Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Вялотекущая психопатоподобная шизофрения
… проблемы психического здоровья актуальны сегодня для многих стран, в том числе и высокоразвитых … за последнее десятилетие состояние психического здоровья подростков стало приоритетной медико-социальной проблемой.Распознавание вялотекущей шизофрении в подростковом возрасте нередко представляет одну из самых трудных диагностических задач (М.В. Вроно, 1970; М.Я. Цуцульковская, 1970). Для окончательного диагноза может потребоваться продолжительное (даже на протяжении нескольких лет) наблюдение. В сомнительных случаях с окончательным диагнозом лучше не спешить. Чаще всего приходиться дифференцировать вялотекущую шизофрению и затяжные патохарактерологические реакции, возникающие на фоне акцентуаций характера.
Дифференциальный диагноз шизофрении, психопатии и патохарактерологических реакций должен основываться прежде всего на сопоставлении разных вариантов психопатоподобных картин со сходными типами психопатий и акцентуаций характера. С этой целью А.Е. Личко (и соавт., 1976, 1979) при психопатоподобой шизофрении у подростков были выделены следующие синдромы: (1) нарастающей шизоидизации; (2) неустойчивого поведения; (3) эпилептоидный; (4) истероидный.
При синдроме нарастающей шизоидизации, как и при шизоидной психопатии, жизнь подростка обычно наполняется необычными увлечениями («патологические хобби»). Эти увлечения, прежде всего, отличает непродуктивность, никакого результата в излюбленном деле подростки не достигают. Наоборот, может обнаружиться поразительная неосведомленность в азах данной области. Увлечение заполняет все время подростков, кроме того, они крайне озлобляются на тех, кто им «мешает». Выбор предмета увлечения не только удивляет необычностью для данного возраста и поколения, но и поражает нелепостью (например, коллекция образцов испражнений разных видов животных).
При синдроме неустойчивого поведения, в отличие от психопатии и акцентуации неустойчивого типа, праздность, безделье, тяга к легким развлечениям и примитивным удовольствиям, пренебрежение к благополучию близких могут сочетаться со склонностью к рассуждениям о «деспотическом режиме», «моральном угнетении», «пропасти между поколениями» и другими компонентами метафизической интоксикации. Ненависть и жестокость бывают избирательно направлены на кого-то из близких, чаще всего на мать. алкогольное опьянение обычно не дает настоящей эйфории, но может играть роль своеобразного коммуникативного допинга, снимая внутреннее напряжение и облегчая контакты. Поэтому выпивки, начатые в асоциальной компании, часто продолжаются в одиночку. Тем не менее ускоренное формирование физической зависимости от алкоголя со вторичным влечением к нему, несмотря на регулярные выпивки в течение долгого времени, не развивается, хотя толерантность может быть сначала высокой. Иногда поражает, с какой легкостью (без каких-либо проявлений абстиненции) прерываются длительные интенсивные выпивки. Сексуальные девиации не ограничиваются признаками, свойственными неустойчивым психопатиям: ранней половой жизнью, промискуитетом, транзиторным гомосексуализмом. Они часто выходят за рамки принятого в асоциальных компаниях. Особенно показательно стремление подростков-мальчиков принудить к сожительству мать. Инцест между девочкой-подростом и отцом в отношении вялотекущей шизофрении имеет гораздо меньшее диагностическое значение.
При эпилептоидном синдроме, в отличие от эпилептоидной психопатии, отчетливые дисфории отсутствуют. Не характерно также постепенное «накипание» аффекта с последующим внезапным взрывом. На первый план обычно выступает жестокость – изуверская, ужасающая. Притом холодная и часто нелепая. Мотивы тяжелых нанесенных повреждений и зверских истязаний больные либо совсем не объясняют, либо они приводят невразумительные и запутанные доводы. Нарушения влечений не ограничиваются, как при эпилептоидной психопатии, сферой сексуального и агрессивного инстинктов, но могут распространяться на пищевой инстинкт (вычурные диеты, употребление в пищу несъедобных вещей). Вместо аккуратности и чистоплотности, наблюдаемых у больных эпилепсией, при эпилептоидном синдроме отсутствует элементарная брезгливость.
При истероидном синдроме, в отличие от психопатий того же типа, обращает на себя внимание отсутствие у больных артистизма, поведение их напоминает игру плохого актера. Нет изменчивости поведения с тонким чутьем ситуации и отношения окружающих. Наоборот, истерические проявления в поведении приобретают характер стереотипного штампа. Больной нередко постоянно разыгрывает одну и ту же роль, не учитывая критического отношения и просто насмешек окружающих. Истероидный синдром чаще встречается у девочек-подростков. У мальчиков этот синдром наблюдается довольно редко (примерно у 5% больных с психопатоподобной шизофренией).
Кроме сопоставления описанных синдромов со сходными типами психопатий и акцентуаций характера, имеются другие, хотя далеко не всегда легко используемые, критерии диагностики.
Часто обращают внимание на «крутой перелом» - изменение манеры вести себя, образа жизни, отношения к близким за короткий период времени без каких-либо веских причин. Однако вялотекущая психопатоподобная шизофрения может развиваться постепенно – путем заострения преморбидных черт акцентуации характера, например, шизоидной. С другой стороны, видимость крутого перелома может привести к быстрому формированию психопатии на фоне акселерации психического развития: например, развертывание неустойчивой психопатии на фоне относительно конформного преморбидного состояния.
В качестве другого критерия выступают негативные симптомы шизофрении. Однако эмоциональное оскудение, аутизм, формальные нарушения мышления, безынициативность и бездеятельность могут почти не давать о себе знать в начале болезни и лишь слегка проявляться «через завесу» психопатоподобных нарушений. Формальные нарушения мышления часто не удается заметить не только при беседе с больным, но и при целенаправленном патопсихологическом его обследовании. Даже наиболее тонкое нарушение – актуализацию нелатентных признаков, которая встречается у родственников больных (Ю.Ф. Поляков, 1974), обнаруживают лишь в 50% случаев. Нерезкие нарушения мышления: витиеватость склонность к «рассуждательству», единичные «соскальзывания» - могут, однако наблюдаться при интеллектуальных нагрузках, они дают возможность определить отвлеченные понятия, решить морально-этические задачи и т.п. Если же негативные симптомы достаточно выражены, то речь скорее идет о психопатоподобном дебюте прогредиентной простой формы шизофрении.
За негативные симптомы иногда принимают также нарушения, имеющие психогенное происхождение. Как эмоциональное снижение может быть расценено охлаждение к родным, вызванное тщательно скрываемым внутрисемейным конфликтом Аутизмом может казаться утрата контактов со сверстниками у сенситивного подростка, травмированного их издевками и грубостью. На мысль об абулии, о снижении «энергетического потенциала» могут навести заброшенные занятия, безделье, апатия, обусловленные протестом на требование старших в отношении выбора своего будущего и др.
Транзиторные продуктивные симптомы также имеют важное диагностическое значение. При вялотекущей форме шизофрении возникают эпизодические слуховые галлюцинации (чаще оклики по имени) – и не только вследствие утомления или в напряженной ситуации, но и при полном покое, в тишине или в людской толпе. однако они наблюдаются очень редко (например, один раз в несколько месяцев). Дисморфомании могут быть более стойким симптомом (М.В. Коркина, 1984). Бредовые идеи отношения, преследования, особой значимости, символическое толкование происходящего вокруг и другие признаки бывают мимолетными, нередко спровоцированными ситуацией. Они не получают дальнейшего развития и, по существу, лишь ненадолго отражаются или совсем не отражаются на поведении больных. Если же данные симптомы более выражены и имеют тенденцию к усилению, то моно говорить о психопатоподобном дебюте прогредиентной простой шизофрении.