ГЛАВА 9 ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

ГЛАВА 9 ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

9.1. ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Задача повышения структурной эффективности отрасли предполагает усиление требований к ресурсному обеспечению здравоохранения. Для выполнения возложенных на него функций ЛПУ современного типа обладает необходимыми ресурсами, перечень которых сегодня значительно расширился и включает как традиционные составляющие - основные фонды (здания и сооружения), медицинские приборы и оборудование, средства вычислительной техники и связи, финансовые и кадровые ресурсы, так и инновационные научные (интеллектуальные), информационные и технологические ресурсы (прогрессивные медицинские, организационные и управленческие технологии), ЛС, медицинский инструментарий, товары и изделия медицинского назначения и др.

Названные ресурсы определяют качество производства медицинских услуг, работы врачей-специалистов, а также эффективность управления ЛПУ. Именно «ресурсоемкость» ЛПУ обеспечивает качество предоставляемой населению медицинской помощи.

Только в последние 2 десятилетия с созданием в здравоохранении компьютерных информационных баз данных, массовым внедрением информационных систем появилось новое понятие - информационные ресурсы отрасли. Это самый ценный и динамичный вид медико-производственных ресурсов. Сегодня они в форме автоматизированных баз данных (БД) - медицинской, фармацевтической, экономической, финансовой и прочей информации, электронных аналогов медицинской документации (историй болезни, медицинских карт амбулаторных больных, карт вызова скорой медицинской помощи и др.), автоматизированных рабочих мест (АРМ) врачей и других медицинских работников, экспертных систем, электронных изданий медицинской научной и учебной литературы, телемедицинских и интернет-технологий предоставляют большие возможности информационного обеспечения профессиональной деятельности врача и овладения им современными достижениями медицины, основанной на доказательствах.

Информационные ресурсы и технологии оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и отвечают возросшим требованиям повышения доступности для широких слоев населения России высокоспециализированных видов медицинской помощи. В ряде регионов страны наработан богатый информационный потенциал здравоохранения. В настоящее время как никогда ранее необходимо сконцентрировать его

Рис. 78. Информационные ресурсы территориального здравоохранения

на реализации повышения качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.

Центральное место в медико-информационных структурах отводится БД, касающихся населения соответствующих территорий. К наиболее ценным информационным ресурсам территориального здравоохранения (рис. 78) относятся:

•  БД застрахованного населения, фрагментом которых являются данные о льготных категориях граждан, для которых медицинское и медикаментозное обеспечение осуществляется с учетом назначенных им государственных льгот;

•  базы персонифицированных медицинских данных о больных социально значимыми болезнями (регистры онкологических больных, больных туберкулезом, диабетом, ВИЧ-инфицированных и др.);

•  медико-статистические базы персонифицированных данных медицинских услуг, включая услуги амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и неотложной медицинской помощи, стоматологической помощи;

•  базы финансово-экономической информации;

•  БД по кадровому составу и материально-техническому оснащению

ЛПУ;

•  базы фармакоэкономических данных, регистры ЛС;

•  базы нормативно-справочной информации и др.

В настоящее время в здравоохранении имеется большое количество разнообразных персонифицированных БД и регистров целевого назначения («Чернобыльский», «Сахарный диабет», БД специализированных медицинских служб, регистры поликлиник и т.д.) на всех уровнях - начиная с уровня учреждений до федерального включительно.

Рис. 79. Структура автоматизированной БД ЛПУ

Одним из основных информационных ресурсов медицинского учреждения является его автоматизированная корпоративная БД (рис. 79), включающая сведения из медицинских карт пролеченных и находящихся на лечении больных, данные об объемах и характере оказанной им медицинской помощи, затратах медицинского учреждения на конкретного пациента, счетах на оплату этих услуг, финансовых потоках, формирующихся при оплате медицинской помощи, значительный объем нормативно-справочной медицинской и экономической информации.

Медико-статистический и финансово-экономический анализ деятельности отдельного медицинского учреждения и их территориальной сети, контроль качества оказываемой ими медицинской помощи базируется на информации этой БД.

Безусловно, важным вопросом является регламентирование порядка доступа к информационным ресурсам, порядка предоставления и защиты информации. Здесь прежде всего следует иметь в виду, что эти ресурсы имеют статус государственных информационных ресурсов. Они подразделяются на открытые (общедоступные) и на ресурсы ограниченного доступа (отнесенные к государственной тайне и конфиденциальные) в соответствии с законодательством Российской Федерации. К конфиденциальной информации относится информация о гражданах (персональные данные) и коммерческая информация. Порядок представления и права собственников документированной информации регламентируются ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации» (1995) и другими федеральными законами.

Информационные ресурсы, являющиеся собственностью организаций, включаются в состав их имущества в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации (ст. 6 п. 5 указанного ФЗ РФ).

Накопленные за несколько лет достоверные данные территориального уровня по стационарной и поликлинической, санитарно-

эпидемиологической службе позволяют выполнять прогнозирование, планирование и оценивать различные аспекты деятельности учреждений здравоохранения в целях управления. Однако эти БД имеют разные форматы и поддерживаются программами, выполненными на самом различном профессиональном уровне. Существующие в них подсистемы анализа данных, как правило, весьма ограничены и жестко регламентированы.

Поэтому необходима разработка (или адаптирование) универсальной системы анализа информации, которая могла бы настраиваться на структуру БД в любом формате и обеспечивала бы доступный пользовательский интерфейс для получения произвольной выборки и группировки информации с формированием заданных выходных документов. В этом случае можно существенно повысить эффективность использования персонифицированных баз данных и снизить затраты на их сопровождение. И сегодня можно с удовлетворением констатировать, что уже имеются варианты подобных пользовательских программных интерфейсов, использующих современную технологию клиент-сервер для интеграции, к примеру, всех источников информации по финансированию здравоохранения как по медицинскому страхованию, так и по бюджету. При этом периодичность запроса, обработки и анализа информации в них зависит только от пользователя.

Основу информационной инфраструктуры здравоохранения составляют медицинские информационно-аналитические центры - МИАЦ (содержание примерного Положения об организации деятельности МИАЦ раскрывается в информационном письме Минздрава РФ ? 2510/9138-01-32 от 24.08.01 «О медицинском информационно-аналитическом центре») - правопреемники информационно-вычислительных центров и Бюро медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и координационные информационные центры СМО и департаментов здравоохранения муниципального уровня, на которые возлагаются функции сбора, контроля, обработки, экспертизы и анализа информации о процессах медицинского обслуживания населения соответствующих территорий.

Главная цель деятельности этих центров заключается в формировании на основе информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) единой информационной системы здравоохранения Российской Федерации путем создания межотраслевой системы сбора, обработки, хранения и предоставления информации, обеспечивающей динамическую оценку состояния здоровья населения и информационную поддержку принятия решений, направленных на его улучшение. Предметом их деятельности является ведение интегрированных корпоративных БД и анализ медицинской статистической информации о сети, кадрах, деятельности организаций здравоохранения и состоянии здоровья населения, управление системой медицинского статистического учета и отчетности в организациях здравоохранения соответствующих территорий.

Однако одни только эти центры не в состоянии собрать воедино и «переварить» мощные потоки медицинской, медико-экономической, фармакологической, коммерческой, правовой и прочей информации, без которой невозможно разработать, обеспечить ресурсами и реализовать территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам, гармонизировать взаимоотношения между территориальными фондами ОМС, департаментами здравоохранения, СМО и ЛПУ.

При их непосредственном участии создается разветвленная многоуровневая система информационного обеспечения, выстраивается современная вертикаль управления здравоохранением.

В заключение отметим все возрастающую практическую роль международных медицинских информационных ресурсов, доступность к которым осуществляется средствами интернет-технологий. Так, ежегодно в мире появляется 2 млн медицинских статей, издается до 20 тыс. медицинских журналов. В этой ситуации с позиций компетентности остается один выход: обращаться к надежным информационным источникам, тщательно отфильтровывать и обобщать полученную информацию.

Для врачей-специалистов удобной с точки зрения поискового аппарата является информационная БД Medline, включающая около 75% мировых, преимущественно англоязычных изданий, и насчитывающая более 4 тыс. профессиональных и специализированных журналов. Medline содержит все ссылки, представленные в 3 ведущих медицинских библиографических справочниках: Index Medicus, Index to Dental Literature, International Nursing Index.

Если пользоваться базой Medline средствами Internet, оптимальным является выбор Medscape и Bio Med Net (www. bmn. com).

На основе Medline составлена база данных библиотеки Кохрейна (Cochrane library). Систематические обзоры - главная ее продукция; их объединяют результаты научных исследований с практическим использованием в здравоохранении.

Систематический обзор - это научное исследование с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат не сами пациенты, а результаты ряда оригинальных исследований. Методология статистического объединения результатов надежных исследований носит название метаанализа. Систематические обзоры предназначены для того, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие, клинические вопросы.

Преимущество библиотеки Кохрейна заключается в том, что на нее можно подписаться, как на газету, она может быть установлена на персональный компьютер (выпускается на лазерных дисках), элементарна в обращении, информация в ней раз в квартал пополняется и исправляется, если новые данные отличаются от прежних. То есть библиотека постоянно модернизируется, и авторы обзора ежегодно его обновляют с учетом результатов новых исследований.

Главное отличие Кохрейновской библиотеки в том, что информация в ней тщательно отобрана из разноязычных источников. Она имеет несколько компьютерных БД:

•  БД систематических обзоров;

•  базу рефератов эффективности лечебных вмешательств;

•  регистр контролируемых клинических испытаний;

•  базу обзоров по методологии медицинских исследований;

•  БД экономической оценки лечебных вмешательств Национальной службы здоровья Великобритании.

Кохрейновский систематический обзор:

•  отвечает на четко сформулированный клинический вопрос;

•  анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации;

•  обобщает только доброкачественные данные.

Он позволяет сделать один из выводов: вмешательство несомненно эффективно и его необходимо применять; вмешательство неэффективно и его не следует применять; вмешательство наносит вред и его следует запретить; польза или вред не доказаны, и требуются дальнейшие исследования.

Благодаря общению с подобного рода материалами средствами Интернета, передаче знаний с использованием современных информационнокоммуникационных технологий обучение становится доступным, дистанционным и непрерывным. Однако не следует забывать и о немалых возможностях медицинских информационных ресурсов Государственной центральной медицинской библиотеки Минздрава России (ГЦМБ, www. scsml. rssi. ru).

Обобщая сказанное, можно отметить, что эффективная работа с отечественными и международными медицинскими информационными ресурсами, средствами глобальной сети Интернет максимально способствует информационной поддержке врачей в вопросах консультирования, диагностики, лечения и реабилитации больных; дает возможность информационного обеспечения справочной службы в области охраны здоровья населения, предоставляет сведения о проведении конференций, выставок по медицинской тематике, об итоговых документах, принятых на них.

Большой практический интерес вызывают также медицинские информационные ресурсы Минздрава РФ (в виде приказов, информационных и методических писем, нормативных материалов, отраслевых стандартов и

пр.).

Таким образом, информационные ресурсы здравоохранения в последнее время активно развиваются, расширяются и представляют собой важные инструментальные средства управления здравоохранением на различных его уровнях. Они служат основой организации единого информационного пространства здравоохранения муниципального, территориального, регионального и федерального уровней. Они же имеют вполне определенную научную, практическую и коммерческую ценность. Поэтому разработка концептуально-методических основ в области развития информационного потенциала отрасли представляется задачей первостепенной значимости.

Вопросы для повторения

1. Что относится к информационным ресурсам здравоохранения территории?

2. Что включает в себя автоматизированная корпоративная БД медицинского учреждения?

3. Назовите структуру автоматизированной БД медицинского учреждения.

4. Дайте краткую характеристику деятельности медицинского информационно-аналитического центра.

5. Кратко охарактеризуйте сущность интернет-технологий.

6. Назовите компьютерные БД Кохрейновской библиотеки.

9.2. ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ЭЛЕКТРОННЫЕ ВЕРСИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ. ЭЛЕКТРОННАЯ ПОДПИСЬ ВРАЧА

Логичным и обоснованным представляется утверждение, что «врач XXI века - это профессионал, владеющий всеми методами современной профилактики, диагностики и лечения болезней и вооруженный для этого современными медицинскими технологиями». Действительно, результативность лечебно-диагностического процесса, эффективность использования ресурсов, задействованных в нем, во многом определяются своевременностью и качеством решений, принимаемых врачом. Врач всегда был и остается главным звеном всей системы здравоохранения. Именно на уровне врача сосредоточен весь конгломерат мер по реализации профессионального врачебного процесса, экономики медицинского учреждения и организационных форм оказания этапной медицинской помощи пациентам.

Объем профессиональных знаний, необходимых для успешной работы врача, значителен; сегодня он увеличился многократно и продолжает постоянно расти. Поэтому актуальность усиления информационной поддержки профессиональной врачебной деятельности, медицинских работников в целом обусловлена не только потребностью в повышении качества оказываемой населению медицинской помощи, но и необходимостью оптимизации используемого для этого потенциала лечебного учреждения.

Эффективное решение этой проблемы возможно только посредством новых подходов, через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и труда медицинских работников, путем реорганизации системы управления ресурсами здравоохранения (кадры, финансы, материально-техническая база, лечебно-диагностический процесс, обеспечение ЛС и изделиями медицинского назначения и др.) на основе системы медицинских и информационных технологий.

Поэтому проблема создания АРМ врачей и других медицинских работников в ЛПУ давно перешла из плоскости теоретических рассуждений в плоскость практических действий, издания распорядительных актов, разработки проектно-технической документации по созданию и внедрению конкретных предметно-ориентированных медицинских АРМ как составляющих элементов автоматизированных медицинских информационных систем ЛПУ. Развитие подобных систем, имеющих десятки, а в ряде медицинских организаций сотни АРМ персонала ЛПУ, - это не планы, а реальность современного здравоохранения.

Однако само понятие АРМ чрезвычайно широкое и включает в себя представления от компьютерного мониторинга здоровья пациента в условиях конкретного ЛПУ до сложнейших аппаратно-программных комплексов, позволяющих производить снятие и преобразование медицинской информации. При этом их выходная информация представлена в цифровом виде и готова для дальнейшей обработки с помощью персональной ЭВМ.

Оборудование отделений интенсивной терапии одной или несколькими мониторно-компьютерными системами (микропроцессорными комплекса-

ми) стало нормой клинической практики. В последнее десятилетие получил распространение значительный класс приборов, позволяющих, используя современные вычислительные средства, определять косвенными методами важные физиологические функции - такие, например, как сердечный индекс, фракция изгнания сердца, объем предстательной железы, плотность печени, объем и положение кисты и др. К таким приборам относятся получившие широкое распространение во всем мире эхокардиографы, допплеры, компьютерные томографы, гамма-камеры и другие автоматические комплексы.

Таким образом, лечебно-диагностический процесс в современных условиях переходит на новые, высокотехнологичные пути развития в сфере получения и реализации диагностической и лечебной информации, а также данных учетно-отчетного характера. Без компьютерной техники внедрение такого рода технологий не представляется возможным.

Однако общепринятого определения АРМ врача до сих пор нет. В частности, можно говорить, что «АРМ лечащего врача есть совокупность технических и программных средств, обеспечивающих его информационную поддержку (сбор, хранение, передачу, переработку и выдачу медицинской информации) при принятии им решения по тактике ведения больного в процессе оказания медицинской помощи пациентам» или что «под АРМ врача понимается такое рабочее место, на котором осуществляется его трудовая деятельность, связанная с реализацией лечебно-диагностического процесса в соответствии со стандартами и должностной инструкцией, оснащенное совокупностью медико-технических средств и средств вычислительной техники при наличии программного, информационного и организационно-юридического (законодательного) обеспечения».

Врачам, как непрограммирующим пользователям, владеющим конкретными предметными областями медицинских знаний, нужны не просто персональные компьютеры, установленные на их рабочих местах и выдающие им время от времени некую полезную информацию, а (с учетом их большой профессиональной занятости) максимально простые, удобные и эффективные программно-технические средства информационного сервиса.

Важное требование - применение АРМ не должно нарушать привычного для пользователя (врача) ритма и стиля работы. В то же время ввод в действие АРМ врачей и других медицинских работников потребовал внесения в учреждениях здравоохранения дополнений и изменений, а подчас и разработки ряда новых должностных инструкций специалистов, четко определяющих их права и обязанности в условиях функционирования АРМ, регламентирующих порядок хранения и защиты информации, правила ревизии данных, обеспечение их юридической подлинности в условиях эксплуатации АРМ.

АРМ входят функциональной составляющей в лечебно-диагностический процесс в ЛПУ в виде экспертных информационных систем или как средство информационной поддержки принятия врачебных решений (сведениями электронных аналогов историй болезни, медицинских карт амбулаторных больных, результатов проведенных параклинических исследований, медицинских стандартов и формуляров ЛС, моделей медицинских услуг широкого профиля, стоимостными показателями и др.) с внедрением в медицинскую практику инновационных телемедицинских проектов и технологий.

Функционально АРМ в ЛПУ отражают все аспекты его профессиональной, административно-хозяйственной и управленческой деятельности, но прежде всего это информационная поддержка деятельности врача на всех этапах работы с пациентом и сопровождение лечебно-диагностического процесса у каждого пациента по основным видам медицинской помощи.

Автоматизация рабочих мест позволяет обеспечить мониторинг по всей «цепочке» прохождения пациента на этапах лечебно-диагностического процесса, который, с учетом внедряемых протоколов ведения больных, выполнения стандартизованных медицинских технологий, компьютерной обработки результирующих данных и трудозатрат медицинских работников, становится все более формализованным, технологичным и контролируемым, что крайне важно для решения задач управления КМП, экономического и клинического управления.

Однако, справедливости ради, следует отметить, что клинические системы информационной поддержки медицинского персонала лечебных учреждений в настоящее время еще недостаточно развиты и практика их внедрения в стране невелика, что связано с чрезвычайно высокой сложностью их разработки и сопровождения. Тем более ценен опыт медицинских работников Новосибирской области, где каждая 3-я ЦРБ с 2000 г. оснащена медицинской информационной системой (ИС) клинического назначения - «ДОКА». Эта система представляет персоналу широкие возможности для ведения клинической документации по назначению обследований и лечению больных, позволяет автоматизировать обработку информации параклинических подразделений, обеспечивает персонифицированное распределение и учет медикаментов, контроль на совместимость или передозировку назначаемых больному ЛС, упрощает ведение медицинской статистики и облегчает контроль лечебно-диагностического процесса и его безопасность.

Подобного рода клинические системы должны опираться на информационно-технологические модели, включающие: информационную модель болезни по результатам сбора данных анамнеза, клиниколабораторных исследований, экспертных оценок и сведений о предыдущих госпитализациях, необходимый набор обследований в соответствии с медико-экономическими стандартами, план и медицинские технологии лечения, протоколы ведения больных и формулярные списки необходимых в лечебном процессе ЛС, обеспечивая тем самым высокий уровень лечебнодиагностического процесса.

Очевидно, что для реализации современных информационных технологий необходимо активное и непосредственное участие пользователей (врачей-специалистов, руководителей-организаторов лечебнодиагностического процесса в медицинском учреждении), являющихся квалифицированными специалистами в конкретных предметных областях знаний. Только специалист-пользователь может наиболее полно и квалифицированно охарактеризовать выполняемую работу, дать исчерпывающее описание входной и выходной информации.

Анализируя же результаты осуществления проектов информатизации объектов здравоохранения, мы сталкиваемся с довольно распространенной ситуацией, когда пользователи не представляют, что им нужно от средств информатизации и полностью полагаются в этом на специалистов от фирм - разработчиков, экспертов и консультантов. В таких случаях пользователям

может быть предложен проект, далекий от их нужд, что нередко и встречается в практическом здравоохранении.

Следовательно, важнейшим моментом в процессе разработки системных решений является грамотная постановка задачи специалистами - пользователями по созданию программной продукции медицинских автоматизированных информационных систем или их составных частей (АРМ, подсистем и задач).

Существующий сегодня рынок информационных систем при всем их разнообразии не удовлетворяет потребностям клинической медицины. В принципе, эти потребности и не могут быть исчерпаны, так как появляются новые методы диагностики и лечения, разрабатываются новые научные концепции, возникают новые направления практической деятельности, выявляются новые заболевания и методы борьбы с ними.

Использование методов системного подхода позволяет четко определить место и роль персональных компьютеров в ЛПУ на рабочих местах пользователей, цели и задачи, реализуемые с их помощью. Благодаря им в едином информационном пространстве работают одновременно врачи, провизоры, медсестры, фармацевты, бухгалтеры, экономисты и аппарат управления ЛПУ (рис. 80).

Рис. 80. Общая функциональная схема АРМ персонала лечебного учреждения

На АРМ медицинских работников и работников ЛПУ немедицинского профиля, как на «кирпичиках», строится «здание» автоматизированной информационной системы лечебного учреждения, его единой корпоративной БД. Выходные данные АРМ врачей лечебных отделений, а также работников параклинических служб ЛПУ используются для учета и расчетов стоимости всех услуг, предоставленных пациенту, и формирования счетов на оплату этих услуг.

