицинскими организациями. Потребителями же товаров и услуг, удовлетворяющих конечные потребности людей,

в том числе потребности в услугах здравоохранения, являются домашние хозяйства, население. Аналогичным образом и домашние хозяйства могут обмениваться между собой потребительскими товарами и услугами. Это внутренние потоки товаров, услуг, денег.

С предприятиями, организациями-производителями товаров и услуг взаимодействуют не только домашние хозяйства, но и государство, т.е. правительство, государственные органы управления. Производители продают часть произведенных ими товаров и услуг государству. В целях удовлетворения общественных потребностей государство заказывает предприятиям, организациям, фирмам и оплачивает из государственного бюджета целый ряд товаров и услуг общественного и государственного назначения - это вооружение, средства безопасности, общественный транспорт, государственная связь, обеспечение научных исследований, содействие развитию новых отраслей, строительство объектов государственного значения и многое другое, производимое по государственному заказу. Государственный заказ включает и медицинские товары и услуги, оплачиваемые государством.

Естественно, что в обмен на предоставляемые государству товары и услуги предприятия получают государственные денежные платежи. Чаще всего это бюджетные ассигнования, т.е. деньги, выделяемые из государственного бюджета для оплаты заказанных государством у предприятий (организаций) товаров и услуг. Государство, со своей стороны, получает значительные денежные средства от предприятий, организаций-производителей, предпринимателей. Основную их часть составляют государственные налоги. Государство взимает с производителей в бюджет также различные платежи, чаще всего за использование принадлежащих государству природных и иных ресурсов. Кроме того, предприятия обязаны платить за предоставляемые им государственные услуги. Ведь государство во многом отстаивает права, обеспечивает безопасность производителей, создает для них объекты инфраструктуры, оказывает юридическую помощь.

Многообразные экономические отношения связывают между собой государство и домашние хозяйства. Государство получает от домашних хозяйств трудовые ресурсы в лице работников государственных предприятий, организаций, учреждений. Население может предоставлять государству и другие факторы производства, необходимые для выполнения государственных работ. В оплату предоставленных факторов государство выплачивает домашним хозяйствам деньги. Это прежде всего заработная плата государственных служащих, в том числе работников государственных органов здравоохранения, а также работников учреждений, финансируемых из государственного бюджета. Государство несет на себе бремя социальных выплат в виде государственных пенсий, стипендий, пособий.

Государство оказывает своим гражданам, населению значительное количество государственных услуг, в том числе частично бесплатных: обеспечивает безопасность, охрану прав, образование и охрану здоровья, развитие науки, культуры, физической культуры. Но в то же время государство взимает с населения налоги, взыскивает платежи за пользование определенной государственной собственностью, природными ресурсами, берет плату за некоторые виды государственных услуг.

Этот сложный, многогранный экономический кругооборот ресурсов, продуктов, товаров, услуг, денег осуществляется непрерывно и отража-

ет многообразие связей и отношений между участниками экономических процессов.

Важно представлять и понимать, что в рамках обрисованной весьма общей и укрупненной схемы экономических отношений между государством, производителями товаров и услуг, населением существуют разные варианты таких отношений, которые к тому же изменяются по мере принятия новых или изменения действующих законов и других нормативно-правовых актов. В каждой стране проявляется специфика этих отношений, определяемая государственным устройством.

Принципиально различаются экономические отношения в зависимости от типа социально-экономической системы. Наиболее существенные различия наблюдаются между странами с централизованно управляемой и рыночной экономикой.

Вопросы для повторения

1. В какой мере здравоохранение допустимо называть производством?

2. Каковы основные части производственной системы и как они связаны между собой?

3. Назовите основные виды производственных ресурсов, используемых в здравоохранении.

4. Охарактеризуйте главные виды продуктов медико-производственной деятельности.

5. Какие факторы производства и каким образом используются в экономике здравоохранения?

6. Назовите главных участников экономических процессов и субъекты экономических отношений.

7. Обрисуйте в общих чертах денежные потоки и потоки товаров и услуг между государством, производителями, населением. Выделите экономические связи и взаимодействия, касающиеся здравоохранения.

8. Чем обусловлено разнообразие экономических связей и отношений в разных странах, регионах, отраслях?

2.1.4. Здравоохранение - отрасль экономики. Отраслевая структура здравоохранения

В 1-м разделе настоящей главы уже отмечалось, что экономика здравоохранения представляет собой отраслевую экономику, т.е. экономику одной из отраслей народного хозяйства страны. Выделение экономики здравоохранения в относительно обособленную часть экономики страны обусловлено прежде всего выделением самого здравоохранения как отрасли народного хозяйства, характеризуемой единством вида и назначения выполняемой деятельности (охрана здоровья) и применяемых технологий (технологии лечения, медицинские технологии). Вместе с тем определить четкие границы здравоохранения как одной из отраслей экономики страны чрезвычайно трудно в связи с тем, что многие виды деятельности, связанные с поддержанием и укреплением здоровья, не относятся непосредственно к медицине, к профессиональной врачебной деятельности, составляющей основу здравоохранения как отрасли.

Для конкретизации отраслевой принадлежности разных видов производственно-экономической деятельности различают следующие 3 вида отраслей:

1) «чистая» отрасль в виде совокупности организаций и лиц, производящих продукт одного вида, так называемый монопродукт;

2) хозяйственная отрасль - совокупность организаций, предприятий, лиц, в деятельности которых производство, создание отраслевого продукта составляет основную, превалирующую часть;

3) административная отрасль - совокупность организаций, предприятий, фирм, находящихся в ведении единого министерства или другого административного органа управления.

Отнесение здравоохранения к одной из двух первых разновидностей отраслей народного хозяйства затруднено в связи с особой природой конечного продукта здравоохранения. Если считать таким продуктом здоровье, то рамки отрасли здравоохранения расширяются далеко за пределы медицины, ибо здоровье «производят» и многие другие отрасли народного хозяйства, скажем, пищевая промышленность. Если же сузить представление о продукте здравоохранения до медицинских услуг, то в силу разнообразия этих услуг их нельзя считать монопродуктом, а здравоохранение не относится, таким образом, к числу «чистых» отраслей, производящих продукт единственного вида.

Столь же трудно рассматривать здравоохранение как хозяйственную отрасль. Во-первых, по той же причине отсутствия ярко выраженного монопродукта деятельности и, во-вторых, в связи с тем, что практически все организации, оказывающие услуги здравоохранения, занимаются в основном только профильной, лицензированной деятельностью. Совмещение деятельности медицинской, в сфере здравоохранения с другими ее видами, представляющими чисто хозяйственную деятельность, не ориентированную на поддержание и укрепление здоровья, возможно как исключение, но не правило. Так что применительно к здравоохранению различие между «чистой» и хозяйственной отраслью нивелируется.

В большей степени здравоохранение допустимо считать административной отраслью, находящейся в ведении министерства здравоохранения, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением.

В условиях централизованно управляемой советской экономики подход к выделению отрасли здравоохранения как административной был вполне оправданным, так как практически все организации медицинского профиля были государственными, входили в состав соответствующих министерств и ведомств, работали под их непосредственным управлением и контролем.

В связи с переходом к рыночной экономике в России появились частные медицинские организации, получили распространение услуги здравоохранения, производимые и предоставляемые частными предпринимателями. Подобные негосударственные организации, предприниматели не подчинены государственным (федеральным и региональным) и муниципальным органам управления здравоохранением, особенно если они используют для предоставления медицинских услуг объекты своей частной собственности.

Тем не менее следует иметь в виду, что государственные органы управления здравоохранением обладают правом надзора и контроля за деятельностью медицинских организаций любых форм собственности. Поэтому все организации здравоохранения, все структуры, занятые медицинской, вра-

чебной деятельностью, находятся в этом смысле в ведении государственных органов управления здравоохранением и образуют административную отрасль, над которой стоит государственная и местная администрация.

В свете изложенного выше отрасль здравоохранения сложно определить, очертить посредством одного признака, столь же трудно четко обозначить ее границы, отделить от других отраслей экономики страны. В то же время отрасль здравоохранения - понятие не абстрактное, в него вкладываются реальный смысл и содержание. Определение отрасли здравоохранения должно опираться на несколько признаков этой отрасли, а именно:

1) к отрасли здравоохранения относятся организации, предприятия, предприниматели, занятые деятельностью, непосредственно направленной на поддержание, укрепление, восстановление здоровья людей, т.е. медицинской, лечебной деятельностью;

2) основным продуктом деятельности отрасли здравоохранения являются услуги, оказываемые лицам, нуждающимся в укреплении здоровья;

3) отрасль здравоохранения представляет собой совокупность организаций и лиц, осуществляющих медицинскую деятельность под наблюдением и контролем государственных и местных органов управления здравоохранением;

4) отрасль здравоохранения охватывает деятельность производителей товаров и услуг медицинского назначения вне зависимости от форм собственности объектов, используемых производителями.

Еще один подход к определению отрасли здравоохранения может заключаться в перечислении видов медицинской деятельности, относимых к здравоохранению (диагностика заболеваний, фармацевтика, разные виды лечения, санитария и др.). Характеристика отрасли здравоохранения исходя из ее отраслевой структуры представлена в заключительной части настоящего раздела.

Выше отмечалось, что в экономике выделяют отрасли материального производства, создающие материально-вещественный продукт, и отрасли нематериального производства, производящие услуги, непосредственно потребляемые человеком, семьей, обществом. При таком разделении отрасль здравоохранения попадает в основном в социальную сферу, становится отраслью этой сферы. Отнесение здравоохранения к отраслям социальной сферы обусловлено тем, что, с одной стороны, эта отрасль удовлетворяет непосредственно потребности людей в личном, семейном, общественном здоровье, а с другой - продукт отрасли представлен в основном не в виде вещей, а в форме услуг, что свойственно отраслям социальной сферы.

Тот факт, что в отрасли здравоохранения продукт создается частично в материально-вещественной форме (например, лекарственные препараты), используются материальные элементы (в виде искусственных органов), применяются различные технологии, не является убедительным доводом в пользу отнесения здравоохранения к отраслям материального производства. Наличие материализованных, овеществленных элементов деятельности в здравоохранении, как и телесная природа организма человека, подвергающегося медицинскому воздействию, отступают на второй план в сравнении с социальной природой услуг здравоохранения, определяющим значением в них духовной, научной и информационной составляющих.

Отнесение экономики здравоохранения к отрасли услуг, в которые входят также культура, образование, социальное обеспечение, жилищно-

коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание населения, определенным образом характеризует отрасль охраны здоровья в соотношении с другими отраслями, продуктом деятельности которых также являются услуги. Да и понятие «сфера услуг» представляется более предметным по сравнению с понятием «социальная (социально-культурная) сфера». В этом смысле, характеризуя отраслевую принадлежность здравоохранения, целесообразно определять его как отрасль экономики, входящую в группу отраслей услуг.

Под отраслевой структурой здравоохранения понимается разделение отрасли здравоохранения на определенные относительно самостоятельные части, ветви, характеризующиеся спецификой видов деятельности, производимых (оказываемых) услуг. Отраслевая структура отраслей материального производства - таких, как промышленность, сельское хозяйство, строительство, транспорт, формируется посредством выделения частей, именуемых подотраслями. Основным признаком подотрасли является производство продуктов определенного вида или осуществление специфического рода деятельности, отличающегося характерным признаком. Так, промышленность разделяется на добывающую и обрабатывающую, сельское хозяйство - на растениеводство и животноводство, строительство - на жилищное, производственное, гражданское (административное), транспорт - на пассажирский и грузовой. Количество подотраслей, на которые делится отрасль, может быть самым разным - в зависимости от необходимой и целесообразной детализации.

В связи со значительным разнообразием видов услуг здравоохранения и отсутствием единого признака, в соответствии с которым такие услуги могут быть разделены на группы относительно однородного состава, формирование универсальной, статистически обоснованной отраслевой структуры здравоохранения (экономики здравоохранения) затруднено. Вместе с тем по аналогии с другими отраслями экономики могут быть выделены структурные компоненты, составные части отрасли здравоохранения.

Так, в зависимости от способа оказания услуг и формы, в которой представлен их конечный результат, эффект, принято разделять услуги на материальные (материально-вещественные), нематериальные (духовноинформационные) и смешанные, сочетающие признаки тех и других. Материальные услуги связаны с предоставлением благ или получением эффекта в вещественной форме. В медицине это в первую очередь фармацевтические, ортопедические, отдельные виды стоматологических услуг, а также другие услуги, оказание которых требует использования материализованных, вещественных средств лечения в качестве основных, структурообразующих. Более распространены в здравоохранении и свойственны ему нематериальные услуги, реализуемые в виде процессов диагностики и лечения, в которых основная роль принадлежит содержанию и способам оказания медицинской помощи, тогда как вещественные элементы деятельности имеют вспомогательное значение.

Приходится признать, что в силу сущности, природы и назначения услуг здравоохранения в них органично сочетаются материальные и нематериальные услуги, которые в большинстве случаев трудно разделить, так как они образуют единый сплав. Так что правомерно говорить о преобладании смешанных услуг здравоохранения.

Столь же условным представляется разделение услуг здравоохранения на группы по признаку их массовости. Как известно, в производственной экономике выделяются индивидуальное, мелкосерийное, крупносерийное, массовое производство. В принципе и услуги здравоохранения можно попытаться разделить на личные (индивидуальные), семейные, групповые, коллективные, массовые. Однако опять-таки в силу природы деятельности по охране здоровья в ней преобладают личные услуги индивидуальноориентированного характера. Массовые услуги в виде санитарии, направленной на предотвращение широко распространенных заболеваний, мер карантинного характера составляют относительно небольшую долю в общем объеме медицинской деятельности. Семейные, групповые, коллективные услуги в своей основе образуют совокупность определенным образом организованных личных, индивидуальных услуг.

Так что если в экономике сферы материального производства индивидуальное производство есть лишь толика серийного, массового, то в экономике здравоохранения индивидуальные услуги занимают ведущее, определяющее место. Но надо иметь в виду, что индивидуальная направленность услуг здравоохранения сочетается с массовым применением универсальных средств и методов лечения большинства заболеваний, как и оздоровительных мер. В то же время коллективный, групповой характер медицинских услуг проявляется и в том, что один и тот же медицинский работник обслуживает, как правило, множество пациентов.

Более продуктивным и определенным является разделение отрасли здравоохранения на подотрасли в соответствии с организационноинституциональным признаком, характеризующим тип медицинской организации, а также виды и способы их деятельности. При таком подходе выделяются амбулаторно-поликлиническое, стационарное обслуживание пациентов, фармацевтические службы, санитарно-эпидемиологические службы, научно-образовательные организации, органы управления здравоохранением, организации, занимающиеся ресурсным обеспечением здравоохранения.

Подобное структурирование отрасли здравоохранения в наибольшей степени соответствует принятым в экономике и организации управления принципам формирования отраслевой структуры.

В зависимости от характера контактов между врачами и пациентами выделяют непосредственное лечение, основанное на прямых контактах, личном общении больных с врачами, и дистанционные услуги, оказываемые на расстоянии в виде советов, указаний, опросов. Наблюдается и сочетание непосредственной и дистанционной форм оказания врачебных услуг.

