Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Диагностика и лечение лихорадки у детей на догоспитальном этапе
… лихорадочные состояния - самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы один раз в год страдает лихорадочным заболеванием.У детей важны степень повышения температуры и наличие признаков острого респираторного заболевания. Субфебрильная температура ниже 38 оС, как правило, не становится поводом для вызова СМП (скорой медицинской помощи) и не требует лечебных манипуляций (см. далее справочную информацию).
При фебрильной лихорадке проводят:
• оценку тяжести состояния (признаки токсикоза: нарушение сознания, сонливость, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов; нарушения сознания; менингеальные симптомы; расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затрудненное дыхание; обезвоживание 2-3 степени; судороги; признаки шока: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 сек);
• оценку общемозговых и менингеальных симптомов (головная боль, нарушение сознания различной степени, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм);
• выявление сыпи (при вирусных инфекциях, таких кА корь, краснуха, ветряная оспа – папулезная или везикулезная, при подозрении на менингококкцемию – геморрагическая);
• выявление признаков острого респираторного заболевания (ОРЗ) (насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и небных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле);
• выявление признаков пневмонии (см. ниже);
• выявление признаков отита (спонтанная боль в ухе или болезненность при глотании, у грудных детей - плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивание за ушную раковину, при отоскопии – гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки, при спонтанной перфорации барабанной перепонки – гноетечение из уха, отоскопически – гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе, перфорация);
• выявление признаков ангины (гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности небных миндалин, гипертрофия подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста – слюнотечение, возможен тризм, выраженные признаки интоксикации);
• выявление бронхообструкции (см. ниже).
Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического признака.
Прежде чем назначить жаропонижающие средства ребенку с фебрильной температурой, его следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры. При злокачественной гипертермии требуется растирание кожи, жаропонижающие препараты (возможно – парентерально) и госпитализация.
При фебрильных судорогах назначают жаропонижающие средства, а при продолжающихся судорогах показаны диазепам (реланиум) парентерально (0,5% раствор по 0,1 – 0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 часов) и госпитализация.
При фебрильной лихорадке с признаками менингита вводится цефтриаксон внутримышечно и больного госпитализируют.
Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций, таких как корь, краснуха или ветряная оспа, а в случае геморрагической сыпи – менингококкцемии. При детских инфекциях обычно в продромальном периоде имеются признаки ОРЗ; при кори – сыпь мелкоточечная, несливная, с этапностью высыпаний, иногда бывают пятна Коплика-Филатова-Бельского, сопутствующий коньюктивит; при краснухе сыпь пятнистая, сливная, увеличены затылочные, реже – заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов; при ветряной оспе элементы сыпи разные (пятно, папула, пузырек, корочка). В первые 1-2 дня вся сыпь моет иметь вид пятен; аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и коньюктиве. среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит (при краснухе крайне редко), а при коре – пневмония. Больного госпитализируют по эпидпоказаниям и при осложнениях; во всех остальных случаях назначают жаропонижающие препараты и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.
Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остается чистым носогубный треугольник – патогномоничный признак). Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Встречается и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации. При обеспечении ухода и изоляции больного дома госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином/клавуланатом (или амоксициллином) внутрь.
При менингококкцемии имеются выраженный токсикоз, звездчатая геморрагическая сыпь по всему телу, быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности (падение артериального давления, коллапс). Больных госпитализируют, внутривенно вводят цефтриаксон, преднизолон внутривенно или внутримышечно в дозе 5 мг/кг.
При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребенка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. у детей старше 2 лет отмечают боль в животе. болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты при мочеиспусканий, недержание мочи (у ребенка ранее не страдающего энурезом). При тяжелом состоянии ребенка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин/клавуланат), у детей старше 12 лет – левофлоксацин.
Фебрильная лихорадка с токсикозом без локальных симптомов у ребенка до 3 месяцев требует однократного введения цефтриаксона, ребенка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 месяцев при нетяжелом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.
Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ чаще возникает на фоне пневмонии, отита, ангины и бронхообструкции. действия врача СМП обусловлены, прежде всего, распознаванием указанных состояний.
Одним из важных диагностических критериев пневмонии является одышка, она наблюдается тем чаще, чем моложе ребенок, но ее отсутствие не исключает этого диагноза. Критерии одышки: у детей до 2 месяцев –частота дыхания больше 60 в минуту, у детей от 2 до 12 месяцев – более 50, у детей от 1 до 3 лет – более 40. При типичной, внебольничной пневмонии одышка практически никогда не сопровождается бронхиальной обструкцией. при осмотре определяют втяжение межреберий, цианоз носогубного треугольника; признаки токсикоза. среди физикальных признаков пневмонии чаще встречается укорочение перкуторного звука (тем чаще, чем массивнее поражение, при долевых процессах определяется в 75% случаев). При аускультации выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, которые, однако, определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни, так что их отсутствие не исключает пневмонии. Для типичной пневмонии не характерны рассеянные сухие хрипы. Примерно у 70% больных дыхание над участком легкого изменено (жесткое, бронхиальное или ослабленное). Госпитализация показана всем пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью. сопутствующим плевритом и токсикозом. перед госпитализацией необходимо назначить антибиотики: цефтриаксон детям до 3 месяцев, амоксициллин/клавуланат или амоксициллин внутрь, детям старше 12 лет – левофлоксацин. При нетяжелых пневмониях и при удовлетворительных бытовых условиях госпитализация не требуется, назначают антибиотики и передают пациента под наблюдение участкового педиатра.
