Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Круп
Круп - это синдром инфекционного заболевания, проявляющийся острым стенозирующим ларингитом (или ларинготрахеитом, ларинготрахеобронхитом) вследствие воспалительного процесса в области подскладочного пространства и голосовых связок и сопровождающийся охриплостью, «лающим» кашлем и одышкой, чаще инспираторного характер.Круп проявляется клинической триадой: стридор, «лающий» кашель, осиплость.
Состояние это (круп) наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста от 6 месяцев до 3 лет, что связано с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких детей: (1) узость просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической), (2) склонность слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека, (3) особенности иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма, (4) относительная слабость дыхательной мускулатуры.
Развитие острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых явление достаточно редкое и связано оно, как правило, с дифтерией.
Термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям, так как данный синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи.
Круп в зависимости от уровня поражения гортани разделяют на «истинный» - развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример - это дифтерийный круп, протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой оболочке голосовых связок и «ложный» - включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани.
Причины острой обструкции верхних дыхательных путей: инфекционные - вирусные (вирусы гриппа и парагриппа I типа, риносинцитиальные вирусы, аденовирусы, вирусами кори, герпеса) и бактериальные инфекции; неинфекционные - аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отек, ларингоспазм.
Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с реакцией ткани гортани на инфекционный агент, в том числе запускающий и аллергическую реакцию. В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три фактора (в зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной): отек, рефлекторный спазм мышц гортани, механическая закупорка просвета гортани воспалительным секретом или инородным телом, что необходимо учитывать при оценке клинической картины, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения.
Клиническая картина. Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности. При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание - стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук. При нарастании гиперсекреции дыхание хриплое, клокочущее, шумное дыхание, при выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых характеристик. С нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным. Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Экспираторный стридор – возникает при стенозе ниже уровня истинных голосовых связок с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервно-вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
Определение стадии крупа: I стадия (компенсированный круп) – отсутствуют такие симптомы, как одышка смешанного характера, афония, постоянное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, респираторный эксикоз; микроциркуляторные расстройства; II стадия (субкомпенсированный круп) – все случаи не укладывающиеся в критерии первой и тртьей стадий; III стадия (некомпенсированный круп) - присутствуют все перечисленные признаки I стадии, а также возможны расстройства центральной гемодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии.
Критерии тяжести крупа. При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка последнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста после прямой ларингоскопии (что не всегда возможно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать.
При комплексной оценке состояния больного для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы: (1) работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи, груди, межрёберных мышц) - свидетельства значительного сужения просвета дыхательных путей; (2) дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия.
Лечение. Больные с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения ОРЗ соматических и инфекционных стационаров. Лечение больных с субкомпенсированными и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога. Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение больных, не должна превышать 18 °С. Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в. Антибиотики применяются при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при так называемых поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается после 5-го дня от начала вирусной инфекции. Ингаляционная терапия является обязательным компонентом лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осторожностью применяют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% раствора натрия хлорида. Глюкокортикостероиды, например преднизолон в дозе 3–10 мг/кг применяют при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (в среднем до 2–3 суток) определяют по эффективности введения первой дозы. Возможно применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора. Антигистаминные препараты применяют при сопутствующих аллергических проявлениях (с осторожностью применяют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления). Спазмолитические средства обязательное дополнение к глюкокортикостероидам и седативным препаратам. Психоседативные препараты (транквилизаторы, нейролептики) применяют при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы. Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).