В структуре организаций российского здравоохранения усиливается получившее распространение во всех странах с рыночной экономикой разделение медицинских учреждений в зависимости от форм собственности и способов оплаты оказываемых услуг. Государственные и муниципальные медицинские учреждения, основные средства которых находятся в публичной собственности (федеральной, региональной, местной), финансируются преимущественно из средств соответствующих бюджетов и внебюджетных фондов медицинского страхования. Оказываемые ими услуги носят в основном бесплатный характер для пациентов, обслуживаемых этими организациями.

В то же время увеличивается количество коммерческих клиник, амбулаторий, стационаров, оказывающих платные медицинские услуги. Основные

средства производства таких организаций могут находиться в частной собственности или представлять общую (совместную, долевую) собственность. Получает распространение аренда основных средств государственных лечебных и оздоровительных организаций коммерческими медицинскими учреждениями.

С определенной степенью условности в здравоохранении выделяются подотрасли, характеризующиеся профессиональной ориентацией видов медицинской деятельности и оказываемых услуг. В числе таких подотраслей широко известны терапия, хирургия, педиатрия и санитария, а также специализированные подотрасли: микробиология, нейрофизиология, онкология, психиатрия, стоматология, кардиология, гастрология, цитология.

Чрезвычайная сложность структуризации отрасли здравоохранения обусловлена следующими ее характерными особенностями, весь комплекс которых присущ только данной отрасли:

1) персональная ориентация медицинской деятельности на конкретных людей, нуждающихся в улучшении здоровья, что придает этой деятельности выраженный адресный характер;

2) проявление деятельности по охране здоровья в виде единых, не поддающихся разделению материальных и нематериальных услуг, сочетание физических, медикаментозных, психологических форм лечения, воздействия на больных;

3) трудность непосредственного количественного измерения результатов врачебной деятельности, выражения их в натуральных (физических, объемных) и стоимостных показателях;

4) необходимость постоянного совмещения диагностической, лечебной, профилактической деятельности;

5) непрерывно увеличивающееся разнообразие видов и форм медицинской деятельности, услуг здравоохранения;

6) сложное переплетение платных, бесплатных, смешанных видов оказания медицинской помощи и разных способов финансирования здравоохранения;

7) отсутствие непосредственной, явной связи между локальными результатами медицинской деятельности и затратами на получение результата;

8) сильная зависимость состояния здоровья людей от факторов, не имеющих непосредственного отношения к медицине;

9) значительное влияние самолечения на здоровье;

10) высокая роль морально-этических факторов во взаимоотношениях лечебного персонала и пациентов.

Указанные особенности накладывают заметный отпечаток на экономику здравоохранения.

Вопросы для повторения

1. Что вкладывается в понятие «отрасль экономики»?

2. Каковы основные признаки отрасли здравоохранения?

3. Почему здравоохранение относят к сфере услуг? Какие виды деятельности принято считать услугами?

4. Как формировалась отрасль здравоохранения в России?

5. Какова роль государства в формировании и функционировании отрасли здравоохранения?

6. Что вкладывается в понятие «отраслевая структура здравоохранения»?

7. По каким признакам выделяют структурные части отрасли здравоохранения?

8. Назовите основные структурные компоненты, составные части отрасли здравоохранения.

9. Каковы характерные особенности отрасли здравоохранения, отличающие ее от других отраслей экономики?

2.2. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.2.1. Сущность труда и виды трудовой деятельности

Труд, трудовая деятельность людей - основное созидательное начало в любой экономике. Хотя человек черпает энергию для производства в основном из природных источников, труд остается центральным фактором, приводящим в движение экономику. Со времен А. Смита известно, что труд - отец богатства.

Человек редко трудится в одиночку, только для себя. Чаще всего он работает вместе с другими людьми, в трудовом коллективе, под руководством менеджеров и выполняет порученную ему работу за определенную плату. В процессе такого труда у работника возникают трудовые отношения с его нанимателями, с руководителем, другими участниками совместной трудовой деятельности.

Труд как вид деятельности человека, людей характеризуется 3 основными признаками.

Во-первых, это осознанная, целенаправленная деятельность человека, когда он вначале мысленно намечает способ действий, строит в сознании их образ и желаемый результат, а уже затем начинает действовать по намеченному плану. Чисто инстинктивные, неосознанные действия нельзя считать трудом. Животные также вступают в контакт между собой и с природой. Однако поедание коровой травы, а волком - зайца - не экономический, а биологический процесс. А если человек кормит корову сеном, чтобы она давала молоко, - это уже трудовой процесс. Бесцельные действия нельзя считать трудом. Общепризнанно, что целесообразным считается разумное, нужное, практичное. Намечаемая цель, способ действий могут быть выработаны или заданы человеку другими людьми. Но во всех случаях считается, что человек трудится только тогда, когда он знает, что делает, зачем и как.

Высказанное положение целиком относится и к здравоохранению. Так что трудом в здравоохранении надо считать сознательно осуществляемую деятельность медицинского персонала, направленную на поддержание, сохранение и укрепление здоровья людей.

Во-вторых, трудовая деятельность требует от человека дополнительных затрат энергии, обусловленных не только процессом его жизнедеятельности, но и необходимостью выполнения данной работы, получения трудового результата. Труд - энергозатратные действия, работа мышц и ума.

Выполняя трудовые действия, врачи, средний и младший медицинский персонал расходуют дополнительную энергию, без затрат которой они не смогли бы осуществлять работу, деятельность.

В-третьих, действия людей можно назвать трудом, если они приносят общественно признанный результат, приводят к созданию чего-то полезного, что не могло появиться само собой, без целенаправленной деятельности человека. Труд может быть трудом для себя и трудом для других, но в любом случае он должен приносить пользу людям.

Во всем мире признано, что медицинская деятельность общественно полезна, так что и по третьему критерию она должна быть признана трудовой.

Итак, трудом следует считать деятельность людей, обладающую определенными признаками. Это заранее продуманная деятельность. Это действия, требующие приложения заметных усилий, выполнения работы (отсюда и слово «трудно»). Это действия, имеющие своим итогом конкретный, полезный результат, приводящий к удовлетворению потребностей человека, людей, общества. Иначе говоря, труд есть осознанная, целенаправленная, энергозатратная, результативная деятельность людей. Так что если человек - главное действующее лицо экономики, то труд - содержание его действий.

Труд характеризуют также использованием орудий и предметов труда. Орудия труда - это средства, с помощью и посредством которых человек осуществляет трудовые действия. К орудиям труда в медицине относят приборы, аппараты, инструменты, с помощью которых медики осуществляют трудовую деятельность, выполняют процедуры лечения.

Предметы труда - это средства, материалы, из которых изготавливаются вещи, то, что преобразуется в процессе труда, на что воздействует человек, выполняя трудовые операции.

По отношению к медицинским услугам понятие «предметы труда», используемое в политической экономии, не всегда удается четко установить. Своеобразным «предметом труда» медиков является организм человека, который врачи стремятся привести в нормальное, требуемое состояние. К предметам труда в медицине правомерно относить также используемые лекарственные препараты, перевязочные и другие материалы.

В экономике труда и трудовой деятельности широко распространены понятия: рабочая сила, трудовые ресурсы, трудовой потенциал.

Рабочая сила - это обобщенная характеристика способности человека к труду, свидетельствующая о его физических и духовных возможностях, используемых в процессе трудовой деятельности. Когда говорят о рабочей силе, то имеют в виду запас физической и умственной энергии человека, зависящей от его здоровья, знаний, способностей, возраста, природных данных. С этим понятием чаще всего связаны условия найма работников. Рабочая сила есть возможность, способность людей осуществлять трудовую деятельность, т.е. то, что предлагается людьми, желающими работать по найму, на рынке труда. За использование рабочей силы наниматели платят наемным работникам заработную плату. В то же время термин «рабочая сила» иногда употребляется в значении «трудовые ресурсы», «экономически активное население».

Трудовые ресурсы - часть населения страны, обладающая способностями и возможностями участвовать в труде в соответствии со своими воз-

растными, физическими данными, знаниями и практическим опытом, профессиональной подготовкой. Обычно к трудовым ресурсам относят трудоспособных мужчин и женщин от 16 лет до пенсионного возраста, установленного законом страны. Это понятие употребляется, когда рассматривают факторы производства, соответствие числа работников и рабочих мест, потребность в работниках определенного профиля, квалификации. Трудовые ресурсы России составляют примерно 80 млн человек, около половины из них - женщины.

Несколько иной смысл вкладывается в понятие «экономически активное население», которое трактуется как часть населения, проявляющая трудовую активность, стремящаяся работать, участвующая в труде. Так что в эту группу входят и лица в возрасте до 16 лет, и пенсионеры, занятые трудовой деятельностью, но не входят домохозяйки, учащиеся, безработные, не ищущие работу. Экономически активное население России в 2000 г. превысило 70 млн человек.

Трудовой потенциал относится к числу научных терминов макроэкономического характера, применяемых в основном при общей комплексной оценке использования имеющихся трудовых ресурсов в будущем, в перспективе.

Перечисленные категории позволяют получить представление о трудоспособности отдельных людей и всего населения страны, с количественных и качественных позиций оценить трудовой фактор государства как самый активный элемент общественного воспроизводства.

Труд принято делить на физический и умственный, но в таком делении есть много условностей. Доля и даже роль физического труда в экономике развитых стран постоянно уменьшается, тогда как умственный труд ценится все дороже. Наблюдается выраженное стремление перекладывать чисто физический труд, технические усилия на машины, действие которых регулируется людьми умственного труда. В то же время происходит ограниченное сочетание, слияние доступных человеку, не отягощающих его физических усилий с направляющей их в нужную сторону работой мозга.

В экономической литературе можно встретить понятия «синие воротнички» и «белые воротнички»; речь идет о работниках на Западе, в одежде которых преобладают воротнички определенного цвета. Работающие в учреждениях, конторах, институтах, занятые умственным трудом, традиционно надевают белые рубашки, отчего их и называют «белые воротнички». А работники физического труда предпочитают более темную одежду - отсюда «синие воротнички». Выделяют также категорию «золотых воротничков» - работников высшего управленческого персонала.

В США доля «белых воротничков» в трудовых ресурсах составляет примерно 60%, «синих воротничков» - 30%, немногим более 10% приходится на остальные категории работников. В российской экономике ситуация иная: число рабочих все еще превосходит число служащих, но тенденция к росту доли служащих и снижению доли рабочих в составе трудовых ресурсов проявляется как всеобщая, имеющая место в любой развитой стране.

Рабочие и служащие образуют две основные категории, на которые делятся трудовые ресурсы в зависимости от характера трудовой деятельности. Понятие «рабочие» ассоциируется с «синими воротничками», а служащие - с «белыми», но в числе последних принято выделять в виде отдельной категории научных работников, труд которых носит выраженный интеллек-

туальный характер. В советский период российской истории всех занятых трудовой деятельностью делили на рабочих, крестьян (сельскохозяйственных рабочих) и интеллигенцию, такое деление носило не только трудовую, но и политическую окраску. При подобном делении врачи попадают, естественно, в ряды интеллигенции, а младший медицинский персонал - в ряды рабочих и служащих. Условность подобного деления в наше время становится все более очевидной.

Долгое время было принято считать, что только труд «синих воротничков» является производительным, что ценности создаются лишь в сфере материального производства рабочими и крестьянами, тогда как работники социально-культурной сферы блага не создают.

А. Смит в своем фундаментальном труде «Исследования о природе и причинах богатства народов», изданном в 1776 г., утверждал, что «труд некоторых самых уважаемых сословий общества, подобно труду домашних слуг, не производит никакой стоимости и не закрепляется, не реализуется ни в каком длительно существующем предмете или товаре, могущем быть проданным, который продолжал бы существовать и по прекращении труда».

В современной экономической науке труд в сфере науки, управления, образования, культуры, информационных услуг считается столь же производительным, как и в сфере материального производства. Физический и умственный труд уравниваются в правах, тем более что в нынешней экономике их не так-то просто различить: рабочие управляют автоматами, водитель транспортного средства перерабатывает огромное количество информации, а хирург тратит энергию в процессе операции и физически устает не меньше, чем кузнец.

В пределах каждого из двух основных видов труда существует множество профессий, специальностей, характеризующих род и зону трудовой деятельности человека. Профессия - несколько более широкое понятие, чем специальность. Профессия характеризует вид постоянной трудовой занятости человека, которым он профессионально овладел и использует в виде источника существования. Так, в медицине широко известны профессии врача, медицинской сестры, научного работника, преподавателя. Специальность - это вид труда, для выполнения которого человек получил специальную подготовку посредством обучения или приобретения практических навыков. Специальность свидетельствует не только о профессиональной принадлежности к определенному роду труда, но и о наличии узкой квалификации в пределах этого рода. Врачи, как известно, обладают специальностями хирургов, терапевтов, педиатров, стоматологов, нейрофизиологов и многими другими.

Профессии и специальности обычно тесно связаны с отраслью экономики, в которой трудится работник, и с ее подотраслями. К тому же в пределах одной и той же отрасли, подотрасли используется ряд профессий, специальностей, дополняющих труд работников основных, базовых профессий. Такие профессии, как инженер, программист, юрист, экономист, механик, имеют универсальный характер, используются во многих отраслях.

Наличие профессий и специальностей является результатом разделения труда. В условиях натурального хозяйства, когда каждая семья стремилась обеспечить себя всем необходимым самостоятельно, господствовало стрем-

ление человека владеть всеми разновидностями трудовой деятельности, в том числе и врачеванием. Люди поневоле должны были быть универсалами, владеть одновременно множеством профессий. Притом уже тогда было ясно, что достичь большого успеха можно, сосредоточившись на одном деле.

Благодаря разделению труда появились профессионалы, владеющие способами выполнения определенного вида работ. Они смогли гораздо лучше использовать природные богатства, факторы производства, обеспечить высокое качество создаваемого экономического продукта. Разделение труда между людьми, а затем и между производственными коллективами привело к специализации работников и предприятий, обусловленной также и тем, что освоение определенного вида работ, технологии требует огромного времени. Сегодня уже просто нет возможности быть мастером на все руки.

Процессы разделения труда получили самое широкое распространение в медицине, где непрерывно множится число специальностей и возникают все новые специализации. В то же время в здравоохранении наблюдается преимущественно внутриотраслевое разделение труда. В связи с объективной необходимостью непосредственного контакта врачей с больными и крайне ограниченной возможностью передачи медицинских услуг на расстояние межрегиональное и межстрановое разделение труда в здравоохранении распространено лишь в научной деятельности и в изготовлении лекарственных средств.

В большей степени возможно межотраслевое разделение труда, но и оно имеет ограниченную зону действия, охватывает связи медицины с медицинским машиностроением и приборостроением, с химическим производством медицинских препаратов, использованием достижений отдельных отраслей физических, химических, технических наук, теории управления.

Вместе с тем надо иметь в виду, что разделение труда, его специализация порождают необходимость тесного взаимодействия работников внутри отрасли. Нужны кооперация, обмен товарами, рынок, без которых преимущества разделения труда не смогут проявиться. Так что специализация и кооперирование связаны между собой тесным образом.