При остром среднем отите (диагностические критерии см. выше) важно выявить осложнения: мастоидит и внутричерепные процессы. При мастоидите, помимо симптомов отита, имеется отечность и/или гиперемия заушной области, болезненность при пальпации этой зоны и потягивании за ушную раковину. внутричерепные осложнения (синустромбоз, абсцесс мозжечка) развиваются на 3-5 день болезни. Птри неослоненном остром среднем отите госпитализация не требуется. назначают амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, необходимо наблюдение участковым педиатром. При осложнении и отсутствии эффекта антибиотикотерапии (сохранение повышенной температуры) в течение 2 суток больного госпитализируют в ЛОР-отделение.
Диагностика ангины не представляет затруднений: диагностические критерии см. выше. Среди осложнений ангины выделяют: паратозиллярный и ретротонзиллярный абсцесс (выраженный тризм и затруднение глотания, при осмотре ассиметрия миндалин); гнойный лимфаденит (выраженное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, инфильтрат в этой области, гиперемия кожи и значительная болезненность при пальпации). Госпитализация в ЛОР-отделение показана только при подозрении на осложненную ангину или при невозможности создания условия для лечения дома. Лекарственную терапию назначают всем больным – амоксициллин или макролид (кларитромицин) при аллергии к пенициллинами.
Бронхообструктивный синдром возникает на фоне ОРЗ (свистящее дыхание, слышное на расстоянии, при аускультации сухие хрипы, одышка до 50 -60 в минуту, сухой кашель) или бронихиолита (у детей в возрасте до 12 месяцев – одышка до 90 в минуту, затрудненный вдох, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, аускультативно - диффузные симметричные мелкопузырчатые хрипы, часто свистящее дыхание). Госпитализация требуется при выраженной дыхательной недостаточности. Антибиотики не назначают, применяют жаропонижающую терапию и бронхолитические препараты через небулайзер. наблюдение осуществляется участковым педиатром.
Таким образом, алгоритм действия врача при диагностике и лечении лихорадки у детей определяется степенью повышения температуры и последовательным определением наличия перечисленных симптомов.
Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.
• Лихорадка + сыпь в ранние сроки: скарлатина, краснуха, менингококцемия, аллергическая сыпь на жаропонижающее средство.
• Лихорадка + катаральный синдром со стороны органов дыхания: ОРВИ — ринит, фарингит, бронхит, возможно также бактериальное воспаление среднего уха, синусит, пневмония.
• Лихорадка + острый тонзиллит (ангина): вирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз (инфекция вирусом Эпштейна — Барра), стрептококковый тонзиллит или скарлатина.
• Лихорадка + затруднение дыхания: ларингит, круп (инспираторная одышка), бронхиолит, обструктивный бронхит, приступ астмы на фоне ОРВИ (экспираторная одышка), тяжелая, осложненная пневмония (кряхтящее, стонущее дыхание, боли при дыхании).
• Лихорадка + мозговая симптоматика: фебрильные судороги (судорожный синдром), менингит (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц), энцефалит (расстройства сознания, очаговые симптомы).
• Лихорадка + понос: острая кишечная инфекция (чаще ротавирусная).
• Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты: аппендицит, инфекция мочевых путей.
• Лихорадка + дизурические явления: инфекция мочевых путей (чаще цистит).
• Лихорадка + поражение суставов: ревматизм, артрит, крапивница.
• Лихорадка + симптомы очень тяжелого заболевания («токсические» или «септические»); состояние требует немедленной госпитализации и неотложной интенсивной терапии, наряду с расшифровкой диагноза. К указанным симптомам относятся:
- резкое нарушение общего состояния;
- сонливость (сон длительнее обычного или в необычное время);
- раздражительность (крик даже при прикосновении);
- нарушение сознания;
- нежелание принимать жидкость;
- гипо- или гипервентиляция;
- периферический цианоз.
Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.
Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются:
• у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев: - температура >39,0°, и/или — мышечная ломота, головная боль, - шок;
• у детей с фебрильными судорогами в анамнезе - >38–38,5°;
• у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - >38,5°;
• у детей первых 3 месяцев жизни - >38°.
Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции. Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.
Жаропонижающие - наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна — речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.
При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.
Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут). Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы — сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 — 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).
Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.
Ибупрофен — препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях наблюдений.
Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:
• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;
• в случаях, когда температура у детей сопровождается болевыми реакциями.
Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей — сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели. У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.
Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании). Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.
Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).
Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида - НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей, установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха — 90%). Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин.
К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость.