Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Гипоксические пароксизмы у детей
… по результатам Фрамингамского исследования, по крайней мере, один обморок в течение периода наблюдения развивался у 6% населения. В некоторых группах населения (у детей, подростков, пожилых людей, пациентов клиник) частота обмороков может достигать 25% и более.К гипоксическим пароксизмам относят обморочные состояния, являющиеся чаще всего результатом преходящей ишемии мозга. У детей наблюдают рефлекторные обмороки, которые нередко сочетаются с вегетативной сосудистой дистонией, астенизацией, невротическими проявлениями. Значительно реже отмечают симптоматические обмороки вследствие органической патологии сердца, сосудов, дыхательной системы, церебральной сосудистой недостаточности.
В зависимости от интенсивности и длительности ишемии выделяют липотимии (предобморочные состояния) и собственно обморочные состояния.
Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная недостаточным кровоснабжением головного мозга при нарушении центрального механизма регуляции сосудистого тонуса (органическое поражение центральной нервной системы, вегетативно-сосудистые дистонии), изменениях мышечного тонуса, резком нарушении притока крови к сердцу (острая кровопотеря, судороги, констриктивный перикардит), поражении сердца, приводящем к снижению сердечного выброса и асистолии (пароксизмальная тахикардия, АВ-блокады, синдром слабости синусового узла, синдром удлинения интервала Q–Т и др.).
Несмотря на определенные (иногда существенные) особенности различных видов обмороков, их клиническая картина во многом сходна. Часто встречающиеся «малые» обмороки (предобморочные состояния, липотимии) не сопровождаются утратой или помрачнением сознания, а проявляются в основном общей слабостью и различными вегетативными нарушениями. Обычно появляется резкая бледность лица, на лбу выступают капельки пота, похолодание рук и ног, слабость. Бывает зевота, звон в ушах, затуманивание зрения, тошнота, отрыжка, слюнотечение, усиленная перистальтика кишечника. После кратковременного учащения пульс нередко значительно замедляется, наполнение его падает. Артериальное давление снижается. Такие состояния возникают обычно в вертикальном положении, улучшение возникает в горизонтальном положении. Если условия не позволяют лечь или хотябы присесть, может наступить потеря сознания (обморок).
При простом обмороке ребенок теряет сознание, падает, иногда при этом ушибается. В это время больной лежит без движений, мускулатура расслаблена. Кожные покровы бледные. Зрачки обычно расслаблены, реакция их на свет несколько ослаблена, конъюнктивный рефлекс отсутствует. Пульс на лучевой артерии не прощупывается или очень слабый (нитевидный), но пульсация сонных и бедренных артерий определяется легко. Частота сердцебиений обычно несколько уменьшена или наблюдается частый, малый пульс. Тоны сердца ослаблены. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длиться 10-30 секунд, редко несколько больше минуты. Восстановление сознания обычно быстрое и полное. После обморока иногда наблюдается общая слабость, разбитость. Дети младшего возраста часто засыпают.
Судорожные обмороки начинаются аналогично простому обмороку, но через 3-5 секунд после потери сознания и падения на фоне предшествующего расслабления мышц могут быть тонические судороги (иногда опистотонус). Лицо бледное. Тоны сердца могут не прослушиваться. Зрачки широкие, бывает непроизвольное мочеиспускание.
Важной особенностью всех видов рефлекторных обмороков является то, что они обычно не возникают в горизонтальном положении. При развитии обморока принятие горизонтального положения , как правило, быстро приводит к восстановлению сознания и других церебральных функций. Обмороки не бывают во сне. ночью они возникают лишь при вставании (когда ребенок идет в туалет).
У детей с ранними проявлениями вегетативно-сосудистой дисфункции (при так называемой конституциональной вегетативной лабильности) обморочные состояния могут проявляться очень рано – в 2-3 года.
Помощь во время обморока ограничивается общими мероприятиями. Ребенка следует уложить в постель на спину, освободить от стесняющей одежды, желательно несколько поднять ножной конец кровати; обеспечить доступ свежего воздуха, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать подышать нашатырным спиртом.
При продолжительном обмороке, сопровождающемся значительным падением артериального давления, рекомендуют симпатотонические средства; повышающие тонус сосудов – 1% раствор мезатона 0,1 -0,3 мл внутривенно медленно в разведении на 40 -60 мл 20% раствора глюкозы, а также подкожно 10% раствор кофеина натрия бензоата 0,1 – 0,3 мл, кордиамин подкожно 0,1 – 0,5 мл. При замедлении и остановке сердечной деятельности – 0,1% раствор атропина сульфата подкожно 0,1 – 0,3 мл.
У детей, склонных к развитию рефлекторных обмороков, лечение вне пароксизмов, должно включать общеукрепляющие, тонизирующие средства: препараты фосфора – фитин (0,05 – 0,2 г на прием), кальция глицерофосфат (0,05 – 0,2 г на прием), а также раствор витамина В1 (3% раствор по 0,5 – 1 мл внутримышечно), апилак (под язык по 0,01 г), настойка китайского лимонника, заманихи, аралии, женьшеня, левзея, радиолы розовой (золотой корень), элеутерококка, стеркулии (по 10 – 20 капель на прием). Идеальным адаптогеном для детей является корень солодки. Адаптогены назначаются 1 раз в сутки в утренние часы в виде настоев, настоек и отваров. Продол-жительность курса лечения 3 недели. Адаптогены следует назначать с осторожностью при нарушениях сердечного ритма. Для отдельных из них имеются возрастные ограничения и противопоказания: для женьшеня – повышенная кровоточивость (прием с 12 лет); для лимонника – повышенное внутричерепное давление, наличие судорожной готовности; для аралии – гиперкинезы, беспокойный поверхностный сон.
Используют также малые транквилизаторы и седативные средства – триоксазин (0,1 – 0,2 г на прием), фенибут (0,1 – 0,2 г на прием), настойка валерианы или пустырника по 10 – 20 капель на прием. Целесообразно применение вегетотропных препаратов: беллоид или белласпон (по ½ - 1 таблетке на прием)
Также детям, склонным к развитию рефлекторных обмороков, должна назначаться немедикаментозная терапия. На современном этапе немедикаментозная терапия представляет собой систематизированный комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий: различные формы психотерапии, индивидуально подобранные в зависимости от конкретного фонового состояния (аутогенная тренировка; рациональная психотерапия; групповая; семейная; игровая и др.); нормализацию режима дня, предусматривающую необходимость чередования умственной и физической нагрузок; рациональное питание; витаминотерапию, обоснованную дефицитом важнейших микронутриентов в детском и подростковом возрасте, независимо от времени года и характера питания, путем регулярного приема витамино–минеральных комплексов; лечебный массаж; водолечение (гидротерапия); иглорефлексотерапию, принцип действия которой заключается в нормализации нейровегетативных взаимодействий, улучшении микроциркуляции и, соответственно, восстановлении обеспечения тканей кислородом (в последние годы разработан и внедрен в практику эффективный метод иглорефлексотерапии в виде термопульсации с воздействием на акупунктурные точки инфракрасным излучением); физиотерапию; ароматерапию (лечение ароматами), оказывающую отчетливое влияние на сердечно–сосудистую систему, нервно–психическую сферу и обладающую противовоспалительным, антивирусным и антимикробным эффектами
Ноотропные препараты показаны детям и подросткам с выраженной клиникой вегетативной дистонии (и при исключении эпилептической причины пароксизмальных состояний). Применение ноотропных препаратов патогенетически обосновано, поскольку они оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у данного контингента высшие психические сферы (внимание, память, речь, контроль психической деятельности). Кроме того, эти препараты положительно влияют на обменные процессы в центральной нервной системе и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.
Цереброваскулярные препараты назначаются с целью улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции у детей и подростков, перенесших травму головного мозга, а также имевших перинатальную патологию с развитием в дальнейшем вегетативной дизрегуляции с яркой и стойкой клинической симптоматикой гипотонии.
Антиоксидантная терапия (средства растительного происхождения, жирорастворимые витамины А, Е; янтарная кислота в комплексе с лимонной, убихинон и др.) применяется для снижения интенсификации перекисного окисления липидов, следствием чего является стабилизация клеточных мембран, восстановление их проницаемости и, соответственно, повышение энергообеспечения клеток, нарушенных в условиях вегетативной дизрегуляции.
Если причиной вегетативно-сосудистой дистонии являются эндокринные заболевания, болезни внутренних органов, аллергия, органические поражения и травмы головного мозга, проводиться лечение основного заболевания.
Рекомендуется избегать воздействия факторов, способствующих появлению обмороков – пребывание в душном помещении, длительного стояния, резкого вставания из горизонтального положения и др.
!!! При частых обмороках, наличии пароксизмальной активности на ЭЭГ (электроэнцефалографии) к указанной терапии необходима обязательная консультация эпилептолога (или невролога) с последующей коррекцией медикаментозной терапии и образа жизни.
При симптоматических обмороках основные лечебные мероприятия направляются на лечение болезней сердца, сосудов, легких.