Вопросы для повторения

1. Назовите основные признаки труда, трудовой деятельности.

2. Какую роль в экономике здравоохранения играют орудия труда и предметы труда?

3. Охарактеризуйте содержание понятий: «рабочая сила», «трудовые ресурсы», «экономически активное население», «трудовой потенциал».

4. Как сочетаются физический и умственный труд в здравоохранительной деятельности?

5. Что общего и особенного в понятиях «профессия» и «специальность»? Какие профессии и специальности распространены в здравоохранении?

6. В чем состоит природа разделения труда в экономике? Какова специфика разделения труда в здравоохранении? Как сочетаются специализация и кооперация?

2.2.2. Количество, качество и эффективность труда в здравоохранении

Вид труда, профессия характеризуют трудовую деятельность в течение продолжительного времени. Тем не менее нужны и показатели, которые могут служить измерителями количества и качества труда работников в относительно короткий период: день, неделю, месяц.

На первый взгляд кажется, что измерить количество труда несложно, в действительности это не так. Особенно это касается измерения, определения количества труда в области духовно-информационной деятельности, в секторе нематериальных услуг, к которым в основном относится здравоохранение. В связи с трудностью непосредственного измерения количества труда, затрачиваемого медицинскими работниками в процессе предоставления услуг клиентам, приходится взамен относительно точного физического измерения трудозатрат прибегать к приближенной оценке количества труда на основе разных показателей.

При всей сложности непосредственного измерения и даже примерной оценки трудозатрат в здравоохранении без установления количества труда с учетом его специфики в отрасли не обойтись. Экономика труда представляет собой неотъемлемую часть экономики здравоохранения, а в экономике труда определяющую роль играют количество и качество. Труд - главный производственный фактор в медицине. Если в других отраслях экономики, особенно в отраслях материального производства, живой труд поддается механизации и автоматизации, перекладывается на машины, аппаратуру, то в здравоохранении это удается в гораздо меньшей степени в связи с характером труда медицинских работников, особым объектом их труда. Иначе говоря, в здравоохранении замещение живого труда медицинских работников так называемым овеществленным трудом, т.е. замена труда человека использованием современного оборудования, имеет весьма ограниченные возможности.

Определение количества необходимого и затрачиваемого труда в здравоохранении требуется для установления потребностей ЛПУ в рабочей силе, в сотрудниках. Установление количества труда позволяет судить о степени трудовой загрузки, меры использования трудовых возможностей, интенсивности трудовых усилий. Все это вместе взятое побуждает к разработке и совершенствованию методов измерения, оценки, расчетов количества труда.

Теоретически существует возможность определения количества труда, затрачиваемого человеком на работе, по расходу его энергии. Но надежного способа измерения затрат физической и умственной энергии в процессе труда наука не выработала.

К числу распространенных прикладных подходов к определению количества затрачиваемого труда относится метод, основанный на суждении о расходе трудовой энергии по количественной мере достигнутых результатов труда. Такой подход основан на предположении, что между затратами труда и количественными результатами существует прямо пропорциональная зависимость: чем больше произведено продукции, оказано услуг, тем больше и количество израсходованного на это труда.

Для практической реализации такого подхода в медицине необходимо, во-первых, расчленить деятельность медицинского персонала на совокуп-

ность работ, услуг, процедур, каждая из которых представляет собой счетную единицу, по отношению к которой устанавливается уровень затрат труда. Такими единицами могут быть, например, прием одного больного врачом, диагностирование заболевания, проведение анализа, с учетом, естественно, ряда дополнительных признаков, характеризующих вид болезни, профиль врача и т.д. Во-вторых, применительно к каждой единице обслуживания должна быть установлена норма затрат труда на данную единицу обслуживания (работы, услуги).

Под нормой понимается принятая, узаконенная нормативными актами мера, установленное типичное, среднее количество труда, необходимое для выполнения данной единицы обслуживания. Чаще всего норма труда (норматив трудозатрат) устанавливается в единицах времени (часы, минуты), необходимых для реализации единицы обслуживания (единичной услуги). Установление нормативов трудозатрат на выполнение самых разнообразных видов единичных работ, услуг именуют в экономике нормированием труда. Наряду с установлением норм затрат труда и обобщенных норм, именуемых нормативами, в здравоохранении используются нормы нагрузки (например, в виде количества единиц обслуживания за смену или пациентов, приходящихся на 1 врача), нормативы численности разных категорий медицинского и вспомогательного персонала учреждений здравоохранения и их структурных подразделений. Нормативы численности работников именуют также штатными нормативами, так как с их применением определяются штатная численность учреждения и штатное расписание в виде перечня, устанавливающего количество работников учреждения по отдельным должностям, категориям.

При известных (установленных) нормативах трудозатрат на единицу обслуживания (работы, услуги) количество труда, которое работник должен (вправе) затратить на выполнение заданной совокупности однотипных единиц обслуживания, определяется формулой:

где Q - затрачиваемое по норме общее количество труда, выраженное в единицах времени (часы или иные единицы), - объем труда; п - количество однородных единиц обслуживания в заданной совокупности работ, услуг; N - норматив трудозатрат на единицу обслуживания, выраженный в виде затрат времени на 1 единицу.

Если один и тот же работник (группа работников) выполняет совокупность разнородных единиц обслуживания (единичных услуг, работ), нормативное количество труда на выполнение всех работ, охвачиваемых рассматриваемой совокупностью, определяется формулой:

где Q - общие нормативные трудозатраты на всю совокупность работ, измеренные в единицах времени; n₁, n₂,.. n_к - количество однотипных единиц работ, услуг в соответственно в 1-й, 2-й,... к-группах, образующих совокупность; N₁, N₂,... N_к - нормативы трудозатрат (нормы затрат рабочего времени) на выполнение соответственно единицы работ, услуг 1-го, 2-го, ., к-го вида; к - общее количество видов однотипных работ, услуг в совокупности.

Определяемый по формулам (2.1) и (2.2) нормативный объем работ, выраженный в единицах времени, служит базой, основой при формировании

планов, установлении плановых заданий и норм выработки как отдельным работникам, так и целым подразделениям медицинского учреждения, в котором применяется нормирование труда. Кроме того, определенный расчетным образом нормированный объем трудозатрат на отдельные виды деятельности медицинских учреждений и их подразделений, работников используется в качестве базы сравнения, сопоставления с реально затраченным временем, что позволяет судить об интенсивности труда работников и учреждений здравоохранения.

Применение нормативного подхода к определению трудозатрат в медицине требует предварительного установления обширной совокупности единичных норм, нормативов (норм затрат труда на единицу определенного вида работ, услуг). Подобные нормы формируются путем статистической обработки данных, посредством наблюдений, обобщений, сравнений отечественного и зарубежного опыта, проведения специальных экспериментов, хронометража рабочего времени (фиксации реальных затрат времени в ходе непосредственных наблюдений). Тем не менее в силу изменения медицинских технологий, повышения мастерства работников, совершенствования организации труда нормы и нормативы оказываются подвижными и подлежат периодическому пересмотру, обновлению. Одновременно появление новых видов работ и услуг требует пополнения имеющегося массива нормативов посредством формирования нормативных показателей трудозатрат на единичные работы и услуги, не применявшиеся ранее в медицинской практике.

При всей привлекательности нормирования труда как способа количественного установления трудозатрат и управления трудом нормативный подход обладает рядом существенных недостатков, несовершенств:

1. Количество видов работ и услуг в медицине столь велико, что для полного их охвата нормированием необходимо формировать, устанавливать, обновлять и дополнять десятки и даже сотни тысяч норм и нормативов. Затраты на установление и поддержание подобной нормативной базы столь велики, что они становятся соизмеримыми с затратами на проведение самих видов нормированных работ и услуг.

2. Далеко не все виды медицинских работ и услуг поддаются расчленению на однородные, однотипные единицы, для которых могут быть установлены нормы и нормативы.

3. В рамках одних и тех же по виду единиц обслуживания, на которые установлены типовые нормативы трудозатрат по отрасли здравоохранения или даже по отдельному медицинскому учреждению, может наблюдаться значительный разброс трудозатрат, объективно обусловленный спецификой болезней и контингента обслуживаемых клиентов, уровнем обеспечения процессов лечения.

4. Нормирование труда, привычное в условиях централизованного планирования и управления здравоохранением в масштабах страны или крупного региона, когда основные нормативы назначаются сверху, становится менее эффективным инструментом управления в условиях децентрализации управления, развития хозяйственной самостоятельности учреждений медицины, формирования рынка медицинских товаров и услуг. В связи с децентрализацией управления и повышением хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений в России отраслевые нормативные документы в области труда переведены из разряда директивных в число

рекомендательных. Руководители учреждений здравоохранения получили право устанавливать индивидуальные нормативы труда исходя из местных условий.

5. Существуют методические трудности в достижении соответствия между макро- и микроэкономическими значениями трудовых нормативов. Например, количество врачей в расчете на одного жителя в масштабе страны, крупного и небольшого региона могут существенно различаться в зависимости от плотности заселения.

Несмотря на наличие отмеченных трудностей и недостатков нормативного подхода к управлению трудом в отрасли здравоохранения, нормативный способ определения количества труда, объема трудозатрат, несомненно, имеет право на существование.

Вне зависимости от того, применяются для оценки количества труда в здравоохранении нормативы трудозатрат или не применяются, наиболее универсальный способ определения трудозатрат состоит в измерении их количеством времени, затрачиваемым на труд. В экономике показатель времени, в течение которого осуществляется трудовая деятельность, принято называть рабочим временем.

Конечно, продолжительность рабочего времени, измеренная в часах, днях, месяцах, которые отдельный работник (работники подразделения или ЛПУ в целом) посвятил трудовой деятельности на своем рабочем месте, не всегда отражает количество реально затраченного труда, трудовых усилий. Даже в медицине существуют работники, способные в рабочее время отвлекаться от исполнения служебных обязанностей, заниматься посторонними делами, трудиться далеко не в полную силу, с низкой трудовой отдачей, а то и вообще отсутствовать на работе.

Такие тенденции свойственны особенно наемным работникам, труд которых не преумножает их собственное богатство и не служит интересам развития собственного дела. В определенной степени несоответствие объема реально выполняемых медиками работ и услуг тому рабочему времени, которое фиксируется в табеле (журнале учета рабочего времени), может быть объяснено низким уровнем оплаты труда. Так как оплата труда есть стоимостной измеритель объема выполненных работ, то медицинские работники вправе оправдать неэффективное, неполное использование ими рабочего времени тем обстоятельством, что реально отданное ими количество труда вполне соответствует реальному объему его оплаты. В то же время мы должны воздать должное тем самоотверженным медицинским работникам, которые вкладывают трудовые усилия, выполняют объем работ, выходящий за пределы рабочего времени, фиксируемого в табеле или другом документе, где отражено затраченное рабочее время.

Еще сложнее обстоит дело с качеством труда, особенно если мы стремимся измерить его в числовых показателях. Качество труда, в отличие от его количества, характеризуется не объемом выполненной работы, а степенью ее совершенства, способностью обеспечить запросы потребителей в соответствии с принятыми стандартами. Во многих случаях качество труда не удается измерить и выразить числовыми показателями; приходится прибегать к таким оценкам, как хорошая, удовлетворительная, плохая работа. Часто качество работы оценивают на основе мнения авторитетных специалистов либо клиентов.

Качество труда работника можно определить на основе качества выполненной работы, оказанных услуг. «Судьями» в данном случае выступают контролеры, эксперты, клиенты. Можно попытаться оценить качество труда исходя из степени его сложности, из качества применяемых средств труда, приемов работы, мастерства работника, его профессионализма. В экономической теории иногда принято различать простой и сложный труд, высоко- и малоквалифицированный.

Простой труд не требует особых знаний и умений. Это чаще всего физический труд по перемещению тяжестей, разноске, уборке и осуществлению других элементарных, чаще - подсобных трудовых операций. Квалифицированный труд требует умения осуществлять сложные процедуры, трудовые приемы, которые невозможно выполнить, не обладая специальными навыками и знаниями.

Но разделение труда на простой и сложный (квалифицированный) не адекватно его разделению по качеству работы. Простой труд, наряду со сложным, может обладать высоким и низким качеством. Но все же высококвалифицированный труд принято считать одновременно трудом, обладающим высоким уровнем качества.

По своей сути качество есть совокупность свойств, признаков любого объекта, обусловливающих его способность удовлетворять потребности и запросы людей, соответствовать своему назначению и предъявляемым к объекту требованиям стандартов, норм, договоров, потребителей.

Теоретически эталоном качества труда медиков может считаться достижение абсолютного здоровья пациентов. Но само состояние абсолютного, идеального здоровья не сформулировано с высоким уровнем четкости, количественной определенности. Параметры «абсолютного» здоровья зависят от исторической наследственности, возраста, пола людей, места их проживания, от научных представлений о возможностях человеческого организма. Поэтому даже при отсутствии выраженных заболеваний человека врачи предпочитают давать заключение о состоянии здоровья в такой форме: «относительно здоров».

Кроме того (что еще важнее), качественный результат деятельности по охране здоровья зависит от исходного его состояния у пациента. Чаще, если врачи не допустили ухудшения сложившегося до лечения состояния здоровья, есть основания считать их труд в определенном смысле качественным.

Очевидно, что показатели качества труда медицинского персонала, устанавливаемые непосредственно на основании оценки результатов его деятельности, должны быть разными для различных видов медицинского обслуживания. В диагностике параметром качества следует считать точность, достоверность диагноза, отсутствие грубых ошибок. В профилактике заболеваний уровень качества работы определяется мерой предотвращения массового распространения заболевания. На ранних стадиях лечения показателем качества правомерно считать предотвращение ухудшения состояния больного. На более поздних стадиях качество лечения определяется мерой улучшения состояния здоровья пациента и восстановления его здоровья. Для работников ЛПУ качество труда отражается в показателях укрепления здоровья. Качество труда работников вспомогательного персонала определяется также комфортом, который они создают пациентам.

Несмотря на сложность определения качества услуг здравоохранения, в реальной медицинской практике установились основные положения, характеризующие качество медицинской помощи (КМП).

КМП представляет собой совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню медицинской науки и технологии.

Для практической оценки результатов труда медицинских работников рекомендуется использовать следующие характеристики качественных параметров их профессионализма и успешности работы:

•  профессиональная компетенция;

•  доступность;

•  результативность;

•  межличностные взаимоотношения;

•  эффективность;

•  непрерывность;

•  безопасность;

•  удобство;

•  удовлетворенность потребителя.

Профессиональная компетенция отражает наличие знаний и навыков у медицинского и вспомогательного персонала, а также определяется тем, как персонал в своей деятельности следует доказательным клиническим руководствам, протоколам и стандартам в части проведения профилактической работы, постановки диагноза и лечения больного.

