ГЛАВА 3 ФИНАНСЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

3.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСАХ И ФИНАНСОВОЙ СИСТЕМЕ

Понятие «финансы» относится к числу широко распространенных обобщающих экономических категорий, характеризующих процессы денежной природы и денежные отношения в мире, стране, обществе, во всех частях хозяйственной системы. Как и ряд других общих экономических терминов, финансы трудно однозначно определить с помощью одного признака. Это слово используется в теоретической и прикладной экономике, в быту в довольно широком смысловом диапазоне, а подчас и в различных смыслах.

Кроме слова «деньги», в экономической теории и практике распространено выражение «денежные средства». В чисто бытовом представлении деньги и денежные средства - одно и то же. В действительности это не так. Денежные средства как обобщающее понятие охватывают наличные и безналичные деньги, денежные чеки, а также самые разные виды ценных бумаг - словом, все виды средств, входящие в самый обширный денежный агрегат, образующие в своей совокупности финансовые ресурсы. Денежные средства, а также отношения, возникающие в связи с получением, хранением, накоплением, передачей, распределением, обменом, предоставлением в долг денежных средств, превращением их из одной формы в другую, обозначают термином «финансы». Принято различать, разграничивать финансы государства, региона, предприятия, семьи. Все виды денежных средств, операции с их использованием, правила обращения денежных средств, денежные отношения между людьми, предприятиями, организациями, государством, а также органы, осуществляющие операции с денежными средствами и управляющие ими, образуют финансовую систему.

Возникновение финансов как полноценной системы относится к средним векам и обусловлено развитием производства, торговли, товарноденежных отношений, межстранового денежного оборота, банковского и биржевого дела. Существовавшие задолго до этого деньги, их движение, обращение приобретают новое качество, наполняются иным содержанием. Денежные средства становятся более многообразными, изменяются формы и характер их движения, государство мобилизует денежные ресурсы для выполнения и расширения своих экономических, социальных, политических функций, денежные отношения распространяются из сферы обмена в сферу производства и распределения общественного продукта. Возникают специфические финансовые институты, оперирующие разнообразными финансовыми инструментами в виде денег, национальной и иностранной ва-

люты, ценных бумаг. Так зарождаются финансы хозяйствующих субъектов, государства, страны, мировые финансы в их взаимодействии.

Эволюция финансов и финансовой системы характеризуется еще одним важным обстоятельством. Во-первых, экономические процессы производства, обращения, использования, потребления продукции, товаров, услуг сопровождаются и в определенной мере отображаются адекватными финансовыми процессами, отражающими стоимостную сторону воспроизводственного процесса, движения и изменения стоимости, динамику доходов, расходов, прибыли. Во-вторых, возникают самостоятельные финансовые операции, движение денежных средств как таковых, не связанных непосредственным образом с производством и продажей товаров; формируются валютный рынок и рынок ценных бумаг, образующие в своем единстве финансовый рынок. Движение денег обретает самостоятельность и тем самым денежное обращение становится финансовым процессом.

Облик финансов в разных странах во многом обусловлен типом господствующей в стране экономической системы.

В странах с централизованно управляемой экономикой главенствующее место принадлежит государственным финансам, формированию государственного бюджета и внебюджетных фондов, аккумулирующих основную часть финансовых ресурсов и затем распределяющих их по отраслям, территориям, социально-экономическим программам в соответствии с государственными планами социально-экономического развития. В этих условиях главенствующей в финансах становится функция первичного распределения и последующего перераспределения финансовых ресурсов. Сами финансы характеризуются как денежные отношения, возникающие в процессе распределения и перераспределения валового национального продукта (вновь созданной стоимости) и части национального богатства в связи с формированием фондов денежных средств субъектов хозяйствования (предприятий и государства) и использованием их на расширенное воспроизводство, материальное стимулирование работников, удовлетворение социальных потребностей. Подобная формулировка понятия «финансы» была типичной для советского периода, господствовала в советской экономической науке.

В странах с рыночной экономикой сохраняются значительная роль государственных финансов, бюджетирование доходов и расходов государства, используемых на общегосударственные, общественные нужды, социальные цели. В то же время центр тяжести финансовой деятельности смещается с централизованного распределения финансовых ресурсов на обеспечение устойчивого функционирования свободного рынка товаров и услуг и государственное неценовое регулирование рыночных отношений посредством налогов, пошлин, учетных ставок, субсидий, субвенций, квот и других финансовых рычагов и воздействий. Существенно повышаются роль и возможность самостоятельного использования финансовых ресурсов хозяйствующими субъектами в лице негосударственных предприятий, коммерческих фирм, компаний, банков, частных предпринимателей.

Учитывая, что реально в преобладающем большинстве стран существует смешанная экономика, совмещающая черты как централизованно управляемой, так и свободной рыночной экономики, такого же рода сочетание наблюдается и в финансовой системе стран. Это в полной мере относится и к России, переходящей от предельно централизованной к преимуще-

ственно рыночной экономике и реформирующей соответствующим образом финансы и финансовую систему.

Конкретные универсальные формы существования и функционирования финансов, осуществления финансовой деятельности проявляются через такие категории, как доходы, расходы, налоги, платежи, отчисления, накопление денежных средств, образование денежных фондов, формирование бюджета и бюджетное финансирование, инвестирование, финансовая поддержка и финансовые льготы, характеризующие самые разные виды движения денежных средств. Взаимосвязь и взаимодействие этих категорий на государственном и межгосударственном уровнях, на уровне Федерации и регионов, разных субъектов хозяйствования, предпринимательской деятельности, юридических и физических лиц выражают суть финансов и финансовых процессов.

В руках государства финансы становятся важным инструментом решения экономических и социальных задач, обеспечения стабильности, предотвращения кризисных ситуаций, способствования экономическому росту, формирования рыночных отношений. В руках хозяйствующих субъектов финансы представляют собой орудие развития производства, предпринимательства, инноваций, обеспечения безубыточной, рентабельной деятельности, выживания в условиях рыночной конкуренции. Однако финансы становятся оружием успеха только при их рациональном, продуманном использовании в рамках единой целеориентированной, программной экономической стратегии, финансовой политики, выработанной и проводимой в жизнь с учетом исторических, природноэкологических, экономических, социально-психологических факторов и условий. В противном случае финансы становятся чрезвычайно опасным, быстро возбудимым, весьма чувствительным очагом катаклизмов, способных породить не только финансовый, но также экономический и политический кризисы.

Финансы, рассматриваемые как экономический фактор, как один из видов средств, используемых в экономике, представляющих ее важнейший ресурсный источник, известны под названием «финансовые ресурсы».

Финансовые ресурсы - это денежные средства, формируемые в результате экономической и финансовой деятельности, в процессе создания и распределения валового внутреннего продукта (ВВП), аккумулируемые государством и субъектами хозяйствования в целях последующего использования для обеспечения экономических процессов. Будучи одним из основных факторов производства, они известны под названием «денежный капитал». Финансовые ресурсы представляют собой источник поддержания и развития производства, удовлетворения социальных потребностей населения, обеспечения функционирования сферы обращения.

В странах с централизованно управляемой экономикой преобладающую долю составляют финансовые ресурсы государства, тогда как в странах с рыночной экономикой значительную часть финансовых ресурсов представляет негосударственный предпринимательский капитал. Вместе с тем и в странах, применяющих рыночную систему хозяйствования, централизируемые государственные финансовые ресурсы могут быть весьма масштабными по объему.

Существуют 3 основных источника финансовых ресурсов:

• вновь созданный за определенный период времени чистый доход;

•  использование в качестве источника ресурсов части национального богатства, ранее накопленных средств;

•  заимствование, привлечение средств из внешних источников. Каналы расходования финансовых ресурсов более разнообразны. Государственные финансовые ресурсы образуются преимущественным

образом за счет взимания налогов, таможенных сборов, пошлин, специальных платежей, продажи государственного имущества, поступлений от приватизации государственной собственности, средств от продажи золотого запаса страны, выпуска и продажи государственных облигаций и других ценных бумаг, продажи государственных пакетов акций, прибыли от государственной предпринимательской деятельности, получения денежных средств на основе внешнего и внутреннего заимствования, использования резервных и страховых фондов.

Основные направления расходования государственных финансовых ресурсов: финансирование государственных целевых программ, государственные инвестиции, содержание государственного аппарата, оплата государственных заказов, бюджетное финансирование государственных организаций и учреждений, расходы на социальные нужды, расходы на обслуживание внутреннего и внешнего государственного долга, государственные дотации, субсидии, субвенции отдельным регионам, территориальным образованиям, организациям, взносы во всемирные организации, оказание помощи иностранным государствам, затраты на приобретение, выкуп объектов собственности.

В странах с федеративным государственным устройством государственные финансовые ресурсы разделяются на ресурсы Федерации и ресурсы субъектов Федерации; каждый из этих видов ресурсов имеет свои источники поступления и каналы расходования, при этом имеет место и переток между ними.

Отдельную, относительно самостоятельную часть финансовых ресурсов страны образуют местные (муниципальные) ресурсы.

Финансовые ресурсы хозяйствующих субъектов (предприятий, коммерческих организаций) создаются главным образом в результате получения дохода от производственно-предпринимательской деятельности, формирования акционерного капитала, сбора паевых и уставных взносов, продажи и сдачи в аренду собственного имущества, получения заемных средств, финансовой поддержки со стороны государства, привлечения иностранных инвестиций, поступления страховых возмещений, средств от штрафных санкций.

Денежные средства субъектов хозяйствования затрачиваются на содержание и приобретение основных и оборотных средств, оплату труда, выплату долгов, пошлин, сборов, амортизационных отчислений, отчисления в страховые, пенсионные и другие целевые фонды, осуществление расходов социально-культурного и благотворительного характера, плату за пользование природными ресурсами, природоохранительные мероприятия, осуществление расходов будущих периодов, возврат долгов и выплату процентов по ним, образование резервов.

Финансовые ресурсы, выделяемые не для текущих расходов, а для строительства новых объектов, модернизации производства, приобретения оборудования, называют капиталовложениями, или инвестициями. Это финансовые ресурсы для будущей экономической деятельности. Вкладывать деньги

и денежные средства можно в производство, бизнес, освоение технических и технологических новшеств, науку, культуру, здравоохранение, образование или, в широком смысле слова, - в человека. Обеспечение финансовыми ресурсами инноваций, т.е. нововведений, принято называть венчурным финансированием. Обычно такое финансирование связано с повышенным риском, но в случае удачи финансовые вложения в научно-технические достижения дают большую отдачу, приносят весомую прибыль.

Любое предоставление финансовых ресурсов экономическим субъектам - отраслям и сферам хозяйства страны, регионам, предприятиям, предпринимателям, населению и его отдельным группам, а также целевое выделение таких средств для осуществления программ или экономических и социальных мероприятий - называется финансированием.

Говоря о финансировании, часто привязывают его к источникам финансовых ресурсов. Так, финансирование из средств бюджетов государства, регионов, муниципалитетов называют бюджетным финансированием. А если предприятие, организация, предприниматель осуществляют финансирование экономической деятельности из собственных источников, говорят о наличии самофинансирования. В ряде случаев финансирование одной организации, фирмы может осуществляться другой организацией или фирмой, которую называют спонсором. Спонсор не всегда предоставляет денежные средства на безвозмездной, благотворительной основе, он может выделять их и в форме кредита, подлежащего возврату, да еще и с процентами.

Разнообразные и многочисленные финансовые процессы протекают в рамках единой финансовой системы страны.

Финансовая система страны - это совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих частей, звеньев, элементов, принимающих непосредственное участие в финансовой деятельности и способствующих ее осуществлению, представляющих финансовые институты и инструменты, создающие необходимые условия протекания финансовых процессов. Финансовая система страны образует многоуровневую, иерархическую структуру, характеризуемую наличием ряда частей, разрезов, а также видов разных по назначению финансовых ресурсов и источников финансирования. Структура, функции, взаимосвязи элементов финансовой системы разных стран обладают определенным своеобразием и заметным образом зависят от экономического и политического строя государства. В странах с централизованно управляемой экономикой финансовая система в основном огосударствлена и обладает меньшим разнообразием элементов и функций по сравнению со странами с рыночной экономикой, где более высок удельный вес финансов корпораций, функционирующих согласно законам рынка. Интеграция экономик разных стран, развитие международных связей приводят к постепенному формированию мировой финансовой системы, в определенной мере объединяющей входящие в нее страновые системы.

Отдельные элементы финансовой системы - такие, как казна, налоги - возникли еще в древних государствах, но целостные финансовые системы сформировались в последние столетия и продолжают развиваться в отношении как увеличения количества и разнообразия составляющих их элементов, так и качественного содержания выполняемых функций, осуществляемых видов финансовой деятельности (рис. 39).

В финансовой системе страны выделяются несколько уровней, образующих ее структуру по вертикали. Верхнюю ступень занимают государственные

Рис. 39. Общая схема финансовой системы страны

финансы, которые в странах с федеративным устройством, как отмечалось выше, разделяются на федеральные финансы и финансы субъектов Федерации (в России - это республики в составе Федерации, края, области, в США - штаты). Следующую ступень занимают местные, муниципальные финансы отдельных городов, районов. Еще один уровень образуют финансы хозяйствующих субъектов в разных формах собственности, включая финансы общественных организаций (ассоциации, творческие союзы, благотворительные фонды, партии, добровольные общества, церковь) и специальные финансовые фонды.

Финансы хозяйствующих субъектов, предприятий, организаций правомерно разделить на финансы коммерческих организаций (хозяйственные товарищества и общества, государственные и муниципальные унитарные предприятия, производственные и торговые кооперативы) и финансы некоммерческих организаций (общественные и религиозные организации, благотворительные фонды, потребительские кооперативы и др.).

В структуре финансовой системы выделяется система страхования, в задачи которой входят социальное, личное, медицинское имущественное страхование, страхование предпринимательских рисков, страхование ответственности.

Финансовая система представляет собой также совокупность финансовых институтов в виде организаций, учреждений, осуществляющих и регулирующих финансовую деятельность. Участниками финансовой системы являются Министерство финансов, Казначейство, Центральный банк, Налоговая инспекция, Налоговая полиция, фондовые и валютные биржи, финансово-кредитные учреждения.

Финансовая система оперирует разнообразными финансовыми инструментами, денежными средствами, включающими все виды денежных агрегатов - такие, как наличные деньги (банковские, казначейские билеты), безналичные деньги (деньги на счетах, денежные сертификаты), ценные бумаги в виде акций, облигаций, векселей, опционов, фьючерсов и др.

Элементарными ячейками финансовой системы являются отдельные источники образования и направления расходования денежных средств, налоги, платежи, пошлины, штрафы, денежные санкции.

К видам деятельности, осуществляемым в рамках финансовой системы, относят бюджетирование, финансирование, инвестирование, налогообложение, страхование, финансово-бухгалтерскую деятельность, аудит, финансовое инспектирование.

К финансовой системе непосредственно примыкает и тесно взаимодействует с ней кредитная система, однако в отличие от собственно финансовой системы кредитная оперирует только возвратными денежными средствами. Не принято включать в финансовую систему страны и денежные средства домохозяйств, хотя они образуются из финансовой системы и переливаются в нее.

Финансовая система характеризуется не только своими субъектами, составом и функциями составляющих ее частей, но и движением финансовых ресурсов, потоками денежных средств (финансовыми потоками), связывающими агентов финансовых отношений, реализующими денежные расчеты между ними. Финансовая система страны обладает развитыми внешними связями в виде прямых и обратных финансовых потоков, связывающих страну с правительствами, банками, компаниями других стран, международными финансовыми центрами, фондами.

Вопросы для повторения

1. Определите ключевые понятия: «финансы», «финансовая система», «финансовые институты», «финансовый рынок», «финансовые процессы».

2. Какова роль финансов в странах с централизованно управляемой и рыночной экономикой?

3. Что такое финансовые ресурсы? Как образуются и используются финансовые ресурсы государства и хозяйствующих субъектов?

4. Назовите основные виды и источники финансирования.

5. Обрисуйте в общих чертах финансовую систему страны.

3.2. ДВИЖЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Финансовые ресурсы находятся в непрерывном движении, образуя денежные потоки, циркулирующие между производителями и потребителями товаров, услуг, между всеми участниками экономических процессов. На определенное время денежные средства могут останавливаться в своем движении, образуя денежные накопления, но затем вновь начинают перемещаться, переходя от одних лиц к другим, изменяя свою форму (одна валюта обменивается на другую, деньги превращаются в ценные бумаги, и наоборот). В своем движении денежные средства выполняют основную роль агента обращения, участвуя в оплате труда, купле-продаже товаров и услуг.

Наряду с движением денег как средства платежа от покупателей товаров, услуг, труда к их продавцам наблюдается также распределение денежных средств, не связанное непосредственным образом с обменом. Деньги изымаются в виде налогов, предоставляются в качестве пособий, социальных трансфертов, служат объектом дарения, могут быть получены в виде ссуд, займов. В общем случае распределением финансовых ресурсов принято называть любой переход денежных средств из одних рук в другие, осуществляемый согласно решению обладателей этих средств.

В укрупненном представлении принято выделять следующие группы участников финансовых отношений и распределения денежных средств:

а) государственные, региональные, муниципальные органы, владеющие и распоряжающиеся принадлежащими им денежными ресурсами, распределяющие их, взимающие платежи и налоги, формирующие государственный и местные бюджеты;

б) предприятия, учреждения, организации всех отраслей и сфер экономики и предприниматели, получающие денежные средства от потребителей их продукции или от государства и расходующие их на приобретение факторов производства, уплату налогов и других платежей, на накопление;

в) население, семьи, получающие деньги от государства, предприятий, предпринимателей, от других людей в виде заработной платы, пенсий, стипендий, пособий, родственной и благотворительной помощи, дарений, других доходов и расходующие их на приобретение потребительских товаров, услуг (в том числе на ведение домашнего хозяйства) и сбережения.

В экономике рыночного типа, где факторы производства, потребительские товары и услуги продаются и покупаются за деньги, процесс распределения протекает в виде обмена товаров на деньги, т.е. распределение товаров связано с распределением финансовых ресурсов.

В то же время распределение денежных средств может происходить и вне прямой зависимости от производства и продажи товаров. Взаимные расчеты, платежи, взимание налогов, социальные выплаты также приводят к распределению денег между участниками социально-экономических процессов: государством, регионами, фирмами, предпринимателями, гражданами.

Основной источник финансовых ресурсов страны - ее валовой национальный продукт, произведенный за определенный период времени. Производители продукта создают его, реализуют посредством продажи на рынках товаров и услуг, в результате чего образуются финансовые ресурсы. Вырученные денежные средства, доход распределяются между создателями продукта, обладателями факторов производства, но свою долю в виде налогов и платежей в бюджет получает и государство, которое, в свою очередь, распределяет средства на свои нужды.

Распределение первичных доходов, полученных непосредственно за счет созданного продукта, можно назвать первичным. После первичного распределения происходит вторичное распределение полученных в итоге первичного распределения финансовых ресурсов, перераспределение. Так, работник организации получает свою заработную плату в итоге первичного распределения дохода организации. Но затем тот же работник может распределить полученные им деньги между членами своей семьи или по разным видам расходов. Государство также перераспределяет полученные в бюджет деньги по различным статьям государственных ресурсов, выплачивает пенсии, стипендии, пособия. Понятно, что перераспределение может

быть неоднократным. В результате каждого перераспределения происходит движение денежных средств, финансовые ресурсы меняют своих хозяев.

На пропорции распределения финансовых ресурсов оказывают определенное влияние люди, осуществляющие распределение. В еще большей степени на величину распределяемых средств влияют доходы, цены, заработная плата, налоги. В результате денежные потоки, направляемые финансовыми органами, людьми, растекаются и стекаются, достигая практически всех клеток экономического организма.

Какие же силы приводят в движение финансовые потоки, порождают финансовые связи и отношения? Все начинается с исходных, первоначальных жизненных потребностей, удовлетворение которых требует производства и воспроизводства экономического продукта.

При всей важности финансовых отношений в экономике они вторичны в том смысле, что их порождают первичные производственные, социальные, политические отношения. Вместе с ними финансовые отношения образуют совокупность экономических отношений. При этом в ряде случаев финансовые отношения выходят на первый план, становятся главным средством управления экономикой. Воздействуя на распределение и обмен продукции, товаров, услуг, финансы тем самым регулируют их потребление и производство.

Исходя из этого сторонники монетаризма считают, что деньгам принадлежит решающая роль в экономике. В известной степени они правы, в рыночной экономике действительно «правят бал» деньги. Но сами денежные процессы находятся под воздействием производства и потребления, потребностей и интересов людей. Так что люди, события, экономика управляют деньгами не в меньшей мере, чем сами деньги как инструмент управления.

Рассмотрим теперь движение и распределение денежных средств в привязке к финансированию организаций здравоохранения.

Принципиальная схема каналов финансирования организаций здравоохранения разных форм собственности воспроизведена на рис. 40.

Рис. 40. Схема каналов финансирования организаций здравоохранения разных форм собственности

На схеме изображены внешние источники поступления денежных средств в организации здравоохранения по разным каналам в виде оплаты оказываемых услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов. Это текущие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов. В то же время организации здравоохранения способны иметь накопленные собственные денежные средства в виде денег на счетах в банках и в кассе, ценных бумаг (акций, облигаций, векселей, приобретенных на финансовых рынках, и самостоятельно выпущенных ценных бумаг), а также средств, находящихся в обороте. К собственным финансовым ресурсам правомерно относить и так называемые ликвидные средства в виде имущественных ценностей, которые могут быть легко обращены в деньги путем продажи.

Собственные средства организаций здравоохранения могут пополняться за счет отчислений из полученной учреждением прибыли от коммерческой деятельности (разность между доходами от деятельности и затратами на нее) и в виде амортизационных отчислений (часть дохода организации, выделяемая на восстановление износа основных средств). При этом следует стремиться к тому, чтобы пополнение собственных средств возмещало их расходование или даже превышало его, так как величина собственных средств - важный критерий экономической устойчивости организации, учреждения. В то же время основными источниками финансовых ресурсов организаций здравоохранения должны быть внешние поступления, часть которых, кстати, идет на формирование собственных средств.

Канал ? 1 на схеме (см. рис. 40) отражает финансирование медицинских организаций, учреждений из средств государственного и местных бюджетов. Такое финансирование имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных ЛПУ. Следует отличать прямое, непосредственное финансирование в форме выделения денежных средств, поступающих на счет медицинской организации, от косвенного финансирования в виде предоставления налоговых льгот, полного или частичного освобождения от платежей в бюджет, получения дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, предоставления бесплатных услуг, снижения таможенных пошлин.

Косвенное бюджетное финансирование применяется не только по отношению к государственным и муниципальным ЛПУ, но в определенной степени распространяется и на частные учреждения, которым предоставляются налоговые льготы, сдаются в аренду объекты государственной и местной собственности по льготной цене, выделяются земельные участки.

Государственный и местные бюджеты финансируют, оплачивают государственные и муниципальные заказы, которые на контактной основе выполняют медицинские учреждения и организации здравоохранения любых форм собственности.

Канал ? 2 (см. рис. 40) отображает финансирование медицины из фондов ОМС, представляющих собой одну из разновидностей внебюджетных социальных фондов. Подобные финансовые фонды создаются в государственно-установленном порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций. ОМС представляет собой своеобразное перераспределение денежных средств, при котором часть

средств, заработанных трудовыми коллективами, работниками, изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд ОМС. В последующем эти денежные средства передаются ЛПУ в виде оплаты оказываемых ими населению медицинских услуг. Более детально функционирование системы финансирования на основе ОМС изложено ниже.

Финансирование организаций здравоохранения со стороны предприятий, организаций, учреждений, предпринимательских структур разных отраслей и форм собственности (канал ? 3, см. рис. 40) осуществляется в разных формах. Это может быть финансирование посредством ДМС работников данного предприятия, осуществляемое за счет средств предприятия через государственную или частную страховую компанию. В таком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования. Предприятие может также заключить прямой договор с организацией здравоохранения об оказании медицинских услуг работникам предприятия на платной основе. В этом случае финансирование осуществляется посредством оплаты оказанных услуг.

Предприятия и предприниматели, обладающие свободными денежными средствами, выступают также в роли меценатов, благотворительных организаций, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы ЛПУ на бесплатной основе, в виде льготных кредитов или на иных приемлемых условиях.

Канал ? 5 на рис. 40 отображает финансирование медицинских организаций и учреждений общественными организациями: добровольными общественными объединениями, ассоциациями, фондами, религиозными организациями, партиями, благотворительными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств. К числу такого рода общественных организаций относятся не только отечественные, но и зарубежные ассоциации, фонды, ориентированные на содействие здравоохранению.

Весомым, значительным субъектом финансирования медицинских организаций является население (канал ? 6, см. рис. 40) в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье и о здоровье членов семьи, близких людей. Население непосредственно оплачивает предоставляемые медицинские услуги, приобретаемые лекарственные средства и другие средства лечения, предоставляемые за плату. Косвенным образом, посредством отчислений во внебюджетные социальные фонды, люди несут расходы на ОМС. Каждый человек обладает возможностью участвовать в добровольном страховании своего здоровья (ДМС), передавая тем самым свои денежные средства через страховые компании организациям здравоохранения в виде оплаты услуг в соответствии со страховым полисом. Естественно, что любой гражданин может по своему желанию и усмотрению стать меценатом, передавая организациям здравоохранения благотворительные взносы.

Организации здравоохранения могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд (канал ? 4, см. рис. 40), предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты. Получение заемных средств требует выполнения ряда условий, особенно если речь идет о долгосрочном кредите, предоставляемом на период 1 год и более.

Коммерческие банки, прежде чем предоставить ссуду, проверяют кредитоспособность заемщика, т.е. способность своевременно и в полной мере вернуть долг и выплатить проценты за пользование кредитом. Принимается во внимание, с какой целью, на какие нужды медицинская организация желает получить кредит. Производится проверка ликвидности имущества организации, заимствующей в банке денежные средства, т.е. возможности быстрого превращения имущества в денежные средства на случай, если организация не сможет вернуть долг и выплатить проценты.

В ряде случаев кредиторы требуют предоставления заемщиком гарантий со стороны третьих лиц, которые обязуются выплатить долг, если этого не сможет сделать заемщик. Чтобы избежать риска, кредитор может потребовать внесения залога, передаваемого заемщику после возврата кредита и выплаты процентов. Кредитование под залог земли, объектов недвижимости известно под названием ипотечного. При наличии особого доверия к организации, имеющей расчетный счет в банке, банк разрешает организации использовать в своих безналичных расчетах суммы, превышающие количество денег на текущем счете. Такое специфическое кредитование называют овердрафтом.

Иногда банки предоставляют кредит, или, как принято говорить, открывают кредитную линию, заемщику в пределах жестких лимитов и при соблюдении определенных условий в виде, например, требования резервирования заемщиком в банке некоторой суммы средств.

Получение денежных средств в виде банковских кредитов в современной России затруднено также в связи с высокими ставками кредитного процента, взимаемого коммерческими банками, что объясняется ими высокой степенью банковского кредитного риска. Отметим, что если ставка кредитного процента превышает норму прибыли, получаемой от использования кредитных ресурсов, то привлечение кредита становится экономически невыгодным.

В последние годы получило распространение кредитование в форме лизинга, предоставляющего долгосрочную аренду машин, оборудования с возможностью их последующего выкупа. В процессе финансового лизинга специализированная компания приобретает оборудование и через лизинговую фирму сдает его в аренду медицинской организации, тем самым предоставляя организации кредит (в вещественной форме), равный стоимости оборудования. После определенного периода оборудование возвращается собственнику с выплатой арендной платы, в которую включаются проценты за предоставленный кредит, или выкупается арендатором.

Наличие возможностей получения финансовых ресурсов из внешних источников не должно приводить к пренебрежению внутренними источниками, которые имеются в любой организации здравоохранения. Имеется в виду не «проедание» имеющихся собственных средств, а рациональное использование финансовых ресурсов, при котором собственные средства не только не уменьшаются, но и увеличиваются. Даже если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммерческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса.

Осуществление наряду с основной деятельностью, финансируемой из внешних источников, дополнительной профильной деятельности, приносящей доходы в денежной форме, способно повышать объем располагаемых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость организаций здравоохранения, предоставить им возможность увеличивать оплату труда персонала.

Вопросы для повторения

1. Чем обусловлено движение денежных средств?

2. Назовите основных участников денежных отношений и распределения денежных средств.

3. Охарактеризуйте каналы финансирования медицинских организаций.

4. Каковы источники прямого и косвенного финансирования организаций здравоохранения?

5. Каковы возможности кредитного финансирования организаций здравоохранения?

6. Что означают ипотечное кредитование и лизинг?

3.3. БЮДЖЕТНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

Во времена советской экономики финансирование учреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюджетов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы, как показано выше, стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами ОМС и ДМС, доходами за счет оказания платных услуг, поступлениями из благотворительных фондов. Вместе с тем бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. Так, расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета (суммарного федерального и региональных бюджетов субъектов Федерации) составляли в конце 90-х годов прошлого века более половины общего объема расходов.

Приходится, к сожалению, отмечать, что средства, выделяемые в составе государственного бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики и в абсолютном, и в относительном выражении. На здравоохранение страны выделяется примерно 7-8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов).

В целом на нужды здравоохранения в России по состоянию на 2005- 2006 гг. затрачивалось примерно 3,6-3,8% ВВП страны (в США здравоохранение поглощает до 15% ВВП страны, который к тому же во много раз выше ВВП России). В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение изменяются в пределах от 6 до 10% ВВП в год. В связи с напряженным состоянием российского государственного бюджета и на федеральном, и на региональном уровнях, обусловленным прежде всего

проблемами внешнего долга, рассчитывать на значительное увеличение бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в ближайшие годы трудно.

Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохранения, т.е. на процедуру расчета объема бюджетного финансирования и принятия решений об утверждении бюджетных расходов по этой статье.

В централизованно управляемой советской экономике господствовал в основном нормативно-затратный подход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, который частично сохранился до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые обычно принимаются на минимально допустимом уровне. Если величина определенных таким образом затрат превышает бюджетные возможности, определяемые в соответствии с доходами бюджета и их долей, выделяемой на расходы по охране здоровья, производится пропорциональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня.

При подобном подходе определяемые (планируемые) на нормативной основе годовые затраты медицинских учреждений на очередной (будущий) год рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходов со сведением их воедино по 3-уровневой схеме: вначале составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений (поликлиник, стационаров, исследовательских, управленческих и других организаций), затем - сводные проектные сметы расходов на здравоохранение в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (местного) бюджета. Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации (республики, области, края, округа), сводимые в общую потребность в масштабе страны.

В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского учреждения (ЛПУ) закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений учреждения, в виде оперативно-сетевых показателей среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и административнохозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом, а также других аналогичных показателей.

При определении подобным образом запроса на бюджетные ассигнования в наступающем году обычно разделяют планируемые расходы на амбулаторно-клиническую и стационарную помощь. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимают средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому. Базовым показателем сметы расходов на оказание стационарной помощи служит количество койко-мест, определяемое с учетом занятости больничных коек в течение года.

Исходя из базовых показателей определяются величина ФЗП медицинских работников и административно-хозяйственного персонала с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов медицинских учреждений.

Естественно, что сметы затрат могут быть составлены весьма ориентировочным образом, так как невозможно предвидеть все виды расходов и изменение цен, оплаты труда. Тем не менее это не играет существенной роли, так как бюджетные возможности, обусловленные величиной доходов бюджета и расходов по другим бюджетным статьям, обычно ниже запроса на финансовые ресурсы из бюджета, определяемого на основе смет.

Представленные выше в самом общем виде процедуры определения необходимых для функционирования здравоохранения финансовых ресурсов на основе сметных калькуляций дают возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах. Определяемую таким образом потребность правомерно назвать заявочной, так как по своей сути она устанавливается посредством суммирования заявок медицинских учреждений, организаций, построенных в соответствии со сложившимися в прошлом уровнями затрат и нормативами расхода в расчете на 1 пациента, на 1 койко-день, на 1 посещение врача. Так как заявочная потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетных ассигнований, но и из других источников, включая страховые фонды, доходы на коммерческой основе, благотворительные взносы, то собственно бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются по формуле:

БА = ЗП - ОМС - ДМС - КД - БВ - ДИ, (3.1)

где БА - суммарные ассигнования на здравоохранение из средств федерального и региональных бюджетов; ЗП - общая годовая заявочная потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений и организаций; ОМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств ОМС; ДМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств ДМС; КД - годовые доходы бюджетных медицинских организаций, получаемые за счет непосредственно оплачиваемых услуг; БВ - годовой объем благотворительных взносов в бюджетные медицинские организации и учреждения; ДИ - объем годового финансирования бюджетных медицинских организаций и учреждений из дополнительных источников.

Исчисленную по формуле величину суммарных бюджетных ассигнований, установленную на основе заявочных потребностей, сравнивают с реальной возможностью выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней, определяемой уровнем планируемых доходов бюджета и их доли, выделяемой на нужды здравоохранения. Естественно, что приходится выполнять условие:

БА ≤ а Д, (3.2)

где Д - суммарные планируемые доходы бюджета; а - доля доходов бюджета, выделяемая на расходы отрасли здравоохранения.

Если это условие не выполняется, приходится урезать заявочную потребность на финансовые ресурсы либо увеличивать долю доходов бюджета, расходуемых на здравоохранение, либо изыскивать дополнительные источники финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей отрасли. Условие должно выполняться как в целом, для консолидируемого бюджета, объединяющего федеральный и территориальные бюджеты, так и для каждого из бюджетов, составляющих общий, в отдельности. Иначе говоря,

необходимо соблюдать условие, согласно которому общие бюджетные ассигнования складываются из 3 составляющих:

БА = БА_ф + БА_р + БА_м , (3.3)

где БА - общие бюджетные ассигнования на здравоохранение (в стране, регионе, в пределах определенной территории); БА_ф - бюджетные ассигнования из федерального бюджета; БА_р - бюджетные ассигнования из бюджетов субъектов Федерации; БА_м - бюджетные ассигнования из муниципальных (местных) бюджетов.

Следует также иметь в виду, что финансирование научных медицинских исследований предусмотрено по статье бюджетных расходов на науку.

Представленная схема формирования финансовых ресурсов бюджета, направляемых в здравоохранение, построена по принципу суммирования сметных затрат «снизу вверх», т.е. сведения затрат (заявочных потребностей) отдельных медицинских организаций, учреждений в расходы территории, региона, страны. При таком подходе бюджетные ассигнования на здравоохранение определяются как сводные по территории, региону, стране. Возможен и иной способ бюджетирования расходов на здравоохранение, при использовании которого вначале определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны или региона - субъекта Федерации, которая затем распределяется по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом их потребностей в ресурсах.

Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в масштабе страны (или региона - субъекта Федерации) определяется по формуле:

БА = а * Н * N, (3.4)

где БА - годовые бюджетные ассигнования на здравоохранение; а - доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюджет; Н - население страны (региона); N - средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека.

Например, если принять, что величина а = 0,5; Н = 147 млн человек (население России); N = 3000 руб. в год, то

БА = 0,5 * 147 * 10⁶ * 3000 * 220 млрд руб.,

что составляет около 4% ВВП России в 2000 г. и примерно 12% консолидированного годового бюджета (суммы федерального и территориальных бюджетов) за тот же год. Законодательные органы страны и ее регионов, утверждающие государственный федеральный и региональные бюджеты на очередной год, могут признать приводимые расчетные величины недостаточными, избыточными или достаточными - в зависимости от ожидаемых доходов бюджета и настоятельности проблем здравоохранения, решение которых зависит от объема бюджетного финансирования.

После того как расходы федерального и региональных бюджетов по статье «здравоохранение» в первом приближении определены, осуществляется их распределение по городам, территориям с учетом населения, медицинских организаций и их персонала, потребностей в развитии медицинских учреждений. Первичное примерное распределение бюджетных расходов производится пропорционально количеству жителей на данной территории, но одновременно учитываются и другие факторы - такие, как состав

населения, уровень заболеваемости, наличие медицинских учреждений и их оснащенность, необходимость повышения заработной платы персонала, расходы на строительство новых объектов здравоохранения.

Одновременно устанавливается, в какой степени бюджетные расходы на здравоохранение обеспечиваются из средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов.

Таковы в приближенном представлении схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения, которые постоянно изменяются, совершенствуются с учетом общего финансового состояния страны. Довольно часто наблюдается сочетание схем бюджетирования по принципу «снизу вверх» (суммирование заявочных потребностей на бюджетные ассигнования) и «сверху вниз» (распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований). Развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения приводит к трансформации процедур формирования бюджета здравоохранения.

Укажем также, что выделение и распределение бюджетных финансовых ресурсов на здравоохранение увязывается с федеральными и региональными целевыми программами обеспечения населения медицинской помощью, развития медицины и здравоохранения. Финансирование таких программ может осуществляться по специально предусмотренным статьям бюджетных расходов.

Вопросы для повторения

1. Каково общее состояние и каковы проблемы бюджетного финансирования здравоохранения в России?

2. Каким образом определяются затраты на здравоохранение, финансируемые из федерального, регионального, муниципального бюджетов?

3. Какие виды расходов входят в смету затрат медицинских организаций, учреждений? Как составляются сметные калькуляции?

4. Каким образом определяются запросы (заявки) на бюджетные ассигнования?

5. Как определяются величины расходов на здравоохранение, включаемые в бюджеты разных уровней?

3.4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В самом общем виде страхование представляет собой создание за счет денежных средств государства, организаций, граждан специальных резервных (страховых) фондов, предназначенных для возмещения ущерба, потерь, вызванных неблагоприятными событиями, несчастными случаями, болезнями, бедствиями. Из средств накопленных страховых фондов пострадавшим, нуждающимся в помощи, выплачивается страховая сумма определенного размера или предоставляются компенсации в форме товаров, услуг, в том числе медицинской помощи.

Социальное страхование осуществляется в интересах граждан, социальных групп населения, не обладающих возможностями нести крупные единовременные расходы, связанные с жизнеобеспечением, компенсацией потерь, лечением. Медицинское страхование является формой социальной

защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Страховая защита создается и обеспечивается либо государством в лице специальных - государственных органов страхования, либо посредством купли-продажи страховых услуг на страховом рынке. Основными участниками процессов страхования являются, с одной стороны, страховщики в виде страховых компаний, реализующих страховую защиту, продающих страховые услуги, заключающих и обслуживающих договоры страхования, с другой - страхователи, заинтересованные в получении страховой защиты, приобретающие страховой продукт.

Система медицинского страхования в России известна с дореволюционных времен. Появление и развитие страховых больничных касс было предусмотрено законом 1912 г. В советское время система медицинского страхования была отменена, а заменившая ее государственная система предоставляла возможность получения гарантированного минимума бесплатной медицинской помощи практически всем гражданам, но качество общедоступных медицинских услуг было невысоким. В связи с переходом к рыночной экономике и нехваткой бюджетных средств для финансирования российского здравоохранения уже в начале 90-х годов прошлого века была начата работа по созданию системы медицинского страхования в России. Ключевая идея реформы заключается в подкреплении бюджетных ассигнований на здравоохранение внебюджетными средствами из фондов ОМС и оплатой медицинских услуг гражданами по территориальным программам ОМС.

Развитие медицинского страхования в России получило законодательное подкрепление в виде принятого в июне 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Следует подчеркнуть, что переход от советской государственной бюджетной системы оказания медицинской помощи гражданам (в рамках которой существовала ограниченная частная коммерческая медицина) к смешанной бюджетно-страховой модели здравоохранения с участием всех субъектов хозяйствования в финансировании не есть отказ государства от ответственности за здоровье своих граждан. Государственный патронаж был и остается наиболее эффективной формой защиты интересов граждан, населения, удовлетворения потребностей в охране здоровья. Но теперь он реализуется не только в виде бюджетного содержания медицинских учреждений, а и через систему медицинского страхования. Согласно ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» все граждане России имеют право:

•  на обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) медицинское страхование;

•  на выбор медицинской страховой организации;

•  на выбор лечебно-профилактической организации и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

•  на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

•  на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

•  на предъявление иска страхователю, страховой медицинской или лечебно-профилактической организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

•  на возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено договором.

Как следует из этого закона, функционирующая система медицинского страхования должна не только гарантировать каждому гражданину при возникновении страхового случая получение квалифицированной медицинской помощи, но и финансировать необходимые профилактические мероприятия.

Концепция ОМС построена на принципе солидарного (замкнутого) распределения потерь от нездоровья граждан (согласно формуле: «богатый платит за бедного, здоровый - за больного»), благодаря которому обеспечивается относительное смягчение последствий событий такого рода для каждого из них. Согласно теории вероятностей, с увеличением числа объединяемых рисков, обеспечиваемого ОМС, фактические потери от нездоровья граждан устремляются к минимальным значениям, а размеры страховых взносов страхователей становятся более устойчивыми и определенными.

В широком категориальном смысле медицинское страхование представляет собой систему экономических отношений по поводу здоровья людей, включающих в себя как организацию взаимодействия всех категорий субъектов медицинского страхования на принципах самофинансирования, саморегулирования, самоокупаемости и внутрисистемного контроля, так и формирование медицинских страховых фондов и их использование на возмещение потерь здоровья при наступлении соответствующих страховых событий в жизни граждан.

Таким образом, медицинское страхование в условиях рыночных отношений есть организационно-общественный механизм государственной системы здравоохранения, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Медицинское страхование - это организационнофинансовый (финансово-кредитный) механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами посредством обязательного и добровольного целевого страхования, обеспечивающего финансирование, оплату услуг.

Выделим следующие характерные стороны медицинского страхования:

•  страховые услуги выступают в роли специфического товара в денежной форме, продаваемого на страховом рынке;

•  при продаже этого товара страховое покрытие (страховая гарантия) означает право застрахованного на получение в будущем денежного возмещения затрат, выражающегося в видах и объемах определяемой состоянием здоровья и условиями страхового договора медицинской помощи.

Использование в российской экономической практике здравоохранения механизмов медицинского страхования предусматривает возмещение лечебно-профилактическим организациям расходов, связанных с оказанием ими медицинской помощи населению (кроме видов помощи, обеспеченных бюджетным финансированием) из средств медицинских страховых фондов. В условиях острой недостаточности бюджетных средств для финансирования здравоохранительной сферы ее надежное функционирование во многом предопределяется организацией системы медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется 2 видами: обязательном и добровольном. Такое сочетание объективно отражает разные возможности граждан в оплате медицинских услуг в соответствии с уровнем их доходов и сбережений. Обязательное страхование гарантирует возможность получения минимума услуг всеми нуждающимися в них, а добровольное - доступ к дополнительным услугам за свой счет.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования. Хотя в нашей стране социальное и обязательное медицинское страхование законодательно разделены и изначально существуют независимо друг от друга, в то же время Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», предусматривается в дальнейшем объединение средств, предназначенных на социальное и обязательное медицинское страхование, в целях более эффективного их использования в рамках единой системы обязательного медико-социального страхования.

Основная определяющая цель ОМС заключается в обеспечении всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС и в объеме и на условиях, соответствующих Базовой федеральной и территориальным программам ОМС. Программы ОМС предусматривают виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских организаций, входящих в систему ОМС, а также требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские услуги.

ОМС способствует преодолению укоренившейся в бюджетном планировании практики финансирования сферы охраны здоровья по остаточному принципу и повышению социально-экономической эффективности функционирования органов и организаций здравоохранения. Одновременно оно выступает в роли главного системообразующего фактора в построении и развитии бюджетно-страховой и организационно-правовой модели медицинского обслуживания населения, опирающейся на организацию общественной защиты граждан от наступления страховых случаев - непредвиденных обстоятельств в форме заболеваний. При бюджетно-страховом финансировании здравоохранения средства, поступающие в ЛПУ в качестве платы за оказанные ими медицинские услуги, направляются на лечение конкретных пациентов по принципу многоканальности финансирования, а не на содержание сети медицинских организаций с централизованно

утвержденным штатным расписанием и коечным фондом, как это практиковалось при советской административно-распределительной системе.

Благодаря ОМС становится возможным осуществление планового перехода к финансированию здравоохранения пропорционально количеству фактически пролеченных больных или реально оказанных услуг в соответствии с их объемом и качеством. Таким образом, в число важнейших функций управления системой ОМС входят учет и контроль за поступлением и расходованием целевых страховых платежей, своевременностью их перечисления ЛПУ с учетом объемов и качества фактически выполненных ими работ (оказанных услуг).

Чтобы нагляднее представить функционирование системы медицинского страхования, рассмотрим схему действия бюджетно-страховой модели на уровне региона - субъекта Российской Федерации. Подобная схема с отражением в ней участников процессов медицинского страхования и взаимоотношений между ними изображена на рис. 41.

Рис. 41. Схема взаимодействия участников ОМС

При ДМС страхователями выступают отдельные группы и предприятия, представляющие интересы граждан.

К числу основных самостоятельных участников медицинского страхования относятся:

1) страхователи; при ОМС для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований, для работающего населения - работодатели;

2) фонды ОМС - самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения, аккумулирующие страховые средства и управляющие ими;

3) страховщики - страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на данный вид деятельности;

4) медицинские организации, оказывающие услуги застрахованным лицам согласно договорам со страховщиками и имеющие государственную лицензию на право заниматься медицинской деятельностью;

5) застрахованные лица - граждане, потребители медицинских услуг, оказываемых им на страховой основе, согласно страховому полису.

В качестве страхователей лиц, занятых трудовой деятельностью, в системе ОМС выступают работодатели, т.е. организации, в которых работают потенциальные потребители услуг здравоохранения. Страхователями неработающего населения являются государственные органы управления в лице городской, районной администрации. При ДМС страхователями становятся либо сами заинтересованные граждане (их попечители), либо работодатели, принимающие на себя расходы по добровольному страхованию своих сотрудников.

Эффективное функционирование системы ОМС невозможно без привлечения всех хозяйствующих субъектов рыночной экономики, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, к участию в формировании медицинских страховых фондов. Столь жесткое требование представляется справедливым, поскольку это один из наиболее значимых факторов общественного производства. Отсюда естественным образом вытекает, что обязанность по наполнению медицинских страховых фондов должна возлагаться в основном на страхователей-работодателей.

Согласно закону страхователь обладает правом:

•  участвовать во всех видах медицинского страхования;

•  осуществлять выбор страховой организации;

•  контролировать выполнение договора страхования;

•  привлекать средства из прибыли предприятия на добровольное страхование своих работников.

При ДМС страхователь вправе получать возврат части взносов от страховой компании в соответствии с условиями договора. В то же время страхователь обязан:

•  заключать договор ОМС со страховой организацией;

•  вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;

•  устранять факторы неблагоприятного воздействия на здоровье граждан.

Фонды ОМС выполняют следующие основные функции:

•  сбор и аккумуляция денежных средств, получаемых от плательщиков, контроль за их поступлением;

•  управление денежными средствами ОМС, включая анализ финансирования программы ОМС, выбор способов оплаты услуг, организацию механизма финансирования (тарифов, нормативов, договоров со страховыми организациями);

•  анализ процессов и проблем медицинского страхования. Фонды ОМС несут ответственность:

•  за соблюдение сроков и объемов финансирования, полноту сбора средств;

•  за обеспечение устойчивости системы ОМС и эффективное использование средств.

В состав источников поступления денежных средств в территориальные фонды ОМС входят:

•  страховые взносы организаций;

•  платежи из бюджета на страхование неработающего населения;

•  доходы от использования временно свободных финансовых средств;

•  субвенции федерального фонда ОМС;

•  кредиты;

•  возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации;

•  штрафы и пени (от страхователей, страховых медицинских, лечебнопрофилактических и других организаций).

Средства ОМС расходуются на следующие нужды:

•  оплата медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС;

•  содержание территориального фонда ОМС и его филиалов;

•  финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные медицинским организациям;

•  штрафы, пени (страховым медицинским и лечебно-профилактическим организациям, налоговой инспекции и др.);

•  оплата лечения застрахованных граждан за пределами территории страхования;

•  налоги;

•  прочие расходы (возврат полученных кредитов и выплата процентов по кредитам, перечисление штрафных санкций в федеральный фонд ОМС, проведение экспертизы качества лечения, информационная деятельность и т.п.).

Финансовые ресурсы, аккумулируемые территориальными фондами ОМС, расходуются на цели здравоохранения в соответствии с официально утвержденными дифференцированными среднедушевыми нормативами. Законом «О медицинском страховании» предусматривается централизация средств, выделяемых на оплату текущих расходов, связанных с оказанием медицинской помощи населению, на уровне субъектов Федерации (в территориальных фондах ОМС), но при этом допускается и экстерриториальная оплата медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». Финансовая помощь федерального фонда путем субвенций ставит целью выравнивание условий медицинского страхования в разных регионах.

Страховые медицинские организации (СМО) представляют собой специализированные независимые страховые общества, не входящие в систему здравоохранения. Они создаются, учреждаются самостоятельно, с тем чтобы страховщики не могли создать монополию на страховые услуги вместе с медицинскими учреждениями.

СМО обладают правом:

•  выбора обслуживаемых ими по договорам страхования лечебнопрофилактических организаций;

•  участия в определении тарифов на медицинские услуги;

•  установления размера страховых взносов по ДМС;

•  предъявления исков лечебно-профилактическим организациям и врачам по возмещению ущерба, нанесенного застрахованным лицам.

Обязанности СМО состоят в следующем:

•  заключать договоры с медицинскими организациями на оказание застрахованным гражданам медицинской помощи;

•  выдавать страхователям (при групповом страховании) и застрахованным медицинские страховые полисы;

•  контролировать КМП, защищать интересы застрахованных;

•  осуществлять возврат неиспользованной части взносов при добровольном страховании.

Система медицинского страхования предусматривает возможность оказания медицинской помощи застрахованным медицинскими организациями любой формы собственности (государственными и негосударственными), обладающими лицензиями на осуществление определенных видов медицинской деятельности и заключившими договор со страховщиком.

Правом быть застрахованным в системе ОМС обладает любой российский гражданин, которому выдается страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории страны. Наличие страхового полиса дает застрахованному лицу право обращаться за медицинской помощью в любые медицинские, лечебно-профилактические организации.

Функционирование системы медицинского страхования строится на положениях законов и на договорных отношениях между участниками системы. При этом используются следующие виды договоров:

1. Договор ОМС, заключаемый между СМО и страхователем (организацией, предприятием, учреждением), зарегистрированными в территориальном фонде ОМС и обязанном отчислять взносы на нужды страхования. Договор страхования определяет и регулирует условия предоставления и оплаты медицинской помощи.

2. Договор, заключаемый между СМО (страховым обществом) и медицинской организацией, предоставляющей лечебно-профилактическую помощь. Это договор на предоставление конкретных медицинских услуг застрахованным лицам со стороны лечебно-профилактической организации, определяющей виды, объемы, цены услуг.

3. Договор между СМО и территориальным фондом ОМС о финансировании расходов на ОМС.

Система ОМС играет роль главного фактора стабильности ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях становления рыночных отношений.

Здравоохранение получило надежный, не зависящий от бюджета, источник финансирования. Повысилась эффективность распределения материальных ресурсов между конкретными ЛПУ. В практически неизменном виде сохранился единый медико-производственный комплекс страны.

Население сохранило право на получение бесплатной медицинской помощи, может по своему усмотрению выбирать лечащего врача и ЛПУ, имеет эффективные механизмы защиты своих прав и законных интересов в области охраны личного и общественного здоровья.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает застрахованным гражданам возможность получения за свой счет дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг, сверх установленных программами ОМС. В отличие от обязательного, ДМС может быть не только коллективным, но и индивидуальным.

Более полное представление об основных особенностях ОМС и ДМС дает табл. 28.

С прагматической точки зрения медицинское страхование можно рассматривать как эффективное средство демонополизации медикопроизводственного комплекса страны, развития конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, создания собственной финансовой базы здравоохранения.

Таблица 28. Особенности ОМС и ДМС (из кн.: Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельев Е.И. Медицинское страхование. - М.: Медицина, 1995)

В стратегическом плане стимулы дальнейшего совершенствования медицинского страхования будут заключаться в следующем:

•  затраты, связанные с осуществлением программ профилактики заболеваний, будут способствовать сокращению объемов оказания медицинской помощи;

•  должны сокращаться безвозвратные экономические потери, связанные с преждевременной смертью лиц трудоспособного возраста и возникновением новых или утяжелением ранее выявленных заболеваний.

Практически во всех странах с рыночной экономикой есть организации, занимающиеся государственной защитой интересов граждан при неблагоприятных обстоятельствах, связанных с их здоровьем (болезнями, старостью, нетрудоспособностью). В разных странах их называют по-разному: больничными кассами, медицинскими страховыми фондами и другими организациями. Тем не менее нигде в мире не обеспечиваются пока абсолютно равные возможности в медицинском обслуживании всех граждан.

За рубежом медико-страховые фонды формируются, как правило, на трехсторонней основе; в них участвуют страхующийся, работодатель, государство. Население же России напрямую не участвует в финансировании системы здравоохранения, за исключением случаев непосредственной оплаты гражданами медицинских услуг.

Во многих случаях медицинское страхование включает в себя как страхование от временной утраты трудоспособности из-за болезни, так и предоставление медицинской помощи. При этом за обобщающий критерий, определяющий размер страхового тарифа, принимается уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Вопросы для повторения

1. Каковы назначение и функции страхования?

2. Какую роль играет страхование в медицинской деятельности?

3. Назовите главные черты и особенности ОМС и ДМС.

4. Какие задачи выполняет система ОМС?

5. Назовите участников системы медицинского страхования. Каковы их функции, права, обязанности?

6. Как взаимодействуют между собой страхователи, страховщики, фонды ОМС, медицинские организации, застрахованные граждане?

7. Какова роль государства в медицинском страховании?

8. Как можно получить страховой полис и пользоваться им?

9. В чем состоит специфика медицинского страхования в других странах?

3.5. О БУХГАЛТЕРСКОМ УЧЕТЕ И БАЛАНСЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Бухгалтерию называют языком финансовой деятельности организации, учреждения. Состояние и движение финансовых ресурсов организации находит свое отражение в бухгалтерских документах, составление которых является основным предметом бухгалтерского учета. В переводе с немецкого бухгалтер означает «держатель книг», так что ведение бухгалтерских книг и документов - главное содержание бухгалтерской деятельности.

Бухгалтерский учет - это процесс получения, обработки и документальной записи всех финансовых операций, проводимых фирмой. В ходе своих экономических действий организация продает и покупает товары, тратит и получает деньги по самым разнообразным каналам, в чем можно убедиться, рассматривая источники финансирования. Если не вести строгий учет денежных доходов и расходов, не фиксировать, когда и на что затрачены денежные средства, откуда и за что получены, наступит финансовый хаос и организации не удастся свести концы с концами. Поэтому ведение бухгалтерской документации, регистрация финансовых операций и сведение их в систему посредством бухгалтерского учета составляют неотъемлемую часть деятельности организации, в том числе и медицинской.

Бухгалтерское дело настолько важное и нужное, что вести бухгалтерский учет обязаны все без исключения организации, как государственные, так и негосударственные, коммерческие, предпринимательские. Так что бухгалтерский учет составляет неотъемлемую часть деятельности (управления деятельностью) поликлиник, больниц, аптек, других медицинских организаций и учреждений, являющихся юридическими лицами либо ведущими индивидуальную предпринимательскую деятельность. Не будь этого зеркала, отражающего движение, накопление, расходование денежных средств,

государство не могло бы контролировать и собирать налоги, предотвращать противозаконные финансовые сделки и операции, привлекать к ответственности лиц, виновных в финансовых правонарушениях. Без услуг бухгалтера не может работать ни одна организация. Бухгалтер - второе лицо после руководителя фирмы.

Содержание бухгалтерской работы чрезвычайно разнообразно. Кроме учетных функций, являющихся определяющими в бухгалтерском деле, бухгалтерия оказывает содействие дирекции в управлении финансами и всей организацией в целом.

Сложность экономической деятельности находит свое отражение в огромном количестве показателей, цифр, которые ее характеризуют и находят отражение в бухгалтерской документации. В связи с этим руководство организации вынуждено прибегать к услугам бухгалтера, который, собирая и систематизируя данные бухгалтерских книг, отчетов, анализируя их, доводит до сведения руководителей легко воспринимаемую, понимаемую, концентрированную информацию о денежном состоянии и финансовых проблемах предприятия, учреждения.

В задачу бухгалтерии входит проведение финансового анализа деятельности организации, на основе которого определяются исходные данные для составления планов и вырабатываются рекомендации о целесообразных путях дальнейшей деятельности. Одновременно выявляются «болевые точки» в денежном «организме» и способы лечения финансовых болезней. Иногда анализ финансовой деятельности организации и выработку рекомендаций о путях ее улучшения осуществляют специальные службы, называемые аудиторскими.

Бухгалтерия вплотную занимается подсчетом издержек, расчетом затрат, отслеживанием величины прибыли и рентабельности (отношение прибыли к себестоимости). Бухгалтерские работники постоянно следят за бюджетом организации, соответствием доходов и расходов, возможным дефицитом, вырабатывают пути его устранения. Наконец, бухгалтер должен разбираться в налогах и подсказывать руководителям, каким образом уменьшить налоговое бремя. Вдобавок бухгалтерия занята начислением и выплатой заработной платы работникам организации.

При всем разнообразии видов бухгалтерских работ и документов все они опираются на один фундамент и скреплены единым стержнем. Такой основой бухгалтерской деятельности организации является ее бухгалтерский баланс. Все определяющие, наиболее важные данные, показатели финансовой деятельности организации заносятся в ее главную книгу, которая именуется бухгалтерским балансом. Итоговый баланс, в котором сведены данные о финансах организации за определенное время, составляется периодически, чаще за месяц, квартал и год. Представленный в виде балансового отчета, такой документ являет собой концентрат сведений о финансовом состоянии организации, ее имуществе, доходах, расходах, долгах, о том, как они изменялись во времени. Балансовый отчет можно назвать финансовым паспортом организации.

Само слово «баланс» означает равенство, равновесие. Как известно со времен Ломоносова, в мире действуют законы сохранения вещества и энергии, выражаемые в простой форме: «Где сколько убудет, столько и прибудет». В экономике закон равенства прихода и расхода тоже действует, но выражается в денежных единицах.

Когда хозяйствующий субъект что-то покупает, от него уходят деньги, но взамен он получает эквивалентное количество товаров. Когда же осуществляется продажа, то от продавца уходят товары, но к нему приходит адекватное количество денег. При натуральном обмене, бартере уходит один товар, а приходит другой. При обмене денег на деньги в финансовом бизнесе взамен одних денег приходят другие. Выплачивающий работникам заработную плату обменивает свои деньги на продукт труда. Хотя приход и расход могут быть разделены во времени, в целом соблюдается баланс, происходит их уравновешивание, что выражается в таблицах бухгалтерского баланса. Бухгалтерский баланс составляют любые организации, вне зависимости от рода их деятельности, в том числе и организации здравоохранения, оказывающие услуги и получающие взамен денежные средства из государственного бюджета, страховых фондов, от непосредственных потребителей услуг.

Главная логическая формула баланса выглядит так:

Приход = Расход + Остаток.

Смысл формулы достаточно очевиден. В условиях наличия прихода и расхода средств разность между приходом и расходом представляет собой остаток средств, откуда и следует приводимая формула. Применительно к финансовым ресурсам организации формула удобна тем, что все 3 входящие в нее величины измеряются в денежном выражении, в одних и тех же денежных единицах, что позволяет вычитать и складывать их.

Бухгалтерские балансы составляются для учета движения не только денежных средств организации, но и всех других ее ценностей, в том числе материально-вещественных и информационных (нематериальных). Исходная формула бухгалтерского баланса всех ценностей организации, ее имущества и обязательств имеет следующий вид: «Активы минус пассивы образуют собственный капитал». Под активами понимается вся совокупность поступлений, доходов фирмы, превращенных в ее основные и оборотные средства, материальные и денежные запасы. Это активные, принадлежащие организации средства, ее вложения в дело. Под пассивами понимаются обязательства фирмы, т.е. подлежащие возмещению привлеченные ею из внутренних и внешних финансовых источников средства. По своей сути пассивы - это задолженность фирмы, то, что необходимо компенсировать, возвратить в соответствии с принятыми обязательствами. Активы характеризуют направления использования денежных средств, тогда как пассивы - откуда и каким образом заимствованы средства. А собственный капитал - это денежные средства, внесенные владельцами организации, которые вместе с пассивами идут на образование активов.

Активы и пассивы фирмы сводятся в общую балансовую таблицу, имеющую следующий вид:

Данная балансовая таблица схематична в том смысле, что в реальном балансе организации представлены конкретные и более детальные виды активов и пассивов. Каждую строчку в балансовой таблице именуют статьей баланса. В реальном балансе организации представлено множество статей и в колонке «активы», и в колонке «пассивы», которые соответствуют истинной картине поступлений денежных средств и денежных обязательств.

Кроме того, в действительном балансе активы сопоставляются с суммой пассивов и собственного капитала организации в виде средств, внесенных владельцами фирмы. В итоге должен иметь место баланс, т.е. уравновешивание активов и пассивов (рис. 42).

Рис. 42. Уравновешивание активов и пассивов в балансе организации

Наличие баланса, составленного на начало отчетного периода (конец предыдущего периода) и на конец периода, позволяет следить за изменением активов, пассивов и собственного капитала фирмы, что дает возможность судить, как изменяется финансовое состояние организации.

Каждая статья баланса служит самостоятельным объектом бухгалтерского учета, и на нее заводится специальный бухгалтерский документ, именуемый счетом. Счета, составленные по статьям актива, называются активными, а по счетам пассива - пассивными. В целях унификации бухгалтерского дела счетам на каждый вид активов и пассивов присваиваются стандартные номера. Это дает возможность разным фирмам вести однотипные счета, что позволяет бухгалтеру или работнику финансовых органов быстро разобраться в бухгалтерском отчете любой организации. В связи с переходом к рыночной экономике в России вводится универсальная, принятая в большинстве стран мира система бухгалтерских счетов организаций, используемая и в организациях здравоохранения.

Любая хозяйственная, финансовая операция, проводимая организацией, должна получить отражение в бухгалтерском счете, соответствующем виду проводимой операции.

Предположим, что организацией получены материалы на сумму 1,5 млн руб., из которой на сумму 1 млн руб. израсходованы за отчетный период, а на 0,5 млн руб. остались. Тогда в активном счете делается запись: «Дебет - 1,5 млн руб., кредит - 1 млн руб., сальдо - (1,5 - 1) = 0,5 млн руб.». Дебет обозначает движение средств в организацию, а кредит - из организации, тогда как сальдо есть разность между дебетом и кредитом в активном счете и между кредитом и дебетом - в пассивном счете.

В бухгалтерской практике широко распространено правило двойной записи при составлении счетов. Согласно этому правилу любая денежная сумма, проходящая по счетам организации, заносится в обязательном порядке в два счета: в один - по дебету, а в другой - по кредиту. С точки зрения экономической логики это подчеркивает, что расход в одном месте есть приход в другом, и наоборот. А с позиций бухгалтерского учета это удобно, чтобы видеть, откуда ушли деньги и куда пришли. Двойная бухгалтерская запись подобна тем, которые делают в командировочных удостоверениях, где есть графы: «Прибыл», «Убыл». В каждом месте фиксируются дата прибытия в данное место и дата убытия из него в другое место.

Двойная бухгалтерская запись позволяет обеспечить соответствие прихода и расхода средств, которое называют корреспондированием счетов. Кроме того, можно проверить правильность бухгалтерских записей путем сверки суммы средств по дебетам и кредитам всех счетов. Эти суммы должны быть равны в силу условия соблюдения баланса.

Вопросы для повторения

1. Объясните назначение бухгалтерского дела и бухгалтерского учета, попытайтесь обосновать связь бухгалтерской деятельности с предпринимательством.

2. В чем состоит основное содержание бухгалтерской работы?

3. Что такое балансовый отчет, каково его содержание?

4. Назовите основные статьи актива и пассива баланса.

5. В чем состоит правило двойной записи при составлении счетов?

6. Каково значение типично бухгалтерских терминов «дебет», «кредит», «сальдо»? Что такое корреспондирование счетов?

3.6. АНАЛИЗ ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Управление любым экономическим объектом требует знания его исходного состояния, сведений о том, как существовал и развивался объект в периоды, предшествовавшие настоящему. Лишь получив достаточно полную и достоверную информацию о деятельности объекта в прошлом, о сложившихся тенденциях в его функционировании и развитии, можно вырабатывать уверенные управленческие решения, составлять планы и программы развития объектов на будущие периоды. Сказанное относится к предприятиям, организациям вне зависимости от их роли, масштаба, вида деятельности, формы собственности.

В условиях рыночной экономики особенно важно определять финансовую устойчивость организации, т.е. состояние финансовых ресурсов, при

котором организация может свободно маневрировать денежными средствами, чтобы путем эффективного их использования обеспечить бесперебойный процесс производства и реализации товаров, услуг, а также произвести затраты по расширению и обновлению производственной базы.

Комплексный анализ финансовой деятельности ЛПУ, санитарноэпидемиологических, фармацевтических и санаторно-курортных учреждений и организаций, предприятий медицинской промышленности, интегрируемых в единый медико-фармацевтический комплекс, - необходимое условие повышения эффективности всей системы здравоохранения. По мере перехода к рыночным отношениям анализ производственной, хозяйственной, финансовой деятельности медицинских организаций приобретает сугубо практическое значение, так как становится основой тактики и стратегии организаций.

Посредством такого анализа изучаются экономические, финансовохозяйственные и медико-социальные факторы, обусловливающие эффективность деятельности медицинских организаций, в первую очередь ЛПУ (стационаров, поликлиник). Анализ деятельности крайне необходим для установления конкурентных позиций организации, выбора ею видов деятельности, способов предоставления услуг, обеспечивающих спрос со стороны потребителей. Субъекты хозяйственной деятельности прибегают к анализу финансового положения периодически в процессе регулирования, контроля, наблюдения за состоянием и работой организаций, составления бизнес-планов и программ, а также при возникновении сложной финансовой ситуации.

Острая необходимость в финансовом анализе возникает в ходе преобразования организационно-правовых структур и реорганизации существующих предприятий, в процессе приватизации и акционирования, а также при выработке мер по поддержке и оздоровлению (санации) несостоятельных организаций, находящихся на грани банкротства. Там, где наблюдается высокая культура управления организацией, любой годовой и даже квартальный отчет о ее деятельности сопровождается финансовым анализом.

Анализ финансовой и хозяйственной деятельности организации связан с обработкой обширной информации, характеризующей самые разнообразные аспекты функционирования организации как производственного, финансового, имущественного, социального комплекса. Чаще всего эти данные сосредоточены в документах финансовой отчетности, балансе организации, учетных ведомостях, оперативной документации. Таким образом, документально-информационной основой анализа финансового состояния и хозяйственной деятельности организаций служат данные бухгалтерского учета. Сами эти данные позволяют высказать суждение о состоянии дел в организации, но глубокий анализ требует и их обработки.

Главная цель финансового анализа - получение нескольких основных, наиболее информативных параметров, дающих объективную и точную картину финансового состояния организации, ее доходов и расходов, прибылей и убытков, изменений в структуре активов и пассивов, в расчетах с дебиторами и кредиторами. Такие данные удается получить в результате проведения комплексного анализа финансовых отчетов, документов по научно обоснованной методике.

Результатом финансового анализа является оценка текущего состояния организации, ее имущества, активов и пассивов баланса, скорости оборота

капитала, доходности используемых средств. Анализ финансового положения организации позволяет также отследить тенденции ее развития, дать комплексную оценку хозяйственной, коммерческой деятельности и служит, таким образом, связующим звеном между выработкой управленческих решений и собственно производственной деятельностью.

Углубленный финансово-хозяйственный анализ состояния и деятельности организаций, проводимый квалифицированными специалистами, как правило, независимых служб, называют аудитом. Для проведения такого анализа чаще всего привлекаются внешние аудиторы, но аудит может проводиться и силами собственных, внутренних аудиторов организации.

Различные виды анализа хозяйственной деятельности и их результаты широко используются самыми разными заинтересованными лицами.

На рисунке 43 представлены составные части анализа финансовохозяйственной деятельности организаций и круг их пользователей.

Рис. 43. Составные части анализа финансово-хозяйственной деятельности и направления его использования

Обычно в хозяйственной деятельности различают финансовый учет и управленческий (бухгалтерский) учет. Финансовый учет базируется на учетной информации, которая, помимо использования ее внутри организации руководством, сообщается тем, кто находится вне организации. Управленческий учет охватывает все виды учетной информации, которая измеряется, обрабатывается и передается для внутреннего использования руководством. Сложившееся на практике разделение учета порождает деление анализа на внешний и внутрихозяйственный.

Внешний финансовый анализ может быть проведен заинтересованными лицами. Основой такого анализа выступает в основном официальная финансовая отчетность организации - как публикуемая в печати, так и предоставляемая заинтересованным лицам, государственным органам в виде бухгалтерского баланса. Внешний анализ включает анализ абсолютных и относительных показателей прибыли, рентабельности, ликвидности баланса, платежеспособности организации, эффективности использования заемного капитала, общий анализ финансового состояния организации.

В противоположность ему внутренний финансовый анализ необходим и проводится в интересах самой организации. На его основе осуществляется контроль за организационной и финансовой деятельностью, намечаются пути развития деятельности. Основой такого анализа служат финансовые документы (отчеты) самой организации: бухгалтерский баланс в расширенной форме, финансовые отчеты, другие документы. Главное направление внутреннего финансового анализа - анализ эффективности авансирования капитала, взаимосвязи издержек, оборота и прибыли, использования заемного капитала, собственных средств. Иначе говоря, изучаются все аспекты хозяйственной деятельности организации. Определенные сферы такого анализа могут быть коммерческой тайной организации.

Исходя из разновидностей и целей анализа, можно выделить условно внешний и внутренний круг лиц, заинтересованных в такой информации.

К внешнему кругу лиц относят обычно пользователей с прямыми и непрямыми финансовыми интересами, к внутреннему - прежде всего администрацию (аппарат управления) организации.

К первой группе лиц относятся пользователи с так называемым прямым финансовым интересом: инвесторы, кредиторы, поставщики, покупатели и клиенты, деловые партнеры организации. На основе данных публичной финансовой отчетности они делают выводы о том, каковы прибыльность и ликвидность организации, каковы ее финансовые перспективы, стоит ли вкладывать в нее средства, имеет ли организация деньги, чтобы выплачивать проценты и своевременно погашать долги.

Инвесторы оценивают потенциальную прибыльность организации, потому что от этого зависит величина вкладываемых в нее инвестиций и получаемого дохода. Кредитор оценивает потенциальные возможности организации погашать займы, кредиты.

Риск при инвестировании и кредитовании зависит от того, насколько можно прогнозировать прибыльность или убыточность организации. Результаты ее деятельности в прошедшие годы часто являются хорошим индикатором перспектив развития. Поэтому для лиц с прямым финансовым интересом важно установить имевшие место в прошлом тенденции реализации товаров и услуг, издержек производства, движение денежных средств и прибыли от осуществления вложений капитала. Кроме того, анализ текущего финансового состояния организации позволяет оценить ее положение в данный момент. Для оценки перспектив развития организации важно проанализировать состояние и структуру активов и пассивов, денежных средств, соотношение между задолженностью организации и ее собственным капиталом.

К пользователям финансового анализа с непрямым финансовым интересом относятся государственные органы и внебюджетные фонды, налоговые органы, инвестиционные институты, товарные и фондовые биржи, страхо-

вые организации, фирмы, осуществляющие внешний аудит. Информация о финансовой деятельности медицинских организаций необходима этой группе для контроля за соблюдением обязательств перед государством, за правильностью уплаты налогов, для решения вопроса о налоговых льготах, о методах и способах приватизации и акционирования организаций. Органы государственного регулирования на основе результатов анализа финансового состояния вырабатывают обобщенные синтетические оценки, позволяющие судить о положении не только одной или нескольких организаций, но и отрасли в целом.

К пользователям информации, имеющим непрямой финансовый интерес, относятся аудиторы и аудиторские фирмы, консультанты по финансовым вопросам, юристы и юридические фирмы, пресса и информационные агентства, общественность.

К внутренним пользователям результатами финансового анализа относится администрация (аппарат управления) организации. Это собственники и управленческий персонал организации, которые несут ответственность за управление деятельностью медицинской организации и достижение стоящих перед ней целей. Успешная деятельность администрации во многом основывается на принимаемых управленческих решениях, вытекающих из финансового анализа, дополняемого более общим экономическим анализом.

Анализ финансового состояния медицинской организации должен прежде всего удостоверить факт стабильной обеспеченности ее деятельности финансовыми ресурсами, что дает возможность сплачивать персонал, осуществлять необходимые закупки, платить по счетам, выплачивать налоги, возвращать долги. Самое простое условие и одновременно требование финансовой устойчивости, платежеспособности заключается в необходимости прибыльной работы организации, т.е. получении доходов от всех видов деятельности, превышающих расходы на проведение деятельности (безубыточное функционирование).

Наличие некоммерческих, так называемых бесприбыльных медицинских организаций вовсе не свидетельствует о том, что их прибыльность не следует анализировать. Во-первых, любая медицинская организация, оказывающая лечебно-профилактические услуги, должна быть безубыточной. Во-вторых, бесприбыльными называют организации, целиком использующие доход (включая прибыль) на нужды поддержания и развития своей деятельности. Анализ должен подтвердить в этих случаях достаточность получаемого медицинской организацией дохода для решения стоящих перед ней задач.

Комплексные показатели финансовой деятельности, характеризующие финансовое состояние медицинской организации, определяются на основе более простых унитарных показателей, которые сами по себе также позволяют судить об успешности финансовой деятельности. К таким исходным показателям относятся:

1) прибыль организации, равная разности между ее доходами за определенный период от всех видов деятельности и затратами (издержками на осуществление деятельности). Принято различать общую (валовую) и остаточную прибыль после вычета налогов и отчислений;

2) себестоимость производимых услуг, равная сумме затрат организации в денежном выражении на оказание определенного объема услуг данного вида;

3) суммарный доход организации, равный сумме полученных организацией денежных поступлений за определенный период из всех источников;

4) основные средства (основные фонды, основной капитал) - исчисленная в денежном выражении стоимость длительно используемых средств производства (земля, производственные здания, оборудование, машины, приборы, аппаратура);

5) оборотные средства организации - оборотный капитал, часть средств производства, целиком потребляемая в течение производственного цикла (материалы, сырье, энергия, полуфабрикаты, малоценные активы, денежная наличность);

6) активы организации (материальные и нематериальные) - совокупность имущества и денежных средств, принадлежащих организации, в денежном выражении, суммарный вложенный в дело капитал;

7) пассивы организации - совокупность долгов и денежных обязательств организации;

8) собственный капитал организации - капитал, вложенный в дело самой организацией, равный разности между ее активами и пассивами;

9) дебиторская задолженность - сумма долгов, причитающихся организации от всех ее должников;

10) кредиторская задолженность - сумма долга организации, подлежащего возврату кредиторам.

Анализ значений перечисленных показателей финансовой деятельности медицинской организации и их изменений во времени позволяет выработать первичное суждение об успешности ее работы как экономического, хозяйствующего субъекта.

Достаточно очевидно, что чем выше суммарный доход и прибыль организации, чем дороже (ценнее) основные средства и достаточнее оборотные, чем больше активы и особенно собственный капитал, чем выше дебиторская задолженность, тем в общем случае выше шансы медицинской организации на экономически успешную деятельность. С другой стороны, чем выше себестоимость выполняемых услуг (издержек, затрат), чем больше пассивы, чем выше кредиторская задолженность, тем в худшем (при прочих равных условиях) финансовом положении находится организация.

Однако приводимые показатели финансово-хозяйственной деятельности в абсолютном выражении, в денежной форме далеко не всегда объективно характеризуют истинное финансовое положение, даже если дополняются сведениями об уровне оплаты труда персонала, регулярности и своевременности платежей организации. Поэтому в ходе анализа деятельности организаций принято определять более общие экономические, финансовые критерии деятельности, чаще всего в форме отношения разных абсолютных показателей. Число таких разнообразных критериев велико, мы ограничимся наиболее весомыми и распространенными из них.

Относительная прибыльность в виде отношения прибыли к обусловившим ее затратам представляет собой один из показателей экономической эффективности деятельности организации. Существует несколько показателей, с помощью которых измеряется относительный уровень прибыльности организации, компании.

Рентабельность выражается отношением величины прибыли, полученной организацией за определенный период, к стоимости средств, использованных и затраченных организацией для получения прибыли. Как ясно

из определения, показатель рентабельности выражается дробью, в числителе которой - общая или чистая прибыль, а в знаменателе - объем производства и обращения (себестоимость), либо общий объем дохода организации, либо стоимость основных и оборотных средств. Принято считать, что показатель рентабельности предпринимательской, коммерческой деятельности, исчисленный одним из указанных способов, должен быть не ниже 0,2-0,4 (20-40%). В зарубежной литературе показатель рентабельности иногда именуют нормой прибыли.

Еще один значимый критерий прибыльности известен под названием окупаемость. Показатель окупаемости позволяет судить о том, насколько быстро организация способна вернуть денежный капитал, вложенный ею в дело. Разделив объем вложенных денежных средств (инвестиций, капиталовложений) на величину годовой прибыли в сопоставимых ценах, получаемой за счет израсходованных средств, получим количество лет, за которые средства окупятся. Этот показатель, именуемый сроком окупаемости вложений, и характеризует, насколько эффективно используется вложенный в дело капитал по сравнению с другими вариантами его использования. Принято считать, что средства, вложенные в предпринимательские проекты, должны окупаться в сроки, не превышающие 5 лет.

Скорость оборачиваемости капитала характеризует мобильность использования средств, вложенных в дело. Показатель скорости оборота капитала измеряется в виде соотношения между доходами организации за определенный период времени (например, год) и денежной величиной активов организации, благодаря использованию которых удалось получить доходы. Такое соотношение показывает, какой доход приносит денежная единица, вложенная в активы фирмы. Желательно, чтобы скорость оборота капитала была существенно >1.

Показатели ликвидности характеризуют способность организации выполнять принятые ею обязательства, используя свои активы (платежеспособность организации).

Ликвидность активов определяет возможность быстрого превращения активов организации в деньги, от чего зависит платежеспособность. При наличии такой возможности организация может не опасаться наличия у нее денежных обязательств, не превышающих по величине ликвидные активы. В случае чего, если даже организация не будет получать прибыль, она продает легколиквидные активы и рассчитывается с долгами. Самые ликвидные активы - это денежные средства на счетах фирмы. Отсюда, однако, не следует, что надо держать на счетах фирмы побольше денег. При такой тактике действий организация будет иметь низкую оборачиваемость средств, что также плохо. Но желательно иметь минимально необходимое количество «живых» денег либо обладать возможностью оперативно обращать в деньги другие активы.

Для оценки уровня ликвидности используется ряд показателей.

Коэффициент покрытия - отношение текущих активов организации к ее краткосрочным обязательствам. Желательно, чтобы текущие активы были не менее краткосрочных обязательств, тогда благодаря таким активам можно будет покрыть долги. Если же имеющиеся в распоряжении организации текущие активы заметно ниже ее краткосрочных обязательств, существует риск невыполнения обязательств при недополучении фирмой прибыли, тогда рассчитываться придется за счет наличных активов.

Коэффициент срочности равен отношению быстрореализуемых высоколиквидных активов к краткосрочным обязательствам организации. Этот показатель характеризует, насколько быстро организация может выполнить денежные обязательства, рассчитаться с долгами. Неплохо, если коэффициент срочности близок к 1, т.е. организация способна быстро выполнить денежные обязательства, превратив в деньги свои ликвидные активы. В то же время коэффициент срочности в несколько раз >1 неблагоприятен, так как в этом случае организация имеет больше мобильных средств, чем ей необходимо.

Критерий устойчивости (надежности) организации характеризует степень обеспеченности собственными средствами и зависимость организации от внешних источников финансирования. Естественно, чем больше организация обеспечена собственными средствами, внутренними источниками финансирования и чем меньше она прибегает к использованию внешних источников, тем выше уровень ее финансовой независимости и устойчивости.

Показатель устойчивости определяется в виде отношения внешних обязательств организации в денежном исчислении, т.е. заемных средств по долгосрочным и краткосрочным кредитам, к собственным средствам организации. Желательно, чтобы этот показатель был значительно <1 . В то же время это правило не носит абсолютного характера.

Соотношение дебиторской и кредиторской задолженностей рекомендуется поддерживать на уровне >1, чтобы можно было перекрыть долги самой организации кредиторам за счет долгов, возвращаемых организации ее должниками.

Как упоминалось выше, для оценки финансового состояния и хозяйственной деятельности медицинских организаций могут применяться многие другие критерии.

Вопросы для повторения

1. Для чего проводится анализ финансовой и хозяйственной деятельности медицинской организации?

2. Что такое аудит?

3. Кто и как использует результаты анализа финансовой деятельности медицинских организаций?

4. Чем отличаются внутренний и внешний финансовый анализ?

5. Каковы основные показатели, характеризующие производственную и финансовую деятельность медицинской организации?

6. Назовите и охарактеризуйте критерии прибыльности, ликвидности (платежеспособности), устойчивости медицинской организации.

3.7. НАЛОГИ И НАЛОГООБЛОЖЕНИЕ

Государство, органы государственного управления и местного самоуправления нуждаются в средствах для осуществления экономических, социальных, военных программ, а также для финансирования собственной деятельности. Основная часть этих средств поступает в федеральный бюджет, бюджеты субъектов Федерации, муниципальные бюджеты в виде налогов, взимаемых с организаций и граждан. Процесс установления и взимания налогов получил название налогообложения.

Налогообложению в той или иной форме подлежат за редким исключением все виды деятельности, приносящие денежный доход, а также ценности в виде имущества. Не представляет исключения и медицинская деятельность, облагаемая налогами в соответствии с правилами и нормами, установленными законами страны (законами о налогах, сборах, Налоговым кодексом, регулирующим налоговые отношения в целом). Вместе с тем поскольку здравоохранение занимается поддерживаемой государством социально ориентированной деятельностью, оно пользуется, наряду с другими отраслями социальной сферы, некоторыми послаблениями, льготами, уменьшающими налоговую нагрузку.

Налоги известны с древних времен. Согласно языческим верованиям, надо было приносить жертвы богам. Это и были налоги в своей начальной форме, в виде жертвоприношений. Долю добычи надо было отдавать вождям племени. Поборы в виде дани, взимаемой грабителями или победителями, - это тоже своеобразные налоги. Они существуют до сих пор в форме рэкета. Долгое время государством и церковью применялся налог, именуемый десятиной, составляющий 10% дохода. Известен и налог в виде выкупа невесты (калым). Подушная и подворная подати в дореволюционной России были уже близкими к современным формам налогообложения.

Зрелые суждения об экономических принципах построения системы налогообложения, используемых и в наше время, высказал А. Смит, который предлагал взимать налоги на прибыль и заработную плату. Он утверждал, что «подданные государства должны по возможности, по своим способностям и силам участвовать в содержании правительства соответственно доходу, каким они пользуются под покровительством и защитой государства». Неизбежность налогов издавна считалась настолько очевидной, что еще в 1789 г. Б. Франклин, один из авторов Декларации независимости США, писал: «В этом мире ни в чем нельзя быть твердо уверенным, за исключением смерти и налогов».

Современные налоги - это платежи, взимаемые государственными и местными органами власти, финансовыми органами, налоговой инспекцией с организаций, предприятий, предпринимателей, населения. Налоговый кодекс РФ определяет налог как обязательный, индивидуально безвозмездный платеж, взимаемый с организаций и физических лиц в форме отчуждения принадлежащих им денежных средств в целях финансового обеспечения деятельности государства и (или) муниципальных образований. Наличие в этом определении слов «индивидуально безвозмездный» означает, что платеж, изъятый в виде налога, не возмещается никоим образом индивидуальному плательщику налога. Изъятие налога возмещается не тому, кто его непосредственно уплачивает, а всему обществу, государству, в распоряжение и пользование которых поступают собранные налоги.

Наряду с фундаментальным понятием «налог», в экономике используется близкое к нему по смыслу слово «сбор». Налоговый кодекс РФ определяет сбор как обязательный взнос, взимаемый с организаций и физических лиц, уплата которого является одним из условий совершения органами власти и должностными лицами юридически значимых действий в интересах плательщика сбора. Проще говоря, сбор - это плата за предоставление государственными и местными органами управления, должностными ли-

цами услуг в виде, например, выдачи разрешений, лицензий, предоставления определенных прав и возможностей, регистрации документов.

Налоги взимаются преимущественно в денежной форме, хотя в отдельных случаях существуют и натуральные налоги, уплачиваемые в виде продукта, товара. Налоги поступают частично в общегосударственный бюджет, а частично - в бюджеты субъектов Федерации, городские, местные бюджеты.

Общепринято разделение налогов и сборов на федеральные, вносимые в федеральный бюджет, региональные, уплачиваемые на территории субъекта Российской Федерации, местные, вводимые органами местного самоуправления, обязательные к уплате на территории соответствующих муниципальных образований. В то же время из такого разделения не следует, что федеральные налоги остаются целиком в федеральном бюджете, региональные - в региональном, а местные - в муниципальном. Реально происходит распределение денежных средств, вносимых в виде налогов и сборов, между бюджетами разных уровней, которое не находится во взаимно однозначном соответствии с видами налогов и сборов. Обычно передача, трансферты налоговых поступлений осуществляются регионамидонорами через федеральный бюджет в пользу более бедных, низкодоходных регионов-реципиентов. Кроме того, федеральный бюджет может оказывать финансовую помощь региональным и местным бюджетам из полученных им поступлений в виде федеральных налогов.

Налогами облагаются, с одной стороны, физические лица, граждане, получающие определенного вида доходы, имеющие подлежащие налогообложению имущественные ценности. С другой стороны, налогами облагаются юридические лица, т.е. частные, акционерные, государственные предприятия и организации, фирмы, компании - словом, все, кто официально зарегистрирован как участник экономической, хозяйственной деятельности, выступает в роли единого хозяйствующего субъекта. Все, кто уплачивает налоги, именуются налогоплательщиками.

Налоги делятся на прямые и косвенные - в зависимости от способа их взимания. Прямые налоги берутся непосредственно с доходов или имущества налогоплательщика, т.е. исчисляются в виде определенной доли от денежных доходов либо имущественного состояния. К прямым налогам относят подоходный налог с населения, налог на прибыль организаций (предприятий), налог на имущество юридических и физических лиц, налог на землю, налог с наследства и дарений и др.

Косвенные налоги устанавливаются государством в виде надбавок к ценам на товары и тарифам на услуги, не связанных с доходами и имуществом налогоплательщика. К косвенным налогам относят налог с продаж, акцизные сборы, налог на добавленную стоимость, таможенные пошлины. Косвенные налоги обладают тем удобством для взимающих их органов, что их труднее избежать по сравнению с прямым путем утаивания дохода. Ведь они взимаются в процессе продажи, перевозки через границу, еще до образования реального дохода. В этом смысле удобны и налоги на землю, имущество.

Величина налога зависит от облагаемой суммы, называемой налоговой базой, и налоговой ставки, т.е. процента, который составляет налог в облагаемой сумме. Например, если доход физического лица составляет 100 тыс. руб. в год, а налоговая ставка равна 13%, то придется уплатить 13 тыс. руб.

в виде подоходного налога. Аналогично, если прибыль организации равна 500 тыс. руб., а налоговая ставка составляет 25%, организация должна уплатить налог на прибыль в сумме 125 тыс. руб.

Налоговая ставка может меняться в зависимости от облагаемой суммы. Если налоговая ставка растет при увеличении облагаемой суммы, налог называют прогрессивным, если она сохраняет постоянное значение - пропорциональным, подобную шкалу налогообложения называют также «плоской». В принципе возможна ситуация, в которой налоговая ставка даже уменьшается при росте облагаемой суммы; такой налог называется регрессивным. Применяется и ступенчатое, пороговое налогообложение, при котором до некоторого уровня доходов или стоимости имущества налог не взимается, а начиная с него устанавливается определенная налоговая ставка.

Существует несколько десятков разновидностей налогов, различающихся источниками налогов, объектами налогообложения, налоговой базой, видом налогооблагаемой деятельности. Рассмотрим наиболее распространенные налоги.

Подоходный налог с физических лиц взимается в зависимости от денежного дохода граждан и представляет собой основной налог, которым облагается население. Этот налог взимается прежде всего с заработной платы при ее выдаче. Но в ряде стран гражданин, получающий доходы из разных источников выше определенной суммы, обязан ежегодно заполнять и представлять в налоговое управление декларацию о доходах, на основании которой определяется полный налог со всех видов доходов с учетом прогрессивного налогообложения.

Налог с продаж (налог с оборота) уплачивается с полного объема выручки от продажи товара. Это косвенный налог, ибо выручка не образует чистый доход производителя и продавца товара. Ставка налога обычно невелика и колеблется в пределах до 10%. Чаще всего это местный налог, обладающий солидной налогооблагаемой базой. Налог приводит к увеличению цен на облагаемые им объекты продажи.

Налог на добавленную стоимость (НДС) взимается с добавленной стоимости, представляющей собой разницу между денежной выручкой от продажи продукции организации и суммой издержек на сырье, материалы, полуфабрикаты и услуги, полученные от поставщиков, другие виды материальных затрат. Иначе говоря, налогом облагается та часть стоимости, которая добавлена, приращена в данной организации. Если, к примеру, организация произвела и продала товар на сумму 100 тыс. руб., а материальные затраты на этот товар составили 30 тыс. руб., то добавленная стоимость равна 70 тыс. руб. При налоге на добавленную стоимость, равном 20%, организации придется платить в виде налога 14 тыс. руб. Обычно производители приплюсовывают этот налог к цене и тем самым перекладывают его на потребителя.

Акциз - это косвенный налог, взимаемый с величины стоимости отдельных видов товаров и услуг и включаемый в их цену. Акцизом, как правило, облагаются товары внутреннего производства и импортные товары, приобретаемые лицами с высокими доходами (ювелирные изделия, предметы роскоши), винно-водочные и табачные изделия.

Налог на вмененный доход предпринимателей взимается в случаях, когда трудно выявить истинную величину дохода. Например, нелегко узнать, какой именно доход приносят торговая палатка или услуги частного сто-

матолога. В такой ситуации величина дохода устанавливается налоговой инспекцией, вменяется по результатам длительного наблюдения.

Налог на прибыль организации относится к числу самых распространенных во всем мире доходов, изымаемых в виде доли от валовой прибыли организации (разности между выручкой и издержками производства и обращения).

Налоги на экспорт и импорт взимаются чаще всего в виде таможенных пошлин при провозе товаров через границу. Размер налога определяется в этом случае таможенными тарифами в зависимости от цены товара (адвалорные пошлины) или от его количества.

В странах с рыночной экономикой широко применяются также налог на имущество физических и юридических лиц и земельный налог.

Иногда к налогам относят и отчисления организаций в виде доли общего объема заработной платы во внебюджетные социальные фонды (пенсионный, социального обеспечения, ОМС). Это своеобразные целевые налоги, составляющие значительную часть в общем объеме налогообложения.

Множество разновидностей налогов и платежей вызывает возражения не только у граждан и производителей, этим недовольны и отдельные ученыеэкономисты. Любопытно, что еще 100 лет назад американский ученый и философ Г. Джордж предложил заменить все налоги одним единственным налогом на землю. Под землей он понимал не только сельскохозяйственные угодья и место размещения объектов, но и все содержащиеся в земле и на земле природные богатства. Хотя идеи Г. Джорджа горячо поддержали Л.Н. Толстой и У. Черчилль (премьер-министр Великобритании в 1940- 1945, 1951-1955 гг.), они остались на уровне замысла.

Довольно часто проявляется стремление организаций, предпринимателей, отдельных лиц избежать уплаты налогов, скрыть наличие доходов, облагаемых налогом. Если налог установлен законом, уклонение от его уплаты есть наказуемое преступление. Взимание налогов - серьезное государственное дело, они являются главным источником пополнения государственной казны, формирования доходов бюджета. От недобора налогов страдают все, кто пользуется государственной денежной поддержкой. За это отвечает специальное государственное ведомство, его подразделения в виде налоговых инспекций созданы во всех регионах, городах, районах. Неполная уплата или неуплата налогов наблюдается во всех странах и составляет примерно от 15 до 50% сумм налогообложения. Особенно низкий уровень уплаты налогов наблюдался в России в период с 1992 по 1998 г. вследствие нестабильности экономической ситуации, несовершенства налоговой системы, потери управляемости. При этом исправные налогоплательщики уплачивали налоги, а злостные неплательщики вообще уклонялись от них.

Понятно, что если налоги отменяются или уменьшаются, т.е. действуют налоговые льготы, тем самым оказывается поддержка налогоплательщикам, а если налог увеличивается, возникает дополнительная нагрузка, увеличивается налоговое бремя. Такая линия действий правительства именуется налоговой политикой. Налоги взимаются не только с целью поступления денежных средств в государственную казну. Вводя налоги, увеличивая или уменьшая их, правительство имеет возможность препятствовать или содействовать определенным видам и формам экономической деятельности или производству, продаже, потреблению некоторых товаров.

Однако при выработке налоговой политики правительству приходится решать противоречивую проблему. Проводя политику изъятия как можно большей суммы налогов, правительство усиливает фискальную функцию налогов и способствует росту доходов государства, расходуемых на общественные нужды. Но при этом ослабляется экономическая функция налогов, призванная способствовать экономическому росту. При больших налогах у предприятий нет стимула развивать производство. Если же резко уменьшить налоги, государственный бюджет не получит нужных ему средств, чтобы обеспечить расходы на экономические и социальные цели, оборону, культуру, науку, управление.

В ряде случаев законодательные органы или правительство принимают решение об освобождении определенных категорий людей и организаций, отдельных видов деятельности от налогов или об уменьшении налоговых ставок. Такое налогообложение принято называть льготным. С позиций социальной справедливости желательно, чтобы льготы были не адресными, а функциональными. Это означает, что их следует предоставлять не конкретным налогоплательщикам, а в зависимости от вида деятельности, характера работы. Поэтому медицинская и фармацевтическая деятельность пользуется определенными налоговыми послаблениями.

Специфика налогообложения медицинских организаций обусловлена прежде всего различиями в уровне обложения налогами бюджетных, общественных, неприбыльных организаций, с одной стороны, и предпринимательских, коммерческих организаций, получающих прибыль, - с другой. В зависимости от того, к какой из этих групп относится медицинская организация, изменяются вид и величина уплачиваемых ею налогов. Если же медицинская организация частично функционирует как бюджетная, некоммерческая, а частично - как коммерческая, т.е. занимается предпринимательской деятельностью, то различные виды деятельности облагаются по-разному.

Специфика налогообложения медицинских организаций проявляется прежде всего в отношении взимания налогов на прибыль и на добавленную стоимость.

Медицинские организации не уплачивают налог на прибыль с доходов, полученных в виде бюджетных ассигнований, но являются плательщиками налога на прибыль, получаемую в виде части дохода от предпринимательской деятельности и других доходов от реализации платных услуг. Так что налогом на прибыль медицинской организации облагается сумма превышения ее доходов за счет платных видов деятельности над расходами на эти виды деятельности.

Не подлежит налогообложению прибыль организаций всех организационно-правовых форм, полученная от реализации произведенной ими медицинской продукции, входящей в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

Медицинские организации не платят налог на добавленную стоимость с полученных средств целевого бюджетного финансирования, предоставляемых на возвратной и безвозвратной основе из бюджетов разных уровней. От налога на добавленную стоимость освобождаются платные медицинские услуги для населения, доходы от продажи лекарственных средств,

изделий медицинского назначения, протезно-ортопедических изделий и медицинской техники. В то же время медицинские организации, аптеки должны уплачивать налог на добавленную стоимость с денежных поступлений немедицинского характера - таких, как выручка от сдачи в аренду имущества, от продажи немедицинской продукции: предметов личной гигиены, оптики, лечебно-диетического питания, косметики, парфюмерии. Не освобождаются от налога на добавленную стоимость ветеринарные и санаторно-эпидемиологические услуги.

Дополнительные налоговые льготы в отношении местных налогов могут предоставлять медицинским организациям муниципальные органы власти. Специальными налоговыми льготами, предусмотренными законом для предприятий малого предпринимательства, могут пользоваться и медицинские организации, относящиеся к этой категории.

Более конкретные условия налогообложения медицинских организаций, виды и масштабы предоставляемых им льгот устанавливаются периодически обновляемыми инструкциями.

Вопросы для повторения

1. С какой целью взимаются налоги и сборы?

2. Какие виды изъятий денежных средств у организаций и граждан называют налогами?

3. Какие виды налогов применяются в процессе налогообложения?

4. Чем отличаются прямые и косвенные налоги?

5. Что такое налоговая ставка и налогооблагаемая база?

6. Из каких источников налогоплательщики выплачивают налоги?

7. Охарактеризуйте подоходный налог, налог на прибыль, налог на добавленную стоимость, акцизы и пошлины, налог на вмененный доход, налог на имущество.

8. В чем состоит налоговая политика государства?

9. Какова специфика налогообложения медицинских организаций?

10. Какие налоговые льготы предоставляются медицинским организациям?

3.8. ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И ТОВАРЫ

3.8.1. Сущность, роль и функции цен

При возникновении необходимости что-либо купить или продать приходится сталкиваться с таким фундаментальным экономическим понятием, как цена. С ценами связано представление о дорогих и дешевых товарах, доступных и недоступных услугах. Цена - это форма выражения ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена. Но такого простейшего представления о ценах недостаточно для проникновения в исключительно тонкие и сложные вопросы формирования и изменения цен на большое многообразие товаров и услуг. В экономике страны действуют одновременно великое множество цен, величина которых в течение короткого периода

меняется, известны многие разновидности цен, зависящие от характера, объема, времени продаж. Наряду с ценами на товары существуют цена труда в виде заработной платы, тарифы на услуги, валютный курс, цены на интеллектуальный продукт, информацию, банковская процентная ставка, цена организации, земли, имущества, арендная плата и ряд других цен. Фактически любой платеж связан с ценой, на основании которой устанавливается величина этого платежа.

Цены представляют собой гибкий и в то же время мощный рычаг управления экономикой, но и сами цены поддаются управлению. В централизованной экономике цены используются как внешний инструмент воздействия на производство, обмен, потребление со стороны правительства. В рыночной экономике цены, порождаемые рынком, спросом и предложением товаров, способствуют саморегулированию экономических процессов и формируются в результате такой саморегуляции.

Изучая цены, приходится концентрировать внимание не только на их величине и области применения, но и на том, как устанавливаются цены и каким образом изменяются. Способы, правила формирования цен называют ценообразованием.

Главным фактором цены является труд. Понятно, что цена есть денежное выражение стоимости товара. Но уже в этом простейшем высказывании скрываются, по сути, два определения. С одной стороны, цена - это денежная сумма, которую покупатель согласен заплатить за товарную единицу, т.е. цена покупателя, точнее, цена в видении покупателя. С другой стороны, цена есть количество денег, за которое продавец согласен продать ту же единицу товара, т.е. цена продавца, точнее, цена в видении продавца.

Купля-продажа товара происходит только в том случае, если цена покупателя совпадает с ценой продавца, что часто связано с необходимостью торга между ними. С этой точки зрения, цена товара есть результат согласования цены продавца и цены покупателя.

Цена, как и деньги, - историческая категория, возникшая в процессе обмена. Уже в ходе простейшего натурального обмена использовались цены как товарные пропорции. Такая цена, представленная количеством единиц другого товара, обмениваемых на единицу данного, еще не универсальна и выражена для каждой из обменивающихся сторон в разных единицах.

С появлением товарных, а затем металлических и бумажных денег стало возможным выражать цену в одних и тех же единицах товарного эквивалента, используемого в качестве средства платежа. При переходе к денежной оплате и продавец, и покупатель видят в цене товара количество денежных единиц, которое можно получить или приходится платить за единицу товара.

Денежная цена, казалось бы, расставляет все по своим местам. Но возникает новая, на этот раз, видимо, вечная проблема: «Сколько же денежных единиц того или иного вида следует платить за единицу того или иного товара?» Короче говоря, пришлось задуматься о способе определения цены. И само понятие цены как пропорции обмена попало под сильное влияние методов ее установления, называемых механизмом ценообразования.

О ценах начали говорить и писать не столько с позиций их сути и назначения, сколько с точки зрения способов определения. Появляются разные виды цен в зависимости от того, как они формируются. На вопрос о том,

что же есть цена как экономическая категория, экономисты стали отвечать: «Цена определяется тем, как она возникает».

В экономической науке и практике сформировались два основных подхода к установлению цен: рыночный и затратный (производственный). Эти подходы отличаются прежде всего факторами, воздействующими на формирование цены. В условиях рыночного способа ценообразования определяющий фактор - конъюнктура рынка, спрос и предложение товара. Рыночный способ соответствует формированию цен на свободном рынке купли-продажи, где цена устанавливается самим рынком, процессом торга между продавцами и покупателями. При затратном подходе в основу установления цены товара кладутся денежные затраты, связанные с производством и продажей товара. Затратный подход позволяет рассчитать, вычислить цену еще до продажи товара.

Применительно к рыночному ценообразованию приемлемо следующее определение: «Цена - это форма выражения ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена». В такой формулировке выделяются два основных акцента. Во-первых, подчеркивается непосредственная связь цены товара с ценностью, которой он обладает как объект потребления. Во-вторых, согласно такой трактовке, цена товара проявляется как экономическая сущность только в условиях его обмена на деньги или другой товар. Так что вне рынка, купли-продажи о цене говорить не приходится, цены способен установить только рынок.

Иные позиции в отношении сути цены свойственны производственному, затратному подходу. Для такого подхода типична следующая формулировка: «Цена есть денежное выражение стоимости товара». В данном определении центр тяжести перенесен на, казалось бы, простое, но в действительности сложное понятие «стоимость». Обратим внимание на тот важный факт, что используемое в экономической теории понятие «стоимость» отличается по смыслу от обыденного восприятия стоимости как денежной цены покупки. Иначе определение цены звучало бы, как: «Цена есть денежное выражение цены», т.е. стало бы тавтологией. В теории стоимость понимается гораздо шире, как ценность вещи, зависящая от ее качества, свойств, затрат на ее создание. В политической экономии принято различать потребительную стоимость, отражающую ценность, полезность товара для потребителя, и меновую стоимость в виде количества денег, на которое обменивается товар при его продаже.

Согласно трудовой теории стоимости, берущей корни в трудах А. Смита и Д. Рикардо (английский экономист, представитель классической школы политэкономии) и развитой затем К. Марксом, стоимость определяется затратами труда на производство товара, т.е. имеет трудовую природу. Чтобы обойти многочисленные трудности количественного измерения стоимости в ее трудовом восприятии, Маркс вынужден был ввести понятие «общественно необходимые затраты труда» как количественное выражение стоимости, но и при этом трудовая стоимость продолжала оставаться теоретической категорией.

Практически связь между стоимостью и ценой сторонники трудовой теории воплотили посредством применения затратного принципа. Согласно этому принципу величина цены определяется посредством суммирования всех факторов, затраченных на производство единицы товара, в их денежном выражении, измерении. Суммарные денежные затраты именуют

совокупными издержками производства или себестоимостью. Прибавление к издержкам определенной величины прибыли приводит к установлению искомой цены.

Подобный способ определения цены ограничен вследствие его применимости только к продуктам труда. На основании такого подхода не представляется возможным устанавливать цены предметов, вещей, не являющихся результатом человеческого труда, скажем, земли, природных богатств. В рамках производственного подхода считается, что земля, природные богатства не обладают трудовой, меновой стоимостью, а следовательно, и ценой. В этом отношении рыночный подход более универсален и конструктивен. Но и в условиях рыночного подхода цена продавца отражает затраты на производство и продажу товара, а цена покупателя - его представление о ценности товара.

Цены имеют множество назначений, выполняют ряд функций, характеризующих их роль в экономике. Первичной функцией цены следует считать измерительную. Посредством цены реализуется измерительная функция денег. Благодаря цене удается измерить количество денег, которое покупатель должен уплатить, а продавец получить за товар. На основе цены рабочей силы, труда измеряется, например, заработная плата. По цене товара устанавливается денежная стоимость покупки.

К измерительной функции цены близка соизмерительная, заключающаяся в сопоставлении ценностей разных товаров. Сравнивая цены, мы получаем возможность различать более и менее дорогие товары. Если цена отражает качество, то благодаря ей удается различать лучшие и худшие товары, редкие и распространенные блага.

Благодаря измерительной функции цена выполняет функцию учета.

Наряду с учетом, цена как измеритель может быть одним из важных инструментов анализа, прогнозирования, планирования, в которых используются показатели в денежном выражении.

Из перечисленных функций цен вытекает возможность их использования в качестве инструмента регулирования экономических процессов производства, обмена, потребления товаров и услуг. В рыночной экономике цены представляют собой основной инструмент уравновешивания спроса и предложения, увязывающий реакцию потребителя (покупателя) с денежным запросом производителя или продавца.

При государственном воздействии на цены они могут выполнять распределительную функцию, что в полной мере используется в централизованно управляемой экономике, а частично, и в рыночной. Повышая цены, скажем, посредством введения налогов или снижения их путем доплат (дотаций), государство может перераспределять доходы и прибыль регионов, отраслей, организаций, социальных групп, семей, людей.

Цена выполняет очень важную социальную функцию. С ценами и их изменением связаны структура и объем потребления благ и услуг, расходы, уровень жизни, прожиточный минимум, потребительский бюджет семьи. Социальная реакция людей на уровень цен и его изменение чувствительна и высока.

Наряду с внутренними функциями, реализуемыми в пределах хозяйства страны, цены выполняют внешнеэкономические функции, выступая в роли инструмента торговых сделок, внешних платежей, взаимных расчетов между странами.

Как в нерыночной, так и в рыночной экономике цены выполняют стимулирующую функцию, влияя на заинтересованность производителей в повышении объемов производства и качества продукции во имя увеличения суммы, вырученной от продаж.

В рыночной экономике цены играют в основном роль рыночных регуляторов. Насилие над ценами ни к чему хорошему не приводит. Цена есть объективная категория, ее величина обусловлена действием законов спроса, предложения и денежного обращения. Нарушение экономических законов, установление в административном порядке желаемых низких цен побуждает экономику реагировать на подобные действия дефицитом, инфляцией, спекуляцией, социальной несправедливостью, а в особо острых случаях установление государственных цен порождает распределение товаров между покупателями, а то и вовсе талонно-карточную систему продажи товаров.

Тем не менее и в условиях рыночной экономики не удается избежать регулирующего воздействия государства на цены, приходится использовать ценовой механизм, включающий элементы государственного вмешательства в процесс ценообразования.

3.8.2. Виды цен, используемых в здравоохранении

Существует значительное разнообразие видов цен, различающихся рядом признаков и областью применения.

Оптовые цены применяются при продаже товаров и услуг крупными партиями в торгово-сбыточных операциях между организациями, а также при реализации продукции через специализированные магазины и сбытовые конторы оптовой торговли, на товарных биржах и в любых других торговых организациях, продающих товары оптом, в значительном количестве. Чаще всего необходимость в оптовой продаже возникает, когда производство продукции, товаров, услуг локализовано в ограниченном количестве пунктов, а сфера потребления имеет обширный радиус, распространяется на множество покупателей. В здравоохранении оптовые цены используются при закупке товаров медицинскими организациями крупными партиями, а также при достаточно массовой реализации лечебными и фармацевтическими организациями лекарственных средств и платных услуг, предоставляемых крупным коллективам, группам клиентов.

Розничные цены используются при продаже товаров, работ, услуг в так называемой розничной торговой сети, т.е. в условиях продажи индивидуальным покупателям, при относительно небольшом объеме каждой продажи. По розничным ценам реализуют товары населению (конечному потребителю) и в меньшей мере - организациям, предпринимателям. Розничная цена обычно выше оптовой на величину торговой надбавки, за счет которой компенсируются дополнительные расходы, связанные с индивидуальной продажей, и создается прибыль организаций и учреждений, осуществляющих розничную торговлю.

В здравоохранении продажа товаров по розничным ценам наиболее типична при реализации лекарственных препаратов и разнообразных средств лечения гражданам, населению. В розницу продаются платные стоматологические услуги. По мере распространения оказываемых населению платных медицинских услуг самого широкого профиля, что сопровождается вы-

делением отдельных видов процедур как объекта оплаты, все более входят в обиход розничные цены на медицинские услуги, именуемые тарифами.

В российской экономической практике понятие «тариф» получило широкое распространение в значении «цена услуги», применительно к коммунальным услугам, а затем и к медицинским. Характерно, что в зарубежной практике под тарифами (tariff) обычно понимают ставки таможенных сборов за перемещение товара через границу. Тарифными ставками, как упоминалось выше, именуются также установленные уровни оплаты труда разных категорий медицинских работников, являющиеся по смыслу ценой труда. Во многих случаях тарифы ассоциируются с прейскурантными ценами или расценками.

В экономике российского здравоохранения в связи с переходом к системе оплаты услуг медицинских организаций из средств ОМС под тарифами стали понимать тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в системе ОМС. Согласно определению, приводимому Федеральным фондом ОМС, «тариф - это регулируемая цена, определяющая состав и уровень компенсации расходов на медицинские услуги для реализации федеральной и территориальных программ ОМС».

Требования к формированию тарифов изложены в методических документах Федерального фонда ОМС.

Характер тарифа определяется выбранным способом оплаты страховой медицинской организацией (фондом) медицинской помощи, осуществляемой ЛПУ. Применяются следующие виды тарифов на услуги медицинской помощи:

•  тариф на подушевой норматив;

•  тариф на полную стоимость поликлинического посещения;

•  тариф на медицинскую услугу;

•  тариф на законченный случай поликлинического обслуживания;

•  тариф на полную стоимость койко-дня;

•  тариф на стоимость койко-дня в профильном отделении;

•  тариф на локальную медицинскую услугу;

•  тариф на законченный случай стационарного обслуживания. Принято считать, что тарифы должны быть едиными для однотипных

ЛПУ, регулируемыми и контролируемыми заинтересованными инстанциями.

Тарифы устанавливаются на медицинскую помощь, включенную в Территориальную программу ОМС и финансируемую из фонда ОМС. Они разрабатываются, утверждаются и используются в соответствии с выбранным способом оплаты. Под объектом установления тарифа понимается медицинская услуга в широком значении слова, например пролеченный больной в стационаре, консультации и др.

Правила расчета тарифов предусматривают исключение из состава тарифа статей и групп расходов, финансируемых из других источников, например из бюджетов разных уровней, а также финансирование из фонда ОМС по целевым программам и мероприятиям.

В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение Территориальной программы ОМС, обеспечивающие возмещение текущих затрат и финансирование деятельности ЛПУ без выделения себестоимости и прибыли.

Тариф как форма доходов от некоммерческой деятельности, поступающих на текущий счет «Суммы по поручениям» медицинских учреждений, включает статьи расходов целевого назначения, предусмотренные бюджетным планом счетов бухгалтерского учета.

Подготовка, рассмотрение, согласование и утверждение тарифов предусматривает участие сторон, представляющих интересы субъектов ОМС. Тарифы являются контролируемыми ценами, подлежащими государственному регулированию через тарифное соглашение, заключенное членами комиссии по согласованию тарифов.

Своеобразным видом цен являются также ставки - установленные на определенный период времени цены на особые виды товаров. Наиболее распространены ставки заработной платы, выплачиваемые работникам за их труд в определенной должности, и процентные ставки в виде процента, выплачиваемого банком вкладчикам или взимаемого за предоставление кредита. К ставкам относят и установленную величину арендной платы, которую должны выплачивать арендаторы земли, зданий, помещений, имущества ежемесячно (ежегодно) за предоставленные им во временное пользование объекты. Налоговые ставки, которые с определенной степенью условности можно отнести к ценам, устанавливаемым государством для налогоплательщиков, представляют налоговый платеж в расчете на единицу налогооблагаемой суммы. Ставки по своей сути близки к тарифам.

Заметим также, что штрафы можно считать ценой проступка, а пени, выплачиваемые при несвоевременном внесении платы, - ценой просрочки платежа.

С точки зрения анализа возможностей воздействия на цены со стороны государственных органов и участников рыночных отношений принципиальной важностью обладает разделение цен на виды по признаку субъекта, способа и глубины их регулирования. По таким признакам цены делятся на разные группы.

Жестко фиксированные, твердые цены, назначаются органами ценообразования или другими государственными органами. Изменение величины такой цены производителем или продавцом преследуется по закону. В централизованно управляемой экономике назначаемые цены имеют широкое распространение и называются государственными. В медицине государственные цены могут устанавливаться для отдельных видов наиболее значимых и необходимых для населения лекарственных средств и лечебнопрофилактических услуг.

В советской экономике было принято устанавливать государственные цены на платные медицинские услуги в виде прейскурантов. Эти цены обычно включают типичные фактические затраты на медицинские работы с учетом трудовых и материальных норм и нормативов, а также прибыль в размере отраслевого или территориального коэффициента (процента к себестоимости услуги).

Разработка и утверждение государственных цен на платные услуги осуществляются по единым жестким правилам. Требования к методикам расчета цен на платные услуги сходны по всем территориям России. Эти методики предполагают формирование государственных цен на основе бюджетных норм и нормативов (отраслевых или учрежденческих) практически по всем статьям затрат и использование вышестоящим финансовым органом или органом управления здравоохранением процента к себестои-

мости в качестве прибыли (по разным территориям этот коэффициент колеблется от 15 до 30%).

В связи с тем что эти прейскурантные цены все еще используются в учреждениях здравоохранения, существует проблема достоверности и соответствия этих цен затратам медицинских учреждений при оказании медицинской помощи.

Традиционно прейскуранты содержат классификатор и итоговую цену на каждую услугу. Одним из сложных вопросов является возможность и целесообразность использования унифицированных (единых) цен на аналогичные услуги для разных исполнителей на определенной территории. Если расчет цен проводить по схеме «снизу», можно предположить, что фактические цены разных исполнителей на аналогичные или даже одинаковые работы будут разными.

Применение единой методики ценообразования не гарантирует получения близких по величине цен на одинаковые медицинские услуги, выполняемые в различных медицинских учреждениях. Это может быть связано с тем, что одинаковые по наименованию работы могут иметь разное содержание (разные методики выполнения работ). Даже в случаях, когда сами методики (технологии) выполнения работ одинаковы, не исключены различия в составе используемых в ходе лечебно-диагностического процесса ресурсов (рабочей силы, материалов, оборудования, инвентаря) вследствие их допустимой в определенных пределах взаимозаменяемости.

Для проведения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями или структурными подразделениями внутри одного учреждения разрабатывались бюджетные оценки объемов оказанной медицинской помощи в стоимостном выражении, которые использовались также для определения размеров бюджетного финансирования учреждений здравоохранения.

Состав и уровень бюджетных оценок зависят не от реальных издержек при оказании медицинской помощи, а от бюджетной классификации расходов медицинских учреждений и сложившейся системы государственного финансирования их деятельности. Состав бюджетной оценки не распадается на себестоимость и прибыль.

Методы расчета таких «цен» для бюджетных медицинских организаций разрабатывались по принципу «от общего к частному». Смета расходов таких учреждений рассматривалась как совокупная цена годовых (квартальных) работ учреждения в целом. Необходимость выделения из общеучрежденческой деятельности конкретных работ и программ потребовала детализации расходов на их проведение. Формирование «цен» сводилось к оформлению расходов путем «разукрупнения» сметы расходов учреждения для каждого профильного подразделения.

Регулируемыми называют цены, величина которых ограничивается государственными органами посредством установления верхнего предела величины на определенные группы товаров. Регулирование цен по величине может также проводиться путем установления государственными органами предельного уровня прибыльности (рентабельности). Это означает, что отношение прибыли к себестоимости (издержкам) или к цене не должно превосходить заданного уровня, скажем, 50%.

Регулирование государственными органами цен осуществляется не только в централизованно управляемой, но и в рыночной экономике и чаще распространяет сферу своего действия на товары и услуги, имеющие

жизненное значение для государства и общества. Приходится наблюдать «регулирование» цен и со стороны мафиозных структур, подчинивших себе рынок, а также со стороны монополистов и недобросовестных конкурентов.

Рыночные цены свободны от непосредственного ценового вмешательства государственных органов. Такие цены формируются под воздействием конъюнктуры, складывающихся на рынках спроса и предложения на товары. Теоретически в идеале рыночные цены должны устанавливаться в процессе свободного торга между покупателями и продавцами. Однако реально не удается избежать воздействия на рыночные цены ряда привходящих факторов не только экономической, но и психологической природы. Переход от фиксированных государственных цен к свободным рыночным называют либерализацией цен.

На монопольном рынке, представленном одним продавцом товара или группой продавцов, вступивших в монопольный сговор, складываются диктуемые продавцом монопольные цены, устанавливаемые на уровне, обеспечивающем ему наибольшую прибыль.

Наряду с охарактеризованными выше основными видами цен в экономической практике применяется ряд других цен, выделяемых по самым разнообразным признакам.

В экономическом анализе, планировании и статистике, а также в исследовательских целях наряду с текущими, действующими, фактическими используются сопоставимые, или, как их иногда называют, неизменные цены. Использование таких цен необходимо в связи с естественным изменением цен, а также в силу часто наблюдаемого снижения покупательной способности денег, роста цен на товары и услуги (не обусловленного повышением их качества), именуемого инфляцией. В связи с подобными процессами определяют сопоставимые, неизменные цены, используя индекс цен, т.е. коэффициент пересчета, отражающий их изменение. Взамен индекса цен и сопоставимых цен стал чаще использоваться показатель уровня инфляции.

В процессе проектирования новых видов изделий и объектов для производства вновь осваиваемых товаров, услуг, материалов, полуфабрикатов используются проектные цены. В более широком плане все виды цен, определяемые посредством расчетов, называют расчетными. Как уже упоминалось, ряд цен на товары и услуги фиксируется в документальной форме в виде прейскурантов, т.е. указателей цен. Такие цены называются прейскурантными.

В ходе осуществления планово-управленческих работ используются прогнозные и плановые цены, величина которых прогнозируется или планируется. Планировать цены очень трудно даже в условиях централизованной экономики. И в советской экономике цены были плановыми только на бумаге, в действительности они устанавливались и регулировались не планами, а государственными органами ценообразования. Государственные планы экономического и социального развития составлялись по прогнозным ценам или ценам предпланового периода. В экономике рыночного типа также широко используются прогнозные цены, на их основе планируется деятельность фирм, разрабатываются проекты и программы, составляются государственные планы-прогнозы, именуемые индикативными планами.

Договорные цены - цены, величина которых определена предваряющим акт купли-продажи соглашением, документально зафиксированным контрактом между продавцами и покупателями. В современной практике делового сотрудничества принято выделять в договорах специальный раздел, где оговаривается уровень цен. В ряде случаев в договоре фиксируется не абсолютная величина цены, а диапазон цен (в пределах от и до), верхний или нижний уровень (не выше и не ниже) либо их соотношение с государственными, рыночными, мировыми ценами. Оговаривается также допустимость изменения закрепленных контрактом цен вследствие, скажем, инфляции, возникновения особых, форсмажорных (непреодолимых) обстоятельств, принятия новых законов.

Довольно часто вид цены определяется типом рынка, на котором она складывается. Выделяются биржевые, аукционные, комиссионные, конкурсные цены. Различный уровень цен на однотипные товары в разных странах приводит к необходимости использования мировых цен. Они представляют собой либо реально действующие на мировом рынке цены на товары данной группы, либо цены, признанные на определенный период со стороны организаций, ведающих международной торговлей, либо средние значения на одни и те же товары, установившиеся в разных странах и регионах. Мировые цены исчисляются обычно в свободно конвертируемых валютах. В России по мере становления рыночных отношений цены приобретают тенденцию приближения к мировым. Особую категорию цен представляют цены неофициального, так называемого черного, теневого рынка. Чаще всего это цены на запрещенные в открытой продаже товары.

3.8.3. Механизм ценообразования

Суть затратного способа установления цен состоит в том, что величина цены товара, услуги ставится в зависимость от издержек производства и обращения, представляющих собой расходы в денежной форме на производство и реализацию единицы товара или единичной услуги, цена которых подлежит определению.

Затратный ценовой механизм представляет собой способ установления цены на конкретный производимый и продаваемый товар или услугу. Поэтому такой механизм применяется в основном организациями, производящими товар, оказывающими услугу. Тем самым затратный способ - наиболее применимый при определении цены с позиций производителя и продавца товара, услуги.

Затратный механизм ценообразования строится с учетом того обстоятельства, что производитель и продавец, реализуя товар, услугу по определенной цене, должны не только возмещать издержки, затраты, но и получать дополнительный доход в виде прибыли. Общая формула цены, определяемой на основе затратного подхода, имеет вид:

Ц = С + ПР ± Д, (3.5)

где Ц - цена единицы товара, единичной услуги; С - издержки производства и обращения единицы товара, услуги (расходы на затрачиваемые факторы производства), себестоимость товара, услуги; ПР - прибыль, получаемая производителями (продавцами) в результате производства и про-

дажи товара; Д - надбавки к цене (со знаком плюс) или скидки с цены (со знаком минус).

Прибыль представляет собой дополнительную (сверх себестоимости товара) плату, которую вынужден вносить покупатель, чтобы иметь возможность приобрести единицу товара или услуги. Это своеобразный налог на покупателя, клиента со стороны производителя и продавца, выступающих в одном или в разных лицах. Такой «налог» стимулирует производителя и позволяет ему вкладывать средства в развитие производства и торговли.

Одна из слабых сторон затратного ценообразования заключается в том, что надежных методов разделения собственно затрат (издержек) и прибыли не существует. При желании и умении практически всегда можно доказать, что какую-то часть прибыли, если не всю, следует отнести к издержкам. Отсюда и существование так называемых бесприбыльных корпораций, относящих любые свои расходы на издержки производства и обращения.

Если государство не заинтересовано в расширении продажи и потребления определенных товаров и услуг, а сами товары (услуги) не являются социально значимыми (предметами первой необходимости) и представляют собой, скорее, предметы роскоши или удовлетворяют вредные потребности, на их продажу вводятся специальные налоги в виде налога с продаж, акцизного налога, которые приводят к возникновению надбавок к цене. Таким же образом влияет на цену налог на добавленную стоимость. Включая эти налоги в величину цены, производители (продавцы) товаров и услуг фактически переносят их на покупателя, клиента.

Если же оказывается, что затратная цена на товары первой необходимости становится недоступной для многих потребителей, государственные органы обеспечивают скидки с цены посредством денежных дотаций (добавок) из государственного или местного бюджета, выплачивающихся производителям. В этом случае товар продается потребителю по цене, ниже затратной. Но производители и продавцы не несут при этом потерь, так как недостающую часть цены товара, услуги им оплачивает государство из своего бюджета.

В экономике рыночного типа применение затратного способа ценообразования ограничивается формированием цены предложения. Это проявляется в том, что продавец на рынке предлагает свой товар по цене, не ниже величины совокупных издержек производства и обращения плюс некоторая прибыль. Но там, где действуют законы рынка, продавцы вынуждены одновременно реагировать на спрос со стороны покупателя, а не только на свои затраты. В итоге затратный метод в подобных условиях оказывается недостаточным для определения цены, которая складывается на рынке. Затратный подход не решает в полной мере проблему ценообразования на товары и услуги еще и потому, что для определения суммарных производственных затрат надо знать цены факторов, израсходованных на производство и продажу товара, услуги. Но все же цены факторов установить легче, чем цену товара. К тому же при определении цен факторов вновь можно применить тот же затратный подход. Отметим, что учет стоимости факторов производства в цене товара связывает цену с качеством этих факторов, а тем самым и с качеством товара.

Итак, производитель или продавец товара, чтобы определить его цену затратным способом, должны прежде всего знать себестоимость. Она опре-

деляется в виде суммы всех видов затрат, издержек на производство и продажу единицы товара, услуги.

Известны разные способы расчета себестоимости услуг в здравоохранении. Так, при расчете тарифов на медицинские услуги расходы на их оказание могут быть разделены на определяемые разным образом две части:

1) условно-переменные расходы;

2) условно-постоянные расходы.

К условно-переменным расходам при расчете тарифов на медицинские услуги относят основные расходы медицинского учреждения, величина которых зависит от объемов работ. В эту группу расходов включают: основную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала, начисления на заработную плату, расходы на медицинские материалы, расходы на питание больных в больницах, стоимость электроэнергии.

К условно-постоянным расходам при расчете тарифов на услуги относят дополнительную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала, основную и дополнительную заработную плату младшего медицинского, административно-управленческого и хозяйственного персонала с начислениями, хозяйственные и канцелярские расходы, приобретение мягкого инвентаря, приобретение твердого инвентаря и оборудования, постоянные хозяйственные расходы, расходы на спецпитание медицинских работников, командировочные и другие расходы.

Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включить в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать или авансировать в суммах, зависящих от выполненных объемов работ.

В таком случае условно-постоянные расходы, незначительно реагирующие на изменение объемов работ, можно возмещать или авансировать, не включая в тарифы, а финансируя из средств ОМС календарным способом.

Наиболее распространено определение себестоимости медицинских услуг калькуляционным способом, посредством суммирования отдельных видов затрат на производство и реализацию услуг. В число затрат включают:

1. Материальные затраты (за вычетом стоимости возвратных отходов), в том числе:

•  продукты питания;

•  медикаменты и перевязочные средства;

•  хозяйственные материалы, канцелярские принадлежности;

•  топливо, горючее и смазочные материалы;

•  запасные части к машинам и оборудованию;

•  материалы для учебных, научных и других целей.

2. Затраты на малоценные и быстроизнашивающиеся предметы, в том числе:

•  медицинские инструменты и приспособления, хозяйственный инвентарь и принадлежности;

•  мягкий инвентарь.

3. Оплату основного и вспомогательного персонала с начислениями.

4. Затраты на проведение текущего ремонта основных производственных средств.

5. Амортизационные отчисления на восстановление основных средств. Кроме указанных основных видов затрат, в себестоимость включают:

•  затраты на организацию и проведение мероприятий культурнопросветительского характера среди учащихся, детей, больных, инвалидов;

•  затраты на подготовку и переподготовку кадров;

•  затраты на патронирование детей, инвалидов;

•  затраты на направление больных на лечение в другие местности;

•  затраты медицинских учреждений, связанные с лицензированием и сертификацией;

•  оплату труда студентов вузов и учащихся средних специальных заведений, проходящих практику в учреждениях здравоохранения;

•  выплаты пособий, предусмотренных законодательством;

•  выплаты вознаграждений за выслугу лет;

•  затраты на рекламу, участие в выставках в пределах норм, утвержденных в установленном порядке;

•  вознаграждения за изобретения и рационализаторские предложения, оказание специальных услуг;

•  плату за аренду основных средств производства;

•  оплату коммунальных услуг;

•  представительские расходы в пределах, установленных законодательством;

•  оплату консультационных, информационных и аудиторских услуг;

•  затраты на оплату процентов по полученным кредитам.

На себестоимость не относят затраты, которые должны обеспечиваться средствами из других источников медицинского учреждения.

Выбор затрат для включения в себестоимость зависит от характера формируемой цены (от полного включения всех затрат при свободных рыночных ценах до включения затрат на оплату труда, начисления на оплату труда, затрат на медикаменты и питание при формировании тарифов ОМС).

Соответственно методы определения калькуляционных затрат можно разделить на два вида:

•  нормативный метод, при котором затраты вносятся в калькуляцию по нормативам, определяемым медицинскими технологиями. Размер их определяется необходимостью выполнения технологий в строгом соответствии с существующими требованиями. Нормативный метод калькуляции применяется при формировании договорных и прейскурантных цен;

•  ограничительный метод, который предусматривает внесение затрат исходя из расчета финансовых ресурсов и объема деятельности. При применении данного метода, используемого для калькуляции тарифов, в себестоимость включаются не все затраты и часто - не в полном объеме.

3.8.4. Рыночное ценообразование

По мере расширения количества медицинских услуг, предоставляемых на платной основе коммерческими организациями, лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность, ценообразование на медицинские товары и услуги приобретает характер рыночного.

Купля и продажа товаров по ценам, приемлемым и для продавцов, и для покупателей, имеют место только на основе соглашения между ними,

в результате торга. Подобный торг проявляется на свободном рынке в виде взаимодействия спроса и предложения, формирующего рыночную цену.

Опишем теоретический механизм рыночного ценообразования, исходя из предположения, что рассматривается рынок, в условиях которого действует закон спроса и предложения. Такие условия создаются на свободном конкурентном рынке, где продавцы и покупатели обладают возможностью торговаться друг с другом по поводу цены, а покупка осуществляется только при достижении взаимного согласия.

Интерпретация этого процесса возможна в графической форме, с помощью кривых спроса и предложения.

Кривая спроса на товары, услуги характеризует зависимость между величиной спроса на них со стороны покупателей и ценой, испрашиваемой продавцом. Согласно закону спроса величина спроса на товар, услугу уменьшается с увеличением цены при прочих равных условиях - таких, как качество, потребительские вкусы, наличие товаров и услуг-заменителей.

Типичная кривая спроса на медицинские товары и услуги представлена на рис. 44.

Рис. 44. Зависимость величины спроса от цены

При небольших уровнях цен, не превышающих предельного значения Ц, находящихся в области социально доступных цен для преобладающего большинства потребителей (количество которых превышает Qd₁), величина спроса слабо зависит от цены. Потребители, пациенты готовы приобретать лекарства, услуги по таким ценам, даже если они повышаются до определенного предела, равного Ц₁. Но если цена превосходит предельное значение Ц₁, величина спроса начинает резко уменьшаться. Количество приобретающих товары и услуги по таким ценам снижаются по мере роста цены вплоть до достижения ценой 2-го предельного значения - Ц₂. Цены, превосходящие это значение, доступны лишь для узкого круга потребителей, количество которых не превышает Q_d2. В силу высокого уровня покупательной способности этих пациентов величина их спроса на дорогие медицинские препараты, товары и услуги слабо уменьшается и при росте цены выше значения Ц₂.

Естественно, что кривые спроса на разные виды медицинских товаров и услуг на различных рынках существенно различаются.

Типичная кривая предложения S товаров и услуг, характеризующая зависимость между величиной Q_s их рыночного предложения к продаже со стороны производителей (продавцов) и ценой Ц, предлагаемой покупателями, изображена на рис. 45.

Рис. 45. Зависимость величины предложения (по оси ординат) от цены

Согласно закону предложения величина предложения товаров, услуг на рынке возрастает с увеличением цены при прочих равных условиях (таких, как издержки производства, качество товаров и услуг и др.).

Существует, очевидно, минимальное значение цены предложения Ц₁, равное себестоимости товара (услуги), ниже которого продавец не станет опускать цену, так как продажа будет приносить ему только убыток. Если покупатели предъявят спрос по цене, заметно превышающей значение Ц₁, то продавцы будут предлагать к продаже тем больше товаров (услуг), чем выше цена Ц. Однако существует предельное значение величины предложения Q_s2, соответствующее наибольшим возможностям производства и продажи данного вида товаров (услуг). Если даже покупатели будут согласны покупать товар (услуги) по цене, превышающей значение Ц₂, продавцы не смогут за короткое время увеличить объем продаж из-за отсутствия у них испрашиваемого количества товара или возможности производства желаемого количества услуг.

Чтобы понять, как действует механизм рыночного ценообразования, изобразим на одном графике кривые спроса и предложения на определенный товар (услугу), имея в виду рыночный спрос и рыночное предложение, т.е. спрос и предложение всех участников рынка на данный товар (рис. 46). Покажем, что на рынке автоматически установится равновесная цена Ц_р, при которой величина спроса Q_d равна величине предложения Q_s (Q_d0 = =Q_s0), т.е. спрос и предложение уравновешиваются.

Действительно, если покупатели пожелают приобрести товар по цене Ц₁, ниже равновесной - Ц_р, величина спроса Q_d1 окажется большей, чем предложения - Q_s1, возникнет дефицит товара, измеряемый разностью Q_d1 - Q_s1, и цена вследствие этого будет возрастать до тех пор, пока предложение

Рис. 46. Кривые спроса и предложения на товар, услугу

не уравняется со спросом. Если же продавцы пожелают продавать товар по цене Ц₂, которая выше равновесной, то величина предложения Q_s2 окажется выше величины спроса Q_d2, образуется избыток товара, равный Q_s2 - Q_d2, и вследствие этого цена станет уменьшаться до тех пор, пока спрос и предложение не уравновесятся.

Таким образом, на конкурентном рынке, в условиях, когда величина спроса на товар и предложения товара зависят только от цены, устанавливается равновесная рыночная цена, соответствующая точке пересечения кривых спроса и предложения.

Однако, кроме цены, на рынке действуют и неценовые факторы, влияющие на спрос и предложение в целом, приводящие к смещению кривых спроса и предложения и, в свою очередь, - изменению равновесных цен. Вначале рассмотрим случай, когда кривая предложения фиксирована, т.е. предложение остается неизменным, тогда как кривая спроса перемещается под воздействием неценовых факторов (рис. 47).

Видно, что по мере увеличения спроса на товар, соответствующего перемещению кривой из положения Д₁ в положение Д₂ и далее в положение Д₃, точка равновесия смещается из положения 1 в положение 2 и затем в положение 3, и равновесная цена Ц_р соответственно возрастает от значения Ц_р1 до значений Ц_р2 и Ц_р3. Со снижением спроса происходит обратная картина.

Как изменяется равновесная рыночная цена в случае, когда спрос фиксирован, а предложение изменяется под воздействием неценовых факторов, можно видеть рис. 48.

По мере увеличения предложения товара, что графически отражается перемещением кривой предложения из состояния S₁ в состояние S₂ и далее в S₃, точка равновесия перемещается из положения 1 в положение 2 и положение 3. Соответственно происходит снижение равновесной цены с уровня Ц_р1 до уровня Ц_р2 и Ц_р3, так что с ростом предложения товара при фиксированном спросе (заданной кривой спроса) свободная рыночная

Рис. 47. Изменение равновесной цены под воздействием спроса

Рис. 48. Изменение равновесной цены под воздействием предложения

цена на товар уменьшается. При уменьшении предложения наблюдается обратная картина.

Ситуация несколько усложняется в условиях, когда одновременно изменяются и спрос, и предложение - наблюдается смещение и кривой спроса, и кривой предложения. Достаточно очевидно, и в этом легко убедиться графически, что при увеличении спроса и снижении предложения наблюдается интенсивный рост рыночных цен товара, тогда как при снижении спроса и увеличении предложения товара рыночные цены заведомо падают. При одновременном увеличении или снижении спроса и предложения результат нельзя предсказать однозначно, он зависит от того, какой из двух

разнонаправленно действующих факторов окажет более сильное воздействие на равновесную цену.

Как следует из изложенного, на конкурентном рынке цены не назначаются, а как бы возникают сами под воздействием спроса и предложения. Поэтому их называют свободными рыночными ценами. Тем не менее слово «свободные» не следует понимать буквально, ведь кривые спроса и предложения несут на себе отпечаток интересов продавцов и покупателей. Вряд ли найдется продавец, желающий сбывать товар по цене, ниже издержек производства и обращения; вряд ли покупатель предъявит спрос на товар низкого качества. А это означает, что на кривую предложения тем самым наложено определенное ограничение, которое так или иначе скажется на величине равновесной рыночной цены. Так что рыночная цена свободна от внешнего диктата, но не свободна от законов рынка, от психологических установок его участников. Вдобавок надо иметь в виду, что свободные рыночные цены устанавливаются только на идеальном конкурентном рынке. Вследствие отмеченных выше с помощью графика трудностей построения кривых спроса и предложения установить значение рыночной цены подобным образом чрезвычайно трудно.

Поэтому рыночные цены на медицинские товары и услуги не устанавливаются путем построения кривых спроса и предложения, которые к тому же не отражают в полной мере истинное положение вещей, поскольку рынок указанных товаров и услуг не обладает признаками свободного конкурентного рынка. Кривые спроса и предложения помогают понять, как формируются рыночные цены на товары и услуги, но не являются прикладным инструментом их формирования. В большинстве случаев продавцы и приобретатели медицинских товаров и услуг имеют крайне скудное представление о кривых спроса и предложения, но способны договориться о цене посредством торга, который и является реальным инструментом рыночного ценообразования.

В процессе торга покупатель формирует свое представление о цене исходя из ценности, полезности товара (услуги), цен на аналогичные товары у других продавцов, наличия у него денежных средств для покупки, остроты потребности в товаре. Продавец товара (услуги) учитывает прежде всего, во что обошелся товар ему самому, какую прибыль он сможет получить от продажи, есть ли достаточный спрос на товар, по какой цене продают аналогичный товар конкуренты. Далее покупатель сопоставляет свою цену с предлагаемой продавцом, а продавец - свою цену с той, которую согласен заплатить покупатель. При взаимном согласии складывается рыночная цена, которую в теории называют равновесной.

На формирование рыночных цен оказывают существенное влияние психологический фактор, сложившийся менталитет рыночного поведения россиян. Слишком многие из приобретателей медицинских товаров, платных медицинских услуг унаследовали с советских времен дурное правило, согласно которому цена, обозначенная продавцом, и есть рыночная цена. Между тем рыночная цена по своей природе не есть ни цена продавца, ни цена покупателя, а является продуктом их взаимосогласия, достигаемого в процессе торга.

3.8.5. Цена денег. Валютный курс

На первый взгляд представляется, что понятие «цена денег» лишено смысла. Можно говорить о ценности денег, точнее, денежных знаков, но она обозначена и на бумажных знаках, и на монетах. Ясно, что цена любого товара определяется посредством денег, они для того и служат измерителем ценности, стоимости товаров. Но чтобы деньги сами имели цену?!

И все же цена денег - это реальное экономическое понятие, имеющее практическое значение, к тому же немалое. Деньги могут становиться и объектом купли-продажи, в связи с чем и приобретают цену. Зачем же покупать деньги за деньги? Достаточно очевидно, что приходится покупать иностранную валюту за национальную, а иностранцам, приезжающим в другую страну, - приобретать ее национальную валюту за иностранную. Такую процедуру называют обменом валюты, но подобный обмен и есть не что иное, как продажа, осуществляемая по определенным ценам.

Вместе с тем продажа денег наблюдается не только в ее валютной форме. Можно покупать и продавать деньги за такие же деньги с той лишь разницей, что нынешние деньги продаются в обмен на будущие, и наоборот. Такого рода продажа имеет место, когда деньги предоставляются в долг, в кредит под определенный ссудный процент. Этот процент и есть, собственно, цена денег, точнее, цена предоставления денег в кредит, взимаемая кредитором (продавцом) с заемщика (покупателя).

Цена кредитных денег выражается обычно в виде процентной ставки, представляющей собой выраженную в процентах долю заемных средств, которые заемщик должен платить кредитору за пользование кредитом в течение фиксированного периода времени. Чаще всего устанавливается годовая процентная ставка. Если, например, вы получили кредит в 100 тыс. руб. сроком на несколько лет при годовой ставке, равной 15%, то вам придется ежегодно уплачивать кредитору за пользование его деньгами 15 тыс. руб., а в конце срока вернуть, естественно, весь долг.

Каким же образом кредиторы, в роли которых чаще всего выступают банки, устанавливают цены на деньги, предоставляемые в кредит, т.е. процентную ставку? Затратный метод ценообразования в его прямой форме применить нелегко. Предоставляя деньги в долг, кредитор теряет возможность использовать их иным образом. Так что цена кредита с позиций кредитора есть цена его упущенной возможности использовать деньги другим способом или предоставить их другому заемщику. Но практически установить подобную альтернативную стоимость кредитования сложно.

Если кредитор знает, по какой цене он сам способен приобрести деньги, предоставляемые им затем взаймы, а также оценить издержки, связанные с осуществлением им кредитных операций, обслуживанием заемщика, то он может прибавить к ним доход, который желает получить, да еще неизбежные налоги, уплачиваемые государству. В итоге определятся общие затраты и прибыль кредитора. Полученная сумма, разделенная на величину предоставленного кредита, переведенная в проценты, и будет процентной ставкой, установленной затратным способом, т.е. ценой предложения денег. А уж заемщику судить, устраивает ли его такая цена.

При наличии рынка, т.е. возможности заемщиков получать кредиты в разных банках, механизм установления процентной ставки более близок к рыночному и процентная ставка становится ценой, устанавливаемой на

основе соглашения между кредитором и заемщиком. Но обычно определяющая роль в установлении процентных ставок принадлежит банкамкредиторам, так как заемщики находятся в зависимом от них положении. Значительную роль в формировании процентных ставок кредитования играет Центральный банк страны, устанавливающий собственные ставки, по которым он кредитует коммерческие банки. На эти ставки ориентируется большинство кредиторов.

Кредитная процентная ставка зависит от суммы кредита и срока кредитования. Так, банк-кредитор может устанавливать более высокие ставки за кредит на короткий срок, так как такие кредиты менее выгодны кредитору.

При наличии в стране инфляции, т.е. снижения покупательной способности, а тем самым и ценности денег вследствие роста цен, процентная ставка кредита увеличивается на уровень инфляции, выраженной в процентах. Это и понятно. Ведь если вы, скажем, дали в долг на один год 1000 руб., а в течение этого года цены выросли на 10%, то ценность возвращенных вам тех же денег составляет уже не 1000, а 900 руб. того периода, когда был предоставлен кредит. Заемщик должен возместить вам потери, вернув через год не 1000, а 1100 руб. Вот эти инфляционные проценты и добавляют к безынфляционной процентной ставке. Если же уровень инфляции снижается, кредитная ставка процента уменьшается на соответствующую величину.

Наряду с кредитным, широко известен депозитный процент, называемый в обиходе процентом по вкладам. Банки, привлекая средства вкладчиков денег, становятся их заемщиками, а сами вкладчики играют роль кредиторов банка. Поэтому банк выплачивает вкладчику некоторую сумму денег в виде депозитного процента за пользование вкладом в течение срока его хранения. Сумма выплаты за определенный срок, обычно за год, исчисленная в процентах к величине вклада, носит название ставки депозитного процента, так как вклад - это депозит.

Ставка депозитного процента, представляющая собой цену использования вклада банком, по величине ниже ставки кредитного процента, получаемого банком от заемщиков, которым банк дает взаймы деньги, предоставленные вкладчиками. Разница этих процентных ставок, именуемая маржой, и образует основной доход банка от кредитных операций. Так что если известна цена кредитных денег, то цена депозитных устанавливается посредством вычитания из них маржи. И наоборот, при известной цене привлечения денег вкладчиков цену кредита можно установить, прибавляя к ней маржу и учитывая налоги.

Ставка депозитного процента практически назначается банками и не является предметом рыночного торга. Другое дело - вкладчик может избрать банк с высокой ставкой депозитного процента. Но надо иметь в виду, что чем выше цена, уплачиваемая банком за размещение в нем вклада, тем обычно выше и риск вкладчика не вернуть своевременно или вообще свой вклад, не получить причитающиеся по нему проценты.

В условиях инфляции ставка депозитного процента корректируется на величину процентного уровня роста цен путем прибавления процента инфляции к безынфляционной ставке. Так что с ростом уровня инфляции ставка растет, а со снижением - уменьшается.

Ставка депозитного процента зависит от суммы вклада и срока хранения вклада. Чем выше сумма вклада и чем больше срок его хранения в банке, тем более высока ставка депозитного процента, по которой банк привлекает вклады.

В современной мировой практике безынфляционная ставка депозитного процента находится в пределах от 2 до 6%, а кредитного процента - от 7 до 12%. Но могут применяться и льготные ставки по отдельным видам вкладов и кредитов и для определенных категорий вкладчиков. Более высокий уровень процентных ставок в России обусловлен инфляцией и острой потребностью в деньгах государства, банков, организаций, населения.

Любопытно и печально, что существует еще и процентная ставка в виде цены «обналичивания» безналичных денег, осуществляемого на российском теневом банковском рынке.

Одной из самых распространенных форм цены денег является валютный курс, в соответствии с которым производится обмен валют. Валютный курс - это цена денежной единицы страны, выраженная в денежных единицах других стран. Установление валютного курса на биржах называют котированием валют, а величину курса, определенную подобным образом, - котировкой. Следует твердо знать, что курс валюты может существовать только по отношению к другой валюте, иначе валютный курс лишен смысла. Например, курс доллара в рублях - это количество рублей, в обмен на которое продается 1 доллар, а курс рубля в долларах есть количество долларов, в обмен на которое продается 1 рубль, т.е. обратная величина. В любой стране наиболее распространены курсы ведущих валют мира, выраженные в денежных единицах данной страны. Для россиян первоочередной интерес представляют выраженные в рублях курсы доллара и общеевропейской денежной единицы - евро.

Знание валютного курса национальной денежной единицы важно для страны и ее экономики по ряду причин. Иностранная валюта, приобретаемая в соответствии с ее валютным курсом по отношению к национальной, нужна всем, кто обладает национальной валютой, но нуждается в иностранной в целях закупки товаров за рубежом, поездки в другую страну, оплаты сотрудников, работающих за рубежом, накопления денежных средств в иностранной валюте. Чем выше валютный курс национальной валюты по отношению к иностранной, тем больше иностранной валюты смогут приобрести эти лица, так что они заинтересованы в повышении курса.

Вместе с тем для экспортеров, продающих в другие страны товары, приобретаемые за национальную валюту, выгоден низкий курс национальной валюты по отношению к валюте стран, куда они сбывают товары. Чем ниже этот курс, тем большее количество национальной валюты экспортеры смогут приобрести, меняя выручку от экспорта в иностранной валюте на национальные деньги, и тем больше закупить товаров для последующего экспорта. Так, падение курса рубля по отношению, скажем, к доллару, известное под названием девальвации, выгодно для экспортеров нефти, газа, электроэнергии из России. В какой-то степени выгадывает на этом и государство, увеличивая сбор налогов с экспортеров и заставляя их продавать часть вырученной от экспорта иностранной валюты Центральному банку, что увеличивает валютные резервы страны. Но для импортеров девальвация рубля - бедствие, ибо на ту же сумму в рублях они приобретают меньшее количество товаров за рубежом, оплачиваемых в иностранной валюте.

В целом снижение валютного курса национальной денежной единицы по отношению к ведущим валютам мира - неблагоприятное для страны экономическое явление, свидетельствующее о неустойчивости, слабости ее валюты. К тому же надо иметь в виду, что цены на внутренних рынках страны остро реагируют на курс национальной валюты по отношению к иностранным. Многие товары приобретаются за рубежом, импортируются в Россию, поэтому в результате девальвации рубля по отношению к валютам стран, в которых производится закупка товаров, их цена в рублях, естественно, повышается, что способствует развитию инфляции.

Формирование валютного курса происходит в основном на оптовых рынках купли-продажи валюты, на валютных биржах и поэтому находится под сильным влиянием рыночного спроса на валюту и ее предложения. Но величины спроса на валюту и ее предложения, особенно в России, сами находятся под воздействием ряда факторов. Рассмотрим их вкратце.

Валютный курс как цена иностранной валюты в национальных денежных единицах есть цена на один из рыночных товаров и естественным образом связана с ценами на другие товары, продающиеся на внутреннем рынке страны. Это дает возможность оценивать валютный курс исходя из паритета покупательной способности. Если, например, 1 л бензина стоит в России 10 руб., а в США - 0,5 доллара, то товарный валютный курс, установленный по бензину, составляет 10:0,5=20 руб. за доллар. Если же в основу паритета покупательной способности положить батон белого хлеба, который стоит в России 6 руб., а в США - 1 доллар, то товарный валютный курс составит 6 рублей за доллар.

Курс доллара к рублю в России, установленный на базе паритета покупательной способности, был в целом заметно ниже биржевого курса. Это объясняется тем, что доллары в России приобретаются предпринимателями, населением в качестве сокровища, богатства с целью создания надежных денежных накоплений, вывозимых за рубеж или хранимых в стране. Это приводит к повышенному спросу на доллары при ограниченном их предложении, что и служит причиной роста валютного курса доллара как его рыночной цены в рублях.

На валютный курс национальной валюты способен оказывать влияние Центральный банк страны, продавая или покупая иностранную валюту из своих валютных резервов. Усиленную продажу иностранной валюты Центральным банком называют валютной интервенцией. С помощью такой интервенции Центральный банк увеличивает предложение иностранной валюты и сбивает ее курс по отношению к национальной, увеличивая, например, количество долларов, предлагаемых на валютном рынке и изымая из обращения рубли, возбуждающие спрос на доллары.

Обратное влияние оказывает избыточная рублевая эмиссия, наводнение страны рублевой денежной массой. Значительная часть этой массы поступает на валютный рынок, увеличивая спрос на иностранную валюту при неизменном предложении. В итоге происходит падение валютного курса рубля.

Центральный банк, пытаясь сдержать рост курса иностранной валюты по отношению к национальной, может устанавливать предельное значение валютного курса, или его верхний и нижний пределы - образуется так называемый валютный коридор. Но подобные меры обычно действенны только в течение сравнительно короткого времени.

Вопросы для повторения

1. Что представляет собой цена на товар, услугу? Что отражает значение цены? Какие функции выполняют цены?

2. В чем состоит процесс ценообразования? Назовите основные подходы к ценообразованию.

3. Определите понятия «розничная цена», «оптовая цена», «тариф», «ставка». Что понимают под тарифами на медицинские услуги?

4. Чем отличаются «твердые» и регулируемые цены? Кто и как регулирует цены на медицинские товары и услуги?

5. Какие цены называют прейскурантными?

6. Что вкладывается в понятие «рыночная цена»?

7. Охарактеризуйте затратный способ ценообразования на медицинские товары и услуги. По какой формуле определяется цена методом учета затрат?

8. Как осуществляется калькуляция затрат? Каковы основные виды затрат на медицинские товары и услуги?

9. Охарактеризуйте природу рыночного ценообразования, используя кривые спроса и предложения.

10. Как реально формируются цены на товары и услуги на рынках?

11. Что такое цена денег? Как формируется банковский кредитный и депозитный процент? Каким образом цены связаны с инфляцией?

12. От чего зависит валютный курс рубля и как он изменяется?