Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Ранняя диагностика конституциональных психопатий у подростков
… психопатии – это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни… не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям», «мешают… приспособляться к окружающей среде».Раннее распознавание конституциональных психопатий у подростков возможно только при некоторых их типах, так как каждому типу присущ свой возраст формирования.
Паранойяльные формы психопатии, например, чаще всего наблюдаются у лиц 30 – 40 летнего возраста – в период максимальной социальной активности. Ретроспективно, собирая анамнез, удается иногда установить, что еще в юные годы у больных проявляются черты характера, которые достигают крайности при формировании психопатии: чрезмерная подозрительность, постоянная настороженность, фанатическое упрямство и убежденность в своей правоте всегда и везде, недостаточная способность критически оценивать свои поступки и слабые стороны, склонность не только обвинять других в собственных неудачах и промахах, но и усматривать в их действиях злой умысел. !!! Но главное, что рано обнаруживается, - непоколебимая переоценка своей личности, значимости своих поступков и действий, своих способностей и возможностей. Однако ни разу не приходилось констатировать, что перечисленные качества уже в подростковом возрасте достигли патологического уровня. В годы школьной учебы эти качества еще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации. Единственные случаи, где подобный склад характера был настолько выражен, что приводил к полной социальной дезадаптации, при катамнестических обследованиях оказались паранойяльными дебютами шизофрении.
Шизоидная психопатия, наоборот может быть обнаружена не только в подростковом, но даже и в детском возрасте. Если замкнутость, отгороженность, нежелание или неумение общаться со сверстниками, сдержанность в проявлении эмоций, которая неточно трактуется как холодность, предпочтение шумным играм в компании каких-либо занятий в одиночестве проявляются с детства и усиливаются в подростковом возрасте, то диагноз психопатии шизоидного типа может быть установлен даже в 12 – 14 лет, но только, если шизоидные черты начинают, очевидно, мешать социальной адаптации (прогулы уроков при продуктивных занятиях дома, конфликты со сверстниками, полная невозможность ужиться с ними и т.п.). В анамнезе часто удается отметить и другие особенности: дети начинают говорить раньше, чем ходить, рано, практически самостоятельно учатся читать, в чем проявляется легкость усвоения символов. Такие дети также любят постоянство в обстановке, одежде, еде (Б.А. Леденев, 1981), они могут негативно воспринимать любую перестановку мебели дома, не хотят носить новую одежду. С детства иногда отмечается склонность реагировать на любые психические травмы нарастанием замкнутости, уходом в себя, в мир скрываемых от других утешающих фантазий.
При шизоидных психопатиях в подростковом возрасте ярко проявляются увлечения – хобби, нередко причудливо-изысканные, необычные для своего поколения и среды. В отличие от шизоидных акцентуаций, при которых увлечения обычно не мешают удовлетворительной социальной адаптации, при психопатиях этого типа увлечения могут быть главной причиной дезадаптации – слишком большое место они начинают занимать в жизни подростка в ущерб другим занятиям, отдыху, ради них нарушаются и приличия и законы. Тем не менее, в области избранных увлечений наблюдается хорошая продуктивность: излюбленный предмет хорошо знают, в дело вносят творческий элемент. Если учебная и трудовая деятельность тесно соприкасается с предметом увлечений, то в таких жестко ограниченных условиях может сохраняться хорошая социальная адаптация и даже отмечаются значительные успехи (в области некоторых точных наук, прикладного искусства, музыке, игре в шахматы и т.п.). Но одним из условий успеха при этом является возможность сохранять чисто формальные контакты с руководителями, помощниками, напарниками и др.
Ранний диагноз эпилептоидной психопатии возможен при тяжелой ее степени. При этом выраженные психопатические признаки начинают проявляться еще с детства (Л.И. Спивак, 1962), особенно хмурая озлобленность на окружающих, желание нарочито их изводить. Такие дети любят мучить животных, издеваться над младшими и слабыми детьми, беспомощными и неспособными дать отпор. Если при наличии подобных анамнестических данных с началом полового созревания отчетливой становится склонность к развитию дисфорий или к перверсиям, особенно садомазохистического круга, то диагностику эпилептоидной психопатии можно считать достаточно обоснованной.
Следует отличать только дисфорию при психопатии от аффективности при эпилептоидной акцентуации. В последнем случае аффективные реакции всегда ситуационно обусловлены, хотя эта обусловленность не сразу видна, особенно при желании «разрядиться», «сорвать зло» на себе или на случайных людях. Трудность состоит в том, что !!! во время дисфорий подростки сами ищут повод для скандала, конфликтов, лезут в драку. Тем не менее, при тщательном расспросе удается выяснить, что настроение изменилось до конфликта, спровоцировавшего аффект. Дисфории у подростков могут проявляться не только внезапно и беспричинно возникающим злобно-тоскливым настроением, но и «непереносимой скукой» с вялостью и бездеятельностью.
При первом варианте эпилептоидных психопатий может совсем не быть дисфорий. Их как бы заменяют вспышки неодолимых перверсных влечений. При садистских наклонностях появляется потребность получать чувственное наслаждение от мучений и истязаний, а то и просто от запугивания других. Подростки в таких случаях зверски избивают и убивают животных, например бродячих кошек. Но и у самих таких подростков часто можно видеть следы нанесенных себе порезов или прижиганий горящей папиросой. В крайних случаях встречается самокалечение, заглатывание инородных тел, введение игл в собственное тело, патологическая страсть к незавершенным самоудавлениям. Истинная дромомания, вопреки частоте побегов у подростков, встречается довольно редко, как и настоящая пиромания. Сексуальные перверсии чаще всего выступают в виде гомосексуализма с активной ролью и понуждением более слабых и зависимых.