Доступность медицинской помощи означает возможность получения пациентом качественной медицинской помощи, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути до лечебного пункта. Экономическая доступность определяется возможностью, способностью оплаты медицинской помощи основной массой населения. Социальная и культурная доступность относится к восприятию медицинской помощи в сфере культурных ценностей пациента, его вере во врачей и в излечение. Организационная доступность означает возможность приема пациента в учреждении здравоохранения в удобное для него время, наличие в учреждении необходимых специалистов, тех или иных методов обследования. Языковая доступность означает возможность использовать в работе медицинских работников языка пациентов.

Результативность является основополагающей составляющей КМП. Оценка результативности дает ответ на следующие вопросы:

1. Можно ли при использовании той или иной медицинской технологии при профилактике, диагностике и лечении получить результаты, изложенные в руководствах, клинических протоколах (стандартах)?

2. Приведет ли избранная технология к результатам в конкретных условиях?

В клинической практике необходимо использовать технологии, клинический результат которых подтвержден (доказан) в ведущих клинических центрах страны.

Межличностные взаимоотношения относятся к сфере отношений между медицинским персоналом и пациентами, между работниками здравоох-

ранения, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением и населением. Хорошие взаимоотношения создают атмосферу доверия, отзывчивости, взаимного уважения, что в большой мере способствует позитивному настрою как пациентов по отношению к проводимому лечению, так и настрою медицинского персонала на успех проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Эффективность измеряется как отношение полученных результатов к затраченным ресурсам. Анализ эффективности чаще проводится для сравнения альтернативных технологий. Важность этой составляющей КМП заключается в том, что при ограниченных ресурсах здравоохранения (а они в любой стране всегда ограничены) медицинская помощь должна быть рациональной (при имеющихся ресурсах), а не максимальной, для которой количество имеющихся ресурсов может оказаться недостаточным. Следует стремиться повышать качество при одновременном снижении затрат. Однако считать, что улучшение качества не требует дополнительных средств, неправомерно. Поэтому на основе анализа эффективности надо избирать оптимальную технологию лечения, обеспечивающую достижение результата при допустимых затратах.

Непрерывность (преемственность) означает, что пациент должен получать всю необходимую медицинскую помощь без задержек и перерывов, в соответствии с протоколами (стандартами) диагностики и лечения. При этом ведение пациента осуществляется одним врачом (врач общей практики, семейный), взаимодействующим со службой скорой медицинской помощи, больницами, организациями медицинской реабилитации. Несоблюдение преемственности негативно сказывается на результативности, снижает эффективность и ухудшает межличностные отношения.

Безопасность означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинскому персоналу, так и к пациентам. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии врач должен исходить из минимума риска нанесения вреда как здоровью пациента, так и своему собственному.

Удобство означает наличие у пациента возможности получать медицинскую помощь в условиях, максимально приближенных к домашним, в зависимости от тяжести течения болезни. К таким условиям относятся: опрятный внешний вид персонала и материальных объектов, комфорт, чистота, конфиденциальная обстановка и др.

Удовлетворенность потребителя (пациентов) КМП определяется тем, насколько она отвечает их потребностям и ожиданиям, является своевременной. Большую роль играют вежливость и внимательность медицинских работников. В целом пациенту необходимо, чтобы симптомы болезни были ликвидированы, а сама болезнь предотвращена или прекращена.

Пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, ее непрерывность. Однако они не в полной мере могут представлять свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда способны объективно оценить оказанную помощь. Медицинские работники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в медицинской помощи, а также обеспечивать пациентов объективной информацией, вовлекать их в процесс обсуждения КМП.

Для обеспечения высокого качества медицинского обслуживания необходимы эффективные профессиональные, административные и вспомогательные службы, активно участвующие в процессе оказания медицинской помощи. Система здравоохранения должна соответствовать как нуждам и требованиям современной медицины, так и ожиданиям, потребностям пациентов.

Практически все работники здравоохранения тяготеют к высокому уровню оплаты труда. Но далеко не все связывают это желание с требованием работать с высокой отдачей. А между тем то, что мы называем количеством и качеством труда, воплощается в конечном счете в его эффективности, производительности.

Количественный результат труда каждого работника, трудового коллектива, всех занятых в отрасли характеризуется не только объемом выполненной работы, количеством предоставленных услуг, но и эффективностью трудовой деятельности. В общем случае эффективность характеризуется рачительностью, экономностью хозяйствования и измеряется отдачей - результатом, полученным от каждой единицы использованного ресурса (фактора производства) за определенное время. Таким образом, эффективность есть удельный результат, исчисляемый посредством деления общего результата, именуемого эффектом, на затраты ресурсов, обусловивших получение данного результата. Самая общая логическая формула эффективности любого вида деятельности имеет следующий вид:

Э = РД / ЗР, (2.3)

где РД - результат деятельности; ЗР - затраты ресурсов на получение результата.

Общую формулу эффективности нелегко применить для расчетов, поскольку числитель дроби в большинстве случаев не поддается количественному измерению и не может быть исчислен в условных единицах.

Несколько проще обстоит дело с определением эффективности наиболее важного ресурса, фактора производства - труда. Эффективность труда, выражающую его продуктивность, отдачу, именуют в экономике производительностью труда. Это самый важный показатель, характеризующий рациональность использования трудовых ресурсов.

Показателем производительности труда принято считать частное от деления количества произведенных за определенное время продукции, работ, услуг, исчисленных в натуральном или денежном выражении, на затраченное количество труда или времени. Так что при определении производительности труда используется та же формула эффективности, в которой результат (РД) принимается равным объему выполненной работы, а затраты (ЗР) - количеству работников, участвующих в работе, либо времени, затраченному на выполнение данной работы. Так что формула, по которой определяется величина производительности труда, имеет вид:

ПТ = РТ / ЗТ, (2.4)

где ПТ - показатель производительности труда; РТ - результат труда, выраженный в натуральных или в денежных единицах; ЗТ - затраты труда на получение данного результата, выраженные числом участвующих работников или суммарными затратами времени.

Величину, обратную производительности труда, принято называть трудоемкостью получения данного результата или выполнения данной работы. Трудоемкость выражает количество рабочего времени или работников, необходимое (использованное) для получения единичного результата (единичной работы, услуги).

Понятно, что чем выше производительность труда в медицинской организации и чем ниже трудоемкость выполняемых работ, услуг, тем лучше организован труд медицинских работников.

Если объем выполненных медицинским учреждением или подразделением однородных работ, услуг, в натуральном выражении представляющий результат их деятельности за определенный период времени, разделить на трудозатраты, мы получим показатель производительности труда, именуемый выработкой. Обычно определяют выработку в расчете на 1 работника в течение заданного периода времени (час, рабочий день, месяц). Например, показатель выработки измеряется количеством посещений больных на дому или приемов больных в клинике, пролеченных больных, проведенных операций, анализов в расчете на 1 врача в течение дня, месяца, года. Возможно также определение месячной или годовой выработки работников отделения или всего ЛПУ.

В отдельных случаях при определении выработки физический объем работ, услуг в натуральном выражении, выполненных одним работником или подразделением за определенное время, исчисляется в условных единицах (например, физиотерапевтических). Чаще такие единицы устанавливаются для измерения производительности труда младшего медицинского персонала.

Суждение об уровне производительности труда в натуральном измерении формируется посредством сравнения реальной выработки с ее нормативным значением в виде нормы трудозатрат на единичную услугу, умноженной на количество оказанных однородных единичных услуг за рассматриваемый период времени.

Производительность труда зависит от профессионально-квалификационного уровня работников: знаний, умений, навыков, опыта, зависящих от образования, стажа работы (приведенный перечень факторов этого рода далеко не полный).

Сильное воздействие на эффективность труда, использования рабочего времени оказывает организация труда, а в более широком смысле - качество управления трудом. Это и планирование, и координация, и оперативное регулирование, обеспечение порядка и трудовой дисциплины на производстве, высокого уровня исполнительности и ответственности за порученное дело. Наверное, данный фактор играет определяющую роль в российской экономике.

Допустимо утверждать, что производительность труда работников существенно зависит от уровня применения средств и предметов труда, качества применяемых аппаратов, приборов, прогрессивности технологических процессов, обеспеченности материальными ресурсами, эффективности использования препаратов. Нельзя отрицать и зависимости производительности труда от материальной и моральной заинтересованности в получении высоких результатов труда, обусловленной в высокой степени уровнем оплаты труда и морально-этическими качествами персонала.

В рыночной экономике на производительность труда оказывают влияние также деловая конъюнктура, спрос на товары и услуги. При повышенном спросе растут цены и заинтересованность в увеличении производства, в связи с чем повышается производительность. При отсутствии спроса, в условиях экономического спада снижается и производительность.

Вопросы для повторения

1. В чем заключается измерение количества затрачиваемого труда в здравоохранении?

2. Как устанавливаются нормативы трудозатрат в медицине? Что такое нормативы численности, штатные нормативы?

3. Каким образом определяется нормативный объем работ, услуг?

4. В чем состоит несовершенство нормативного метода определения трудозатрат?

5. Почему количество затраченного труда измеряют рабочим временем?

6. Какое содержание вкладывается в понятие «качество труда», «качество медицинской помощи»?

7. Каковы характеристики КМП?

8. Что понимается под эффективностью трудовой деятельности?

9. Что означают производительность труда, трудоемкость, выработка? Как они определяются в медицине?

10. От каких факторов зависит производительность труда медиков?

2.2.3. Трудовые отношения. Трудовая занятость и безработица

В процессе труда возникают отношения между работниками, т.е. носителями рабочей силы, и нанимателями, использующими и оплачивающими труд. Эти отношения называют трудовыми, они представляют собой один из видов экономических отношений.

На рынке труда рабочая сила является товаром, который ее собственник продает нанимателю за определенную плату. Происходит акт куплипродажи и возникают отношения найма. При этом каждая из сторон (администрация учреждения и работник) свободна в своих действиях, вправе соглашаться или не соглашаться с условиями купли-продажи. Законом запрещается только дискриминация со стороны нанимателя по признакам пола, национальности, расы.

Трудовые отношения в ходе трудовой деятельности регулируются трудовым договором, контрактом - юридически оформленным соглашением между администрацией и работником. В нем изложены условия, которые должна соблюдать каждая из сторон. Контракт оговаривает характер, содержание, условия, оплату труда, взаимные обязанности работника и нанимателя.

Обычно контракт заключается на год или на несколько лет и по истечении этого срока может быть прерван или продлен по взаимному решению сторон. Если администрация либо работник нарушают условия контракта, пострадавшая сторона может возбудить иск, передать дело в суд или арбитражную комиссию, расторгнуть договор в установленном порядке. В редких случаях, когда между администрацией фирмы и работником есть пол-

ное взаимное доверие, между ними заключаются пожизненные контракты. Чаще всего это имеет место в Японии, где и дирекция фирмы, и работники исходят из так называемой философии общей судьбы.

Договоры, контракты - одна из лучших форм регулирования трудовых отношений между администрацией и наемными работниками. Во-первых, в договоре закреплены конкретные отношения двух субъектов, соответствующие их желаниям. Во-вторых, ограниченность срока действия договора, возможность его расторжения обязывает каждую сторону уважительно относится к интересам противоположной стороны.

Трудовые отношения имеют место не только между администрацией и работниками, но и между самими работниками, а также работниками и управляющими-менеджерами в процессе осуществления трудовой деятельности.

Несмотря на то что трудовые отношения между нанимателями и работниками носят свободный характер, т.е. определяются по доброй воле договаривающихся сторон, общие правила заключения и действия трудовых соглашений устанавливаются и регулируются государством. Общий свод законодательно установленных правил, норм трудовых отношений представлен в Трудовом кодексе.

Наряду с регламентацией рынка труда государством для регулирования отношений между работодателем и работником используется коллективнодоговорная система. Соотношение между этими видами регулирования различно. Но в любом случае законодательные нормы, определяемые государством, служат отправной точкой заключения соглашений, устанавливающих минимальный уровень социальных гарантий, повышение которого является целью коллективных договоров. В этом смысле коллективно-договорная система играет более активную роль на рынке труда, чем государственное регулирование.

Система регулирования трудовых отношений на основе коллективных соглашений складывалась на протяжении многих десятилетий. Возникнув на ранних этапах промышленной революции как средство повышения заработной платы, коллективные соглашения длительное время не играли сколько-нибудь заметной роли, пока не получили развитие профсоюзное движение, гражданские права и свободы, демократизация управления, законодательное закрепление прав наемных работников.

С развитием коллективно-трудовой системы как социального института, регулирующего отношения на рынке труда, содержание трудовых соглашений расширилось. В них стали отражаться такие аспекты благосостояния работников, как социальное обеспечение (оплата больничных листов, дополнительные пенсии, пособия), социальные выплаты (например, на медицинское обслуживание), гарантии, степень и формы участия работников в управлении предприятием.

В современной экономике функционирование коллективно-договорной системы сталкивается с рядом проблем. Дело в том, что данная система является, по сути, инструментом защиты групповых интересов, которые зачастую вступают в противоречие с общественными интересами, защищаемыми государством. Результаты коллективных договоров часто не согласуются с экономической политикой государства, особенно в периоды кризисов, сопровождающихся ростом инфляции или безработицы. В этих

относительно редких, но особо тяжелых условиях коллективно-договорная система может стать фактором, подстегивающим инфляцию.

Существуют 3 возможных способа разрешения возникающих противоречий общенациональных интересов государства и групповых интересов работников.

1. Политика «социальной ответственности» сторон, когда работники и защищающие их интересы профсоюзы идут на сознательное ограничение своих требований в области заработной платы. В коллективных соглашениях на первый план выступают производственные требования. В то же время предусматриваются уменьшение рабочей недели, увеличение продолжительности отпусков, меры по использованию частичной занятости. Данный вариант служит временной мерой сглаживания противоречий.

2. Стремление государства вписать коллективно-договорную систему в свою социально-экономическую политику. В своем крайнем проявлении этот вариант предполагает меры по законодательному определению потолка и замораживанию заработной платы, проведению твердой политики в отношении цены труда и трудовых доходов.

3. Согласование интересов всех субъектов трудовых рыночных отношений: работника, работодателя и государства, заключение на этой основе национального 3-стороннего соглашения, закрепляемого в законодательном порядке. Это лучшая форма регулирования трудовых отношений.

Естественно, что в разных странах трудовые отношения различаются в зависимости от исторически сложившихся тенденций, состояния экономики, социальной активности работников. Определенный отпечаток накладывает на трудовые отношения специфика отрасли.

Каждый человек имеет право на защиту своих трудовых интересов в той мере, в которой это предусмотрено законами страны и общепризнанными международными актами. Трудовые права людей защищаются прежде всего трудовым законодательством, предусматривающим правила предоставления работы, найма и увольнения, охраны труда, его оплаты, отпусков, отдыха, компенсации вредных и тяжелых условий труда. К защите трудовых прав относятся также ограничение продолжительности рабочего дня и обязательное соблюдение правил техники безопасности, охраны труда.

В случае возникновения трудовых конфликтов между работниками и администрацией интересы работников могут защищать государственные органы власти, ведающие трудовыми отношениями, и правовые органы в лице прокуратуры и суда.

Лучшая форма решения трудовых конфликтов - примирение на взаимоприемлемой основе. Защита трудовых прав не должна входить в противоречие с соблюдением работниками трудовых норм и обязанностей, оговоренных в контрактах.

С проблемами труда, трудовых отношений, оплаты труда и его производительности соседствует не менее важная проблема занятости населения, под которой понимаются мера вовлечения людей в трудовую деятельность и степень удовлетворения их потребности в труде, обеспечения рабочими местами. Осуществление определенной политики занятости, создание условий для рациональной занятости представляет собой важнейшую задачу экономики любой страны. Эта проблема должна решаться и в региональном аспекте, и в отраслевом, т.е. существуют проблемы трудовой занятости медиков в целом и в рамках определенной территории.

Содержание термина «занятость» включает в себя как потребность людей в различных видах общественно полезной деятельности, так и степень удовлетворения этой потребности, исходя, с одной стороны, из желания людей участвовать в трудовой деятельности в соответствии со своими трудовыми и профессиональными возможностями, и с другой - из возможности предоставления им рабочих мест.

Сформулированная в России в период становления рыночных отношений концепция занятости базируется на следующих основных принципах:

1. Исключительное право граждан распоряжаться своими способностями к производительному и творческому труду. Принуждение к труду в какой-либо форме не допускается, за исключением случаев, особо установленных законодательством.

2. Ответственность государства за реализацию права граждан на труд, содействие занятости трудовой деятельностью, на которую способен человек и которую он желает осуществлять.

3. Обеспечение экономически и социально целесообразной, эффективной занятости (с учетом к тому же скрытых, «теневых» форм занятости).

Еще одна принципиальная сторона занятости состоит в возможности избрания сферы трудовой деятельности в любом секторе экономики вне зависимости от господствующей в нем формы собственности. Допустима, не противоречит закону свободно избранная занятость на основе различных форм собственности, включая личную, индивидуальную, частную. Это означает, что труд по найму, индивидуальный труд, предпринимательская деятельность приобретают статус столь же общественно признанных форм, как и труд в общественном производстве, в государственной экономике. Подобная трансформация представлений о значимости разных форм участия в трудовой деятельности особенно важна для медицины, где все еще сильны предубеждения в виде непочитаемости негосударственных, частных организаций. Такая концепция занятости создает качественно новые представления о труде как социально-экономической категории, выдвигает на первый план социальные аспекты трудовой деятельности.

Представляется возможным и уже наблюдается смещение акцентов престижности отдельных форм, видов, областей труда. Стремление к предпочтению сфер деятельности, приносящих государственные привилегии, должно смениться почитанием труда в любой области, где он приносит законный доход, предоставляет возможность самовыражения личности с учетом ее индивидуальных качеств и способностей. На людей перестают давить примат труда в государственном секторе экономики, унизительность предпринимательской деятельности, непочитаемость работ, которые в соответствии с устаревшими стереотипами воспринимались как «второсортные» и «третьесортные».

Свободно-рыночные начала в формировании трудового сектора рыночной экономики тесным образом сочетаются с государственно-регулирующими началами. Наряду с личным волеизъявлением людей, имеют место объективные обстоятельства и условия, не зависящие от их воли и желаний. Существуют общественные потребности, реальные возможности, сложившаяся структура производства, спроса на определенную рабочую силу. Нельзя, наконец, абстрагироваться от малоприятного, но часто наблюдаемого факта несоответствия запросов работников их личным трудовым качествам.

Необоснованные трудовые претензии не могут быть удовлетворены даже в самом демократическом обществе, и рыночная экономика никоим образом не представляет исключения. Более того, в рыночной экономике отторжение людей, не обладающих квалификацией, знаниями, желанием добросовестно трудиться, стремящихся получать выгоду только от доходных объектов труда, способно носить обостренный характер. Это никоим образом не умаляет заботы общества о трудоустройстве людей, обеспечении их занятости.

Проблемы становления нового типа социально-трудовых отношений в России, социальная опасность безработицы, колебания спроса на труд и его предложения вынуждают государство обращаться к активной политике на рынке труда. Основная цель активной политики - всемерное содействие в трудоустройстве потерявшим работу. Реализация этой цели осуществляется со стороны регулирования как спроса на труд, так и его предложения и включает в себя комплекс мероприятий:

1) содействие трудоустройству через государственные и коммерческие службы трудоустройства, деятельность которых нормативно регламентируется и контролируется государством;

2) развитие системы профессиональной подготовки и переподготовки как упредительной и профилактической меры содействия занятости через государственные программы обучения и путем стимулирования участия работодателей в программах профессиональной подготовки и переподготовки;

3) организация общественных работ, включая трудоемкие работы по строительству и благоустройству городов, защите природы, уходу за больными, престарелыми;

4) содействие самозанятости и предпринимательству посредством предоставления кредитов и субсидий, налоговых льгот, консультационной помощи;

5) содействие занятости социально слабозащищенных групп населения (женщины, молодежь, инвалиды, пожилые, длительно безработные) путем первоочередного направления на переобучение и на работу; целевое квотирование и бронирование рабочих мест, предоставление дополнительных гарантий при найме и увольнении.

Проведение активной политики на рынке труда не только стимулирует незанятых на поиск работы, но и способствует снижению материальных и нервно-психологических затрат, связанных с ее поиском. Следовательно, такая политика благоприятствует росту эффективности общественного труда, снижению социальной напряженности, сохранению здоровья населения.

Приходится менять и представление о полной занятости, бытовавшее в течение многих лет в советской экономической науке и практике. Концепция максимального, полного вовлечения всего трудоспособного населения в зону общественного труда уступает место принципу рациональной занятости. Что же касается полной занятости, то с позиций рыночной экономики ее следует воспринимать не как «всеобщую», «поголовную», а как доступную. Иначе говоря, занятость следует считать полной, если каждый, изъявивший желание иметь оплачиваемую работу, может ее получить с учетом своих профессиональных возможностей. Законодательство о занятости населения, наряду с трудовым законодательством, призвано гарантировать

право на труд и меры по предоставлению людям подходящей работы с учетом профессии, стажа, возраста, места жительства. В этих целях создана государственная служба занятости.

Рыночную экономику обычно увязывают с безработицей. Действительно, исторический опыт учит, что в странах с рыночной системой хозяйствования практически всегда существует некоторое количество безработных. Принято считать, что уровень безработицы от 1 до 3% вполне допустим, с безработицей в 5% экономика способна существовать, но уже 7% - социально опасный уровень, которого надо стремиться избегать.

Следует отметить, что экономике обычно сопутствуют два явления: безработица людей и «безработица» рабочих мест, т.е. наряду с людьми, не имеющими работы, имеются незанятые рабочие места. Но обычно в рыночной экономике количество безработных людей намного превышает количество не соответствующих их запросам рабочих мест, тогда как в нерыночной экономике и даже в экономике переходного типа чаще наблюдается обратная картина.

Понятия «безработица» и «безработные» трактуются экономистами неоднозначно. Международная практика, опыт которой обобщен в документах Международной организации труда, исходит из положения, согласно которому безработным считается тот, кто может и хочет работать, самостоятельно активно занимался поиском работы, но не смог трудоустроиться, прежде всего из-за отсутствия свободных рабочих мест или недостаточной профессиональной подготовки. Согласно российскому законодательству о занятости населения официально безработными признаются трудоспособные граждане в трудоспособном возрасте, которые по не зависящим от них причинам не имеют работы и заработка (трудового дохода), зарегистрированы в государственной службе занятости в качестве лиц, ищущих работу, способны и готовы трудиться и которым служба занятости не сделала предложений подходящей работы.

К числу безработных не принято относить неработающих трудоспособных людей, которые официально не заявили о своем желании работать, не зарегистрировались на бирже труда. Биржа труда представляет собой одну их форм специально организованного государством рынка труда. В задачи такой биржи входят регистрация лиц, лишенных работы и ищущих ее, поиск для них мест трудоустройства.

Основная причина безработицы - недостаточное количество рабочих мест, т.е. мест, зон, участков, где работник может трудиться, где в нем есть необходимость. Довольно часто безработица наблюдается и при наличии свободных рабочих мест, не соответствующих профессии лиц, осуществляющих поиск работы. На увеличение безработицы влияют спад производства, несоответствие профессионально-квалификационного уровня работников требованиям производства.

Величина безработицы определяется ее уровнем в виде доли, которую составляют безработные в общей массе экономически активного населения. Важен и показатель средней продолжительности поиска работы, в течение которого безработный лишен возможности трудоустройства.

Безработица может быть естественной, обусловленной объективными факторами, и вынужденной.

Принято также различать следующие виды безработицы: фрикционная - возникающая в связи с наличием перерывов в работе при смене рабо-

ты; сезонная - обусловленная сезонной трудовой занятостью в таких отраслях, как сельское хозяйство, строительство; структурная - вызванная изменением отраслевой и региональной структуры производства, например закрытием организаций, учреждений в отрасли или в регионе. Самый тяжелый вид безработицы связан с циклическим развитием экономики и проявляется во время экономического спада. Именно эта форма безработицы стала основной в России в период перехода от централизованной к рыночной экономике. Такую безработицу в экономической литературе называют циклической.

Следует упомянуть о наличии так называемой скрытой безработицы, которая была распространена в советской экономике и осталась в России до сих пор. Такой тип безработицы наблюдается, когда люди на работе не нужны, находясь в избыточном количестве, но их не увольняют, избегая ухудшения социальной ситуации.

Безработица - социально неблагоприятное явление, но при уровне ниже 5% она не приводит к социальным катаклизмам, а подстегивает работников, побуждает дорожить своим рабочим местом. Чтобы избежать недопустимого роста безработицы, иногда приходится специально создавать рабочие места. В условиях высокого уровня безработицы создание новых мест считается значительным социальным достижением, ставится в качестве важнейшей экономической задачи. Обычно безработным в течение некоторого времени выплачивается денежное пособие по безработице, но оно ниже заработной платы, которую получал работник. Борьба с безработицей - острейшая проблема современной экономики.

В нашей стране сформировалось и до сих пор культивируется отношение к безработице как социальному, негативному и даже недопустимому явлению. Слов нет, безработица нежелательна. Но с некоторым ее реальным наличием мы вынуждены смириться, как и с тенденциями к возрастанию. Возможность поддержания постоянной полной сбалансированности между спросом на работу и наличием рабочих мест и тем более превышением предложения работы над спросом на нее достаточно иллюзорна даже в таких социально значимых отраслях, как здравоохранение. К тому же - насколько такой подход целесообразен и с экономических, и с социальных позиций?

Обычно обеспечение полной и тем более всеобщей, поголовной занятости покупается ценой спада эффективности экономики. С другой стороны, безработица также имеет высокую социальную цену, да и приносит экономический ущерб. В этом свете безработицу следует воспринимать как социальное зло, полностью избежать которого в силу несовершенства рыночного механизма регулирования не представляется возможным. Практически речь идет о том, чтобы принимать все возможные меры по снижению безработицы, обеспечению занятости, а если эти меры не приводят к успеху - пускать в ход систему социальной поддержки и защиты безработных.

Огромную роль в этой системе играют не только пособия по безработице, денежная поддержка и материальная помощь. Гораздо важнее оказать содействие в трудоустройстве, организовать общественные работы, создать рабочие места. Здесь на первый план выходят задачи переобучения, переподготовки и повышения квалификации, освоения новых специальностей. Обязанность государства состоит в организации специальной учебной сети, центров по бесплатному обучению.

Снижению безработицы способствуют и облегчение миграции населения, перемещение рабочей силы в те регионы, где в ней ощущается повышенная потребность.

Вопросы для повторения

1. В чем заключаются трудовые отношения между работниками и их нанимателями? Как они связаны с трудовыми контрактами?

2. Что такое коллективно-договорная система? Чьи интересы и каким образом она защищает?

3. В каких случаях допустимы забастовки?

4. Какова современная общепринятая в мире концепция занятости?

5. Каким образом государство регулирует отношения на рынке труда?

6. В чем заключается принцип рациональной занятости?

7. Что вкладывается в понятие «безработица»? Каковы основные виды безработицы?

8. Как государство борется с безработицей?

9. В какой мере безработица угрожает медицинским работникам?

2.2.4. Оплата труда медицинских работников

Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и в трудовых отношениях занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда - одна из самых трудноразрешимых в экономике любого типа. К тому же это не только экономическая, но в не меньшей степени социальная проблема, источник социального напряжения в обществе.

Оплата труда рассматривается многими экономистами как основной инструмент побуждения и непрерывного поддержания интереса работника к высокопроизводительной отдаче своих трудовых усилий. Механизм этой связи по замыслу прост: «больше и лучше работаешь - больше платят, а если больше платят - работаешь еще больше и лучше». В итоге должно возникать самопобуждение роста производительности труда, ограниченное разве что предельной, высшей производительностью, поднять которую при данном уровне техники, технологии, организации невозможно, сколько ни плати. Таков мудрый замысел, который практически очень непросто воплотить в жизнь.

Оплата труда - главный источник, основная форма денежных поступлений работника, образующая основу его денежных доходов. Тот, кто нанимает работника, обязан компенсировать ему затраты труда, расходование рабочей силы денежной выплатой в виде заработной платы. Одна из самых вечных проблем экономики - каким количеством денег компенсировать затраты труда? К тому же заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать интерес к качественному труду.

Так что в итоге оплата труда призвана выполнять следующие функции:

1) воспроизводственную, заключающуюся в том, что денежные выплаты работникам в форме оплаты их труда должны обеспечивать возможность воспроизводить рабочую силу, воссоздавать трудовой потенциал;

2) компенсационную, состоящую в том, что денежное вознаграждение за труд должно возмещать, компенсировать затраты рабочей силы, энергии в

процессе выполнения трудовой деятельности, возможный ущерб, наносимый здоровью работника;

3) стимулирующую, создающую материальную заинтересованность работника в повышении качества и эффективности работы, росте производительности труда;

4) распределительно-оценочную, в соответствии с которой часть денежных доходов, получаемых организацией, предприятием, учреждением, распределяется между работниками в форме оплаты их труда согласно их трудовому вкладу, вследствие чего заработная плата служит одним из способов оценки их трудовой деятельности.

Многообразие функций оплаты труда затрудняет выработку единого подхода к установлению ее величины. Существует универсальный принцип, согласно которому оплата труда должна соответствовать его количеству и качеству. Но проблема состоит в том, что ни наука, ни практика пока не способны объективно, точно измерить количество и качество труда, затраченного работником на выполнение определенной работы. К тому же необходимо не только измерить количество и качество оплачиваемого труда, но и выразить их в денежных единицах. В силу практической невозможности реального воплощения сформулированного принципа универсальная система оплаты труда не может быть создана, и наблюдается определенное разнообразие подходов к определению величины заработной платы в любой отрасли, в том числе и в здравоохранении.

В зависимости от исходного принципа, закладываемого в основу определения величины заработной платы отдельного работника, различают 3 основные формы оплаты труда: повременную, сдельную и договорную (контрактную).

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема (количества) выполненной работы, оказанных услуг за определенный период времени (чаще всего за 1 мес). Базовая формула расчета величины заработной платы, устанавливаемой по сдельной системе, имеет вид:

где ЗП - заработная плата работника в денежном измерении; V₁, V₂ ... V_n - объемы соответственно 1-го, 2-го, п-го вида работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период; РЦ₁, РЦ₂ ... РЦ_n - расценки (плата за единицу объема данного вида работ, услуг) соответственно 1-го, 2-го, п-го вида работ, услуг; п - количество видов работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период.

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы. Однако, как было показано выше, в здравоохранении исключительно трудно установить объем выполненных сотрудником работ, услуг в натуральном исчислении, в естественном измерении. К тому же если выполненная работа носит групповой, коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, услуг, выполненных каждым работником, любо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив и затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой обычно так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ). Не ме-

нее сложна задача установления расценок, т.е. уровня оплаты единичной работы, услуги или единицы объема в зависимости от их трудоемкости, сложности. При непосредственном расчете величины заработной платы по формуле (2.5) не удается также учесть качество работ, услуг либо для этого надо вводить разные расценки в зависимости от качества.

Чтобы устранить, смягчить указанное несовершенство сдельной формы оплаты труда, ее пытаются усовершенствовать, вводя различные модификации.

При сдельно-прогрессивной оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без снижения качества услуг.

Сдельно-премиальная система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое качество работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, бережное отношение к оборудованию, оказание дополнительных услуг. Но наряду с премиями могут применяться и штрафы за нарушение правил, низкое качество работы, нанесение материального ущерба.

Аккордная система основана на повышении расценок или общей величины заработной платы, если работы, услуги выполняются ускоренным образом, в сокращенные по сравнению с нормативными сроки, во внеурочное время. При применении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных операций, процедур, видов услуг, а за всю работу в целом, причем не обязательно привязываться к месячному сроку.

Центральная проблема применения сдельной формы оплаты труда состоит в определении расценок на единичные работы, услуги.

Прямая сдельная расценка (ПРЦ) может быть рассчитана по формуле:

ПРЦ = ТС * НТР, (2.6)

где ТС - тарифная ставка почасовой оплаты труда медицинского работника, разряд которого соответствует характеру, виду выполняемой работы, услуги; НТР - нормативная трудоемкость выполнения единичной работы, услуги в часах.

Подобная жесткая привязка расценок к установленным тарифным ставкам унаследована от централизованно управляемой плановой экономики. В условиях становления рыночных отношений правомерен иной подход, при котором расценки единичных работ, услуг даже в государственном секторе здравоохранения устанавливаются с учетом их рыночных уровней, определяемых взаимодействием спроса и предложения на данный вид услуг. При таком подходе расценки становятся более гибкими, реагирующими на конъюнктуру рынка медицинских услуг.

Заметим также, что при установлении прямых сдельных расценок по формуле (2.6) фактически нивелируется принципиальная разница между сдельной и тарифно-повременной системами оплаты труда. Действительно, так как согласно формуле (2.5) зарплата равна произведению объема выполненных работ V на расценку РЦ, то из формулы (2.6) следует, что зарплата (ЗП) равна:

ЗП = V * ПРЦ = V * НТР * ТС. (2.7)

Но произведение месячного объема работ V на нормативную трудоемкость единицы объема НТР есть не что иное, как общее количество нор-

мативно установленного времени выполнения работ в течение месяца, а произведение этого времени на тарифную ставку равно тарифному уровню месячной оплаты труда работника данного разряда.

Применяя сдельную систему оплаты к вспомогательному медицинскому персоналу, обслуживающему основной процесс, осуществляемый врачами, приходится использовать так называемую косвенно-сдельную оплату вспомогательного персонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер и других вспомогательных работников. В такой системе вознаграждение вспомогательного персонала ставится в зависимость от объема медицинских услуг, оказываемых врачами, которых обслуживает вспомогательный персонал.

При всех отмеченных трудностях применения сдельной формы оплаты непосредственных производителей медицинских услуг (врачей, среднего и младшего медицинского персонала) еще сложнее использовать сдельную оплату применительно к административно-управленческому персоналу и работникам несписочного состава, осуществляющим деятельность по договорам.

Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов ОМС. Это достаточно простая и удобная форма, но и ее применение порождает ряд проблем. Базовая формула, по которой устанавливается заработная плата работника, имеет вид:

ЗП = ОВ * ТС, (2.8)

где ЗП - фактически отработанное время в часах, регистрируемое в табеле (ведомости учета рабочего времени) за оплачиваемый период; ТС - часовая тарифная ставка оплаты труда работника данной категории, установленная в соответствии с тарифной сеткой или иным способом.

Если величина отработанного времени строго соответствует нормативно установленной для данной категории работников, то произведение этого времени на тарифную ставку представляет должностной оклад. Тарифные месячные оклады могут устанавливаться непосредственно и представлять тем самым месячную тарифную ставку.

В общем случае тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы фиксируются в утверждаемой Правительством РФ Единой тарифной сетке (ЕТС), образующей основу тарифной системы оплаты труда (повременной системы, основанной на единых тарифах).

Тарифная сетка представляет собой совокупность разделенных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отношение тарифной ставки данного разряда к ставке 1-го разряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки относительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону повышения ставок в целях индексации доходов, т.е. учета в доходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и услуги. Повышение тарифных ставок призвано компенсировать рост цен и

обусловленных ими расходов работников бюджетной сферы. В то же время повышение тарифных ставок происходит по мере появления в стране бюджетных возможностей увеличения заработной платы работникам бюджетной сферы, которая в России чрезвычайно низка по сравнению с ее уровнем в экономически развитых странах.

Минимальная тарифная ставка в тарифной сетке примерно соответствует существующему, законодательно закрепленному во всех странах минимальному размеру оплаты труда (МРОТ), величина которого также периодически пересматривается в сторону повышения. Следует, однако, иметь в виду, что в России МРОТ представляет собой не столько наименьший тарифный оклад, сколько счетную единицу, используемую для определения величины пособий, выплат, штрафов, денежных санкций, назначаемых в

МРОТ.

Тарифная сетка является средством дифференциации величины оплаты труда работников в зависимости от их квалификации и квалификационного уровня выполняемых ими работ, характеризуемого тарифным разрядом. При определении разряда оплаты труда медицинских работников используются сборники квалификационных характеристик, которыми должен обладать сотрудник медицинского учреждения, претендующий на данный разряд. Тем не менее определяющую роль в установлении разряда призваны играть аттестация медицинских работников с участием высокопрофессиональных экспертов и накопленные руководством медицинского учреждения сведения о реальном опыте и качестве работы персонала. Немаловажную роль играет и образовательный уровень работника.

Тарифно-повременную систему оплаты труда называют также простой повременной, так как она включает только тарифную часть заработной платы, зависящую от величины отработанного времени и тарифных ставок (окладов). Простая повременная система наиболее применима к оплате труда специалистов и служащих, но и в этом случае она далеко не исчерпывает каналы оплаты труда, не учитывает ряд возможностей дополнительных выплат сверх тарифной части оплаты.

Наряду с простой повременной известна повременно-премиальная оплата труда, в которой, кроме тарифного оклада, работник получает дополнительное денежное вознаграждение в виде премий за достижение количественных и качественных результатов, показателей. Премия может устанавливаться руководством медицинской организации в абсолютном исчислении либо в процентах к тарифному окладу.

Повременная форма оплаты труда в любой из ее разновидностей несовершенна в том отношении, что она базируется не на конкретных результатах труда, а на отработанном времени, которое определяется по табелю, т.е. по факту присутствия на работе (иногда удается получить отметку в табеле, не присутствуя на рабочем месте и не будучи в командировке, служебном отъезде). Система не мобильна в том отношении, что тарифный разряд устанавливается по прошлым результатам и не подлежит динамичному пересмотру. Само установление разряда обладает рядом условностей, что не позволяет в полном смысле слова считать его объективным. Вдобавок уровень тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы в России начала XXI века настолько низок, что без его существенного дополнения заработная плата не способна выполнять не только стимулирующую роль, но также компенсационную и воспроизводственную функции.

Анализ систем оплаты труда медицинских работников в России свидетельствует о том, что по мере вхождения страны в рыночные отношения целесообразно переходить к смешанной форме оплаты труда, сочетающей признаки и свойства повременной и сдельной системы. Одновременно необходимо модернизировать повременную систему в направлении достижения большей вариантности тарифной части оплаты и дополнения тарифной части весомой нетарифной составляющей, отражающей текущую результативность работы. При подобном комбинированном подходе структура формирования заработной платы получает следующий вид (рис. 37).

Рис. 37. Комбинированная схема формирования заработной платы работников системы здравоохранения

В рамках приводимой схемы изменение тарифной части оплаты труда предусматривает введение повышенных тарифов оплаты труда тех работников отрасли здравоохранения и тех видов их трудовой деятельности, которые стабильно обладают высокими социальными приоритетами, определяющими их значение для здоровья населения страны в целом.

Нетарифная часть включает премиальную составляющую - материальное поощрение за особые заслуги в текущей производственной деятельности, выходящие за пределы исполнения должностных, служебных обязанностей. Вторая составляющая нетарифной части в виде дополнительных выплат делится на 2 категории.

Надбавки к заработной плате выплачиваются за высокую интенсивность труда, за повышение квалификации и другие достижения. Согласно нормативным документам Минздрава РФ, существуют следующие основные виды надбавок:

•  за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;

•  за сложные и тяжелые условия труда;

•  за применение в работе достижений науки и передовых методов труда;

•  за высокие достижения в работе;

•  за выполнение особо важных и срочных работ;

•  за напряженность в труде.

Компенсационные доплаты связаны с дополнительными трудозатратами или работой в условиях, отличающихся от нормальных. Для работников здравоохранения предусмотрены следующие виды доплат:

•  за работу в ночное время;

•  за работу с разделением смены на части;

•  за совмещение должностей;

•  за работу в выходные и праздничные дни;

•  за дежурство на дому в нерабочее время;

•  гарантийные доплаты несовершеннолетним работникам в связи с сокращением их рабочего дня.

Смешанная система оплаты труда, в которой относительно жесткая, заданная извне тарифная составляющая (изменение величины которой требует перехода в другой разряд) дополняется рядом дополнительных выплат, приобретает гораздо более высокую гибкость по сравнению с чисто тарифной. Оплата труда медицинских работников, величина которой существенным образом зависит от объема и качества оказываемой медицинской помощи, получила название системы дифференцированной оплаты труда. Дифференциация оплаты в такой системе имеет место как между отдельными работниками одной и той же категории, так и между подразделениями ЛПУ.

Благодаря дифференцированной системе изменение величины заработной платы работника за определенный период может быть достигнуто не только переводом в новый разряд, что является длительной и сложной процедурой, но и в соответствии с конкретными результатами, достигнутыми непосредственно в данный период. Дифференцированная система оплаты труда значительно расширяет возможности руководителей медицинских учреждений и входящих в них подразделений влиять на величину заработной платы работников, изменять ее в ту или другую сторону в зависимости от количества и качества выполняемой работы. В то же время следует иметь в виду, что в этой системе возрастает влияние субъективного фактора, проявляющегося в предрасположенности руководителей к отдельным подчиненным работникам в форме предпочтений в оплате труда, не обусловленных успешной деятельностью.

Несмотря на усложнение процедур определения величины заработной платы, дифференцированная оплата труда более прогрессивна, чем чисто тарифная благодаря своей гибкости, стимулирующему характеру, более тесной связи с количеством и качеством оказываемых медицинских услуг.

Принципиальным образом на заработную плату медицинских работников влияет не только способ установления величины этой платы для каждого из них, но в еще большей степени - общая сумма денежных средств медицинского учреждения, которыми оно располагает для оплаты труда. Каждое ЛПУ ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует и уточняет фонд оплаты труда (ФОТ) исходя из имеющихся в наличии и предвидимых денежных поступлений и с учетом налоговых отчислений, которые приходится оплачивать из этого фонда. Естественно, что не все свои денежные доходы медицинское учреждение вправе использовать на формирование ФОТ работников. Часть полученных из разных источников денежных средств затрачивается на возмещение материальных расходов в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, на ремонт и обновление основных средств производства в виде так называемой амортизации основных средств, на дополнительные расходы, например на обучение работников, командировки, на уплату налогов, процентов по полученным кредитам и на другие нужды.

Часть денежных поступлений медицинского учреждения, непосредственно используемая для выплаты заработной платы работникам в соответствии с установленными ставками, нормами, именуется фондом заработной платы (ФЗП). Понятия ФЗП и ФОТ несколько различаются. ФЗП обычно представляет собой основную часть ФОТ (последний может превышать ФЗП на величину резервных средств, дополнительных к зарплате поощрительных выплат, отдельных платежей, непосредственно связанных с оплатой труда).

ФОТ медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:

•  оплаты труда основного персонала;

•  оплаты труда персонала параклинических учреждений;

•  оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;

•  оплаты труда административно-хозяйственного и управленческого персонала;

•  оплаты отпусков;

•  материального поощрения.

В самом общем случае медицинское учреждение может получать доходы в денежной форме из 3 основных источников:

1) бюджета (федерального, субъекта Федерации, местного);

2) программ ОМС в соответствии с заключенными договорами на предоставление медицинских услуг за счет ОМС;

3) средств, поступающих от организаций и лиц в счет оплаты услуг, предоставляемых на платных, коммерческих началах.

Часть этих доходов используется на создание ФОТ, как показано в общей схеме формирования и распределения средств оплаты труда медицинских работников (рис. 38), а другая часть - на формирование фонда материального поощрения.

Рис. 38. Схема формирования и распределения средств оплаты труда медицинского учреждения

В последующем средства этих фондов подлежат распределению между подразделениями медицинского учреждения, а в рамках подразделений - между сотрудниками с учетом их тарифных разрядов и текущих результатов выполненной работы, оцениваемых руководителями учреждения и его подразделений.

Таким образом, на этапе формирования общего ФОТ его величина, от которой зависят дальнейшие возможности и масштабы распределения полученных средств между работниками, определяется в основном тем, сколько средств будет выделено учреждению из бюджета и программ ОМС и сколько удастся заработать на коммерческой основе. Эта величина, определяющая общие рамки денежного вознаграждения сотрудников за их трудовую деятельность, в большей мере зависит от внешних объективно складывающихся обстоятельств и влияния на нее работников и администрации медицинского учреждения ограничено определенными пределами. Следует к тому же иметь в виду, что часть полученных доходов неизбежным образом должна быть затрачена на приобретение используемых учреждением материальных средств лечения, оплату коммунальных услуг, энергии, на ремонт и приобретение оборудования, уплату налогов.

На этапе распределения сформированного ФОТ у администрации учреждения, руководителей подразделений возникает более высокая степень свободы в маневрировании выделенными денежными ресурсами посредством дифференциации оплаты труда подразделений и сотрудников. Впрочем, наличие тарифов и тарифных ставок, нормативных ограничений, множества инструкций о порядке оплаты труда медицинских работников ограничивает влияние руководителей, администраторов, менеджеров на величину конкретного заработка, выплачиваемого медицинскому работнику.

Механизм формирования указанных выше видов доходов ЛПУ, от величины которых зависит в конечном счете средний уровень оплаты труда работников, более подробно представлен ниже.

Как следует из предыдущего описания, ФОТ распределяется между работниками медицинского учреждения с соблюдением целого ряда условий и правил. Учитываются условия и обязательства, зафиксированные в договорах, контрактах, трудовых соглашениях между администрацией и работниками. Принимаются во внимание должностные оклады и тарифные сетки и место, занимаемое в них работником в зависимости от должности, квалификации, профессии, образования. Действуют и факторы, характеризующие качество и результативность труда работника в период, за который выплачивается заработная плата, что находит отражение в виде так называемых КТУ.

При наличии свободного рынка труда и рабочей силы (в определенной степени представленного биржами труда) проблема установления заработной платы становится проблемой определения рыночной цены рабочей силы. В этих условиях на уровень оплаты труда существенное воздействие начинают оказывать спрос на рабочую силу и ее предложение. Наиболее естественной формой согласования спроса на труд и предложения труда в экономике рыночного типа служит трудовой контракт между нанимателями рабочей силы, выступающими в роли ее покупателей, и наемными работниками, выступающими в качестве ее продавцов.

Необходимо отметить, что и в рыночной экономике цена труда на рынке рабочей силы складывается под влиянием не только спроса и пред-

ложения, но и ряда иных факторов; не нее могут влиять профессия, образование, пол, возраст, региональные факторы, условия труда, традиции, законодательные ограничения, установившиеся правила и нормы. В частности, величина заработной платы работника складывается под воздействием тарифов.

Характерно, что в рыночной экономике высоко ценятся образование и профессионализм работников, сложный труд оплачивается выше простого. Это в минимальной мере было свойственно советской экономике периода 70-80-х годов и не стало уделом российской экономики переходного периода.

В России огромное влияние на оплату труда оказывает общественная психология работников и трудовых коллективов. Работники склонны считать повышение оплаты труда приведением ее в соответствие с потребностями

людей, с ценами на товары и услуги, а не стимулом роста эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул, нуждающийся в непрерывном возобновлении. К тому же снижение заработной платы как экономическое наказание за плохой труд в российской экономике практически не применяется, а лишение нерадивого работника зарплаты посредством увольнения пока не вошло в арсенал механизма хозяйствования.

Обычно повышение заработной платы побуждает работника трудиться производительнее, с большей отдачей в течение 1-2 мес. Затем он чаще привыкает к новой заработной плате и начинает желать большего вне зависимости от достигнутого уровня оплаты и результатов своего труда. При наличии заметного уровня инфляции связь между ростом оплаты труда и его результативностью еще более ослабевает. Возникает объективная необходимость индексации оплаты труда как основного вида дохода в связи с ростом цен. Получается так, что социальная функция зарплаты подавляет трудовую, а это вряд ли можно считать нормальным.

Очень сложно в стоимостной форме измерить конечный результат труда врача количеством пролеченных пациентов или временем, потраченным на их обслуживание. Универсальной методики расчета оплаты труда медицинских работников не существует, да ее и быть не должно по причине многообразия форм медицинской деятельности, поэтому не может быть и единых критериев оценки трудозатрат персонала (например, оценки трудозатрат хирурга и главного врача совершенно разные по своему содержанию и форме).

Главным недостатком существующих в российском здравоохранении форм оплаты труда является отсутствие материально-экономического стимула роста интенсивности и производительности труда. Повременная оплата труда медицинского персонала (система должностного оклада) - это выплата строго фиксированной денежной суммы за отработанное время независимо от качества и количества оказанных медицинских услуг. Следствием данного фактора являются следующие негативные моменты:

•  отсутствие экономической заинтересованности врача в оказании качественной медицинской помощи;

•  отсутствие стимулов к рациональному использованию ресурсов ЛПУ;

•  снижение профилактической направленности в работе врача;

•  необходимость усиления контроля за работой медицинских работников требует наличия дополнительного контролирующего персонала;

•  появление «теневой экономики»;

•  неудовлетворенность пациентов;

•  неудовлетворенность медицинского персонала;

•  увеличение времени ожидания получения медицинской помощи.

Во многих зарубежных странах существуют дифференцированная оплата труда и подушевая система оплаты труда медицинских работников

1) дифференцированная оплата труда (ДОТ) медицинского персонала производится с учетом качества и объема медицинских услуг;

2) подушная система оплаты труда медицинского персонала характерна для врачей общей практики. Врач общей практики получает деньги за каждого жителя, прописанного на его участке, а также за временно проживающих (подушевой норматив финансирования). При такой системе оплаты труда врач заинтересован:

•  в здоровье пациентов;

•  профилактической работе;

•  ресурсосберегающих технологиях;

•  стационарозамещающих видах медицинской помощи (дневные стационары, стационары на дому);

•  качестве медицинской помощи.

Такая система оплаты труда медицинского персонала характерна для Великобритании, Ирландии, Италии.

Современные тенденции в развитии форм и систем оплаты труда медицинского персонала свидетельствуют об уходе от повременной и сдельной форм оплаты труда с широкой ориентацией на применение дифференцированной заработной платы, индивидуальной для каждого медицинского работника. От медицинского работника сегодня требуются не только увеличение объемов медицинских услуг, но и повышение КМП, рациональное использование ресурсов, бережное отношение к оборудованию, милосердие к пациенту.

Объективную потребность в изменении системы оплаты труда медицинские работники испытывают давно: необходима гибкая система, позволяющая лучше оценить не только физическую, но также умственную и нервную нагрузку работника, стимулировать достижение определенных количественных и качественных показателей и способствовать удержанию в медицинском учреждении хороших специалистов.

Важным этапом перехода к персонифицированной оплате труда явился новый хозяйственный механизм (НХМ). Однако коэффициенты НХМ (такие, как КТУ) не отличались объективностью в оценке трудовых затрат медицинского работника, не показывали его вклад в конечные результаты лечения пациента. Необходимы совершенно новые, инновационные критерии оценки труда медицинского персонала.

В период перехода к рыночным отношениям очень много говорится о необходимости создания стимулов, способных заинтересовать работников в повышении качества своего труда. На первый взгляд идея стимулирования производительности труда представляется предельно простой - работники повышают производительность труда, если они получают за это соответствующее вознаграждение. Однако на практике концепция стимулирования труда оказывается куда более сложной. Неправильное применение стимулов мешает эффективному развитию производительности труда. Если зависимость вознаграждения от конечных результатов труда не станет

постоянной и понятной медицинскому персоналу, стимулирование не даст желаемых результатов. Если не довести до сознания трудового коллектива четкие критерии желаемых конечных результатов труда, то вознаграждение может быть воспринято как должное материальное стимулирование и в понимании работников может превратиться в некое «право», в вознаграждение, положенное им только потому, что они являются медицинскими работниками.

Нельзя сбрасывать со счетов и так называемое социальное стимулирование, при котором побудительным мотивом для работы служат такие факторы, как похвала коллег или желание выполнить работу, представляющую интерес в творческом плане, однако денежные стимулы стоят на 1-м месте. Иначе говоря, если работник достигает высоких результатов в труде, ему больше платят.

Переход к медицинскому страхованию изменил не только источники финансирования, но и весь хозяйственный механизм здравоохранения, поэтому происходящие изменения не могли оставить в стороне и оплату труда медицинского персонала.

С внедрением системы ОМС появилась законодательная база перехода к стимулирующей модели заработной платы, при этом необходимо отметить, что введение ОМС не означает автоматический переход к дифференцированной оплате труда. Не само ОМС, а лишь реализация конкретных механизмов, заложенных в медицинском страховании, позволит разработать эффективную систему оплаты труда медицинского персонала.

Данная проблема осложняется тем, что в здравоохранении изначально не может быть создана единая универсальная система заработной платы. Это обусловлено несколькими моментами:

1) разнообразием условий труда в различных структурных подразделениях медицинского учреждения - не всегда целесообразно использовать одни и те же системы заработной платы для различных служб больницы;

2) различием задач в деятельности медицинского персонала больницы - первоочередными задачами могут быть: стимулирование конкретных объемных показателей, КМП, профилактической работы, ресурсосбережения и т.п.;

3) отсутствием смысла создавать стимулы к улучшению производительности труда, если нет возможности дополнительного финансирования заработной платы сотрудников;

4) невозможностью устанавливать равенство заработной платы за труд, затраченный для достижения разных показателей;

5) необходимостью учитывать эластичность показателей. Так, количество посещений при желании можно увеличить за счет уменьшения времени, затраченного на 1 пациента; количество же вызовов скорой помощи практически (цивилизованно) изменить невозможно;

6) индивидуальностью медицинского работника (одним легче дается качество, другим - объемы помощи);

7) необходимостью учитывать, что повышения производительности труда можно добиться как за счет интенсификации своей деятельности, так и за счет использования лучшего оборудования или высокоэффективных и дорогостоящих лекарственных средств.

При разработке стимулирующей системы заработной платы медицинского персонала необходимо учитывать основные принципы оплаты труда.

1. Приобретенными являются цели и задачи, стоящие перед медицинским учреждением:

•  сохранение квалифицированных кадров;

•  оптимизация ресурсов;

•  повышение КМП;

•  увеличение объемных показателей;

•  повышение производительности труда.

Решение каждой задачи обеспечивается различными способами оплаты труда, так как создание универсальной системы заработной платы, удовлетворяющей одновременно всем требованиям медицинского учреждения, просто нереально.

2. Формирование ФЗП, теоретически вроде бы понятный принцип, далеко не просто реализовать на практике. При традиционной для российского здравоохранения повременной форме оплаты труда ФОТ формировался в соответствии с утвержденным штатным расписанием, т.е. от предполагаемого, а не от реального объема медицинских услуг. Идет не зарабатывание, а начисление заработной платы. Создание стимулирующей системы заработной платы потребует изменения всей системы финансирования ЛПУ - они должны будут получить возможность зарабатывать дополнительный ФОТ. Во избежание путаницы необходимо видеть существенные различия между ФОТ и ФЗП. ФОТ - это плановый фонд финансовых средств, необходимый на оплату труда в соответствии с тарификацией на основании ЕТС. ФЗП - это финансовые средства на оплату труда, сформированные по нормативу от дохода, полученного в соответствии с определенным способом финансирования.

3. Система оплаты труда должна соответствовать способу оплаты медицинской помощи.

4. Система оплаты труда должна предусматривать достаточность финансовых средств на заработную плату медицинскому персоналу.

5. Создание действенной системы нейтрализации негативных последствий стимулирующей системы заработной платы, так как увязка оплаты труда с конкретным показателем неизбежно создаст у многих работников стремление увеличить его путем приписок, неоправданного завышения объемов медицинских услуг за счет применения дорогостоящих медикаментов и ненужных диагностических исследований.

6. Сквозной принцип формирования заработной платы. Нередко даже самые интересные эксперименты по новой системе оплаты труда терпят крах из-за недооценки данного принципа. Сквозной принцип оплаты труда означает, что структурные подразделения медицинского учреждения, выступающие продавцом медицинских услуг, должны рассчитываться с теми службами, трудовой вклад которых содержится в реализованной медицинской услуге, т.е. стационарное или амбулаторное звено должно зарабатывать не только свой ФЗП, но и фонд заработной платы административнохозяйственной и параклинической служб. В данном случае применим способ пошагового (ступенчатого) распределения затрат медицинского учреждения, рассмотренный нами ранее.

7. Персонификация - учет трудовых затрат каждого конкретного медицинского работника.

8. Стимулирующая система оплаты труда должна быть двусторонней - предусматривать не только систему поощрения за достигнутые результаты

трудовой деятельности, но и систему депремирования за нарушения и упущения в работе.

9. Построение стимулирующей системы оплаты труда должно вестись с учетом значимости каждой службы в зарабатывании финансовых средств для медицинского учреждения.

10. Сохранение в качестве базовой основы заработной платы тарифной ставки ЕТС при условии, что не все медицинские работники смогут выполнить нормативные показатели труда. По действующему российскому законодательству заработная плата работника бюджетной сферы не может быть ниже его должностного оклада, что составляет смысл социальной защиты медицинского работника государством.

Условия труда медицинских работников чрезвычайно многообразны; так, работа в поликлинике значительно отличается от работы в стационаре, работа участкового врача - от работы «узкого» специалиста, хирурга - от терапевта, а главного врача - от работы главного бухгалтера.

Везде имеются свои специфические условия труда, показатели работы и критерии эффективности, поэтому и система дифференцированной оплаты труда внутри одного медицинского учреждения не может быть одинаковой для различных служб. При выработке концептуальных подходов к разработке дифференцированной оплаты труда необходимо выделить ключевые показатели конечных результатов труда медицинского персонала: на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - это повышение КМП, профилактическая направленность, снижение заболеваемости и уменьшение затрат на дорогостоящие виды медицинской помощи, в отделениях стационара - это непрерывное повышение КМП, интенсификация лечебно-диагностического процесса, уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре, рациональное использование ресурсов и обеспечение безопасности лечебных и диагностических мероприятий, а также снижение осложнений и больничной летальности и т.п.

Для разработки и внедрения в практику дифференцированной системы заработной платы необходим новый вид учета, без механизмов которого нереальна адекватная оценка деятельности медицинского персонала с клинико-экономических позиций. Правильно реализованные компоненты управленческого учета позволят подойти к интегрированной оценке деятельности врача, индивидуализировать его вклад в систему оказания медицинской помощи, поэтому дифференцированная система заработной платы должна отвечать следующим требованиям:

1) быть персонифицированной (индивидуализированной);

2) основываться на объективных критериях трудового вклада медицинского работника в конечные результаты его деятельности (количественная и качественная составляющие трудозатрат);

3) быть понятной каждому медицинскому работнику и прозрачной для контроля;

4) основываться на способе оплаты медицинской помощи в данном ЛПУ;

5) не утяжелять «бумаготворческую» деятельность медицинского персонала, т.е. не обременять медперсонал обилием дополнительных учетных форм;

6) не ущемлять права пациента;

7) стимулировать повышение КМП и рациональное использование ресурсов ЛПУ;

8) способствовать социальной защищенности медицинского работника;

9) обладать стимулирующей функцией;

10) не ущемлять социальные права медицинского работника, т.е. основываться на ЕТС.

Перечисленные требования, конечно же, усложняют стоящие перед разработчиками ДОТ задачи, но конкретизируют рамки и пути реализации поставленной цели (создание персональной заработной платы). Для разработки и реализации системы дифференцированной оплаты труда необходимы следующие условия:

1) осознание администрацией и медицинским персоналом необходимости в стимулирующей системе заработной платы;

2) разработанные и адаптированные механизмы управленческого учета на всех этапах оказания медицинской помощи;

3) соответствующее информационное обеспечение медицинского персонала:

4) подготовка медицинского и технического персонала;

5) совершенная модель обеспечения КМП на всех уровнях;

6) создание гибкой и эффективной структуры системы клинического управления.

Концептуальные подходы разработки дифференцированной системы заработной платы в стационаре и на уровне ПМСП совершенно различны как по форме, так и по содержанию.

Основой стимулирующей системы оплаты труда персонала ПМСП является внутри- и межучрежденческий управленческий учет, что позволяет производить многофакторный клинико-экономический анализ деятельности структурных подразделений больницы, отдельных производственных участков и конкретных медицинских работников. По своему содержанию дифференцированная оплата труда участковых врачей имеет много элементов подушной системы заработной платы. Как отмечалось выше, ДОТ участковой службы поликлиники базируется:

•  на фондодержании ПМСП;

•  материально-экономической заинтересованности участковых врачей в использовании ресурсосберегающих технологий;

•  обеспечении КМП;

•  эффективном управлении потоками финансов и пациентов со своего территориального участка;

•  профилактической направленности деятельности.

Система дифференцированной оплаты труда персонала ПМСП стимулирует экономию запланированных на участок финансовых средств и включает следующие этапы:

1) планирование фонда финансовых средств по каждому территориальному участку на предстоящий период;

2) оперативный учет финансовых затрат по каждому территориальному участку;

3) анализ финансовых затрат на участке;

4) экспертиза КМП, начисление штрафных санкций;

5) анализ конечных результатов деятельности участковых врачей, начисление премиального бонуса тем из них, кто добился положительных клинико-экономических показателей.

Рассмотрим дифференцированную оплату труда персонала ПМСП на примере детской поликлиники Воскресенской городской больницы ? 1. Детская поликлиника имеет в своем составе 12 педиатрических участков и обслуживает 8915 детей, а также оказывает всем детям района (в Воскресенском районе около 30 000 детей) консультативно-диагностическую помощь.

На педиатрических участках количество детей в возрастных группах до 1 года и до 3 лет различно. Число медицинских услуг в этих возрастных группах превышает средние цифры по сравнению с другими возрастными группами:

•  в группе детей до 1 года - в 4,9 раза;

•  в группе детей до 3 лет - в 2,1 раза.

Дети этих возрастных групп чаще других нуждаются в профилактических посещениях и чаще болеют. На стадии планирования с целью выравнивания условий финансирования в этих возрастных группах были применены условно-оценочные величины (УОВ 4,9 и 2,1). Участковые педиатры, имеющие на участке больше детей до 3 лет, получают под расчет финансирования большее количество баллов.

Этап 1-й - планирование финансовых средств. Каждый из пунктов движения финансовых средств должен быть просчитан по многим показателям:

•  стационар - по профилю коек, числу госпитализаций, стоимости лечения, затратам по профилю коек и т.п.;

•  поликлиника - по профилю посещения (количество, стоимость и

т.п.);

•  параклиника - по видам медицинских услуг (количество, стоимость).

На практике планируется общая сумма расходов по участку без разделения на составляющие (стационар, параклиника, «узкие» специалисты). Фонд участкового врача планируется с учетом УОВ (табл. 22).

Таблица 22. Планирование фонда финансовых средств по участкам в соответствии с УОВ

В среднем на один педиатрический участок затраты составили 273 тыс. руб. В процессе планирования самое непосредственное участие принимает участковый педиатр. С участковыми педиатрами заключается договор на качественное обслуживание детей.

Этап 2-й - учет расходов. Первичными документами оперативного учета затрат по участкам являются:

•  карта выбывшего из стационара;

•  статистический талон;

•  лист учета медицинских услуг.

Все данные о финансовых затратах собираются и обрабатываются в территориальном информационно-аналитическом центре.

Этап 3-й - анализ затрат. Анализ затрат проводится по 4 основным блокам:

•  собственная деятельность;

•  «узкие» специалисты;

•  параклиника;

•  стационар.

Структура затрат по педиатрическому участку представлена в табл. 23.

Таблица 23. Структура затрат педиатрического участка ? 10

Примечание. Количество детей на участке - 757; общая заболеваемость - 957 на 1000 детей; расчетные затраты - 373 100 руб.

По каждому педиатрическому участку фактические затраты сравниваются с запланированными (табл. 24).

Таблица 24. Расчетные и фактические затраты по педиатрическим участкам за квартал

Для участковых педиатров информационно-аналитический центр готовил выходные таблицы, в которых детализировалось движение потоков пациентов вместе с финансовыми средствами по всем этапам оказания медицинской помощи. Участковый педиатр имел возможность анализировать свои действия и своевременно принимать меры по устранению недочетов.

Этап 4-й - экспертиза КМП, исчисление штрафных санкций. Штрафные санкции применялись только к дополнительной заработной плате (премиальному бонусу). Перечень штрафных санкций:

1) смертность детей до 3 лет на участке (за исключением врожденных аномалий и уродств, травм) - лишение премиальных от 50 до 100%;

2) несвоевременное направление ребенка:

•  на госпитализацию - до 30%;

•  на консультацию к «узкому» специалисту - до 20%;

3) недостаточное обследование в амбулаторно-поликлинических условиях - до 20%;

4) необоснованное направление на госпитализацию - до 30%;

5) несвоевременное или неполное обследование детей, подлежащих диспансерному наблюдению, - до 20%;

6) избыточные параклинические мероприятия - до 20%;

7) нарушение трудовой дисциплины - до 30%;

8) обоснованные жалобы населения - от 20 до 70%;

9) нарушение сроков профилактических прививок - до 30%;

10) нарушение санитарно-эпидемиологического режима - до 30%.

Во время проведения эксперимента, особенно в его начальный период, штрафные санкции по отношению к отдельным участковым педиатрам составляли от 10 до 40% премиального бонуса.

Этап 5-й - подведение итогов. Подведение итогов представляет собой клинико-экономический анализ деятельности участковых педиатров. При получении положительных результатов 30% от сэкономленных финансовых средств направляется на выплату премиального бонуса. Премиальный бонус начислялся дополнительно к тарифной ставке, а штрафные санкции распространялись только на дополнительную заработную плату. Премиальный бонус оказался больше у тех участковых педиатров, в деятельности которых преобладала профилактическая направленность. Это означает, что врач впервые в своей практике стал получать заработную плату за здоровых детей, которые экономили его финансовые средства.

Данная модель управления лечебно-диагностическим процессом на уровне участкового врача, ориентированная на повышение КМП и ресурсосбережение при помощи фондодержания ПМСП, позволила только по одной детской поликлинике сэкономить в 1999 г. около 350 тыс. руб., из которых 100 тыс. руб. были направлены на премирование участковых педиатров. По итогам работы за 2-й квартал 1999 г.:

•  экономия фонда расчетных финансовых средств участковых педиатров составила 53 958 руб.;

•  премиальный бонус - 16 439 руб.;

•  начислено штрафных санкций - 1603 руб.;

•  из 12 педиатрических участков экономия финансовых средств была достигнута на 7;

•  максимальный премиальный бонус составил 3121 руб.;

•  минимальный премиальный бонус - 647 руб.

В процессе проведения эксперимента сохранялись и совершенствовались тенденции, составляющие основу дифференцированной системы оплаты труда:

•  выбор моделей обеспечения КМП; преимущество отдано модели Деминга;

•  замещение дорогостоящих видов медицинской помощи другими медицинскими услугами, которые могли быть оказаны в амбулаторнополиклинических условиях;

•  отработка эффективных механизмов управления потоками пациентов и финансов с уровня территориального участка;

•  непосредственное вовлечение участкового педиатра в процесс управления использованием ресурсов медицинского учреждения;

•  принципы профилактической работы составляют одну из основ экономии фонда финансовых средств;

•  работа участкового педиатра по своему содержанию стала все больше приближаться к работе врача общей практики;

•  совершенствование механизмов экономического метода клинического управления, ведущая роль в котором отводилась участковому педиатру;

•  использование информационных каналов обратной связи с уровня клинического управления;

•  «обкатка» комплексных механизмов управленческого учета и т.п. В итоге за время проведения эксперимента:

•  на 30% уменьшилось число направлений к «узким» специалистам;

•  на 20% снизилась нагрузка на параклиническую службу;

•  на 25% сократилась госпитализация;

•  нагрузка на участковых педиатров увеличилась с 24 до 51%;

•  фактические затраты на участковую службу составили 72% от расчетных показателей;

•  штрафные санкции снизились и составили 7% от премиального бонуса;

•  затраты в расчете на 1 ребенка уменьшились на 28%;

•  финансовые затраты на стационарную помощь составили 37%;

•  финансовые затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь составили 63%.

В южной части г. Воскресенска (зона обслуживания детской поликлиники городской больницы ? 2), где не проводился эксперимент по ДОТ ПМСП, расходы на лечение больных детей в стационаре были на 40-50% выше, а в детском соматическом и детском инфекционном отделениях почти в 2 раза превысили затраты детской поликлиники городской больницы ? 1.

Система дифференцированной оплаты труда ПМСП, включающая в себя экономические регуляторы, повлияла на качество, структуру и объемы медицинской помощи, финансовые потоки и другие показатели деятельности детской поликлиники.

Аналогичную систему дифференцированной оплаты труда можно применить и во взрослой сети (терапевтические территориальные участки). ДОТ является абсолютным условием реформирования ПМСП и позволяет решить следующие задачи:

•  защиту прав пациента на получение качественной и доступной медицинской помощи;

•  социальную защиту медицинского персонала;

•  рациональное использование ресурсов.

В отделениях стационара дифференцированная оплата труда основана на учете трудозатрат медицинского персонала. Учет трудозатрат в городской больнице г. Воскресенска проводился с 1996 г. В каждом отделении стационара были разработаны классификаторы медицинских услуг. Все медицинские услуги были выражены в условных единицах трудозатрат (УЕТ). Так, по терапевтическому отделению классификатор включает в себя около 100 различных медицинских услуг, в ЛОР-отделении - около 150 и т.п. Специфика медицинских услуг зависит от профиля отделения. Количество

фактически выполненных УЕТ зависит от тяжести состояния пациента, интенсивности и сложности проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Итоги работы каждого отделения стационара анализируют ежемесячно (табл. 25).

Таблица 25. Учет трудозатрат отделений стационара за 1 мес

В отделениях налажен индивидуальный учет медицинских услуг, оказанных каждым врачом и медицинской сестрой. В талоне учета услуг среднего медицинского персонала отражают все их трудозатраты за месяц (табл. 26). Такой талон содержит сведения:

•  о медицинской сестре (табельный номер);

•  номер истории болезни;

•  шифр медицинских услуг и их количество;

•  количество трудозатрат конкретной медицинской сестры отделения, выраженное в УЕТ.

Такая система информационного учета прозрачна для контроля, так как все сведения об оказанных медицинских услугах зафиксированы в истории болезни.

Таблица 26. Талон учета медицинских услуг среднего медицинского персонала

Талон учета деятельности врача содержит следующие сведения (табл. 27):

•  номер истории болезни;

•  количество курируемых больных;

•  тяжесть их состояния.

Состояние тяжести курируемого пациента отражается следующим образом:

1 - удовлетворительное состояние;

2 - средней тяжести;

3 - тяжелое;

4 - крайне тяжелое.

Таблица 27. Талон учета работы врача

В отделениях хирургического профиля для учета операций, манипуляций, пособий используется «талон учета медицинских услуг». Все данные о работе медицинского персонала обрабатываются ежемесячно в медицинском информационно-аналитическом центре (МИАЦ). По итогам работы за месяц по каждому медицинскому работнику формируются выходные аналитические формы, отражающие индивидуальные трудовые затраты врача. Система учета трудозатрат медицинского работника является трудоемкой работой, но без нее подойти к объективной оценке трудозатрат невозможно.

При разработке критериев оценки трудозатрат медицинского персонала за основу был взят труд медицинской сестры отделения стационара, так как она выполняет до 80% лечебной работы, проводимой в стационаре: уход за пациентами, выполнение назначений лечащего врача, поддержание санитарно-эпидемиологического режима в отделении и т.п. Кроме того, труд среднего медицинского персонала наиболее удобен для детализации учета медицинских услуг вследствие его определенности, конкретности и измеряемости.

Юридическим основанием для перехода на дифференцированную оплату труда медицинского персонала являются коллективный договор и договорные отношения между администрацией больницы и заведующим структурным подразделением медицинского учреждения, что не противоречит ни Трудовому кодексу РФ, ни действующему законодательству по оплате труда медицинского персонала. Дифференцированная система заработной платы медицинского персонала является мощным фактором повышения КМП и рационального использования ресурсов, одной из составляющих системы клинического управления.

Контрактная форма оплаты труда

Контракт является формой трудового соглашения, заключаемого между руководителем организации и нанимающимся на работу.

Оплата труда работника устанавливается в прямой зависимости от основных и дополнительных показателей оценки его деятельности.

Заработок медицинского работника складывается из основного заработка и дополнительной оплаты труда. Основной заработок определяется выполненным объемом работ необходимого качества. Дополнительная оплата труда определяется выполнением сверхнормативного объема работ.

Оплата труда регулируется условиями коллективного договора, нормативными положениями о действующей в учреждении здравоохранения системе экспертной оценки работы медицинского персонала.

Тарифный коэффициент характеризует размер дополнительной оплаты труда, соответствующей должности работника, к его минимальной заработной плате соответственно тарифному разряду ЕТС. В минимальную заработную плату не включаются доплаты, путевки, премии и иные льготы.

Источниками финансовых ресурсов для начисления контрактной заработной платы являются средства, поступающие в учреждения здравоохранения в результате:

•  оказания медицинской помощи населению в необходимом объеме и качестве согласно договорам с территориальными органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими компаниями, предприятиями, организациями, гражданами;

•  экономии фонда оплаты труда за счет совершенствования организационной структуры и лечебно-диагностического процесса;

•  повышения эффективности использования основных фондов, технологического и медицинского оборудования;

•  осуществления хозрасчетной деятельности.

Как правило, контрактная форма оплаты труда в учреждении здравоохранения используется при определении размеров заработной платы ведущим, высококвалифицированным медицинским работникам, вносящим основной вклад в выполнение договорных объемов, качеством выполненной работы.

Наиболее эффективна контрактная форма оплаты труда в медицинских организациях, имеющих право самостоятельной финансово-хозяйственной деятельности (государственные и муниципальные некоммерческие организации здравоохранения, медицинские организации коллективных и частных форм собственности).

Вопросы для повторения

1. Какие функции выполняет система оплаты труда?

2. Назовите и опишите наиболее распространенные формы оплаты труда.

3. Как устанавливаются сдельные расценки?

4. В чем заключается сущность тарифной системы оплаты труда?

5. Каким образом при оплате труда учитывается его качество?

6. Какова структура формирования заработной платы работников здравоохранения? Каковы элементы этой структуры и от чего они зависят?

7. Как дифференцируется оплата труда?

8. Опишите схему формирования ФОТ, ФЗП и фонда материального поощрения.

9. Каким образом ФОП медицинского учреждения распределяется между его подразделениями и работниками?

10. В чем состоит сущность контрактной, договорной формы оплаты труда работников?

11. Охарактеризуйте форму дифференцированной оплаты труда.

12. Назовите основные принципы формирования системы стимулирующей оплаты труда.

13. Назовите основные требования к форме дифференцированной оплаты труда.

14. Перечислите условия для создания системы дифференцированной оплаты труда.

15. Кратко охарактеризуйте этапы введения системы дифференцированной оплаты труда в организациях ПМСП.

16. Что лежит в основе формирования системы дифференцированной оплаты труда?