Автоматизация рабочих мест персонала лечебной организации - это информационная основа создания системы ее управленческого учета, оценки вклада трудозатрат каждого работника в конечный результат лечебного процесса, а следовательно, адекватности его оплаты.

Автоматизацией индивидуальных рабочих мест медицинского персонала достигается обратный, интеграционный эффект и, следовательно, усиление

управленческих функций, когда каждый специалист обеспечивает работу в многофункциональном режиме единого информационного пространства данного учреждения. Вместе с тем единое информационное пространство ЛПУ необходимо рассматривать как неотъемлемую составляющую единого информационного пространства территориальной системы здравоохранения в целом.

Резюмируя сказанное, можно утверждать, что, несмотря на незначительный пока опыт реализации в сети ЛПУ информационных систем клинического характера, перспективность их развития очевидна. Информационные системы организационно-управленческого типа в значительно большей степени представлены сегодня в медицинских учреждениях отрасли.

Однако, учитывая, что те и другие виды систем находятся в состоянии динамического научно-технического развития, перспективным направлением представляется их интеграция как с позиций информационной поддержки врача в принятии им клинических решений при ведении больного, так и информационного обеспечения руководства медицинского учреждения в оптимизации принимаемых управленческих решений. Это - область инновационных проектов разработки и внедрения информационных технологий нового поколения, направленных на поддержку трудовой деятельности медицинского персонала ЛПУ и базирующихся на системном подходе и анализе лечебно-диагностических и управленческих процессов медицинской организации в комплексе. Резкое увеличение количества информации для обеспечения лечебно-профилактической деятельности неуклонно ведет к тому, что в ближайшей перспективе всем медицинским работникам предстоит иметь дело исключительно с формализованными технологическими документами (медицинскими картами).

Утвержденная еще Минздравом СССР (1980), медицинская карта стационарного больного предусматривает ведение истории болезни в произвольно-описательном виде. Ее нельзя непосредственно ввести в компьютерную БД. Полнота информации, содержащейся в истории болезни, зависит от опыта врача, научной школы, к которой он принадлежит, лингвистических штампов и прочих субъективных факторов. Обычно на ее ведение уходит до 1/3 рабочего времени врача. И хотя в результате карта больного становится, как правило, весьма объемной (более 100 страниц), для ретроспективного анализа из нее удается использовать лишь незначительное количество самой необходимой информации.

В последние годы медицинская карта (история болезни, амбулаторная карта) как главный источник медицинской информации стала объектом серьезного обсуждения и критики. Проблемы пригодности, возможности повторного использования, четкости, разборчивости и полноты данных о пациенте, их расположения и упорядоченности в медицинской карте, минимизации хранимой и исключения лишней информации, несовершенства структуры и формата, сложности проведения ретроспективного анализа не раз обсуждались в медицинской печати. Внедрение в повседневную медицинскую практику новых методов диагностики и лечения больных и рост требований к качеству медицинской информации привели к необходимости поиска новых способов хранения, обработки и индивидуального анализа данных о пациентах и оптимизации использования их врачом на основе современных информационно-компьютерных технологий.

Во всех системах информатизации организационно-управленческих процессов в ЛПУ используются свои варианты электронной медицинской карты. В круг задач ведения медицинской карты в электронном виде входит:

•  реализация безбумажной технологии накопления, хранения и выдачи данных о больном лечащему врачу;

•  обработка информации по совокупности данных о группах больных;

•  диспетчеризация обслуживания больных в лечебных подразделениях

ЛПУ;

•  статистическая обработка результатов лечебно-диагностической работы отдельных врачей и коллективов отделений ЛПУ;

•  экспертиза качества оказанной медицинской помощи;

•  автоматизация экономических расчетов (стоимости оказанной пациенту медицинской помощи, лечения в условиях стационара, поликлиники и др.).

В электронных версиях медицинских карт стационарных и амбулаторных больных содержатся сформированные по видам статистической отчетности группы реквизитов пациентов, позволяющие в компактном виде фиксировать наиболее значимые сведения о каждом конкретном пациенте, характере его заболевания, этапах и результатах лечения и обеспечивающие однозначность изложения процесса его лечения.

Важное место в структуре информационного обеспечения электронной медицинской карты занимают нормативно-справочные базы - классификаторы, справочники и т.д. Главная задача классификаторов (болезней, операций, лекарственных препаратов и др.) заключается в унификации определений одной тематики и приведении в соответствие множества алфавитно-цифровых кодов.

В нормативно-справочную базу электронной медицинской карты могут входить справочники осложнений, параклинических процедур и обследований, назначений (по стандартам лечения, отдельным нозологическим формам и симптомам заболеваний), стандартизованных текстов, используемых при формировании и ведении электронной медицинской карты, специализированных медицинских организаций, аптек, СМО и т.д.

Ведение в ЛПУ электронных версий первичной медицинской документации предусматривает выдачу в полном объеме представляющих их документов стандартного вида по каждому пациенту в электронных (экранных) и печатных форматах:

•  регистрационных - «Медицинская карта», «Статистическая карта», «Реестр медицинских услуг»;

•  документов ведения назначений - «План обследования», «План лечения»;

•  документов наблюдения - «Лист наблюдения», «Выполнение назначений» (действуют на дату по листу наблюдения);

•  документов - результатов обследования - бланки лабораторных анализов, функциональных, рентгенологических, ультразвуковых исследований (УЗИ), их описания, включая фотографические приложения;

•  описательных - анамнез, дневники, этапный эпикриз, осмотр анестезиологом, предоперационный эпикриз, описание операции, описание течения операции анестезиологом, осмотр консультантом, консилиум врачей, выписной эпикриз, справки, выписка из истории болезни.

При создании и ведении электронной медицинской карты используются различные заранее подготовленные стандартизованные тексты-шаблоны:

•  описания жалоб, данных анамнеза, объективных данных и локального статуса при поступлении, заканчивающиеся развернутым диагнозом;

•  стандартные варианты назначений при поступлении;

•  выписанные и предоперационные эпикризы;

•  операции;

•  справки, выдаваемые больному при выписке из стационара;

•  рецепты лекарственных препаратов, назначаемых больному для амбулаторного лечения;

•  выписки, выдаваемые при направлении больных в специализированные медицинские организации.

Таким образом, в компьютерном виде представляются различного рода данные: текстовые, табличные, изображения, диаграммы и т.п., что позволяет хранить в общеучрежденческой базе данных все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения: результаты обследований, описания функционального состояния, диагнозы, сведения об операциях и процедурах, данные лабораторных анализов, результаты исследований (рентгенодиагностика, УЗИ, ангиография, кардиография, томография и пр.).

Однако не до конца решенной остается проблема организации ввода, накопления, хранения и включения в электронную медицинскую карту медицинских изображений. Но работа в этом направлении в последнее время также заметно активизировалась. Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера в цифровом виде могут с помощью специального интерфейса напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни.

К сожалению, широкомасштабное внедрение информационно-компьютерной технологии ведения истории болезни сдерживается отсутствием единой системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартной формализованной модели (формы) электронной медицинской карты пациента (над этой проблемой уже работают в Минздраве и Федеральном фонде ОМС).

Электронная версия истории болезни аккумулирует в себе также общие сведения о пациенте, поступающие из АРМ персонала приемного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара.

Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента. Сведения медицинской карты пациента могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также по стандартной, установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Создание выписок происходит автоматически и освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных.

На их основе выполняются статистические и экономические расчеты, готовятся аналитические сводки по отдельным врачам, отделениям и больнице в целом.

Примерами серийных электронных медицинских карт могут служить созданные компанией «ТОНЛАЙН», например, медицинские информационные системы «Электронная история болезни» (ЭИБ - для стационара) и «электронная амбулаторная карта» (ЭАК - для поликлиники) [27].

В ЭИБ и ЭАК аккумулируются все необходимые врачу сведения о пациенте - перенесенные заболевания, проведенные медицинские исследования и их результаты, оказанные медицинские услуги и т.п. Информацию о пациентах можно группировать по различным тематическим рубрикаторам. Опираясь на эти данные, анализируют динамику изменения физических показателей больного, выявляют сезонность обострений болезни, реакцию на определенные группы лекарств и т.д.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК максимально снижают трудоемкость оформления медицинской документации без нарушения требований к ней. Концепция ЭИБ и ЭАК предполагает:

•  возможность неоднократного использования всех введенных ранее данных (без повторного ввода);

•  формирование для каждого отделения или специализации адаптированного комплекта документов;

•  предоставление пользователям удобных механизмов создания медицинских документов (индивидуальных структурных планов, различных видов текстовых шаблонов, готовых форм ввода стандартизированных документов);

•  использование частично заполненных заготовок документов с предоставлением пользователям возможности самостоятельно формировать свои личные заготовки;

•  использование заранее подготовленных справочников (диагнозов с кодами МКБ-10, назначений, консультаций, исследований, анализов, тематических шаблонов и т.д.);

•  возможность обработки данных с помощью Microsoft Excel и Microsoft Word.

В функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт входит решение следующих задач:

•  создание, ведение и печать документов пациента (первичный осмотр, экспертиза, протокол операции, осмотр анестезиолога и др.);

•  формирование листов назначения процедур и медикаментозного лечения и отслеживание выполнения назначенных процедур;

•  формирование направлений пациента на консультации, лабораторные и функциональные исследования;

•  предоставление врачу результатов лабораторных и функциональных исследований пациента (в хронологическом порядке с указанием нормы и индикацией случаев выхода за пределы нормы);

•  организация обмена данными с другими информационными системами ЛПУ с целью получения результатов консультаций, функциональных исследований и лабораторных анализов;

•  планирование (в автоматическом режиме) технологической цепочки лечебно-диагностической деятельности на основе стандартных схем лечения в зависимости от нозологии, тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента;

•  учет выполненных услуг;

•  архивное хранение документов и поиск данных в архиве.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК могут использоваться в различных структурных и организационных режимах - от кабинета врача общей практики до крупных многопрофильных ЛПУ. Интерфейс ЭИБ и ЭАК реализован на двух базовых языках - русском и английском. Любые изменения и дополнения, необходимость в которых может возникнуть в процессе эксплуатации электронных медицинских карт ЭИБ и ЭАК, могут быть внесены в них без помощи разработчиков.

В то же время при создании и ведении электронной версии медицинской карты пациента следует учитывать необходимость решения проблем негативного отношения части врачей (отнюдь не самой консервативной) к использованию компьютера в своей повседневной работе и их нежелание вести историю болезни в автоматизированном режиме; необходимость обобщения различных медицинских данных, разнесенных во времени, в единой электронной истории болезни пациента; отсутствие законодательной базы для работы с электронной формой истории болезни и вследствие этого необходимость ее дублирования на бумажном носителе.

Пути решения последней проблемы четко обозначились с принятием в 2002 г. Федерального закона «Об электронной цифровой подписи», что кардинально меняет ситуацию с ведением медицинской документации в машинном виде на компьютерной основе.

Таким образом, отрасль здравоохранения вплотную подошла к практической реализации ведения электронной версии медицинской карты пациента (истории болезни, амбулаторной карты). Многие ЛПУ используют это в своей практической работе, но опыт применения электронной цифровой подписи врача под основными первичными медицинскими документами сегодня отсутствует.

Мы движемся к реализации электронной системы документооборота в стране. С учетом названного выше Федерального закона функционируют надежные средства телекоммуникации, и складывается парадоксальная ситуация, когда горы бумажных медицинских документов, с которыми невозможно работать на уровне современных требований, соседствуют с эффективными компактными электронными документами и компьютерными базами данных. Медицинские организации несут большие потери невосполнимого временного ресурса в решении этой проблемы, что недопустимо в динамике современного реформирования системы здравоохранения.

Наиболее слабым звеном в процессе формирования и обработки медицинской документации (с точки зрения ввода ошибочных данных) является монотонность труда оператора ПЭВМ. При достаточно больших объемах обрабатываемых документов вероятность ошибок здесь наиболее высока, что приводит к искажению статистических и экономических данных, а следовательно, и к прямым потерям ЛПУ при получении оплаты за оказанные медицинские услуги застрахованным.

Первичные входные медицинские учетные документы в том виде, в котором они сейчас используются ЛПУ, не предназначены для обработки с помощью машинных технологий, но поскольку они стандартизированы как по содержанию, так и по способу заполнения, то достаточно легко поддаются переработке в формализованные и структурированные документы, пригодные для обработки автоматизированным способом.

Сканирование бумажных документов обеспечивают программные средства фирмы «Cognitive Technologies» (Москва) для автоматизации поэтапного ввода документов.

Технология оптического распознавания названной фирмы и технология заполнения и учета документов обеспечивают ввод в ЭВМ документов в виде, приемлемом для любого ЛПУ; для этого используется монохромный сканер с автоподачей документов. Оператор ПЭВМ осуществляет ввод графической информации, заполненной лечащим врачом, далее обеспечиваются распознавание, контекстный контроль, визуальная коррекция, редактирование, проверка орфографии и сохранение результатов в форме DBF.

С учетом выполнения требований данной технологии ее результативность впечатляет: 99,7% правильного распознавания символов на числовых «полях» документа, 99,5% - на символьных его «полях».

При обращении за медицинской помощью застрахованный предъявляет в регистратуру страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Регистратор с помощью сканера чтения штрих-кода считывает персональный идентифицированный номер застрахованного (пластиковый идентификатор страхового медицинского полиса со штриховым кодом).

С этой целью разработан программно-технологический (аппаратный) комплекс по организации автоматизации документооборота как внутри ЛПУ, так и между субъектами ОМС; реализация последнего возможна только в едином информационном пространстве всех участников системы здравоохранения и ОМС, организационном как в виде компьютерной сети, так и с помощью обмена информацией на магнитных носителях заинтересованными сторонами.

Программно-аппаратный комплекс формирует запрос в территориальный регистр застрахованных, и установочные данные на пациента выводятся на экран монитора. Время обслуживания одного пациента в регистратуре не превышает 1,5 мин, что позволяет практически полностью ликвидировать очереди в регистратуру. При этом гарантированы точность идентификации личности пациента и отсутствие ошибок при заполнении паспортной части «Талона амбулаторного пациента».

С помощью такой технологии автоматизированы службы: «Регистратура», «Приемное отделение», «Информационно-аналитический отдел», «Лаборатория», «Иммунологический кабинет» и др. - всего около 20 баз данных.

Тенденции внедрения современных информационных технологий в практическую деятельность медицинских работников, ЛПУ свидетельствуют о том, что уже в недалекой перспективе системообразующим учетным документом здравоохранения станет «Электронный медицинский паспорт пациента». Решение о его разработке в качестве «единой общероссийской информационной системы» принято на итоговой Коллегии Минздрава РФ в марте 2002 г. «Электронный медицинский паспорт пациента» унифицирует лечебно-диагностический процесс с точками опоры на АРМ врачей.

В системе ОМС одной из наиболее актуальных проблем является переход на «страховой медицинский полис» единого образца на машиночитаемом носителе информации и единую систему нумерации полисов.

Однако при этом следует иметь в виду, что до настоящего времени в системе ОМС отсутствует установленная методология формирования и под-

держки единого идентификационного номера гражданина (застрахованного). В этой связи большой интерес представляет работа по организации единой системы учета населения, созданию автоматизированной системы «Государственный регистр населения (ГРН)», введению единого социального номера для проведения адресной социальной политики. Очевидно, что без единого идентификационного номера обмен персональными данными между различными ведомствами (базами данных) практически невозможен.

Помимо этого, введение и использование полиса ОМС единого образца на любом носителе (на бумаге, пластиковой карточке с чипом, со штрихкодом, магнитной полосой или их сочетаниями) не обеспечивает само по себе полноту и актуальность учета (регистра) застрахованных и не исключает возможность одному физическому лицу иметь несколько полисов. Имеются и другие варианты решения этой проблемы.

Переход на полис ОМС единого образца - это длительный процесс, динамика которого во многом определяется объемами финансовой поддержки этой работы. Основные требования к страховому медицинскому свидетельству следующие: информативность, эргономичность (небольшие размеры), машиночитаемость, низкая себестоимость и долговечность, защищенность от подделки.

Функции полиса ОМС:

•  подтверждение права на получение медицинской помощи по программе ОМС;

•  автоматическая идентификация застрахованного;

•  определение страховщика;

•  автоматизированное заполнение паспортных данных пациента;

•  персонифицированный учет медицинской помощи.

Итак, работа над созданием машиночитаемых документов, ведение и использование основных форм первичных медицинских учетных документов (история болезни, амбулаторная карта и др.) в электронном виде, внедрение в ЛПУ современных автоматизированных информационных систем и технологий, АРМ персонала ЛПУ, компьютерных баз персонифицированных медицинских и экономических данных - все это вплотную подводит нас к переходу на автоматизированную систему документооборота. Как только будет принят федеральный закон об «Электронном документе», все преграды на этом пути будут сняты.

Понятно поэтому, что проблема автоматизации документооборота в ЛПУ - одна из наиболее актуальных. Поиск путей решения этой проблемы продиктовал целесообразность применения в медицинской практике описанных выше инновационных решений и технологий.

Вопросы для повторения

1. Дайте краткую характеристику АРМ врача.

2. Перечислите задачи ведения медицинской карты в электронном виде.

3. Назовите перечень стандартных документов по каждому пациенту в электронных и печатных носителях.

4. Перечислите возможности введения электронных историй болезни и амбулаторных карт.

5. Перечислите задачи, входящие в функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт.

6. Дайте краткую характеристику программно-технологического аппаратного комплекса по организации автоматизации документооборота.

9.3. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автоматизированные информационные системы и технологии, используемые в здравоохранении, создаются и функционируют на протяжении 3 десятков лет. Научно-исследовательские и проектные работы, оснащение ЛПУ вычислительной техникой осуществлялись как в централизованном порядке по заказам Минздрава РФ, так и по инициативе органов и учреждений здравоохранения на местах.

В стране определились территории, где информатизация здравоохранения осуществляется успешно и эффективно. Это - Удмуртия, Чувашия, Кемеровская, Новосибирская, Ростовская области, Приморский, Ставропольский, Краснодарский, Алтайский и Красноярский края, города Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новокузнецк, Ижевск, Томск, Казань, Самара, Воронеж, Тольятти, Вологда, Н. Новгород и др. Накоплен богатейший материал, который требует глубокого осмысления и анализа.

Главный аргумент в защиту использования информационных систем в медицинской практике - это то, что их применение ведет к экономии и рациональному расходованию ресурсов. Поэтому, обсуждая проблемы внедрения в здравоохранении информационных систем и технологий, необходимо обозначить векторы их безусловного преимущества в решении практических задач производственной деятельности любой организации, в том числе и медицинской, с учетом специфики ее работы.

Первое и главное преимущество информационных технологий - выполнение с их помощью учетных функций, будь то кадровые, финансовые ресурсы, временные затраты и трудозатраты медицинского персонала, материальные ценности, ЛС и изделия медицинского назначения - т.е. организация системы управленческого учета в ЛПУ. Это свойство определяет второе (крайне важное) их преимущество - обеспечение функций финансово-экономического анализа деятельности медицинской организации. Внедрение в ЛПУ информационных систем рассматривается как создание новых ресурсосберегающих технологий, которые преследуют в первую очередь цели внедрения экономических методов управления, финансовой стабилизации работы ЛПУ в целом.

Информационные системы и технологии, внедряемые в ЛПУ, обеспечивают сбор информации об услугах, оказанных каждому пациенту, о доходах учреждения по всем основаниям, о затратах на каждого пролеченного больного и по учреждению в целом, что составляет необходимую исходную базу данных для финансово-экономического анализа деятельности ЛПУ и принятия эффективных управленческих решений.

Третье направление их эффективного использования - процессы контроля и обеспечения управления КМП, результирующих показателей за счет, прежде всего, информационной поддержки работы лечащего врача и совершенствования лечебно-диагностического процесса, экспертизы КМП и обработки данных социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов уровнем, процессом и условиями оказания медицинской помощи. Настоящее направление нашло отражение в методических рекомендациях «Использование информационных технологий в управлении качеством медицинской помощи», утвержденных в 2005 г. Минздравсоцразвития.

И наконец, информационные технологии являются основой для реализации системы управления лечебной организацией во всех ее аспектах: оптимизации использования ограниченных ресурсов, оценки степени финансовой устойчивости, клинического управления и управления КМП, планирования действий по достижению тактических и стратегических целей для обеспечения динамичного развития организации в условиях становления рыночных механизмов в отечественном здравоохранении, динамики экономического развития государства, демографических процессов и тенденций заболеваемости населения.

Их свойство объединять (интегрировать) и архивировать (хранить) огромные массивы информации, обеспечивать оперативную работу с информационными ресурсами, коммуникационные возможности коллективной работы с медико-статистическими и экономическими данными создают технологические условия организации действенной системы управления медицинской организацией. В связи с этим уместно привести основные требования, которые предъявляются к медицинским информационным системам и технологиям с учетом международного опыта, в частности американской профессиональной ассоциации HIMSS [41]; они сгруппированы на рис. 81.

Изучение в динамике процесса информатизации здравоохранения позволяет заключить, что в настоящее время в Российской Федерации имеются автоматизированные информационные медицинские системы раз-

Рис. 81. Основные требования к создаваемым компьютерным медицинским информационным системам и технологиям

личного назначения, удачно спроектированные, сертифицированные по установленным в отрасли правилам и положительно зарекомендовавшие себя в практической эксплуатации.

К таким системам общеучрежденческой сети ЛПУ можно отнести больничные комплексы, реализованные в различных регионах России.

Приведем пример автоматизированной ИС (АИС) «Эверест», разработанной АО НТП «АИТ» в содружестве с Госпиталем ветеранов войн ? 3 Москвы (медицинский соисполнитель работ). Это уникальный аппаратнопрограммный комплекс, базирующийся на передовых сетевых информационных технологиях, охватывающий все службы и подразделения учреждения.

АИС «Эверест» предназначена для комплексной информатизации лечебной и административно-хозяйственной деятельности многопрофильных амбулаторно-больничных комплексов посредством сбора и обработки информации о количественных и качественных показателях их деятельности, хранения информации и выдаче ее персоналу в удобном виде для последующего анализа и принятия решений. Система обеспечивает оперативность, достоверность и высокую эффективность при планировании и управлении лечебным процессом вследствие наличия обратных связей между всеми участниками процесса.

За более чем 10-летний период функционирования система постоянно модернизировалась, наращивалась и сегодня включает более 200 АРМ медицинских работников, оснащена несколькими файл-серверами, источниками бесперебойного питания, имеет около 10 км кабельной сети.

В основу концепции разработки и внедрения системы положены следующие принципы:

•  использование распределенной архитектуры при построении интегрированной информационной системы;

•  открытость системы для последующего развития и способность ее к расширению;

•  обеспечение нескольких уровней защиты конфиденциальной информации и разграничение прав доступа к массивам данных и др.

Перечислим функциональные возможности АИС «Эверест», поскольку они будут свойственны многим внедряемым в ЛПУ автоматизированным информационным системам. Основные функциональные подсистемы охватывают все виды административно-хозяйственной деятельности и лечебный процесс: стационар с комплексом «История болезни», поликлиника (консультативно-диагностический центр) с комплексом «Амбулаторная карта», приемно-диагностическое отделение, лечебные специализированные отделения, параклинические отделения с комплексами: клиникобиохимической лаборатории, функциональной диагностики, рентгенологии, УЗИ, эндоскопии и др., реанимация, аптека с комплексом учета ЛС и изделий медицинского назначения, учет крови и кровезаменителей, лечебное питание, учет медицинского оборудования и бухгалтерский учет, экономические расчеты и взаиморасчеты с оплачивающими организациями, медицинская статистика и учет медицинских услуг, учет и планирование кадров, контроль исполнительской деятельности. Информация сгруппирована на логическом уровне в семейство АРМ должностных лиц медицинских работников госпиталя: от АРМ главного врача до АРМ медицинского регистратора.

Примечательны перспективы развития системы с точки зрения типовости подхода к этому процессу:

1. Система непрерывно совершенствуется, гибко реагируя на растущие потребности пользователей и предлагаемые на рынке аппаратнопрограммные средства.

2. Приоритетными направлениями совершенствования системы на ближайшее время выбраны:

•  информационная поддержка ОМС;

•  организация ввода, архивного хранения, просмотра и анализа текстовых и графических документов истории болезни;

•  обеспечение телекоммуникационной связи с городскими, региональными, республиканскими и международными центрами здравоохранения, а также с объектами внедрения системы для организации «горячей линии» и удаленного мониторинга;

•  углубление и расширение алгоритмов решения задач внедренных подсистем.

Примечателен также более чем 10-летний опыт улучшения лечебнопрофилактической помощи на основе внедрения компьютерных технологий в Орловской областной многопрофильной больнице, имеющей огромный фактический опыт работы в данной области. Автоматизированная больничная информационная система, включающая более 100 АРМ, в том числе АРМ врача, старшей медсестры, постовой медсестры, АРМ лаборанта и др., позволила обеспечить интенсификацию лечебно-диагностического процесса за счет улучшения и ускорения взаимодействия между подразделениями больницы, улучшения планирования работы персонала и контроля за ее выполнением, сокращения избыточности собираемых и обрабатываемых данных.

Дальнейшее развитие системы позволяет внедрить «безбумажную технологию» ведения медицинской документации на промежуточных этапах оформления и отчетности, не исключая при этом автоматизированное оформление на «бумаге» итоговых медицинских, статистических и экономических документов. Это сокращает затраты времени на оформление документации, облегчает процесс поиска данных.

Опыт создания и использования автоматизированной информационной системы убедительно показал, что рациональное сочетание и интеграция различных программных и технических средств, прикладных информационных технологий в едином комплексе приводят к положительному системному, синергическому эффекту. Этот опыт убеждает, что в составе перспективных многофункциональных информационных систем лечебных учреждений могут быть эффективно использованы технологии и средства:

•  создания экспертных систем и баз знаний, консультативных и обучающих систем, многомерного моделирования и интеллектуального анализа;

•  системы поддержки принятия решения по тактике лечения больных и управления организацией в целом;

•  бесклавиатурного ввода данных на основе использования машиночитаемых носителей информации (пластиковых карточек, документов с визуальным кодированием и др.).

При этом необходимо исходить из того, что каждое средство и технология имеют свою область эффективности, выявление и апробация которой возможна только на основе опыта практического использования.

Такой инновационный подход к внедрению технологии электронной подписи врача под основными первичными медицинскими документами и идентификации этой подписи впервые нарабатывается в рамках информационной системы городской клинической больницы ? 1 г. Тольятти Самарской области, где длительное время активно используются средства информатизации медицинской деятельности (около 180 АРМ персонала).

На уровне центральной районной больницы (ЦРБ) информационные технологии обеспечивают учет и достоверное планирование объемов медицинской помощи в стоимостных и количественных показателях, контроль рационального использования ресурсов, включая экспертизу качества медикаментозной терапии, ее адекватность тяжести болезни, соответствие лекарственному формуляру и перечню жизненно важных лекарственных препаратов. Показателен пример создания подобной системы на базе Торжокской ЦРБ Тверской области.

Опыт этой больницы в области разработки новых учетных статистических форм для использования в автоматизированных информационных системах одобрен Минздравом РФ. С известной мерой условности обобщенная структурная схема программного комплекса информационной системы управления стационаром представлена на рис. 82, 83.

Этим перечень эффективных проектов автоматизированной информационной системы стационара не ограничивается. К нему могут быть добавлены медицинские информационные системы семейства «Амулет» (разработчик - Центр ИнвестСофт), включающий системы Стационар, Поликлиника, Лаборатория, Стоматология, Экспертная деятельность ЛПУ и др., разработанные компанией «Тонлайн» для крупных ЛПУ, работающих в системе страховой медицины, а также небольших клиник частной практики.

Рис. 82. Структурная схема программного комплекса управления стационаром КАИС (Б)

Рис. 83. Структурная схема комплекса «Лечебное отделение»

Медицинская информационная система «Поликлиника» состоит из следующих программно-функциональных модулей: Регистратура, Контингент, Посещаемость, Заболеваемость, Больничные листы, Диспансерное наблюдение, Стоматология, Лаборатория, Платная медицина, способных работать как автономно, так и в любых сочетаниях.

Система позволяет в автоматизированном режиме:

•  вести реестр прикрепленного к поликлинике контингента населения (паспортные данные, договор страхования, серия и номер полиса, номер медицинской амбулаторной карты и др.);

•  составлять расписание приема врачей, записи пациентов на прием и соответствующий этому подбор амбулаторных карт;

•  регистрировать первичный и повторный прием пациентов;

•  вести амбулаторную карту пациента, ведомость учета посещений, показатели работы врачей лечебных и вспомогательных подразделений (в виде таблиц и диаграмм), показатели работы среднего медицинского персонала;

•  вести учет установленных диагнозов и оперативно получать сведения о заболеваниях и выданных больничных листах, формируя при этом 3 вида отчетных документов (отчет о числе зарегистрированных заболеваний; списки пациентов по установленным диагнозам, госпитализированных, получивших группу инвалидности, умерших; отчеты о травмах и отравлениях);

•  формировать отчетные документы - сведения о причинах временной нетрудоспособности, списки длительно и часто болеющих пациентов, отчеты со структурой временной нетрудоспособности по нозологическим формам болезней;

•  вести учет пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении по заболеванию, отслеживать проведенные врачами мероприятия, контролировать регулярность посещений по поводу диспансерного наблюдения с формированием всех установленных форм отчетности;

•  формировать и вести регистрационные журналы по каждому виду лабораторных исследований, базу данных по всем видам выполненных анализов обследованных пациентов;

•  формировать и печатать документы, отражающие сведения об оказанной медицинской помощи и ее стоимости, списки проконсультированных пациентов и стоимость проведенных консультаций, счета по договорам со страховыми компаниями и организациями и пр.

По результатам деятельности поликлиники, ее отделений и конкретных врачей формируется информационная база данных для проведения аналитической работы и принятия адекватных управленческих решений, направленных на улучшение качества обслуживания пациентов. Обобщенная структурная схема программного комплекса управления поликлиникой приведена на рис. 84.

Рис. 84. Структурная схема программного комплекса управления поликлиникой («Поликлиника»)

Сегодня разработчики программного обеспечения готовы предоставить функциональные модули и АРМы для решения практически любых задач. Практика внедрения подтвердила достоинства автоматизированных информационных технологий в следующих сферах:

•  автоматизация учета медицинской помощи и используемых для ее оказания ресурсов;

•  повышение доступности и качества медицинского обслуживания пациентов;

•  адресность оказываемой медицинской помощи;

•  обеспечение потенциальных возможностей устранения очередей пациентов в ожидании медицинской помощи за счет электронных средств диспетчеризации врачебного приема;

•  создание медицинской карты конкретного пациента и возможности организации на ее основе регистра здоровья прикрепленного к ЛПУ населения;

•  автоматизация оформления персонифицированной медицинской и экономической документации;

•  повышение достоверности данных, используемых в целях планирования потребности в ресурсах и финансировании ЛПУ.

•  осуществление с их помощью процессов контроля и экспертизы.

В то же время каждый программный продукт обладает рядом достоинств и недостатков, что отличает его от продукта другого производителя и даже очень известный производитель не способен предложить решение на любой случай. Внедрение больших систем и программных комплексов является долгим процессом, требующим больших усилий специалистов заказчика и разработчика программного обеспечения. Подобные проекты занимают значительное время и в целом не обязательно гарантируют получение желаемого результата.

Тем не менее у каждой медицинской организации есть свои информационно-технологическая инфраструктура, устоявшиеся информационные процессы и технологии, а также персонал, способный их сопровождать. Этим специалистам приходится настраивать взаимодействие между системами разных производителей, разных поколений, внедренных в одном медицинском учреждении; число возникающих при этом проблем растет пропорционально количеству используемых программных и технических средств, их совместимости. Поэтому необходимость в интеграции решения различных прикладных задач средствами компьютерных технологий увеличивается с каждым годом. На рынке появляются все новые программные продукты.

Обобщая эти разработки можно утверждать, что в настоящее время в области информатизации целенаправленно реализуется концепция комплексной автоматизации всех сфер деятельности в здравоохранении.

Системное сочетание преимуществ, например, технологии «Интерин», разработанной в Институте программных систем РАН для автоматизации лечебной деятельности ЛПУ, с технологиями других фирм-разработчиков для управления финансово-экономической деятельностью медицинского учреждения, полноценного экономического учета и планирования в условиях перехода от сметного финансирования к финансированию в соответствии с оказанным объемом медицинской помощи и ее качества, представляется продуктивным и перспективным направлением информатизации здравоохранения.

В методическом отношении в основе всех названных разработок медицинских информационных систем и технологий лежат системный анализ и системный подход. Использование этих методов направлено на повышение эффективности управления здравоохранением на всех без исключения его уровнях, эффективности функционирования медицинских учреждений и служб здравоохранения. В медицине развитых стран все большее распространение получает адаптивный подход, распределяющий ответственность, ресурсы и активизирующий инициативу, акцентирующий внимание на разработке информационной инфраструктуры как условия успешной информатизации в здравоохранении.

В то же время были и остаются актуальными традиционные проблемы информационного обеспечения процессов управления здравоохранением, непосредственного участия медицинских работников в постановке задач, разработке медицинской сути информатизации лечебных учреждений, ведущей роли в этом процессе руководителя организации, стандартизации информационных технологий, повышения интеллектуальных средств информационных систем, научной обоснованности принимаемых управленческих решений и использования для этого аппарата моделирования и прогнозирования.

Вопросы для повторения

1. Дайте краткую характеристику информационной технологии.

2. Перечислите основные требования к медицинским информационным технологиям.

3. Назовите принципы концепции разработки и внедрения информационных технологий.

4. Кратко охарактеризуйте медицинскую информационную систему «Поликлиника».

5. Дайте краткую характеристику медицинской информационной технологии «Управление стационаром».

6. Перечислите основные достоинства медицинских информационных технологий.

9.4. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является одной из приоритетных целей государственной политики, важнейшей задачей развития здравоохранения. В

Послании Президента РФ Федеральному (Собранию (2005) отмечена необходимость сосредоточить силы и ресурсы на достижении главной цели модернизации российского здравоохранения - «повышении доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения».

КМП - это комплексная многоаспектная проблема, включающая в себя укрепление материально-технической базы ЛПУ, внедрение современных технологий, работу с медицинскими кадрами по обучению и повышению

их квалификации и проведение комплексной информатизации медицинских учреждений, поскольку в основе любой системы управления лежат информационные системы и технологии.

В международном плане этот подход ярче всего отражен в стандартах ИСО 9000 и двух наиболее распространенных в мире концепциях TQM - «Всеобщего управления качеством» и CQI - «Непрерывного улучшения качества». В развитие этих идей Минздравом РФ обозначена стратегия непрерывного повышения КМП в Российской Федерации, разработана отраслевая целевая программа и всем субъектам Федерации рекомендовано разработать свои территориальные программы управления качеством в здравоохранении (Решение коллегии Минздрава РФ от 18-21.03.03).

Поставленная в отраслевой программе задача по обеспечению эффективного взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения и ОМС в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении требует методического обоснования и раскрытия возможностей информационных ресурсов медицинских организаций в этом процессе.

К сожалению, при всем многообразии публикаций и примеров эффективного применения информационных систем и технологий в клинической практике и административно-управленческих целях решения о внедрении их в ЛПУ основаны в большей степени на интуиции их руководителей, отсутствует систематизация методов и средств информационной поддержки управления КМП. В связи с этим настоящее пособие имеет целью представить основные направления эффективного использования информационных технологий для управления КМП в системах здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципального уровня.

Подобного рода материалы разрабатываются впервые и не имеют аналогов. Актуальность и практическая их значимость определяются тем, что они способствуют решению задач, поставленных перед органами управления здравоохранением в Посланиях Президента РФ Федеральному собранию (2004, 2005), в материалах Коллегии Минздрава России (2003). Методической основой работы являются системный подход, методы общей теории управления, теории информатики и моделирования.

Все направления усилий по совершенствованию КМП, включая и процессы информатизации, должны способствовать в конечном итоге реализации названной выше главной цели модернизации отечественного здравоохранения и рекомендаций ВОЗ в отношении содержания деятельности по обеспечению качества - это:

1) качественное выполнение профессиональных функций (технологии лечебно-диагностического процесса; критерий - соответствие современному уровню развития медицины);

2) повышение качества использования ресурсов (критерий - оптимальность использования ресурсов для достижения наилучшего результата лечения);

3) минимизация риска для пациента в результате медицинского вмешательства (критерий - отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствие улучшения состояния пациента и его трудоспособности в результате оказанной медицинской помощи);

4) достижение удовлетворенности пациента КМП (аналогично формируется и критерий).

Среди всех направлений практической реализации указанных рекомендаций информационные технологии и ресурсы играют все более зна-

чительную роль. Действительно, всякая наукоемкая профессиональная деятельность, включая врачебную, нуждается в мощной информационной поддержке. С каждым годом лечебно-диагностический процесс становится все более технологичным и от того, какие стандартные и специализированные программы и средства информатизации используют в своей деятельности врачи, во многом зависят конечные результаты лечения больных.

Информационные ресурсы и средства информатизации оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и отвечают 1-му требованию из перечисленных выше рекомендаций ВОЗ.

Эффективным средством повышения производительности труда персонала ЛПУ является создание АРМ врачей, средних медицинских работников и специалистов немедицинского профиля.

Функционально они отражают все аспекты профессиональной деятельности медицинского персонала ЛПУ: информационного обеспечения работы врача на всех ее этапах и сопровождения лечебно-диагностического процесса по каждому пациенту с момента его поступления в ЛПУ; автоматизированного ведения медицинской карты; осуществления предметного учета, контроля и оптимизации всех видов ресурсов, используемых в лечебном процессе до выписки больного по окончании лечения.

Высоким требованиям повышения доступности медицинской помощи и ее качества отвечают телемедицинские технологии, активно развивающиеся в последние годы в нашей стране. Основной упор в них делается на дистанционном предоставлении консультативных услуг (плановых и экстренных телеконсультаций). Дальнейшее развитие этого перспективного направления информатизации позволит повысить доступность к высокоспециализированной помощи, предоставляемой в федеральных и региональных учреждениях здравоохранения, качество лечения больных и значительно снизить затраты медицинских учреждений вследствие совершенствования лечебно-диагностического процесса. Внедрение телемедицинских технологий предполагает создание информационного пространства активного взаимодействия медицинских служб и организаций различной подчиненности.

Выполнение 2-го требования (оптимальности использования ресурсов ЛПУ для достижения лучшего результата диагностики, лечения и реабилитации больного) определяющим образом связано с внедрением современных информационных технологий в медицинскую практику. Они занимают особое место в организации медицинской помощи, так как являются важной составляющей реализации возможностей медицинских технологий (организационных, клинических, лабораторных), управленческих и иных, ведущих к повышению КМП, способствуют внедрению в медицинских учреждениях современных экономических методов хозяйствования, обеспечивая жесткий учет и контроль использования ограниченных материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.

Посредством организации персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи, затрат на нее и мониторинга связанных с ней финансовых потоков обеспечивается реализация 2-го требования рекомендаций ВОЗ в отношении содержания деятельности по обеспечению

КМП.

Главным общепризнанным достоинством использования информационных систем в медицинской практике является то, что их применение ведет

к экономии средств, анализу и контролю за рациональным использованием ресурсов лечебного учреждения, особенно дорогостоящего медицинского оборудования и приборов, ЛС, повышению экономической мотивации и возможностей стимулирования труда персонала ЛПУ. Внедрению ресурсосберегающих технологий во многом способствует автоматизация бухгалтерского учета организации, опыт которого в виде прикладных программных продуктов в достаточной степени наработан в здравоохранении.

Принципиально важным звеном информационного обеспечения системы управления КМП является действенная система контроля качества, построенная на основе единой (исходя из требований сопоставимости данных) информационной технологии экспертизы КМП, принятой на данной территории. К сожалению, приходится констатировать, что, несмотря на положительные результаты внедрения некоторых из разработанных разными авторами методик, универсальной автоматизированной технологии ККМП практическое здравоохранение пока не имеет.

В целом же создание действенной системы и информационной технологии ККМП требует своего целевого научного исследования и проектнотехнического решения, моделируя процесс организации территориальной системы управления КМП, необходимо в ее структуре предусматривать эту функциональную подсистему. При этом необходимо учитывать не только требование минимизации врачебных ошибок (что само по себе важно), но, главное, обеспечение безопасности пациента, которое в определении В.З. Кучеренко и соавт. (2004) рассматривается, как «максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики».

В то же время любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Основными направлениями, обеспечивающими высокую безопасность пациента и отвечающими 3-му требованию рекомендаций ВОЗ в отношении качества, являются: использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и социальной эффективностью, внедрение высоких медицинских технологий, малоинвазивных оперативных вмешательств в медицинскую практику.

Подобный технологический подход открывает новые возможности для контроля, текущего и стратегического планирования качества в здравоохранении и управления им, однако требует организации нового вида входной информации о состоянии и планах внедрения современных технологий в ЛПУ. Он находит свое отражение в инновационной деятельности по поиску, разработке, освоению и внедрению новых современных технологий самого широкого (медицинского, организационного, управленческого, информационного и пр.) профиля в лечебно-диагностический процесс. Это оказывает существенное влияние на процесс управления КМП и наглядно проявляется через реализацию его основной функции - планирование КМП.

Информация обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации в своей клинической практике и которые планируют ввести в действие по мере их освоения, укрепления материальнотехнической базы и обучения персонала должна быть расширена сведениями об удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью - 4-е требование рекомендаций ВОЗ. Это один из общепризнанных важнейших критериев КМП.

Основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинского вмешательства являются социологические исследования в виде опросов и анкетирования. Причем опросы могут проводиться как непосредственно в период нахождения больного в лечебном учреждении - методом анонимного анкетирования, так и вне его (на дому или на работе) - средствами современных информационных интернет-технологий, электронной почты.

Имеется множество вариантов анкет для опроса пациентов и врачей при лечении различных нозологических форм заболеваний в учреждениях здравоохранения разного типа. Естественно, существует и большое число модификаций программных средств информационных систем обработки и анализа данных этих исследований, программных пакетов обработки статистической информации.

Интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи складывается из многих показателей, отражающих ее доступность, порядок организации и санитарно-гигиенические условия выполнения, профессионализм медицинского персонала и соблюдение им этических и деонтологических норм при взаимодействии с пациентом, но главное - удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса.

Данный вид информации обратной связи требует своего развития, хотя единичные поисковые работы исследовательского в основном характера выполняются в ЛПУ и медицинских НИИ. В то же время социологический мониторинг в оценке КМП может и должен быть расширен, включая учет интересов всех участников лечебно-диагностического процесса и хозяйственной деятельности учреждения в целом (руководителей субъектов системы здравоохранения и ОМС). Но ввод этого механизма на постоянной основе требует значительной методической и организационной работы, хотя мотивация к этому лечебных учреждений присутствует.

При моделировании контура системы управления КМП, ее инфраструктуры и информационных связей становится очевидной необходимость организации этих новых видов информации обратной связи от ЛПУ - технологического характера и удовлетворенности граждан КМП в учреждениях лечебной сети отрасли (рис. 85).

Отметим выделенные на рисунке каналы прямой и обратной связи. Канал прямой управленческой информации формируется по принципу передачи управленческого решения для исполнения как информации об «отклонениях» при сравнении статистических показателей деятельности сети территориальных ЛПУ с нормативными, среднестатистическими и аналогичными показателями других территорий субъектов Российской Федерации. В него входят сведения о внедрении клинических протоколов, формуляров ЛС, информация по различным нозологическим формам заболеваний (динамика летальных исходов и их причины, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения), случаи типичных врачебных ошибок, случаи обращения пациентов с информацией о некачественном оказании медицинской помощи или претензиях к ее оказанию и другие, которые должны находиться под особым контролем и вниманием руководителей ЛПУ.

Рис. 85. Организационно-функциональная и информационная модель муниципальной системы управления КМП (на примере г. Тольятти)

Классическая модель общей теории управления применительно к отрасли здравоохранения, предложенная проф. В.К. Гасниковым (2001), позволяет решать задачи по оказанию медицинской помощи населению с использованием метода экспертных оценок и технических средств информатизации. Данная модель является типичным примером формирования различных видов управленческой информации и способа управления по «рассогласованиям» (отклонениям) между фактическими и ожидаемыми (прогнозируемыми, планируемыми) значениями результирующих показателей деятельности медицинских учреждений.

Управленческие решения (управленческая информация) являются результатом анализа, прогнозирования, оптимизации и экономического обоснования и требуют наличия этих составляющих в аналитической информации, предоставляемой к принятию решений. Обеспечение лица, принимающего решения, качественной информацией - необходимое условие управленческой деятельности.

В состав информации канала обратной связи в системе управления КМП предлагается включить следующий перечень основных данных от территориальных ЛПУ:

•  отчетные и учетные данные установленной медицинской статистики;

•  показатели деятельности медицинских учреждений, их кадрового и материально-технического обеспечения;

•  объем оказанных медицинских услуг (количественные и персонифицированные данные) и их стоимость;

•  информация о качестве оказанных медицинских услуг в виде экспертных протоколов и результатов социологических опросов;

•  информация об удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью (новый вид информации);

•  сведения о современных технологиях, используемых или планируемых к использованию в ЛПУ (новый вид информации).

При этом предусматривается, с одной стороны, формирование исходной информации о качестве оказываемой ЛПУ медицинской помощи по единой, принятой и внедренной на территории методике и информационной технологии контроля КМП, а также выходной (управленческой) информации органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (муниципального образования), информации обратной связи от ЛПУ, необходимых для принятия эффективных управленческих решений при условии организации единого территориального медицинского информационного пространства.

Учитывая определяющее значение технологических ресурсов в обеспечении гарантий КМП необходимо иметь исходную информацию от ЛПУ о состоянии и планах внедрения современных высокоэффективных технологий различного назначения в медицинскую практику (канал обратной связи):

•  профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов;

•  организации медицинской помощи в сочетании ее различных форм (дневных стационаров при больницах, поликлиниках, на дому), общеврачебной практики оказания ПМСП; специализированных медицинских школ профилактической направленности (диабета, бронхиальной астмы, наркологического характера и др.);

•  новых информационных технологий (автоматизированных информационных систем, АРМ медицинских работников, компьютерных баз медицинской и экономической информации, интернет-технологий, телемедицинских технологий и др.);

•  управленческих технологий (учета, контроля, анализа, мониторинга, моделирования и прогнозирования) и др.

Это оказывает существенное влияние на процесс управления КМП и особенно наглядно проявляется через реализацию его основной функции - планирование мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.

Данная организационно-функциональная модель системы управления КМП обеспечивает широкие возможности для планирования КМП во всем его спектре: стратегического, тактического и оперативного.

Первое реализуется информацией обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации в своей клинической практике и которые планируют ввести в действие по мере их освоения, укрепления материально-технической базы и обучения персонала.

Данный вид информации служит в основном целям совершенствования КМП и стратегического планирования, поскольку предполагает поиск, изучение и внедрение новых современных технологий, отвечающих требованиям доказательной медицины, экономических методов управления, подготовку медицинских кадров, способных применять новые методы и технологии в практической работе, переоснащение ЛПУ новой медицинской техникой и оборудованием. Все это требует значительного времени и финансовых средств, но определяет будущее медицины. Планируемый ввод в действие новых высокоэффективных технологий обеспечит совершенствование на их основе КМП.

Тактическое и оперативное планирование реализуется за счет информации, полученной при контроле качества, когда экспертиза «сигнализирует» о неблагополучном КМП; о дефектах лечебно-профилактического процесса в отдельных лечебных учреждениях; ошибках, допускаемых врачами при сборе информации о пациенте; диагностических обследованиях и лечении конкретных пациентов, включая ошибки фармакотерапии и преемственности в ведении больного; об удовлетворенности пациентов доступностью, качеством и результатом оказанной медицинской помощи.

Основным преимуществом изложенного подхода в аспекте реализации системы управления КМП является возможность моделирования и создания информационных ресурсов, ориентированных на оценку и управление качеством. Соответственно с этим в основу информационного обеспечения системы управления КМП территориального уровня могут быть положены следующие организационные принципы:

•  комплексная информатизация и автоматизация рабочих мест персонала ЛПУ;

•  внедрение медицинских экспертных систем и телемедицинских технологий поддержки профессиональной работы врача;

•  формирование корпоративных компьютерных баз медицинских, фармацевтических и экономических данных ЛПУ, их территориальной сети;

•  внедрение электронных версий основных первичных медицинских документов в систему документооборота медицинских учреждений и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

•  создание системы управленческого учета ЛПУ для мониторинга эффективности использования ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи и ее финансирования в составе комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения;

•  внедрение типовых информационных технологий бухгалтерского учета и анализа финансово-экономической деятельности медицинских учреждений;

•  автоматизация процессов экспертизы и ККМП;

•  создание и развитие автоматизированных информационных технологий и программных средств поддержки социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

•  совершенствование информации системы управления КМП путем формирования каналов прямой (управленческой), аналитической и обратной связи от территориальных ЛПУ для принятия эффективных управленческих решений.

Обобщая сказанное, отметим, что в реализации всех 4 рекомендаций ВОЗ в отношении деятельности по обеспечению КМП информационные средства и технологии находят свое конкретное воплощение и являются основным «строительным материалом» для создания системы управления КМП в отношении как его контроля, так и планирования качества. В связи с этим меры комплексной информатизации медицинских учреждений должны присутствовать в территориальных программах управления качеством в здравоохранении.

На примере муниципальной системы здравоохранения г. Тольятти Самарской области Российской Федерации отработаны основные изложен-

ные положения, информационные модели интеграции разобщенных баз медицинских и экономических данных и эффективного взаимодействия всех субъектов деятельности в сфере здравоохранения для обеспечения непрерывного повышения КМП. Проводится комплексная информатизация сети лечебных учреждений (в МУЗ «Городская клиническая больница ? 1» на 450 коек около 200 рабочих мест персонала больницы автоматизированы), с 1998 г. эффективно функционирует единая для всех медицинских учреждений города автоматизированная технология экспертизы КМП для проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества, тематической и метаэкспертизы на плановой основе. За период эксплуатации проведено более 4000 экспертиз по 43 направлениям медицинской помощи.

По итогам проведенного ККМП приняты адекватные управленческие решения, разработаны местные (учрежденческие) нормативные акты и стандарты в виде клинических рекомендаций и лечебно-диагностических протоколов, формуляров ЛС, необходимых для лечения и реабилитации больных, что позволило устранить большую часть врачебных ошибок лечебного, фармакологического, ресурсного содержания и процедуры ведения врачами приема пациентов; существенно сократился объем непрофильных и повторных госпитализаций в стационарах города.

Результатами исследования финансовых ресурсов муниципального здравоохранения доказана объективная возможность создания системы управления КМП и основных ее составляющих с позиций финансового обеспечения, внедрения этой системы в практическом здравоохранении.

Важной составляющей процесса управления КМП является лицензирование медицинской деятельности (ЛМД). Это - государственная задача, которая служит целям и является гарантией обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью. В настоящее время можно говорить о создании целостной отраслевой системы ЛМД в Российской Федерации.

Сложилась определенная организационная структура отраслевой системы лицензирования, возглавляемая Минздравом РФ и его Центральной комиссией по ЛМД. Определена организация, обеспечивающая работу Центральной комиссии министерства - Консультативно-методический центр МЗ РФ, выполняющий предлицензионную подготовку соискателей и предварительную экспертизу подаваемых в министерство документов. Осуществляется организационное и нормативно-правовое становление территориальных органов ЛМД.

Определены и обоснованы организационные механизмы процессов взаимодействия различных субъектов здравоохранения, ОМС и вновь созданных организаций системы ЛМД. Выделен основной научный метод решения задач лицензирования и оценки этой деятельности - метод экспертизы и необходимый для его проведения кадровый потенциал экспертов.

В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие доврачебную медицинскую помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторнополиклиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставлять в лицензирующий орган.

Основу информационного обеспечения системы лицензирования составляет установленный пакет документов, которые предоставляют соискатели лицензий в лицензирующий орган. Экспертизу этих документов на 1-м этапе предлицензионной подготовки осуществляет Консультативнометодический центр МЗ РФ. На рисунке 86 представлена классическая модель системы управления ЛМД c позиций общей теории управления. В представленной модели информацию обратной связи составляют первичные документы, предоставляемые лицензиатами, данные статистической отчетности о деятельности медицинских учреждений (получивших лицензию на право медицинской деятельности), а также результаты проверок их деятельности на соблюдение лицензионных требований и условий в виде актов проверок (плановых и внеплановых). В модели четко обозначены каналы нормативно-правовой информации, государственных актов и аналитической информации, предоставляемой Центральной комиссии МЗ РФ для принятия управленческих решений по ЛМД ее соискателями.

Информационные ресурсы, создаваемые в процессе выполнения лицензионной деятельности и необходимые для работы лицензионных органов, ассоциируются с 3 основными реестрами: реестр лицензиатов, реестр лицензий и реестр экспертов по ЛМД. Структура названных регистров сегодня определена, и дело - за программно-техническими и технологическими аспектами ввода их в промышленную эксплуатацию (с учетом сложности и масштабности этой работы).

К названным реестрам добавляется база данных результатов проверок (плановых, внеплановых) соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий. Выявленные отклонения, недостатки находят свое отражение в актах проверок. Эта информация по каналам обратной связи (см. рис. 86) попадает в Центральную комиссию Минздрава РФ, установившую план инспекционных проверок, их объектов и порядок проведения.

Информация о результатах проверок поступает также в Консультативнометодический центр для обобщения и использования при выработке проектов управленческих решений для Центральной комиссии Минздрава РФ

по ЛМД.

Рис. 86. Информационная схема системы управления ЛМД

Данная информация имеет важное значение для профилактики нарушений (особенно типичных), и поэтому в виде экспресс-информации направляется в субъекты Российской Федерации для их предупреждения. При этом информационные средства, например интернет-технологии, играют позитивную роль оперативного информационного канала.

На рис. 87 показаны все субъекты системы управления ЛМД и средства ее информационного обеспечения. На представленной схеме организационно-функциональной модели информационного обеспечения показано, что работа Консультационно-методического центра осуществляется в режиме автоматизированной информационной системы документального типа - информационно-поисковой системы «электронного документооборота».

Моделирование работы по ЛМД и ее информационному обеспечению на уровне субъекта Российской Федерации осуществляется с учетом наличия в субъектах информационных ресурсов территориального здравоох-

Рис. 87. Организационно-функциональная модель информационного обеспечения ЛМД

ранения, наработанных в процессе информатизации объектов здравоохранения: реестр сети учреждений здравоохранения и организаций системы медицинского страхования, база персонифицированных данных медицинских кадров, база данных материально-технического оснащения ЛПУ, интегрированная база персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных сетью территориальных ЛПУ и др. Все названные базы данных носят корпоративный (многопользовательский) характер.

Поэтому информационные продукты системы ЛМД, с одной стороны, автономны (реестр лицензиатов, лицензий, экспертов по ЛМД); с другой (с системных позиций) - взаимосвязаны с близкими по предметной области: кадры, территориальные медицинские учреждения; с третьей стороны, должно быть предусмотрено перспективное взаимодействие процедуры ЛМД с информацией (например, базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных территориальной сетью ЛПУ).

Но особенно тесная взаимосвязь просматривается в функционировании двух взаимосвязанных систем управления: КМП и ЛМД с участием работы территориальной комиссии по ЛМД и экспертной организации КМП.

Территориальные комиссии по ЛМД субъектов Российской Федерации, используя в своей работе структурный подход, выполняют оценку оснащения, организации ЛПУ, квалификации медицинского персонала и уровня используемых в них технологий, формируют заключение о возможности оказания этими учреждениями медицинской помощи определенного вида и объема. Структурный подход как метод обеспечивает необходимые условия для выполнения учреждением лечебно-диагностических операций определенного вида. Участие МИАЦ, деятельность которых направлена на координацию работ по созданию единой информационной базы системы здравоохранения субъекта Федерации, необходимо предусматривать в системе ЛМД и работе ее территориальных комиссий.

Оценивая возможности ЛПУ выполнять определенные виды медицинской деятельности, использовать определенного класса клинические технологии диагностики и лечения больных, лицензионные комиссии применяют в своей деятельности, помимо структурного подхода, о чем речь шла выше, технологический подход. Последний находит свое отражение в инновационной деятельности по разработке, освоению и внедрению в ЛПУ современных прогрессивных технологий широкого профиля (клинических, телемедицинских, организационных, ресурсосберегающих, информационных, экспертных, управленческих и др.) с доказанной эффективностью их практического использования.

В то же время для внедрения высоких технологий в медицинскую практику требуются целевое обучение врачей и средних медицинских работников, оснащение лечебных учреждений медицинским оборудованием и инструментами, ЛС, адекватные новые технологические решения, разработка мер финансового стимулирования и мотивация их внедрения в клиническую практику.

Технологический подход открывает новые возможности для стратегического и текущего планирования качества в здравоохранении, а следовательно, развития системы ЛМД, ее инфраструктуры и информационного обеспечения. Поэтому важно отметить, что его реализация требует от ЛПУ организации нового вида информации: о состоянии и планах внедрения современных технологий в ЛПУ.

Вопросы для повторения

1. Что входит в понятие деятельности по обеспечению КМП?

2. Перечислите основные требования к информационным системам по управлению КМП.

3. Кратко охарактеризуйте содержание информационной системы

ККМП.

4. Дайте краткую характеристику организационно-функциональной модели информационной системы управления КМП на территориальном уровне.

5. Назовите перечень основных данных, включенных в информационный канал обратной связи в системе управления КМП.

6. Перечислите составляющие информации от ЛПУ о состоянии и планах внедрения в практику высокоэффективных медицинских технологий.

7. Назовите основные организационные принципы информационного обеспечения системы управления КМП.

8. Кратко охарактеризуйте информационную систему управления ЛМД.

9. Дайте краткую характеристику организационно-функциональной модели информационного обеспечения ЛМД.

9.5. ИНФОРМАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА УПРАВЛЕНЧЕСКОГО УЧЕТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

С приходом в ЛПУ современной медицинской техники, новых медицинских и информационных технологий происходит существенное реформирование организации в них основного лечебно-диагностического процесса. Он становится все более технологичным, унифицированным и эффективным с медицинской, социальной и экономической позиций. Закономерно поэтому, что в последние годы обозначилось новое направление повышения КМП - клиническое управление как разновидность экономических методов управления в здравоохранении, как клинико-экономический анализ лечебно-диагностического процесса.

Под клиническим менеджментом подразумевается управление интеллектуальными, трудовыми, материальными, финансовыми ресурсами медицинского учреждения с целью обеспечения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса - это комплекс мероприятий, направленных на оптимальное клиническое управление профилактикой, диагностикой и лечением, структурой и объемами медицинских услуг с целью достижения высокого уровня КМП при минимизации затрат.

Различают следующие структурные элементы системы клинического управления: формуляры, стандарты, клинические протоколы, клинический аудит, экспертиза КМП, оценка результатов. Названные структурнофункциональные элементы системы клинического управления призваны обеспечить КМП и ресурсосбережение.

В системе клинического управления объектом управления является лечебно-диагностический процесс. Система призвана обеспечить:

•  повышение КМП;

•  сокращение клинического риска;

•  эффективность использования ресурсов;

•  социальную защиту пациента и медицинского персонала.

Предмет этого метода составляют учет и медико-экономический анализ деятельности конкретного лечащего врача, включая учет трудозатрат медицинского персонала, с целью оценки их вклада в лечение конкретного пациента.

Управленческий учет основан на калькуляции трудозатрат, которая должна быть выражена в единых нормах труда (это эталон затрат труда на единицу его результата с учетом нормативов трудовых и материальных затрат). Одной из разновидностей нормы труда являются условные единицы трудозатрат - УЕТ. При оценке трудовой деятельности медицинских работников в УЕТ можно решать вопросы дифференцированной оплаты труда.

Управленческий учет в здравоохранении - это информационная система, необходимая для обеспечения пользователей информацией о трудозатратах медицинского персонала и принятия решений, направленных на повышение КМП и ресурсосбережение.

Весь информационный документооборот в системе управленческого учета организован в рамках рабочих процессов персонала ЛПУ, и данные

о трудозатратах каждого медицинского работника собираются и обрабатываются на персональных компьютерах их АРМ. Это означает четкое, документально оформленное определение начала, стадий прохождения, сроков исполнения и конечного потребителя конкретных рабочих процессов. При этом рабочие процессы в ЛПУ полностью документируются. Такая модель управления лечебно-диагностическим процессом на уровне врача ориентирована на повышение КМП и ресурсосбережение при помощи материального стимулирования медицинского персонала.

Мы полагаем, что методология медицинских услуг и внедрение средств информатизации решают задачу учета трудозатрат каждого лечащего врача, реализующего определенные медицинские технологии диагностического и лечебного характера.

Медицинская услуга как основная расчетная единица в финансовоэкономических расчетах стоимости оказываемой медицинской помощи - это элемент медицинской помощи, отражающий законченное действие и характеризующийся специфической технологией ее оказания (обследование, лечение, реанимация и пр.), который может регламентироваться соответствующим стандартом или другим нормативным документом. Она принимается нами в качестве основной единицы учета стоимости медицинской деятельности. При этом учитывается, например, что в период пребывания больного на койке в стационаре ему одновременно может проводиться лечение не только одного, но и нескольких сопутствующих заболеваний. Раздельный учет позволяет учитывать в стоимости лечения эти услуги только

1 раз.

По характеру и назначению в лечебно-диагностическом процессе медицинская услуга для выполняющей ее медицинской организации может быть основной и вспомогательной (рис. 88).

Медицинская услуга считается основной, если ее результаты на отчетном этапе являются объективной конечной целью обращения пациента в меди-

Рис. 88. Виды медицинских услуг

цинскую организацию. Стоимость основной медицинской услуги в счете на оплату должна быть выделена самостоятельной позицией.

Медицинскую услугу называют вспомогательной, если она сама не является конечной целью при оказании медицинской помощи пациенту, а обеспечивает выполнение основной услуги. Стоимость вспомогательной медицинской услуги в счете на оплату может быть выделена или не выделена самостоятельной позицией - в соответствии с выбранным способом оплаты.

Вспомогательная медицинская услуга в зависимости от места выполнения может быть собственной, внутренней и внешней. Собственная медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая в том же отделении, что и связанная с ней основная медицинская услуга. Внутренняя медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая со связанной с ней основной услугой в разных отделениях одного ЛПУ. Внешняя медицинская услуга - вспомогательная медицинская услуга, выполняемая для основной, связанной с ней услуги, в другом

ЛПУ.

От вспомогательных медицинских услуг следует отличать деятельность хозяйственного, технического и административно-управленческого характера, направленную на выполнение как основных, так и вспомогательных медицинских услуг.

Медицинская услуга может быть простой, комплексной и составной. Простая медицинская услуга - услуга, не делимая на другие услуги (например, лабораторные и инструментальные методы исследования, манипуляции, процедуры, операции и т.д.). Комплексная медицинская услуга - совокупность простых услуг и иных действий, составляющих часть или целое единого технологического процесса оказания медицинской помощи по определенной нозологической форме, при определенном синдроме или клинической ситуации (например, лечение в стационаре). Составная медицинская услуга - услуга, представленная в расчетах и документах в виде перечня отдельных составляющих ее простых услуг и других элементов. (Например, лечение больного в стационаре может состоять из отдельных

услуг, отражающих консервативное лечение, хирургическую операцию, интенсивную терапию, отдельные виды диагностики и т.п., а также услуги питания и пребывания.)

При классификации и дифференциации медицинских услуг учитываются следующие существенные критерии:

•  социально-гигиеническая или медицинская цель (профилактика, лечение, диагностика, консультация, реабилитация, экспертиза и т.п.);

•  режим оказания (стационарная, амбулаторная, в дневном стационаре, на дому и т.п.);

•  основная специфика методики лечения (консервативная или хирургическая, интенсивная терапия и т.п.) либо диагностики (например, лабораторный, радиоизотопный или иммуноферментный анализ одного и того же биологического материала и т.п.);

•  другие особенности, существенно влияющие на технологию оказания медицинской услуги (экстренность, услуги детям и т.п.).

Содержание операции предопределяется общей формулировкой медицинской услуги, которая, в свою очередь, может быть дифференцирована на несколько услуг в зависимости от тяжести заболевания с применением коэффициента сложности (интенсивности) лечения, чтобы различить их по стоимости. Данный поправочный коэффициент определяется экспертным путем для каждой медицинской услуги.

Указанная система соответствует условиям, когда расчетной единицей для медицинской услуги является весь курс лечения (пролеченный пациент) и его стоимость определяется усредненными нормативными данными.

При выделении из комплексной медицинской услуги хирургической операции последнюю следует рассматривать как простую медицинскую услугу.

Объединение различных медицинских услуг в группы (клиникостатистические группы стандартизированных диагнозов, диагностически родственные и т.п.) может носить вспомогательный характер - для удобства выполнения экономических расчетов.

В зависимости от принятой системы оплаты медицинская услуга при одном и том же медицинском содержании может иметь различные единицы измерения (например, при стационарном лечении какого-либо заболевания расчеты могут вестись за курс лечения в целом или за каждый койкодень).

Определение стоимости медицинских услуг и установление тарифов на них рекомендуется осуществлять раздельно для непосредственно медицинской помощи (обследование, лечение и т.п.) и для сопутствующих услуг по пребыванию («гостиничные услуги») и питанию. Стоимость последних представляется к оплате по фактическому количеству дней пребывания больного в стационаре, что вполне оправданно, так как не стимулирует искусственного изменения объективных сроков лечения, определяемых исключительно по клиническим соображениям.

Лечение в этот период, как указывалось выше, может проводиться по поводу нескольких заболеваний; стоимость лечения каждого из них при таком подходе определяется проще и более достоверно, так как исключает повторный счет одних и тех же расходов.

Кроме того, комфортность пребывания и питание больного могут быть разного уровня и иметь различную стоимость даже при одном и том же

методе лечения и соответственно по-разному отражаться в программе медицинского страхования (особенно ДМС).

Одни и те же медицинские услуги могут отличаться различным правовым и экономическим характером в зависимости от источников финансирования: ОМС; ДМС; средства бюджета; хозяйственные договоры с предприятиями; средства населения.

Перечень (классификатор) медицинских услуг по степени укрупнения и дифференциации должен быть сформирован технологически и нозологически обоснованно и выражен в виде, удобном для проведения статистических и экономических расчетов.

Модели медицинских услуг определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, ЛС, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки лечения и требования к его результатам, а также нормируемые трудозатраты для основных исполнителей. Они ориентированы на заболевание (конкретную нозологическую форму), технология оказания медицинской помощи при котором должна быть гарантирована пациенту вне зависимости от места ее получения для всех типов медицинских учреждений, организаций и предприятий без ограничения форм собственности.

Модель - это нормативный документ, регламентирующий объем, набор правил, норм и требований к медицинской услуге не ниже федерального медицинского стандарта, созданный под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории и утвержденный компетентным органом субъекта Российской Федерации (территории), позволяющий планировать объемы медицинской помощи в соответствии с ресурсами здравоохранения.

Модели медицинских услуг создают сравнительную базу для управленческого учета и финансово-экономического анализа. Благодаря детально разработанным алгоритмам действий врача при реализации медицинских технологий в конкретных клинических ситуациях, они обеспечивают возможность сравнения полноты и адекватности этих действий. Иными словами, методология моделирования медицинских услуг позволяет проводить анализ трудозатрат каждого медицинского работника (поэтому и используется при расчетах себестоимости и цены медицинской помощи) и, следовательно, эффективно управлять клинической практикой. Модели медицинских услуг обеспечивают очень важное свойство - алгоритмизацию лечебно-диагностического процесса.

Модель простой медицинской услуги - документ, определяющий объем (полноту, содержание), требования к оформлению результатов услуги, подготовку пациента, нормируемые трудозатраты для основных исполнителей, перечень ЛС, расходных материалов и изделий медицинского назначения, необходимых для выполнения услуги, основное применяемое технологическое оборудование и время его занятости.

Модель комплексной медицинской услуги (МКМУ) - документ, определяющий гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, перечень ЛС, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки и требования к результату лечения по определенной нозологии. Таким образом, модели простых медицинских услуг разрабатываются по видам исследований, МКМУ - по нозологиям в соответствии с перечнем медицинских специальностей, приведенным в «Методических

рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Для их составления используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Для нозологических форм указаны степень тяжести заболевания, наличие осложнений и наименование медицинской технологии, обеспечивающей лечение данного заболевания. На оперативные вмешательства, выполняемые по экстренным показаниям, разрабатываются собственные модели медицинских услуг. На рис. 89 представлена структура МКМУ. Существуют лечебно-диагностический, диагностический, лечебный, реабилитационный, профилактический, экстренный типы модели.

Рис. 89. Модель МКМУ

Информационный блок содержит описание заболеваний, имеющих отношение к данной медицинской технологии. Для обеспечения единообразия в представлении сведений, относящихся к медицинским услугам, разработана система классификации и кодирования медицинских услуг, на практике реализуемая в виде классификаторов и справочников моделей простых медицинских услуг и МКМУ.

Сроки стационарного лечения, указанные в моделях, отражают среднестатистические, необходимые для достижения позитивных результатов при соблюдении медицинских технологий. Требования к результатам лечения сформулированы в виде обобщенных критериев, характеризующих положительные параметры лечения больных и применяются для оценки законченного случая лечения.

Основное требование к разработке моделей медицинских услуг - использование данных доказательной медицины. В этой связи все источники информации, используемые при разработке новой модели (адаптации существующей), отбираются в соответствии со степенью их доказательности.

Использование в качестве основы федеральных стандартов, по мере их появления по различным специальностям, создает оптимальные режимы диагностики и лечения. Со временем это приведет к замене множества разработанных на отдельных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения больных едиными, наиболее современными, научно обоснованными и клинически выверенными технологиями.

Определение гарантированного уровня медицинской помощи (необходимый набор медицинской техники и оборудования для постановки пациенту диагноза, а также лекарственных, инструментальных и иных средств для его лечения) является своеобразным стандартом безопасности, несоблюдение которого может нанести вред пациенту.

Модель медицинских услуг легко преобразовывать в медико-экономическую модель, включающую финансовые затраты на ее выполнение в конкретной медицинской организации. Программа автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги).

Банк моделей медицинских услуг (до 7500 моделей простых и 4000 - комплексных медицинских услуг) созданный, например, в Краснодарском МИАЦ, служит информационной основой для формирования программы оказания государственных гарантий на новых принципах и организации взаимоотношений между органами управления здравоохранением, исполнительной власти территории, страховыми организациями и ЛПУ.

Планирование объемов медицинской помощи должно проводиться на основе базы данных моделей медицинских услуг, позволяющих сформировать объем медицинской помощи в натуральном и стоимостном выражении с определением необходимого лекарственного обеспечения и набора медицинской техники и оборудования.

Оплата медицинской помощи при планировании ее в виде моделей медицинских услуг предполагает соблюдение следующих правил:

•  расчет производится в полном объеме стоимости модели только в случаях соответствия технологии ее оказания, достижения требований к результатам лечения (критериев результативности), указанных в моделях, и при соблюдении нормативного срока пребывания в стационаре с учетом допустимых отклонений;

•  дорогостоящие простые медицинские услуги, а также услуги, оказанные сверх объема, указанного в модели, выставляются в счете отдельной строкой;

•  формирование счета при лечении основного и сопутствующего заболеваний предполагает учет видов нозологии;

•  оплата законченных случаев лечения производится по моделям медицинских услуг с учетом непрерывно действующей сплошной и выборочной системы экспертизы технологии лечебно-диагностического процесса;

•  при недостижении требований к результатам лечения, указанных в моделях, и (или) несоблюдении нормативного срока лечения и др. оплата медицинской помощи производится по фактическим расходам.

Внедрение моделей медицинских услуг в систему планирования объемов медицинской помощи способствует повышению качества плановой работы, внедрению последних достижений медицинской науки в практику и изменяет к лучшему систему финансирования учреждений здравоохранения, что приводит к совершенствованию форм оплаты выполненной ими медицинской помощи.

Комплексная автоматизированная информационная система ЛПУ, базирующаяся на десятках АРМ его персонала, в состоянии обеспечить эффективную обратную связь с уровня «лечащий врач - пациент», «лечебно-диагностического процесса», т.е. функции управленческого учета, являющегося синтезом бухгалтерского, медико-статистического и финансово-экономического учета. Управленческий учет охватывает все виды учетной информации, которая измеряется и обрабатывается для внутреннего использования руководством организации.

Безусловная ценность управленческого учета заключается в том, что он обеспечивает руководителям ЛПУ возможность получить объективную информацию для принятия решений о методах управления ограниченными ресурсами учреждения, производить расчеты ожидаемых финансовых ресурсов из всех источников поступления, медико-экономическую экспертизу, анализ объемов и структуры медицинской помощи и сформировать муниципальный заказ для ЛПУ на оказание бесплатной медицинской помощи, заключить договора с покупателями медицинских услуг, проконтролировать выполнение заданий структурными подразделениями учреждения и отдельными его врачами. Он является информационной основой для реализации внутри- и межучрежденческого хозяйственного расчета, без которого невозможен переход на внедрение в работу ЛПУ дифференцированной оплаты труда медицинского персонала.

Сочетание методологии моделирования процессов оказания медицинской помощи, разработки моделей медицинских услуг с внедрением современных информационных технологий и особенно реализацией идеологии АМР медицинских работников, внедрения клинических протоколов и формуляров ЛС, эффективной системы экспертизы КМП - создает методическую и технологическую базу для развития системы управленческого учета и клинического управления в лечебном учреждении с определением трудозатрат отдельно взятого медицинского работника, объема и качества его труда.

В условиях рыночной экономики особенно важно контролировать финансовую устойчивость организации, используя научно обоснованные методы анализа и управления ее экономикой. Для оценки показателей эффективности использования финансовых ресурсов применяются установленные бухгалтерские, экономические и статистические формы и современные программные средства их обработки.

Финансово-экономический анализ работы ЛПУ осуществляется в следующих направлениях (рис. 90): анализ производственной мощности; выполнение плана производственных показателей в динамике; выполнение финансового плана доходов и расходов, включая анализ пролеченных больных по источникам финансирования; анализ себестоимости оказания медицинской помощи; оценка эффективности использования ресурсов.

Сбор и обработка аналитической информации о медицинских услугах, доходах учреждения и затратах на каждого пациента и по учреждению в

Рис. 90. Основные направления комплексного финансово-экономического анализа работы ЛПУ

целом проводятся с использованием компьютерных технологий и специализированных программных комплексов, обеспечивающих возможность полицевого учета полного объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения из всех источников средств.

Анализ использования производственной мощности, единицей измерения которого для стационара, например, является больничная койка, выполняется с целью контроля эффективности работы коечного фонда больницы, определения необходимого числа коек для обеспечения плановых объемов госпитализации. Высокий уровень квалификации медицинского персонала, внедрение новых, высокотехнологичных методов лечения и диагностики позволяют снизить среднюю длительность лечения (пребывания больного в стационаре), увеличить оборот койки, количество пролеченных больных.

Анализ эффективности использования ресурсов в обязательном порядке исследует проблемы состояния и подготовки трудовых ресурсов медицинского учреждения. Особое внимание руководство ЛПУ должно уделять повышению квалификации медицинского персонала (интеллектуальные ресурсы учреждения).

Далее рассматриваются результаты анализа выполнения финансового плана доходов по источникам финансирования и расходов по статьям затрат.

Автоматизированная система финансово-экономических расчетов учреждения предполагает наличие 6 источников финансирования за выполненные медицинские услуги:

•  средства системы ОМС;

•  средства системы ДМС;

•  средства, полученные в результате заключения прямых хозяйственных договоров с юридическими лицами;

•  договоры с органами управления здравоохранением;

•  средства граждан (платные медицинские услуги);

•  средства благотворительных фондов и поступления от спонсоров.

В выходных формах системы отражаются фактические данные о выполнении медицинских услуг за отчетный период в натуральном и стои-

мостном выражении с систематизацией по источникам финансирования, заказчикам и исполнителям. Формируются финансовые итоговые документы по учреждению (персональные, сводные счета, счета-фактуры), ведутся расчеты внутри учреждения и внешние расчеты за выполненные медицинские услуги, а также учет нагрузки на исполнителей медицинских услуг в натуральном и стоимостном выражении, обеспечивается получение статистических данных по обращаемости, заболеваемости и другим производственным показателям.

Основным источником финансирования ЛПУ являются средства ОМС, выделяемые страховыми медицинскими компаниями в соответствии с заключенными договорами на оказание медицинских услуг застрахованному населению по тарифам ОМС. Финансирование производится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС в пределах согласованных финансовых объемов (план заказа) по принятым к оплате счетам.

В то же время необходима активная работа по поиску дополнительных источников покрытия бюджетного дефицита (а не доходов, как принято считать). Дополнительными источниками финансирования могут быть:

•  средства от предпринимательской деятельности - поступления за услуги, оказанные сверх нормативов бесплатной медицинской помощи, за выполненные работы по новационным проектам, по договорам с предприятиями и организациями города, за дополнительные услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС, и услуги, оказанные по личной инициативе граждан;

•  добровольные взносы и пожертвования предприятий и благотворительных фондов;

•  целевые программы городского и областного бюджетов за расходы, не предусмотренные тарифами ОМС.

В нынешней ситуации финансирования медицинских учреждений важны не только анализ фактических и кассовых доходов по источникам поступления, но также размер потенциально возможных доходов и соответственно упущенной выгоды, которая представляет собой количество не принятых к оплате счетов по ОМС по такой причине, как «превышение плана заказа». Это иное понятие, чем «издержки упущенных возможностей», выражающиеся в оценке управленческих решений отказа от одних медицинских услуг (программ) в пользу других видов медицинской помощи и требующие внедрения программно-целевого планирования в практике управления медицинскими учреждениями.

В настоящее время учет затрат в большинстве медицинских организаций ведется «котловым» способом (т.е. в целом по организации по статьям экономической классификации расходов без группировки их по местам возникновения затрат и центрам ответственности). При перегруппировке и распределении расходов по числу госпитализированных больных, количеству проведенных в стационаре, например, койко-дней происходит их усреднение. Такая методика управления расходами приводит к неполному отражению различий в величине затрат на оказание услуг разным потребителям. В результате экономисты учреждений не могут предоставить главным врачам информацию, необходимую для оперативного управления ресурсами организации, а те, в свою очередь, - обеспечить ее финансовую устойчивость.

При внедрении в лечебном учреждении системы управленческого учета полные расходы на его функционирование формируются по каждому профильному подразделению, каждому пролеченному пациенту с учетом расходов на заказные услуги в параклинических отделениях и расходов вспомогательных служб. Распределение расходов диагностических и обслуживающих подразделений (УЗИ, лаборатории, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопии, рентгеновского и др.) на основные клинические отделения (хирургии, терапии, урологии, неврологии и т.д.) осуществляется автоматически по производственным показателям их работы. Проводится мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации и источникам финансирования.

Основная доля расходов учреждения в общей структуре расходов приходится на оплату труда. Итогом работы по анализу ФОТ является определение величины заработной платы, приходящейся на единицу услуг. Следующей из наиболее затратных статей расходов медицинского учреждения являются расходы на медикаменты и расходные материалы.

С помощью автоматизированной информационной системы в аптеке медицинского учреждения тщательно анализируются данные о наличии, приходе и использовании медикаментов и расходных материалов внутри учреждения. Система позволяет вести анализ фактических расходов на медикаменты по каждому отделению, каждому больному (в количественном и стоимостном выражении).

Качество оказываемой в ЛПУ медицинской помощи в значительной степени зависит от эффективности используемого в лечебно-диагностическом процессе медицинского оборудования и инструментов, поэтому анализ использования основных средств - необходимый элемент финансовоэкономического анализа работы учреждения. Рост коэффициента обновления основных фондов во многом определяет развитие новейших методов и технологий лечения и диагностики в лечебном учреждении.

Доля хозяйственных расходов в общей структуре расходов учреждения, особенно на коммунальные услуги, стала в последние годы поистине «камнем преткновения». Действительно, постоянное повышение тарифов на коммунальные услуги в условиях несвоевременного финансирования учреждений здравоохранения приводит к образованию просроченной кредиторской задолженности.

Фактические доходы, полученные от предпринимательской деятельности, целевые поступления и другие дополнительно поступающие финансовые средства администрация учреждения вынуждена направлять на покрытие убытков от работы отдельных подразделений медицинской организации.

По результатам лечения каждому стационарному больному, например, выдается документ (сводный счет), в котором отражены все расходы на госпитализацию и справочно указывается сумма средств, выделенных системой ОМС на его стационарное лечение.

Таким образом, использование организационно-экономических методов управления в условиях недостаточного финансирования, внедрение системы финансово-экономических расчетов на основе современных информационных технологий в целях анализа и планирования обеспечивает ЛПУ возможность:

• в условиях недофинансирования привлечь доходы за счет оказания медицинской помощи на договорной и платной основе;

•  осуществить целевое финансирование на приобретение оборудования, медикаментов, оплату части коммунальных платежей и капитальный ремонт - рационально перераспределять затраты учреждения;

•  ввести внутри ЛПУ межотделенческие взаиморасчеты за выполненные медицинские услуги между клиническими и параклиническими отделениями.

Активная работа по организации эффективной системы комплексного финансово-экономического анализа производственной деятельности лечебного учреждения, поиску дополнительных источников финансирования в конечном итоге является залогом финансовой стабилизации его работы.

Финансовый план - неотъемлемая составная часть процесса управления медицинской организацией. Предусмотренные планом затраты должны быть обоснованы с позиций их эффективности. Должен быть разработан прогноз финансовых результатов безубыточной деятельности организации (план доходов и расходов). Стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем гражданам.

Такая формализация достигается в форме описанных выше моделей медицинских услуг, позволяющих определять стоимость медицинской помощи при различных заболеваниях, проводить финансовое моделирование, формировать ресурсное обеспечение, организовывать систему расчетов и взаиморасчетов, увязать заработную плату каждого исполнителя с выполненной им работой.

Поэтому наиболее перспективным в условиях ограниченных финансовых ресурсов является метод планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг, позволяющий реально определять ее объемы, рассчитать стоимость программы государственных гарантий и размеры оплаты расходов на пациента, ориентированной на рыночные отношения.

Система автоматизированного расчета стоимости медицинских услуг ЛПУ позволяет определить себестоимость и цену медицинской технологии (простой или комплексной медицинской услуги), а не койко-дня или посещения. При расчете себестоимости и цен имеется возможность учета всех или части каких-либо статей экономической классификации расходов. Подключение блока медико-финансового моделирования способствует оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы, выделяемые учреждению.

Анализ информации, полученной с помощью информационной системы, моделей медицинских услуг, позволяет более качественно и своевременно планировать доходы отдельных служб и подразделений медицинского учреждения, учитывая производственные показатели работы, получать детальную информацию для управленческого учета и принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов лечебного учреждения.

Вопросы для повторения

1. Что такое модель медицинской услуги? Дайте характеристику типов моделей медицинских услуг.

2. Поясните суть управленческого учета медицинского учреждения и укажите его информационные средства.

3. Кратко охарактеризуйте содержание метода планирования медицинской помощи в виде моделей медицинских услуг.

4. Перечислите достоинства информационных технологий финансовохозяйственного учета.

5. Охарактеризуйте основные направления комплексного финансовоэкономического анализа работы ЛПУ.

9.6. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В современных условиях задача ускоренного создания единого информационного пространства отрасли выдвинута в число первоочередных. Эта проблема стала еще более актуальной в связи с нарастающим дисбалансом в осуществлении управления по горизонтали и вертикали в здравоохранении, а также с интенсификацией взаиморасчетов ЛПУ с СМО и территориальными фондами ОМС за объемы оказанной населению медицинской помощи.

В отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении», принятой на коллегии Минздрава России в 2003 г., обозначена задача по обеспечению эффективного взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения и ОМС в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении. Подобное эффективное взаимодействие может быть достигнуто только в условиях организации единого территориального информационного пространства.

Под единым информационным пространством понимается совокупность информации, которая:

•  циркулирует в границах определенной системы;

•  функционирует на основе единых унифицированных правил сбора, регистрации, хранения, передачи, обработки и использования информации;

•  осуществляет информационную поддержку принятия управленческих решений;

•  обеспечивает согласованность с другими системами всех иерархических уровней.

С учетом сказанного единое информационное пространство можно определить как совокупность информационных ресурсов, технологий их ведения и использования, информационных телекоммуникационных сетей, функционирующих на основе единых системных принципов и по общим правилам системы здравоохранения и ОМС, роль которых выполняют единые стандартизованные программные продукты и информационное обеспечение. Здесь таится ключ к решению проблемы создания системы электронного документооборота на различных иерархических уровнях руководства здравоохранением, что способно радикально облегчить управленческий процесс на всех уровнях принятия решений.

В информационном взаимодействии ЛПУ, СМО, руководящего органа здравоохранения, территориального фонда ОМС и других субъектов

проводится поэтапный процесс организации единого территориального медицинского информационного пространства. Оно формируется путем интеграции информационных систем этих организаций и совместного использования информационных и вычислительных ресурсов отрасли. Процесс этот требует больших затрат времени и средств, но без его осуществления нереально говорить о создании территориальной системы управления здравоохранением и КМП.

Единое информационное пространство - инструмент адаптивного информационного обеспечения и эффективного управления в здравоохранении, он состоит из 3 неразрывно связанных друг с другом компонентов:

•  информационные ресурсы и системы;

•  программно-технические системы и технологии передачи данных;

•  телекоммуникационная инфраструктура.

Причины, по которым субъекты ОМС и учреждения здравоохранения вступают в информационный обмен, очевидны и обусловлены необходимостью выполнять возложенные на них функциональные обязанности, регламентированные в соответствующих организационно-распорядительных и нормативных документах, заключающиеся в регистрации, экспертизе и оплате оказанных медицинских услуг и формировании единого банка медицинских и экономических данных на учрежденческом, муниципальном и территориальном (областном) уровнях.

Различают 2 основных вида информационных потоков в системе здравоохранения и ОМС:

•  передача информации об оказанных медицинских услугах и случаях медицинского обслуживания от исполнителей услуг плательщикам и заказчикам в целях проведения экспертизы и оплаты медицинской помощи;

•  передача информации в вышестоящие органы управления здравоохранением в целях накопления для анализа медико-статистических и экономических данных и формирования единого (по учрежденческой и территориальной принадлежности) медицинского банка данных.

Для медицинского лечебного учреждения важными (значимыми) являются факт оказанной медицинской услуги, случай медицинского обслуживания пациента, а следовательно, счет за оказанную медицинскую услугу. Услуга и является наблюдаемой (регистрируемой) единицей информации для учета, хранения и обмена данными, каждой из них соответствуют определенные записи в таблицах баз данных (БД) различных уровней с некоторыми уникальными ключами, однозначно идентифицирующими соответствующее событие (случай медицинского обслуживания).

Субъекты информационного взаимодействия обмениваются между собой информацией, состав, формат и сроки передачи которой определены Положениями «О порядке информационного взаимодействия в системе здравоохранения и ОМС» на территориях субъектов Российской Федерации. Информационное взаимодействие сведено к регламентированному обмену дискретными сообщениями.

Техническими информационными единицами для обмена данными являются соответствующие информационные пакеты в виде архивных файлов информационных таблиц с содержащимися в них фрагментами БД. На таком физическом уровне в виде технических единиц информации происходит непосредственная пересылка медицинских и экономических данных по каналам связи.

К системе информационного взаимодействия предъявляются следующие методологические требования:

•  однократный ввод первичной информации и многократное ее дальнейшее использование;

•  взаимосвязь данных осуществляется на основе единых систем классификации и кодирования, внутрисистемных идентификаторов данных с системой контроля их достоверности (например, единый идентификационный номер застрахованного, код врача и др.);

•  иерархическая структура сбора, обработки и хранения данных с максимальной детализацией их на нижнем уровне системы и последующим обобщением на каждом вышестоящем уровне, но с возможностью доступа с любого уровня ко всем данным нижестоящих уровней;

•  реализация принципа открытых систем, программные средства которых легко адаптируются к конкретным условиям, обеспечивая взаимодействие между собой на основе разработанных информационных интерфейсов;

•  конфиденциальность информации, учитывая наличие в используемых данных персональных сведений о гражданине и аспекты врачебной тайны; программные средства оснащены необходимыми средствами защиты информации от несанкционированного доступа;

•  использование сертифицированного программного обеспечения, отвечающего требованиям надежности подготовки и хранения данных, оперативности их обработки;

•  использование глобальных сетей передачи данных для оперативного сбора и контроля достоверности информации в системе, подключение всех субъектов информационного взаимодействия осуществляется с применением единых протоколов передачи данных.

Технически процедура передачи информации использует средства электронной почты в режиме on-line и off-line на основе широко распространенных протоколов обмена данными SMTP/РОРЗ, использующих в качестве несущего протокола TCP/IP.

Подобный способ передачи данных сегодня наиболее распространен с позиций организации автоматизированной обработки пересылаемой объемной информации не единичного, а массового характера.

Впрочем, информационные пакеты данных могут передаваться и на магнитном, оптическом или ином физическом носителе, курьерским способом со всеми недостатками его осуществления (по сравнению с оперативностью электронной передачи данных). Есть и иные, но мало технически приемлемые и используемые варианты передачи данных.

При любом способе передачи информации возникает необходимость проверки ее целостности. Наиболее распространенным приемом, применяемым в этих целях на практике, является вычисление контрольной суммы по алгоритму CRC-32. Данный алгоритм используется широко распространенными утилитами архивации для форматов ZIP и ARJ.

Помимо проверки целостности информации в информационном пакете, контрольная сумма с достаточно высокой степенью надежности может использоваться в качестве уникального ключа (отпечатка), однозначно соответствующего содержимому информационного пакета. Поэтому указание контрольной суммы информационного пакета обязательно в любых

бумажных и электронных документах, констатирующих и подтверждающих факт передачи информации.

Количественный и качественный состав информационных потоков определяется функциями и содержанием деятельности учреждений и организаций, являющихся субъектами взаимодействия. В системе здравоохранения и ОМС формируются информационные потоки по направлениям, показанным на рис. 91. На основе каждого информационного потока формируется соответствующий информационный ресурс системы здравоохранения и ОМС.

Рис. 91. Информационные потоки в системе здравоохранения и ОМС

Ведется электронный реестр оказываемых медицинских услуг в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях, в условиях скорой и неотложной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения.

Ключевым звеном всей системы информационного взаимодействия в системе ОМС является единая городская и областная информационная БД застрахованных, которая объединяет все субъекты и участников ОМС в единое

информационное пространство и формируется территориальным фондом ОМС на основании сведений СМО, находящихся в их локальных БД.

Практика создания электронных регистров населения получила свое развитие в начале 1990-х годов. Так, применительно к системе здравоохранения в ряде ЛПУ началось формирование регистров населения, прикрепленного для медицинского обслуживания. С введением в действие закона об ОМС в СМО при выдаче полисов ОМС начали создаваться регистры застрахованных граждан.

Между СМО и ЛПУ осуществляется постоянный информационный обмен данными по следующей схеме. СМО по требованию предоставляет медицинскому учреждению ПМСП информацию - локальные БД о застрахованных гражданах, закрепленных за данным медицинским учреждением в виде изменений по сравнению с ранее переданной информацией или по специальной договоренности сторон в полном виде.

Базовое ЛПУ в установленный срок представляет в СМО в таблицах список застрахованных, которые должны быть закреплены за этим ЛПУ, и список открепившихся. СМО проводит анализ поступившей информации и вносит изменения в свою БД по закреплению застрахованных.

Информация по медицинским услугам подвергается тщательному анализу по следующим критериям:

•  выявление повторных случаев госпитализации внутри одного ЛПУ с анализом исходов госпитализации;

•  анализ повторных госпитализаций с учетом периодов госпитализации;

•  анализ фактических сроков пребывания застрахованных в стационаре по разным отделениям и ЛПУ в целом;

•  выявление коротких случаев пребывания застрахованных в стационаре и их анализ в ходе повторной госпитализации;

•  анализ летальных исходов с учетом нозологий;

•  анализ летальных исходов среди застрахованных, доставленных скорой помощью;

•  анализ счетов станции скорой помощи в разрезе профилей бригад, врачей и результатов вызовов;

•  анализ вызовов скорой помощи по ЛПУ, к которому прикреплен застрахованный;

•  анализ информации по медицинским услугам, оказанным в стационарах, санаториях, диспансерах, в дневных стационарах в разрезе ЛПУ, куда прикреплен застрахованный.

Любая из сторон, принимающая участие в информационном обмене о застрахованных, несет ответственность в соответствии с ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации».

Таким образом, ЛПУ сегодня дважды вовлечены в процессы информационного обмена данными: с одной стороны, по линии установленной статистической отчетности по схеме ЛПУ - район - город - область. С другой стороны, они участвуют в обмене данными, обусловленными механизмом оплаты медицинской помощи в рамках ОМС с другими ЛПУ, СМО и территориальными фондами ОМС. То есть помимо вертикальной составляющей передачи данных достаточно сильно развита составляющая горизонтальных информационных связей. При этом происходит значительное дублирование идентичных данных.

Чрезвычайно перспективным направлением, базирующимся на внедренных информационных технологиях в практику работы лечебных учреждений, является обеспечение сопровождения пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

О преемственности в работе ЛПУ много говорилось, однако реальные возможности ее обеспечения появились только с формированием электронных версий основных первичных медицинских документов - истории болезни, амбулаторной карты, когда появились компьютерные БД в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения и программные средства работы с информацией этих БД, машинные регистры застрахованного населения конкретной территории.

Информационное сопровождение пациента начинается уже в приемном покое (регистратуре поликлиники) при заполнении паспортной части электронной версии истории болезни (амбулаторной карты) и завершается к моменту выписки из стационара, когда автоматически производятся идентификация плательщика за медицинскую услугу и формирование счета, исходя из клинико-статистической группы и тарифа госпитализации. Счета выставляют плательщику в электронном виде.

При этом может быть обеспечена полная информационная преемственность оказываемой пациенту медицинской помощи с использованием для этого сведений единого информационного банка медицинских данных стационара, индивидуальных БД историй болезни, амбулаторных карт отдельных медицинских учреждений и единого для здравоохранения и ОМС территориального банка данных застрахованного населения.

Практически такое сопровождение обеспечивает жесткий контроль за больным, принятие своевременных мер медицинской помощи и хороший лечебный эффект. Подобная технология позволяет одновременно отслеживать все финансовые затраты на лечение пациента независимо от того, на каком этапе лечебно-диагностического процесса и реабилитации он находится.

Учет и контроль финансовых потоков - одна из важнейших составляющих единого информационного пространства муниципального здравоохранения во взаимодействии с территориальным и региональным уровнями.

Важное место в формировании единого информационного пространства в здравоохранении занимают вопросы обеспечения стандартизации информационных технологий в деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Прежде всего, необходимо определиться в терминологии: стандарты - это критерии, нормативы, показатели и пр., достижение (недостижение) или превышение которых является характеристикой качества исследуемого процесса. В самом широком смысле слова «стандарт» - это ожидаемое качество товаров, работ (услуг), включая информационные услуги.

К основным характеристикам качества информационных услуг относятся:

•  своевременность получения информации;

•  ее полнота;

•  достоверность информации;

•  характер результирующей информации (результаты анализа, расчетов, моделирования, оптимизации, прогнозирования, экспертной оценки и др.);

•  способность удовлетворять потребностям и ожиданиям потребителя;

•  преемственность, непротиворечивость с ранее предоставленной информацией;

•  сопоставимость информации;

•  способность к улучшению (совершенствованию);

•  наглядность информации;

•  степень конфиденциальности;

•  уровень защиты информации;

•  цена информационной услуги.

Создание информационных систем имеет ряд стадий: проектирование, эксплуатация (опытная или промышленная), внедрение. Перечень стадий (этапов) создания информационных систем, требования к ним определяются государственными стандартами - техническими регламентами, которые определяют требования к каждой конкретной стадии проектирования и ее технической документации.

Направления стандартизации информационных систем (технологий) представлены на рис. 92. Они включают:

•  системы обработки (переработки) информации;

•  системы передачи данных;

•  системы (базы) хранения данных;

•  системы зашиты информации;

•  стадии создания информационных систем (технологий);

•  компоненты информационных систем (технологий).

Рис. 92. Направления стандартизации информационных технологий в здравоохранении

Каждая из названных составляющих имеет свою группу стандартов. И если большинство из них функционально четко выражены, то системы обработки информации требуют большей детализации для представления о группе присущих им стандартов.

Классифицировать системы обработки информации можно, исходя из цели их создания (функционального предназначения):

•  для учета и отчетности;

•  для контроля (слежения и мониторинга);

•  для анализа (в том числе финансово-экономического);

•  для планирования и управления;

•  для процесса обучения.

Такая детализация обеспечивает ясность в отношении стандартизации этих процессов, поскольку функции эти вполне определены: при информационной системе учета стандартизация касается природы объектов учета; если это, например, ЛС, стандартизация должна касаться сроков их годности, степени дефицитности и пр.; если ведется учет использования коечного фонда стационара, то стандарты могут задавать критические уровни простоя койки, неадекватного превышения средних сроков пребывания больного на койке при определенных нозологических формах и др.

В системе контроля стандарты также определяются объектами контроля. Система контроля КМП, например, работает в сравнительном «режиме» по характеристикам, критериям качества: эффективная и своевременная медицинская помощь, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациента, результативность лечения.

Для выполнения аналитических функций информационной системе нужны индикаторы «благополучия» или «неблагополучия» ситуации. Они разрабатываются одновременно с информационной системой под конкретный вид анализа. В то же время под определенные типовые задачи, например, финансово-экономического анализа деятельности ЛПУ, стандарты (критерии) могут быть универсальными (заранее заданными) либо разработанными в процессе проектирования этой системы, в процессе общения с ее Заказчиком. На основании проведенного предпроектного обследования объекта управления могут быть выработаны необходимые управленческие решения для создаваемой информационной системы.

Задачи защиты информации, безопасности информационных систем решаются средствами технического, программного и информационного обеспечения и должны иметь соответствующие стандарты, определяемые этими компонентами информационных систем.

Так, техническое обеспечение, включающее медицинское оборудование, средства связи (передачи данных), компьютерные средства обработки данных, преобразователи информации (аналого-цифровые устройства, сканеры и др.), устройства отображения информации (мониторы, мультимедийные средства и т.п.), имеет четкие стандарты и характеристики названных средств от завода-изготовителя. Этот вид стандартов информационных систем (технологий) разработан и введен в действие в большей степени, чем другие компоненты. В то же время технические коммуникационные средства локальных вычислительных сетей и Интернета требуют введения своих стандартов передачи и предоставления информации.

Программные продукты (средства), обеспечивая выполнение формализованных алгоритмов обработки информации, решение функциональных

задач информационной системы, имеют свои узкоспециализированные стандарты, присущие той или иной принятой системе, языку программирования.

Информационное обеспечение характеризуется своей «достаточностью» или «избыточностью», целесообразным объемом резервирования информации, достоверностью данных, защищенностью от несанкционированного доступа, сохранностью и т.д. и может иметь стандарты как унифицированного характера, так и специфические, присущие той информации, которая обрабатывается в информационной системе.

Внедряемые в здравоохранении телемедицинские технологии соединяют в себе требования стандартизации информационного, программного и технического обеспечения и должны отвечать как известным международным стандартам, так и разрабатываемым отечественным критериям и требованиям.

Входная (исходная) и выходная информация должна быть объективной и достоверной, отвечающей известным статистическим критериям (стандартам). Медицинская документация, включающая эту информацию, обязана подчиняться стандартам ее оформления как по форме, так и по содержанию. Объемы исследуемой информации обосновываются методами математической статистики и подчиняются их нормированным значениям.

Используемая в информационных системах (технологиях) нормативносправочная информация, с одной стороны, уже представляет собой стандартизованную информацию, с другой (справочная информация) - не требует процедуры стандартизации по своей природе.

Наконец, информационные обучающие системы - специфический объект, требующий специфических стандартов в этой предметной области.

Таким образом, указанные направления стандартизации информационных технологий в здравоохранении могут быть использованы при их классификации, что способствует не только повышению качественных характеристик информационных систем, квалифицированной оценке и приемке новых медицинских информационных систем и технологий при их сертификации, но и планированию мероприятий по стандартизации в здравоохранении в целом.

Вопросы для повторения

1. Дайте определение единого информационного пространства.

2. Назовите основные компоненты единого информационного пространства по обеспечению управления в здравоохранении.

3. Что такое единица информации?

4. Перечислите основные требования к системе информационного взаимодействия.

5. Кратко охарактеризуйте потоки информации в системе здравоохранения и ОМС.

6. Перечислите критерии анализа информации о медицинских услугах.

7. Назовите качественные характеристики качества информационных услуг.

8. Дайте краткую характеристику основных направлений стандартизации информационных технологий в здравоохранении.

9.7. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Решение проблем формирования здоровья населения требует создания и внедрения технологий регулярных, многоплановых мониторинговых обследований, нацеленных на долгосрочное изучение факторов, формирующих здоровье, и их взаимосвязей как необходимого условия эффективного управления деятельностью системы здравоохранения. На государственном уровне - это выстраивание приоритетов, построение стандартов и рекомендаций, стратегий, тактики, бюджетов, разработка крупных проектов и их реализация; на региональном, муниципальном и местном уровнях - проектирование, планирование и реализация проектов; на индивидуальном уровне - построение и реализация более здорового образа жизни.

Государственная система мониторинга здоровья населения - аналитическая система постоянного долгосрочного наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием неблагоприятных факторов, управления рисками с целью их уменьшения.

Деятельность по ведению государственной системы мониторинга здоровья населения осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами и учреждениями исполнительной власти и органами самоуправления. Мониторинг здоровья населения и качества жизни проводится на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований. При этом финансирование осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и других источников.

Основной целью построения региональной информационно-аналитической системы мониторинга здоровья и деятельности субъектов здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости регионального здравоохранения и рационализации использования финансовых ресурсов.

В последнее время государство все более активно делегирует ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения на местный уровень, где заметная роль отводится органам местного самоуправления. В рамках межсекторального подхода они включаются в контур управления организационных проектов охраны здоровья.

Сегодня ведутся поиск и разработка методологических и организационных подходов к проектированию, планированию и реализации проектов системы мониторинга.

Государственная система мониторинга здоровья населения разрабатывается на протяжении 10 лет и в настоящее время находится во 2-й стадии проектного освоения работ. В соответствии с принятой архитектурой и принципами создания государственной системы мониторинга здоровья населения утверждены проекты и вводятся в действие целевые программы комплексной информатизации системы регионального здравоохранения. Проектирование этих программ обеспечивается на основе развития автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении. Данные программы входят составной частью в государственную систему мониторинга здоровья населения как один из элементов инфра-

структуры и служат решению целостных организационных задач совершенствования деятельности здравоохранения. При этом государственная система мониторинга здоровья населения является по своему замыслу более сложной и комплексной системой со структурой и принципами ее организации, ориентированными на управление здоровьем населения для территорий и групп населения.

В этом контексте региональная информационно-аналитическая медицинская система (РИАМС) рассматривается как единая информационная база для ЛПУ, территориальных органов управления здравоохранением всех уровней, территориальных фондов ОМС и СМО.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система реализует системные решения по автоматизации и компьютеризации субъектов и организаций системы регионального здравоохранения, унификации организационных, управленческих и финансово-экономических технологий и процессов, ввода, обработки и анализа больших объемов разнородных данных в здравоохранении и в системе ОМС, оптимизации расходов на управление ими, интеграции в информационное пространство РФ.

К основным задачам разработки и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы относятся:

•  паспортизация ЛПУ;

•  формирование территориальных целевых программ (программы государственных гарантий оказания медицинской помоши и другие целевые профилактические программы);

•  организация региональной системы мониторинга здоровья населения;

•  организация МИАЦ для обработки данных о деятельности регионального здравоохранения.

•  Региональная информационно-аналитическая медицинская система включает в себя следующие программные комплексы (ПК): «Паспорт ЛПУ»; «Регистр населения; «Управление состоянием здоровья населения»; «Формирование территориальных целевых программ»; «Статистика и счета-фактуры ЛПУ»; «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Реализация региональной информационно-аналитической медицинской системы подразумевает создание необходимой инфраструктуры и разработку информационно-методического и программного обеспечения.

На рис. 93 приведены субъекты организационного взаимодействия, охватываемые региональной информационно-аналитической медицинской системой.

Рис. 93. Субъекты региональной информационно-аналитической медицинской системы

В рамках региональной информационно-аналитической медицинской системы планируется оснащение современными средствами вычислительной техники всех объектов здравоохранения региона, включая территориальные ЛПУ, МИАЦ, органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС, где создаются локальные вычислительные сети.

Типовая схема информационных взаимосвязей ПК и их размещение по объектам региональной информационно-аналитической медицинской системы представлены на рис. 94.

Рис. 94. Схема размещения информационных взаимосвязей ПК региональной информационно-аналитической медицинской системы

ПК «Формирование территориальных целевых программ» обеспечивает проведение необходимых расчетов для формирования государственного задания (социального заказа).

ПК «Паспорт ЛПУ» позволяет вводить, анализировать и передавать подробную информацию о территориальных ЛПУ, включающую:

•  данные о ЛПУ как государственном учреждении (организационная структура, материально-техническая база, данные о кадрах и персонале);

•  финансово-экономические показатели деятельности;

•  данные о видах и профилях медицинской помощи, оказываемой в

ЛПУ;

•  плановые объемы медицинской помощи и финансирования ЛПУ. ПК «Регистр населения» обеспечивает ввод, хранение и формирование

информации о населении территории. ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» автоматизирует учет всех услуг, оказанных пациентам в ЛПУ, обеспечивает формирование документов и обмен информацией для оплаты услуг по линии ОМС, а также формирует необходимую статистическую отчетность и справки, используемые в оперативном управлении ЛПУ. Обра-

ботку данных ЛПУ об оказанных услугах в СМО и территориальных фондах ОМС осуществляет ПК «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

ПК «Управление состоянием здоровья населения региона» позволяет проводить разносторонний анализ различных аспектов здоровья по широкому кругу показателей и является инструментом для подготовки обоснованных решений в сфере регионального здравоохранения. Разработанный набор показателей, включенный в ПК, позволяет отслеживать ход выполнения конкретных задач.

Говоря о технологических решениях, применяемых при разработке региональной информационно-аналитической медицинской системы, следует отметить технологии многомерного анализа данных. Реализованная в ПК «Управление состоянием здоровья населения региона» концепция единого хранилища данных, объединяющая разносторонние данные, создаваемые различными источниками информации, позволяет построить региональную систему мониторинга здоровья и формировать различные срезы показателей здоровья.

ПК региональной информационно-аналитической медицинской системы строятся по 3-уровневой архитектуре с созданием локальных вычислительных сетей и проведением обучения администраторов и пользователей системы АРМ в ЛПУ. После завершения работ по включению в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему всех основных территориальных ЛПУ органы управления региональным здравоохранением и территориальные фонды ОМС получат единое информационное пространство, которое поможет существенно повысить эффективность управленческой деятельности в здравоохранении.

Комплексность подходов, заложенных в концепцию региональной информационно-аналитической медицинской системы для реализации долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения региона, требует привлечения данных статистики из соответствующих организаций (статуправление, ЗАГСы, санэпиднадзор и др.).

Система мониторинга отражает как медико-статистические, так и социологические показатели здоровья групп населения, динамику и прогноз их изменений, общественное мнение о функционировании учреждений здравоохранения по предоставлению медицинской помощи.

Система мониторинга технологически представляет собой систему сбора, хранения и анализа данных о состоянии здоровья населения и качества жизни, функционировании медицинских учреждений и уровне медицинского обслуживания, обеспечивая оценку деятельности всех субъектов с позиций социальной эффективности их функционирования.

Система мониторинга позволяет распознавать управленческие проблемные ситуации 3 типов: узкие места и диспропорции; расхождение целей и интересов субъектов здравоохранения; некорректные взаимоотношения в системе подчинения и коммуникаций.

Использование данных системы мониторинга направлено на обеспечение решения задач повышения качества и уровня медицинской помощи. Хотя сама по себе система мониторинга не оказывает непосредственного влияния на процессы обеспечения здоровья населения, ее результаты ориентированы на принятие оптимальных управленческих решений во всей социальной сфере. Поэтому главная цель проведения мониторинга состоит в обеспечении обратной связи, которая должна быть отражена в оценках

социальной и экономической эффективности реализации территориальных целевых программ в области охраны и укрепления здоровья населения.

Основными задачами системы мониторинга являются: паспортизация субъектов системы; статистическая обработка основных медицинских и социально-экономических показателей; медико-социальная оценка субъектов и выявление проблемных ситуаций на территории; разработка социально-экономических прогнозов.

Создание системы мониторинга на региональном уровне требует организации сбора, накопления, обработки и представления значительного объема информации. Для решения этой задачи оптимальны средства автоматизации, основанные на современных информационных и коммуникационных технологиях, без которых невозможны персонифицированный учет пациентов и паспортизация ЛПУ, что является важнейшим условием эффективного развития системы здравоохранения.

Информационные технологии, применяемые для накопления и обработки информации с применением средств вычислительной техники и специальных программ, интегрируются в автоматизированные системы, дающие возможность накапливать результаты статистических наблюдений в БД и выводить их в требуемом виде (получать новые показатели, математически обрабатывая исходные данные, проводить статистическую обработку информации, контролировать динамику изменения), что позволяет оптимизировать управление технологическими процессами в деятельности ЛПУ.

По времени анализа данных различают 2 формы мониторинга. Первая форма предполагает наблюдение, анализ показателей в реальном масштабе времени их регистрации и принятия мер. При этом выявленные отклонения важных функций от заданной нормы используют как руководство для своевременного принятия мер по нормализации в ЛПУ соответствующих процессов.

Вторую форму мониторинга с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения их изменений в процессе обычной деятельности или под влиянием определенных воздействий, например, при реализации тех или иных социальных целевых программ, что позволяет в дальнейшем ретроспективно анализировать происходившие в ходе самого процесса события.

Система мониторинга как модель управления здоровьем, производная составляющая от целей здравоохранения, - необходимый прием оценки качества технологизации и информатизации системы здравоохранения, действенности технологий, работ и услуг. Она позволяет своевременно вносить коррекцию в действующие технологии и процессы в ЛПУ, снимать устаревшие и вводить новые, что расширяет пределы технологизации и повышает эффективность.

Основными задачами системы мониторинга являются:

•  формирование информационного фонда данных;

•  выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и прогнозной оценки риска для здоровья населения территории;

•  программно-техническое обеспечение на основе современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;

•  межведомственная координация обеспечения управленческих решений по формированию эпидемиологического благополучия и здоровья населения на региональном и местном уровнях.

Предусматривается этапность построения и введения системы мониторинга:

1-й этап - создание пакета нормативно-методических документов, обеспечивающих современный уровень системных технологий (медицинские, информационные, организационные, финансово-экономические и управленческие);

2-й этап - создание единой системы программного обеспечения сбора, обработки, хранения и передачи информации, стандартизации информационных ресурсов, информационно-аналитических технологий, унификации показателей и результата качества ее целевого функционирования и эффективности.

В целом концепция организации работ по созданию системы мониторинга предусматривает единую систему программного обеспечения передачи информации для формирования информационного фонда:

а) по изучению тенденций динамики здоровья населения территории;

б) выявлению приоритетов в обеспечении эпидемиологического благополучия, решения медицинских и социальных проблем формирования здоровья;

в) разработке обоснованных целевых программ охраны и укрепления здоровья;

г) обеспечению информационной поддержки законодательной инициативы органов управления здравоохранением, государственного санитарноэпидемиологического надзора, органов социальной защиты населения;

д) обоснованию потребностей в ресурсах, необходимых для прогнозирования объема медицинской помощи и оздоровительных мероприятий, стоимости их финансового обеспечения.

Для реализации этой программы работ необходимо:

•  выделить актуальные проблемы охраны здоровья для территории и групп населения;

•  разработать технологии исследования тенденций общественного здоровья с использованием методов потенциальной демографии и оценки влияния на него социальных и иных факторов здоровья и риска развития заболеваемости и преждевременной (но предотвратимой) смертности;

•  создать инструмент медико-социального и экономического обоснования целевых профилактических программ по управлению здоровьем;

•  разработать правовую основу и типовые системы информационной поддержки мониторинга;

•  применить современные системные технологии для моделирования процессов формирования здоровья.

Для достижения главной цели и реализации программы работ по созданию системы мониторинга концептуальные установки и планы по ее развитию должны строиться с использованием методологии системного анализа.

По своей сути система мониторинга является сложным динамическим системным объектом, включающим медицинские, информационные, правовые, экономические, управленческие и другие элементы. При разработке системы должны быть учтены взаимосвязи между этими элементами, так как именно они определяют ее целостность и способность эффективно решать поставленные задачи.

Главная цель системы мониторинга формулируется как системный анализ факторов, формирующих здоровье, для выхода на оптимальные управленческие решения.

Основными задачами мониторинга здоровья и качества жизни являются:

1. установление основных детерминирующих здоровье факторов (социальных, медицинских, психологических, экономических и др.);

2. определение стоимости вмешательства по отношению к эффекту мероприятия, выражаемому в годах увеличения ожидаемой продолжительности жизни и повышения ее качества - так называемая цена здоровья;

3. разработка рекомендаций по системе приоритетных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и увеличение объема необходимого финансирования;

4. мониторинг эффективности мероприятий в рамках целевых программ.

В процессе проектирования и разработки системы мониторинга большое значение приобретает системный подход к проблеме анализа здоровья. Опыт решения задачи системного анализа здоровья для территорий и групп населения позволяет утверждать, что реальную оценку приоритетов и факторов здоровья нельзя получить на основе простого суммирования и накопления в БД показателей здоровья или простым суммированием предложений экспертов.

Система мониторинга - дорогостоящий проект. Поэтому важно определить, каковы будут ее надежность и ожидаемая социально-экономическая эффективность. В мире и в РФ накоплен значительный как позитивный, так и негативный опыт создания такого рода систем. В нашей стране опыт создания автоматизированных систем управления обобщен в «Методических указаниях по созданию и развитию автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении» (МЗ СССР, ОРДМУ-10- 83 от 11.07.83). Однако система мониторинга по своему замыслу является более сложным и комплексным объектом, в который автоматизированная система управления входит как один из элементов.

При проектировании и реализации концепции системы мониторинга и ее элементов желательно учесть ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность ее функционирования, к которым относятся:

•  адаптация и детализация системных технологий создания проекта и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации;

•  мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реализации проекта;

•  ревизия выбранной альтернативы по ее эффективности и экономической целесообразности в ходе реализации проекта;

•  постоянная переоценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых альтернативных вариантов.

Система мониторинга ориентирована на представление данных по уровням: ЛПУ, население, орган управления здравоохранением, центр и службы санэпиднадзора, статистическое управление, МИАЦ.

Информация, формируемая в системе мониторинга деятельности здравоохранения, предназначена для разработки и корректировки мероприятий (целевых программ) в целях повышения КМП.

Концепция организации системы мониторинга включает: 1) построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медикосоциологической информации; 2) обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических показателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и позволяющих оценить динамику состояния всех субъектов; 3) разработку программы наблюдений; 4) разработку технологии мониторирования; обоснование требований, которые предъявляются к правовым субъектам, описание основ методологии и методов управления технологическими процессами.

Концептуальная модель организации системы мониторинга приведена на рис. 95.

Рис. 95. Концептуальная модель организации системы мониторинга

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения осуществляется в 3 областях: мониторинг «по входу» (информация о рабочих процессах, ожиданиях и потребностях сторон), по процессам жизненного цикла предприятия (работы и услуги) и «по выходу» (удовлетворенность полученной медицинской помощью).

На входе системы мониторинга анализируются следующие данные: обратная связь от жителей региона, информация о рабочих процессах (работы и услуги) и соответствие деятельности субъектов здравоохранения ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон; информация о предыдущем опыте и использовании корригирующих мероприятий; информация об организационных и процессных изменениях, которые могли бы повлиять на деятельность участников.

Выходные данные системы мониторинга для анализа должны включать информацию об удовлетворенности полученной медицинской помощью (доступность, объем и качество).

Система мониторинга деятельности субъектов здравоохранения дополнена социологическими данными, данными медико-санитарной и демографической статистики, финансово-экономическими показателями, измере-

ниями качества. В результате мониторинга комплекса индикаторов можно выявить существующие или потенциальные причины несоответствия в деятельности ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон, определить природу корригирующих действий с целью устранения причин обнаруженного несоответствия и разработать упреждающие мероприятия.

В модели особое место занимают органы управления здравоохранением, которые определяют, планируют и внедряют деятельность по мониторингу процессов в ЛПУ. Основным потребителем результатов мониторинга деятельности здравоохранения являются органы управления здравоохранением, центры и службы Роспотребнадзора.

Сбор данных может осуществляться в ходе выполнения работ сотрудниками структурных подразделений органа управления здравоохранением, ответственными за мониторинг. Данные для системы мониторинга могут поступать из статистических наблюдений за деятельностью ЛПУ, отчетных форм ОМС, информационных систем центра и служб Роспотребнадзора, МИАЦ, внутренних форм накопления данных ЛПУ, СМО, территориальных фондов ОМС и др.

На основе информации по результатам мониторинга, поступившей к указанным выше руководителям, каждый из них может принять управленческое решение в пределах своей области прав и компетенции. Они могут вырабатывать плановые показатели деятельности, исполнять утвержденные планы и после завершения планового периода при помощи мониторинга результатов получать фактические показатели, являющиеся результатом аналитической обработки в МИАЦ.

При наличии отклонений показателей от плановых в меньшую сторону может выполняться анализ причин этих отклонений, и руководители могут вырабатывать управляющие воздействия с целью исправления отклонений либо предотвращения отклонений в будущем.

По результатам мониторинга возможна реализация различных мер:

•  ознакомление с результатами широкой аудитории (население, врачи и другие заинтересованные лица);

•  подготовка приказов, методических указаний, инструкций (на уровне учреждений, города, региона);

•  реорганизация технологических процессов деятельности ЛПУ;

•  обобщение и распространение передового опыта (проведение совещаний, научно-практических конференций, публикации в периодической печати, монографии и т.д.).

На основе данных системы мониторинга можно проводить ситуационный анализ решения различных медико-социальных проблем, оценивать их потенциальную значимость, т.е. заранее определять последствия управленческих решений, направленных на коррекцию целевых территориальных программ, а также иных составляющих деятельности ЛПУ.

Любой из мониторинговых процессов в деятельности субъектов системы здравоохранения представляет собой логически связанную последовательность процедур, целенаправленно выполняемых для достижения результата, значимого для всей системы. На практике ход выполнения рутинного процесса контролируется на «выходе» по получении результатов и сравнении их с желаемыми - как по качеству, так и по времени.

В процессных схемах системы управления качеством для более сложных процессов локально контролируется каждый шаг (выходной контроль ис-

полнителя по завершении предыдущего шага процесса и входной контроль исполнителя следующего шага).

Особенностью реальных процессов системы мониторинга является наличие в них циклов, т.е. в отличие от сетевых моделей здесь допускаются возврат к предыдущим состояниям и циклическое выполнение комплекса операций. Поэтому вопрос о времени достижения результатов и необходимых для этого ресурсах здесь решается не так просто, как в сетевых моделях. При описании процесса учитывается, что каждая отдельная операция не только имеет собственный результат и требуемые для его получения ресурсы, но и добавляет ценность в общий ход процесса, создавая промежуточный результат. Поэтому контролю на уровне управления процессом подлежат не только (и не столько) оценка той или иной операции, но и результат, достигнутый с точки зрения конечных целей процесса. Наилучшим является положение, когда выбранные контрольные точки и определяемые для них показатели одинаково хорошо описывают как результат конкретной операции (групп операций), так и достигаемый общий результат.

Проблемы управляемости мониторингом и его прозрачности представляют собой важнейший вопрос обеспечения качества системы мониторинга. Управление сложным процессом (через измерение его состояния в заранее выделенных контрольных точках) должно отвечать следующим принципам системы контроля: управляемости, результативности и эффективности.

Помимо показателей, непосредственно характеризующих состояние отдельных этапов выполнения мониторинга, могут формироваться специальные обобщенные (интегрированные) показатели. Они интегрально характеризуют либо контрольную точку процесса, либо используются при сравнении показателей для выявления его слабых звеньев. Показатели носят, как правило, нормированный характер, позволяя объективно сравнивать объекты различных масштабов.

Выбор контрольных точек, включенных в реально действующую систему мониторинга, должен основываться на учете конечных результатов для оценки эффективности функционирования системы по отношению к качеству исходных данных и условиям их получения. Именно эти точки могут являться объектом особого внимания при коррекции системы мониторинга. Результатом выявления зон неопределенности могут стать оценка (диапазон) потенциальных потерь системы из-за неконтролируемости, а также тенденция формирования общественного мнения по тому или иному направлению работы системы.

Важнейшей составляющей частью государственного мониторинга здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), положение о которой утверждено постановлением Правительства РФ от 02.02.06 ? 60. В положении говорится, что СГМ представляет собой государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания человека, для принятия мер по устранению вредного воздействия на население факторов среды обитания человека.

При ведении СГМ решаются следующие задачи:

• гигиеническая оценка (диагностика) факторов среды обитания человека и состояния здоровья населения;

•  выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения;

•  установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

•  подготовка предложений для принятия федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления необходимых мер по устранению выявленных вредных воздействий факторов среды обитания человека.

СГМ проводится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При проведении СГМ используются данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федерального медикобиологического агентства, Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службы по труду и занятости, Федеральной службы государственной статистики, структурных подразделений Министерства внутренних дел РФ, Министерства обороны РФ, Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной службы безопасности РФ, Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Управления делами Президента Российской Федерации и их учреждений.

В целях ведения СГМ используются данные осуществляемых федеральными органами исполнительной власти наблюдений:

•  за состоянием здоровья населения - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

•  за факторами среды обитания человека, включая:

биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору;

химические, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду, - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государственной статистики;

физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловое, ионизирующее, неионизирующее и иные излучения) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

социальные (структура и качество питания, безопасность пищевых продуктов, водоснабжение, условия быта, труда и отдыха) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службой по труду и занятости и Федеральной службой государственной статистики; - природно-климатические факторы, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду, - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государственной статистики. За состоянием здоровья населения и факторами среды обитания человека наблюдения также ведутся федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологическпй надзор в Вооруженных силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, в органах безопасности, органах внутренних дел, а также в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях.

На основе данных мониторинга Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека формирует федеральный информационный фонд данных социально-гигиенического мониторинга, который представляет собой БД о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, формируемую на основе постоянных системных наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и методических документов по вопросам анализа, прогноза и определения причинноследственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.

Представление данных СГМ и обмен ими между федеральными органами исполнительной власти, учреждениями и другими организациями, участвующими в проведении мониторинга, осуществляется на безвозмездной основе в порядке, устанавливаемом Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Проведение СГМ обеспечивает:

•  установление факторов, оказывающих вредное воздействие на человека, и их оценку;

•  прогнозирование состояния здоровья населения и среды обитания человека;

•  определение неотложных и долгосрочных мероприятий по предупреждению и устранению воздействия вредных факторов среды обитания человека на здоровье населения;

•  разработку предложений для принятия решений в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

•  информирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций и населения о результатах, полученных при проведении мониторинга.

СГМ проводится в соответствии с нормативными правовыми актами и методическими документами, издаваемыми Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В настоящее время создан и функционирует Федеральный информационный фонд данных СГМ, включающий:

•  базы данных о здоровье и среде обитания;

•  данные паспортизации центров Госсанэпиднадзора в части ведения СГМ, оценки риска и информационных технологий;

•  блок нормативной базы СГМ.

Подготовлен и утвержден Перечень нормативно-методических документов по ведению СГМ.

В территориальных центрах Госсанэпиднадзора созданы и поддерживаются персонифицированные БД состояния здоровья населения, включающие:

•  инфекционную заболеваемость;

•  онкологические болезни;

•  йододефицитные сотояния;

•  болезни органов кровообращения;

•  данные о врожденной патологии;

•  донозологические показатели;

•  данные о репродуктивном здоровье;

•  показатели об обращаемости по службе скорой медицинской помощи.

Например, в Свердловской области после этапа популяционной диагностики (по данным СГМ) реализуется индивидуальная диагностика случаев заболеваний, в том числе обусловленных загрязнением среды обитания. Проводится биомониторинг содержания металлов, органических соединений в биосредах с применением единой методики сбора, хранения, транспортировки и химического анализа проб биоматериала. На основе популяционной и индивидуальной диагностики установлены основные направления эффективной реабилитации здоровья населения, проживающего на загрязненных территориях, применяются биопрофилактические комплексы, направленные на повышение устойчивости организма к различным токсическим воздействиям.

Созданы и поддерживаются БД СГМ по санитарному состоянию среды обитания, включающие следующие объекты:

•  вода питьевая;

•  вода для рекреаций и бассейнов;

•  безопасность пищевых продуктов;

•  атмосферный воздух;

•  почва;

•  показатели радиационной безопасности;

•  метеофакторы;

•  шумовые загрязнения.

Для обеспечения органов государственной власти и управления актуальной и достоверной информацией о состоянии здоровья населения России и безопасности среды обитания в рамках работ по Федеральной целевой программе «Электронная Россия» разработан экспериментальный образец АРМ сопряжения Федерального информационного фонда данных СГМ с Федеральным информационно-аналитическим центром Федеральной системы оперативного контроля состояния природных ресурсов и экономически важных или опасных объектов РФ. На основе анализа БД СГМ о состоянии здоровья населения, окружающей природной среды, санитарногигиенической и эпидемиологической обстановки формируются территориальные целевые программы профилактики и оздоровления населения.

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретают планирование и реализация территориальных

целевых программ в области охраны здоровья населения. Программноцелевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Роль территориальных целевых программ в развитии системы мониторинга состоит в стимулировании и развитии моделей охраны и укрепления здоровья в направлении эффективного решения задач оптимизации профилактических мероприятий и их широкого внедрения в реальную практику ЛПУ.

Так, заслуживают внимания отдельные направления системы мониторинга (проектирование, планирование) и реализации проектов федеральных целевых программ (ФЦП) профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения на региональном уровне, которые стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов РФ в решении насущных проблем здравоохранения на своих территориях ФЦП - это увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производственных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих эффективное решение задач в области государственного, экономического, экологического, социального и культурного развития РФ.

Механизм участия территориальных органов власти в социальных целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Минздравом РФ, фондом ОМС и органом исполнительной власти субъекта РФ.

В настоящее время создана нормативно-правовая база, определяющая правила рассмотрения, утверждения и финансирования ФЦП. Постановлением Правительства РФ от 26.06.95 ? 594 «О реализации Федерального закона "О поставках продукции для федеральных государственных нужд"» утвержден порядок разработки и реализации ФЦП. Методическое руководство и координация работ по ФЦП возложены на Министерство экономики РФ.

Так, реализация ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» как социально значимого заболевания на территориальном уровне осуществляется на основе государственных контрактов (договоров), заключаемых государственным заказчиком программы с исполнителем программных мероприятий.

В рамках проектирования территориальной целевой программы для получения обоснованных результатов о действительном положении и тенденциях развития артериальной гипертонии (АГ) в качестве одного из методов решения проблемы ее профилактики и лечения в системе программных мероприятий рассматриваются наряду с технологией мониторинга и технологии скрининга как прототипа целевых медицинских осмотров целевых групп населения.

Программно-целевые методы решения проблемы профилактики и лечения АГ на территориальном уровне включают в себя:

Цель территориальной программы «Профилактика и лечение АГ»: стабилизация ситуации, связанной с АГ, и комплексное решение проблем ее профилактики, диагностики, лечения, реабилитации больных с осложнениями АГ в условиях модернизации системы первичного звена здравоохранения и оптимизации управления ЛПУ.

Задачи: реализация на региональном и местном уровнях системы программных мероприятий, включая мониторинг и оценку эффективности и экономической целесообразности, на основе концентрации ресурсов и межотраслевого взаимодействия.

Механизм реализации: повышение КМП на основе внедрения эффективных форм организации, широкомасштабного распространения прогрессивных технологий в реальной практике ЛПУ: 1) новых организационных технологий мониторинга, раннего выявления, учета и контроля больных АГ, информационно-пропагандистских и образовательных технологий; 2) новых интегральных медицинских технологий (лечебных, профилактических и оздоровительных и иных достижений).

Организация управления программой и контроль за ходом ее реализации: проектирование, планирование, мониторинг и оценка.

Следует отметить, что внедрение широкого спектра интегрированных медицинских и организационных технологий для выявления, учета и контроля АГ помогает эффективно решать проблемы профилактической медицины как приоритетного направления для оптимизации профилактических мероприятий и их экономически обоснованного широкого внедрения в практику. Речь идет о развитии и использовании информационных технологий системной автоматизации работы на уровне организаций первичного звена здравоохранения (центров медицинской профилактики, сети территориальных ЛПУ), а также отдельных технологий диагностики и коррекции здоровья.

Известно, что важнейшим фактором повышения эффективности мониторинга является использование этой системы совместно с иными системами, в частности с системами скрининга для диагностики донозологических состояний или профилактики неблагоприятных изменений здоровья не только на популяционном, но и на индивидуальном уровнях.

Развитие научно обоснованной базы для организации профилактических обследований целевых групп населения как стратегии реализации целевых программ профилактики и лечения социально значимых заболеваний позволяет решить проблему систематического контроля здоровья и выявления факторов, формирующих здоровье, на основе своевременной диагностики и направленной профилактики.

С разработкой комплекса локальных автоматизированных медицинских информационных систем для оценки состояния здоровья и риска развития заболеваний связана возможность эффективного перепроектирования процессов оказания медицинской помощи и оптимальных коммуникаций персонала в ЛПУ в условиях модернизации первичного звена здравоохранения.

Решение этой сложной проблемы обеспечивает информационно-методический и программно-алгоритмический комплекс локальных систем, в котором воплощены основные положения информационных семантических систем и технологического отношения к интегрированному знанию. Имеются в виду следующие знания и области их применения: 1) научно-медицинские знания в организации массовых профилактических обследований с учетом достижений медицины, социологии, медицинской информатики и менеджмента качества; 2) опыт типичной практики модернизации процессов в ЛПУ в ходе реализации целевых профилактических программ.

Проблемы разработки медицинских информационных систем в реальной практике ЛПУ в системе модернизации здравоохранения заключаются в решении задач: финансового обеспечения проектов, использования современных методов разработки на основе интегральных информационных технологий, правовых аспектов разработки и внедрения.

Выбор, внедрение и эксплуатация медицинских информационных систем в ЛПУ изучаются по следующим направлениям:

•  управление ресурсами (экономические службы, управление персоналом, документооборот, бухгалтерский учет);

•  организация лечебно-диагностического процесса (электронные медицинские карты, экспертные и интеллектуальные системы в медицине);

•  организация персонифицированного учета, целевых медицинских осмотров, мониторинга и оценка их результатов (электронные медицинские регистры, учет движения пациентов в ЛПУ, оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и программ).

Сопоставление результатов эксплуатации различных систем скрининга и мониторинга здоровья при решении задач профилактики в рамках целевых территориальных программ позволяет повысить диагностическую и прогностическую эффективность этих систем и выделить в каждой из них как наиболее надежные, так и наиболее проблемные элементы. На этой основе могут быть созданы оптимальные локальные подсистемы, совместимые с системой мониторинга. Эти отдельные подсистемы могут наряду с общими методологическими подходами включать и специфические подходы к оценке и коррекции состояния здоровья, ранжированию и прогнозированию для различных территорий и групп населения.

Диагностические локальные системы (например, системы оценки качества жизни, психической работоспособности и т.п.) приспособлены для донозологической диагностики и мониторинга здоровья. Системы поддержки принятия решений по управлению здоровьем (например, реализация определенных стратегий оздоровления населения в области оптимизации двигательной активности, рациона питания и др.) используются для мониторинга эффективности осуществляемых профилактических мероприятий. Данный комплекс локальных компьютерных систем может быть использован при построении системы мониторинга в целях как отбора значимых показателей здоровья, так и оптимизации архитектуры системы.

Основными сферами развития системы мониторинга могут быть: выявление влияния целевой территориальной программы на медико-социальную ситуацию в регионе; прогнозирование потребности в медицинской помощи и развитии сети ЛПУ; корректировка и прогнозирование стоимости программы; выявление недостатков в работе субъектов программы и принятие мер к их устранению.

В процессе обоснования конструктивного проекта системы мониторинга большое внимание уделяется обоснованию системных технологий, описанию общих требований, технологических правил и их характеристик.

Мониторинг - необходимый прием оценки действенности выбранных технологий, качества технологизации и информатизации рабочих процессов.

Общие требования к проектированию системы мониторинга включают:

•  замкнутость системы по управлению (управление по цели, воздействие на объект, слежение за изменением его свойств, качеств и степень приближения к цели);

•  качество данных (ратификация и фильтрация показателей состояния здоровья и качества жизни, медицинские регистры);

•  скрининг-данные (стандартизация по структуре, преобразование масштаба, проверка специалистами, анализ источников ошибок и возможность их исключения);

•  полезность системы для управления здравоохранением;

•  анализ альтернативных управленческих решений в связи с данными об угрозе в отношении здоровья (игнорирование, устранение, удержание в определенных рамках);

•  комплексная оценка эффективности (стоимость-эффективность).

Важнейшим достоинством проекта являются понимание и формулировка общих требований к проектированию системы мониторинга для выхода на оптимальные в отношении их полезности и эффективности управленческие решения.

Переход на прогрессивные медицинские и организационные технологии в ходе реализации системы мониторинга изначально предполагает новое качество выполнения и повышение технологичности рабочих процессов. Системные интегральные технологии ассоциируются с появлением новых возможностей, активизацией инновационной деятельности, гарантированным достижением высоких показателей качества.

Применение таких форм организационной деятельности, как скрининг по обращаемости, целевые медицинские осмотры и систематическое динамическое наблюдение для построения многоуровневой системы мониторинга, означает реализацию на практике ресурсосберегающих, малозатратных технологий.

Управленческие технологии системы мониторинга - это класс технологий, касающихся персонифицированного учета пациентов и паспортизации ЛПУ, а также управленческих решений в условиях неопределенности и ограниченных ресурсов. В этих условиях роль интегрированных технологий для прикладного системного анализа особенно значима и обусловлена необходимостью как изучения тенденций динамики показателей здоровья, так и эффективного управления деятельностью отрасли.

Общие требования к назначению, функциям, способам оценки технологий, рабочих процессов и показателей системы мониторинга представлены на рис. 96.

Как видно из рис. 96, система мониторинга состоит из 3 структурных элементов (подсистем): «Качество жизни», «Здоровье» и «Мероприятия по улучшению здоровья». Для каждого из элементов формулируются общие требования к назначению и функциям, структуре организации и способам оценки технологий, рабочих процессов и показателей.

Технологии системы мониторинга включают: сбор, регистрацию и документирование данных мониторинга, обеспечение обмена медикосоциологической информацией, контроль процессов мониторинга, хранение и поиск информации, ведение архива, статистический анализ медикосоциологических данных, социологическую поддержку управленческих решений.

Рис. 97 иллюстрирует перечень работ и состав технологий, общие требования для организации и ведения мониторинга здоровья и деятельности субъектов здравоохранения, а также технические условия и характеристики эксплуатации.

Рис. 96. Система мониторинга. Общие требования к назначению и функциям, способам оценки технологий и показателей

Рис. 97. Системные интегральные технологии организации и ведения мониторинга

Требования к процессам информационной поддержки мониторинга приведены на рис. 98, на котором представлены основные направления работы по стандартизации процессов, ресурсов и технологий, а также общие требования к информационным моделям хранения данных, протоколам обмена данными, терминологии применительно к обмену данными, использованию носителей информации в системе мониторинга. Это касается

Рис. 98. Информационная поддержка процессов мониторинга

регламентации параметров и методов, компонентов и средств информационных технологий, а также требований к ним, определяющих совместимость и взаимодействие, функциональную взаимозаменяемость компонентов, документирование, направленные на обеспечение целостности и эффективности информационной системы.

В инфраструктуре информационного обеспечения системы мониторинга можно выделить следующие составляющие: информационное обеспечение, материально-техническое обеспечение, программные средства, системы связи и коммуникации, системы безопасности, защиты и надежности.

Решение задач информационной поддержки процессов мониторинга характеризуется:

•  применением единой идеологии системы и средств сбора, обработки и передачи информации;

•  комплексным решением вопросов обеспечения пользователей релевантной информацией;

•  встраиванием технологий мониторинга в информационные системы. С позиции информатики мониторинг представляет собой многоцелевую

открытую информационную систему, которая позволяет проводить наблюдения и запоминать состояние субъектов системы с целью комплексных прогнозов их социально-экономического развития, а также осуществлять нормативное прогнозирование для оптимизации управленческих и технологических решений по повышению финансовой эффективности работы системы.

Создание системы мониторинга базируется на использовании материалов официальной статистики:

•  результатов популяционных исследований по установлению факторов, оказывающих воздействие на здоровье, их оценке, прогнозированию состояния здоровья;

•  показателей заболеваемости населения по данным обращаемости, результатов целевых медицинских осмотров, данных по причинам смерти;

•  данных о медико-демографических процессах;

•  данных о социально-экономической ситуации;

•  материалов научных исследований по оценке медицинской и экономической эффективности целевых территориальных программ (мероприятий).

Так, для оценки состояния здоровья и деятельности субъектов здравоохранения в рамках системы мониторинга могут использоваться данные:

•  единого регистра застрахованных, регистров застрахованных в СМО и регистров пациентов ЛПУ;

•  по оказанию медицинской помощи в ЛПУ, накапливаемые в информационных системах ЛПУ;

•  получаемые по запросам из Госкомстата РФ, территориального органа управления здравоохранением, других органов и организаций;

•  получаемые в результате социологических исследований при выборочных опросах граждан, работников ЛПУ, СМО;

•  другие первичные документы.

Мониторинг здоровья и качества жизни населения невозможен без сопоставления совокупности показателей, характеризующих так называемые внешние факторы - такие, как:

•  показатели, характеризующие рынок труда и уровень занятости населения;

•  основные показатели доходов работающего населения;

•  показатели уровня жизни населения;

•  показатели, характеризующие условия и охрану труда занятого населения;

•  жалобы и обоснованные претензии граждан. Источниками информации для мониторирования служат:

•  данные информационных систем СМО;

•  счета ЛПУ за оказанную помощь и сводный отчет ЛПУ;

•  статистическая отчетность СМО, предъявляемая в Федеральный фонд ОМС и органы государственной статистики; формы ? 8, ? 14, ? 18 отраслевой и ведомственной статистической отчетности;

•  информационные справки СМО и ЛПУ (по запросу территориальных фондов ОМС), а также акты их проверок;

•  жалобы и обращения застрахованных, связанные с нарушением их прав;

•  данные бухгалтерского отчета и сводной отчетности, социальноэкономического анализа территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением.

Материалы государственной медицинской статистики, включающие сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, об уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды, являются важнейшими в процессе формирования здоровья населения и используются в качестве основных критериев при принятии управленческих решений, в частности при определении:

•  степени доказанного вреда, наносимого здоровью населения, воздействием различных факторов и связанного с этим экономического ущерба;

•  возможности снижения или устранения риска для здоровья населения и уменьшения стоимости затрат на достижение этих целей;

•  важности ожидаемых результатов для общества и их экономической эффективности.

Направлениями практического использования системы мониторинга являются:

•  обработка статистической информации о численности и составе населения, заболеваемости, смертности, результатах выборочных популяционных исследований по эпидемиологической и медикодемографической проблематике и данных персонифицированных медицинских регистров и движения пациентов в ЛПУ;

•  обеспечение задач принятия решений по воздействию на причины наблюдаемых закономерностей с учетом временных лагов и трендов; отслеживание расхождений между прогнозируемым (планируемым) и реальным развитием событий.

Различными видами мониторинга охватываются:

1) медико-социальное благополучие территории (плотность населения, санитарно-эпидемиологическая статистика, средняя обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической и другими видами медицинской помощи, расходы бюджета на оказание медицинской помощи населению и другие аспекты);

2) общественное здоровье территории (показатели воспроизводства, ожидаемой продолжительности жизни, дееспособности и другие характеристики);

3) потребность в медицинской помощи (спрос на услуги и степень использования, охват от расчетной потребности в диспансеризации и другие характеристики);

4) доступность медицинской помощи (обеспеченность необходимыми видами и объемами медицинской помощи, медикаментами, удовлетворенность тарифно-ценовой политикой на медицинскую помощь и ЛС);

5) защита прав пациентов (удовлетворенность КМП, медикоинформационным, лекарственным обеспечением, работой медицинского персонала);

6) финансовая обеспеченность целевых территориальных программ (финансовая и материально-технологическая обеспеченность ЛПУ, рациональный отбор ЛПУ для участия в выполнении программы, сокращение дублирования видов медицинской помощи в ЛПУ).

Мониторинг целевых территориальных программ в здравоохранении - одна из контрольных точек; определение на этой основе системы медико-социальных индикаторов способствует формированию единых стандартов мониторинга в системе охраны здоровья, созданию социальноэкономической модели, способной обеспечить развитие системы профилактики и укрепления здоровья как формы социальной защиты.

Важным методическим вопросом разработки системы мониторинга является тестирование промежуточных результатов выполнения целевых территориальных программ и технологических процессов по их реализации. При этом осуществляется мониторинг: 1) региональных социальноэкономических особенностей функционирования целевой программы; 2) социально-экономических результатов деятельности в ходе выполнения программы; 3) доступности и качества медицинского обслуживания; 4) внедрения новых медицинских технологий.

Мониторинг преобразований в системе здравоохранения на территориальном уровне позволяет:

•  выявить реально протекающие социально-экономические процессы, обусловленные внедрением целевых территориальных программ;

•  оценить эффективность модернизации системы здравоохранения;

•  определить новые важнейшие векторы социальных и экономических изменений при предоставлении и получении медицинской помощи в условиях модернизации системы здравоохранения;

•  изучить новые феномены, связанные с трансформацией здравоохранения как социального института (новые организационно-правовые формы хозяйствования и др.).

Мониторинг должен максимально четко:

•  предоставлять итоги постоянного контроля результатов реформ;

•  выявлять проблемные точки в организации и управлении здравоохранением;

•  предоставлять материалы для оценки реализации целевых территориальных программ;

•  оказывать содействие в осуществлении контроля за уровнем обеспечения целевыми ресурсами и эффективностью их использования.

Результаты реформирования здравоохранения могут быть признаны положительными лишь в случае улучшения одного или нескольких групп показателей, характеризующих:

•  состояние здоровья населения;

•  состояние системы медицинского обслуживания; медико-технологические характеристики деятельности ЛПУ (используемые медицинские технологии, профилактическая работа и диспансеризация, эффективность управления, уровень использования медицинского оборудования, уровень квалификации персонала, удовлетворенность пациентов КМП, доступность различных видов медицинской помощи, эффективность использования имеющихся ресурсов);

•  экономические показатели деятельности системы здравоохранения (повышение эффективности, экономическая целесообразность).

Таким образом, система мониторинга обеспечивает многоуровневость и многоаспектность анализа здоровья и качества жизни для территорий и групп населения, что позволяет установить тенденции, причинно-следственные связи, зависимость динамики показателей от уровня факторов, влияющих на здоровье, и уровни потребности в медицинской помощи.

Вопросы для повторения

1. Назовите основные задачи по разработке и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы.

2. Перечислите программные комплексы, входящие в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему.

3. Кратко охарактеризуйте схему размещения и информационных взаимосвязей программного комплекса региональной информационноаналитической медицинской системы.

4. Назовите основные задачи системы мониторинга здоровья.

5. Перечислите основные составляющие информационного фонда по созданию системы мониторинга здоровья.

6. Дайте краткую характеристику концептуальной модели организации системы мониторинга здоровья.

7. Дайте определение социально-гигиенического мониторинга.

8. Назовите основные задачи ведения социально-гигиенического мониторинга.

9. Перечислите основные базы данных социально-гигиенического мониторинга о состоянии здоровья населения.

10. Перечислите основные базы данных социально-гигиенического мониторинга по санитарному состоянию среды обитания человека.

11. Назовите основные направления внедрения и эксплуатации медицинских информационных систем учреждения здравоохранения.

12. Перечислите общие требования к проектированию системы мониторинга здоровья.

13. Дайте краткую характеристику системных интегральных технологий организации и ведения мониторинга здоровья.

14. Кратко охарактеризуйте требования к процессам информационной поддержки системы мониторинга здоровья.

15. Перечислите основные направления практического использования системы мониторинга здоровья.

LUXDETERMINATION 2010-2013