Алкоголизация при эпилептоидной психопатии быстро приобретает патологический характер. Бытующее суждение о злокачественности и катастрофически быстром развитии алкоголизма в подростковом возрасте основывается на том, что в большинстве случаев, когда хронический алкоголизм успевает сформироваться до степени алкогольной наркомании еще в подростковом возрасте, это происходит на фоне эпилептоидной психопатии, эпилептоидной акцентуации характера или резидуального органического поражения головного мозга (А.Е. Личко). Таким образом, не пубертатный период сам по себе, а именно подобная неблагоприятная почва обуславливает злокачественное течение алкоголизма. Дисфорические и амнестические формы опьянения могут встречаться и при эпилептоидной акцентуации. !!! Особенность же алкоголизации при эпилептоидной психопатии состоит в том, что быстро появляется желание «пить до отключения», то есть напиваться до состояний, о которых не сохраняется воспоминаний.
Основанием для раннего диагноза психопатии неустойчивого типа может послужить постоянная социальная дезадаптация детей с 1-го класса школы. Любой труд для них непереносим, жажда легких развлечений довлеет над всем. Начинается со школьных прогулов, за ними следуют делинквентность*, ранняя алкоголизация, а нередко еще до нее, в возрасте 11 – 12 лет, токсикоманическое поведение с использованием разного рода легкодоступных одурманивающих веществ. Хронический алкоголизм при этом типе психопатии может сформироваться в старшем подростковом возрасте, но не за счет катастрофически быстрого развития, а за счет ранней регулярной алкоголизации. При повзрослении еще в молодом возрасте алкоголизм нередко бывает последствием и психопатии, и акцентуации неустойчивого типа. !!! Он (алкоголизм) становиться основным диагнозом, заслоняющим преморбидную психопатию неустойчивого типа. Видимо, потому у взрослых этот тип психопатии диагностируют редко (Б.В. Шостакович, 1969).
При психопатии истероидного типа соответствующие черты характера могут быть с детства, но могут ярко проявиться лишь в подростковом возрасте. И наоборот, наличие выраженных истерических черт в детстве может не завершиться развитием психопатии и ограничиться становлением акцентуации истероидного типа. Из ранних проявлений психопатии этого типа наиболее часто наблюдаются повторные суицидальные демонстрации, совершаемые по малейшему поводу: при неудовлетворении всегда завышенных притязаний, при угрозе вполне заслуженных наказаний. Хотя формы «суицида» подростки обычно выбирают, по их мнению, вполне безопасные (парезы вен на предплечье, неядовитые лекарственные средства) или рассчитанные на то, что серьезная попытка суицида будет предотвращена окружающими, тем не менее, в порыве аффекта грань безопасного может быть утрачена. !!! Наиболее важным диагностическим критерием является длительная социальная дезадаптация вследствие разрыва между непомерно завышенными притязаниями и реальными способностями и возможностями.
Гипертимность в подростковом возрасте обычно ограничивается уровнем акцентуации. Но на ее основе может начаться психопатическое развитие (патохарактерологическое формирование; В.В. Ковалев, 1980) по гипертимно-неустойчивому или гипертимно-истероидному типу. В обоих случаях это бывает следствием неправильного воспитания.
Гипертимно-эксплозивный тип психопатии встречается довольно редко. При этом конституциональная гипертимность сочетается с резидуальным органическим поражением головного мозга, чаще всего вследствие хотя и не тяжелых, но повторных и даже многократных черепно-мозговых травм. Основным проявлением психопатии бывают, помимо гипертимной неуемности, гневные вспышки по малейшему поводу, при всяком противодействии со стороны. На высоте аффекта легко утрачивается контроль за своим поведением. Подростки плохо переносят всякое ограничение свободы: при задержании возбуждение моет достичь неистового буйства. Однако сходство с аффективностью при эпилептоидной психопатии является чисто внешним и объединение их в одну возбудимую (эксплозивную) психопатию - довольно формальным. От больных эпилепсией таких подростков отличает быстрая отходчивость, незлопамятность, способность легко забывать обиды, дружить с теми, с кем только что были конфликты. тем не менее слишком сильная эффективность может серьезно препятствовать социальной адаптации.
Диагностика психопатий астенического круга, включая сенситивные и психастенические, в подростковом возрасте требует большой осторожности. Сенситивные и психастенические психопатии обычно формируются позднее: по окончании учебы, при вступлении в самостоятельную жизнь. Чаще же речь идет хотя и о затяжных, но транзиторных реактивных состояниях. развивающихся на фоне акцентуаций этих типов. Если при наличии сенситивных черт весь подростковый возраст проходит с полной социальной дезадаптацией, то обычно это случается при крайне неблагоприятных условиях воспитания детей с выраженным эмоциональным отвержением их близкими и окружающими вообще (например, при положении Золушки). Таким образом, речь опять идет скорее о патохарактерологическом формировании.
______________________________________________________________________________
*Делинквентность (лат. delinquens, delinquentis — отклоняющийся) — в криминологии родовой термин для определения различных видов отклоняющегося поведения, связанных с нарушением правовых и нравственных норм. В узком смысле делинквентность означает то же, что и преступность, индивидуальное и групповое преступное поведение. В широком смысле делинквентность означает разнообразные формы социально-негативного отклоняющегося поведения, начиная с наиболее опасных его видов: правонарушений и преступлений и кончая дисциплинарными проступками, несоблюдением обязанностей.