Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Киста Беккера в детском и подростковом возрасте
Киста Беккера (КБ) представляет собой выпячивание бурсы (суставной сумки) коленного сустава между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы (КБ известна также как икроножно-полуперепончатая бурса, подколенная киста, полуперепончатая бурса, синовиальная киста, задняя грыжа коленного сустава). У взрослых КБ связана с наличием различных патологических состояний коленного сустава, таких, как дегенеративно-дистрофические заболевания сустава в различных стадиях процесса, может быть ассоциирована с повреждением менисков, явлениями пателлофеморального артрозо-артрита, повреждением передней крестообразной связки и др. В отличие от взрослых, у детей, как правило, не прослеживается взаимосвязь между появлением КБ и наличием различных заболеваний коленного сустава. Однако в редких случаях причиной образования КБ у детей могут быть повреждения менисков, пигментный виллонодулярный синовит, ревматоидный артрит, туберкулезный или пиогеный процесс.
КБ достаточно часто встречается в популяции, причем в два раза чаще у мальчиков и в большинстве случаев с одной стороны. Детей с данным заболеванием к врачу обычно приводят родители, обращая внимание на образование по задней поверхности коленного сустава. В связи с характерной локализацией, КБ достаточно хорошо диагностируется. Образование в подколенной ямке имеет ровные контуры, неподвижное, достаточно мягкое. КБ обычно представляет собой полуперепончатую бурсу, которая имеет связь с полостью коленного сустава и, чаще всего, протекает бессимптомно, хотя иногда дети могут отмечать некоторый дискомфорт при движении в суставе и при ходьбе. При клиническом исследовании может определяться локальная болезненность по задней поверхности сустава. КБ локализуется дистальнее подколенной складки, обычно располагается кзади и медиально по отношению к суставу, и располагается между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы; при переразгибании в коленном суставе киста достигает максимальных размеров и исчезает при сгибании. Аускультация в области подколенной ямки и пальпация выпячивания могут помочь в дифференциальной диагностике аневризмы и артериовенозного шунта. Симптом Тинеля может выявляться при периневральной опухоли, при компрессии нерва опухолью или КБ, что встречается достаточно редко. Проксимальная аденопатия чаще всего связана с лимфомой, чем с редко встречающейся саркомой. КБ у детей и подростков протекает доброкачественно, с возможным спонтанным исчезновением в течение 1-2 лет.
Дифференциальная диагностика КБ обычно не сложна, однако следует избегать постановки ошибочного диагноза кисты либо мягкотканой опухоли. Злокачественные поражения подколенной ямки редки. Bogumil et al. (1981) описали фибросаркому, синовиальную саркому и злокачественную фиброзную гистиоцитому, которые были первоначально восприняты, как КБ. Однако все эти опухоли локализовались в проекции подколенной ямки латерально и были выявлены у взрослых пациентов. Латеральная локализация кисты, наличие твердых компонентов в содержимом кисты, необычные боли должны насторожить врача в пользу иного диагноза. Большое количество мягкотканых злокачественных новообразований, включая саркому, бессимптомны, но при быстром увеличении в размерах характерно появление болей, отека, щелчков, крепитации. Доброкачественные синовиальные опухоли, в отличие от злокачественных, протекают более благоприятно. У детей и подростков чаще всего среди опухолей мягких тканей встречается рабдомиосаркома. Также частой причиной мягкотканого образования в подколенной ямке у детей и подростков являются гемангиомы и сосудистые образования (глубокие или поверхностные). Пациенты с гемангиомой отмечают приливы крови и болезненность после физической нагрузки по задней поверхности коленного сустава. Повреждения задней поверхности коленного сустава у пациентов старшей возрастной группы могут симулировать компартмент-синдром или тромбофлебит.
Рентгендиагностика. При ренгенографии в стандартных проекциях КБ видна только как затемнение мягких тканей, что играет значение при дифференциальной диагностике. Жировая консистенция предпологает липому или липосаркому. Кальцификаты могут указывать на флеболит, свободные тела, как правило, связаны с синовиальным хондроматозом или отложением солей при саркоме. Оссификаты в мягких тканях выявляются при оссифицирующем миозите, однако подобная картина может проявляться и при остеосаркоме. В ряде случаев КБ может содержать остеохондральные и свободные тела при наличии в анамнезе остеохондральных внутрисуставных переломов.
Ультразвуковая диагностика. Использование УЗИ при исследовании коленного сустава ограничено, однако достаточно информативно при диагностике мягкотканых опухолей, выпота в полости сустава и кист; на сегодняшний день УЗИ является одним из основных методов исследования для верификации диагноза КБ, процедура исследования недорогая (относительно), неинвазивная и достаточно доступная.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является достаточно информативным, однако дорогостоящим для исследования подколенной кисты методом исследования, при котором выявляется высокий сигнал на Т2 и низкий на Т1. На МРТ хорошо визуализируются кровоизлияние, свободные тела, а также наличие перегородок внутри кисты. При выполнении МРТ также могут быть выявлены потенциальные сопутствующие повреждения. Однако в клинической практике необходимость выполнения МРТ детям с КБ возникает достаточно редко (компьютерная томография не играет существенной роли в диагностике и дифференциальной диагностике КБ).
Лечение. Динамическое наблюдение должно быть первым шагом в лечении КБ у пациентов в детском и подростковом возрасте. Особенно данный подход актуален для детей младшего возраста, у которых вероятность спонтанного исчезновения кисты Беккера выше. При этом целесообразно исключить спортивные нагрузки на пораженную нижнюю конечность на период динамического наблюдения.
Хирургическое лечение должно рекомендоваться при увеличении кисты в процессе мониторинга либо после 2-3 лет наблюдения по желанию пациента. При этом родители должны быть предупреждены о риске возможного рецидива и повторного хирургического лечения. Оперативное лечение заключается в выделении кисты, опорожнении ее содержимого и выполнении пластики-дубликатуры ворот кисты в случае соединения ее с полостью сустава. После операции накладывается задняя гипсовая лонгета на срок в 3-4 недели.
КБ достаточно часто встречается в популяции, причем в два раза чаще у мальчиков и в большинстве случаев с одной стороны. Детей с данным заболеванием к врачу обычно приводят родители, обращая внимание на образование по задней поверхности коленного сустава. В связи с характерной локализацией, КБ достаточно хорошо диагностируется. Образование в подколенной ямке имеет ровные контуры, неподвижное, достаточно мягкое. КБ обычно представляет собой полуперепончатую бурсу, которая имеет связь с полостью коленного сустава и, чаще всего, протекает бессимптомно, хотя иногда дети могут отмечать некоторый дискомфорт при движении в суставе и при ходьбе. При клиническом исследовании может определяться локальная болезненность по задней поверхности сустава. КБ локализуется дистальнее подколенной складки, обычно располагается кзади и медиально по отношению к суставу, и располагается между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы; при переразгибании в коленном суставе киста достигает максимальных размеров и исчезает при сгибании. Аускультация в области подколенной ямки и пальпация выпячивания могут помочь в дифференциальной диагностике аневризмы и артериовенозного шунта. Симптом Тинеля может выявляться при периневральной опухоли, при компрессии нерва опухолью или КБ, что встречается достаточно редко. Проксимальная аденопатия чаще всего связана с лимфомой, чем с редко встречающейся саркомой. КБ у детей и подростков протекает доброкачественно, с возможным спонтанным исчезновением в течение 1-2 лет.
Дифференциальная диагностика КБ обычно не сложна, однако следует избегать постановки ошибочного диагноза кисты либо мягкотканой опухоли. Злокачественные поражения подколенной ямки редки. Bogumil et al. (1981) описали фибросаркому, синовиальную саркому и злокачественную фиброзную гистиоцитому, которые были первоначально восприняты, как КБ. Однако все эти опухоли локализовались в проекции подколенной ямки латерально и были выявлены у взрослых пациентов. Латеральная локализация кисты, наличие твердых компонентов в содержимом кисты, необычные боли должны насторожить врача в пользу иного диагноза. Большое количество мягкотканых злокачественных новообразований, включая саркому, бессимптомны, но при быстром увеличении в размерах характерно появление болей, отека, щелчков, крепитации. Доброкачественные синовиальные опухоли, в отличие от злокачественных, протекают более благоприятно. У детей и подростков чаще всего среди опухолей мягких тканей встречается рабдомиосаркома. Также частой причиной мягкотканого образования в подколенной ямке у детей и подростков являются гемангиомы и сосудистые образования (глубокие или поверхностные). Пациенты с гемангиомой отмечают приливы крови и болезненность после физической нагрузки по задней поверхности коленного сустава. Повреждения задней поверхности коленного сустава у пациентов старшей возрастной группы могут симулировать компартмент-синдром или тромбофлебит.
Рентгендиагностика. При ренгенографии в стандартных проекциях КБ видна только как затемнение мягких тканей, что играет значение при дифференциальной диагностике. Жировая консистенция предпологает липому или липосаркому. Кальцификаты могут указывать на флеболит, свободные тела, как правило, связаны с синовиальным хондроматозом или отложением солей при саркоме. Оссификаты в мягких тканях выявляются при оссифицирующем миозите, однако подобная картина может проявляться и при остеосаркоме. В ряде случаев КБ может содержать остеохондральные и свободные тела при наличии в анамнезе остеохондральных внутрисуставных переломов.
Ультразвуковая диагностика. Использование УЗИ при исследовании коленного сустава ограничено, однако достаточно информативно при диагностике мягкотканых опухолей, выпота в полости сустава и кист; на сегодняшний день УЗИ является одним из основных методов исследования для верификации диагноза КБ, процедура исследования недорогая (относительно), неинвазивная и достаточно доступная.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является достаточно информативным, однако дорогостоящим для исследования подколенной кисты методом исследования, при котором выявляется высокий сигнал на Т2 и низкий на Т1. На МРТ хорошо визуализируются кровоизлияние, свободные тела, а также наличие перегородок внутри кисты. При выполнении МРТ также могут быть выявлены потенциальные сопутствующие повреждения. Однако в клинической практике необходимость выполнения МРТ детям с КБ возникает достаточно редко (компьютерная томография не играет существенной роли в диагностике и дифференциальной диагностике КБ).
Лечение. Динамическое наблюдение должно быть первым шагом в лечении КБ у пациентов в детском и подростковом возрасте. Особенно данный подход актуален для детей младшего возраста, у которых вероятность спонтанного исчезновения кисты Беккера выше. При этом целесообразно исключить спортивные нагрузки на пораженную нижнюю конечность на период динамического наблюдения.
Хирургическое лечение должно рекомендоваться при увеличении кисты в процессе мониторинга либо после 2-3 лет наблюдения по желанию пациента. При этом родители должны быть предупреждены о риске возможного рецидива и повторного хирургического лечения. Оперативное лечение заключается в выделении кисты, опорожнении ее содержимого и выполнении пластики-дубликатуры ворот кисты в случае соединения ее с полостью сустава. После операции накладывается задняя гипсовая лонгета на срок в 3-4 недели.