Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Делегированный синдром Мюнхгаузена
… это форма жестокого обращения с детьми.Делегированный синдром Мюнхгаузена – это искусственное (симулятивное) заболевание, при котором родители (или лица их замещающие) имитируют или намеренно вызывают физические болезни у своих детей, чтобы обратиться за медицинской помощью.
В медицинской литературе можно встретить следующие синонимы данного синдрома: «Munchausen syndrome by proxy», «синдромом Мюнхгаузена by proxy» («by proxy» - со слов свидетеля), «синдром Мюнхгаузера «от третьего лица», «синдромом Мюнхгаузена по доверенности».
Согласно рекомендациям международного мультидисциплинарного комитета экспертов специально созданного в 1996 году с целью разработки критериев диагноз данного синдрома «синдром Мюнхгаузена by proxy» представляет собой тяжелую и трудную в диагностике форму плохого обращения с ребенком, для которой характерны фабрикация, аггравация или индукция симптомов болезни. В качестве лиц, индуцирующих синдром, как правило, выступают родители ребенка, чаще всего матери (в некоторых случаях они имеют те или иные психологические и/или психиатрические проблемы). Жертвами чаще становятся дети раннего возраста, особенно часто - младенцы и дети до 4 лет.
Диагноз, по сути, ставится двум людям - лицу, присматривающему за ребенком, если это лицо наносит вред ребенку, аггравируя, фальсифицируя или индуцируя его заболевание и следуя при этом своим психологическим потребностям, и самому ребенку. Ребенку наносится вред вследствие того, что ему навязывается неадекватная роль больного, он подвергается частым и ненужным госпитализациям, процедурам и лечению; иногда «синдром Мюнхгаузена by proxy» приводит и к летальному исходу.
Психологические мотивации лиц, аггравирующих или фальсифицирующих заболевание у ребенка, могут быть различными. Часть из них стремятся привлечь к себе внимание, другие стремятся добиться уважения в качестве «очень преданных родителей тяжело больного ребенка». У отдельных фальсификаторов преобладает стремление к манипуляции и тайному контролю над людьми, желание обмануть авторитетных людей - не только врачей, но и учителей, социальных работников, юристов. Считается, что другие цели лица, ухаживающего за ребенком (кроме психологических), например меркантильные, не укладываются в диагноз синдрома Мюнхгаузена by proxy.
Синдром может быть разной степени тяжести. В относительно легкой ситуации родители постоянно обращаются с жалобами к разным врачам, что получило название «doctor shopping». Как правило, все равно находится врач, которого удается убедить в заболевании ребенка и добиться назначения совершенно ненужного лечения. Уже в этой ситуации здоровью ребенка наносится значительный ущерб. Дети подвергаются многочисленным исследованиям, часто болезненным и опасным для их здоровья. Иногда родителям удается добиться не только медикаментозного лечения, но и хирургического вмешательства по поводу несуществующей болезни. В более серьезных ситуациях родители прибегают к фабрикации историй болезни и результатов анализов. Родители могут дать ребенку вещества, которые вызывают клинические симптомы различных заболеваний. К сожалению, такая ситуация может закончиться летально или привести к различным стойким повреждениям.
Клинические симптомы. В целом синдром представляет собой постоянное или рецидивирующее недомогание, которое не находит себе медицинского объяснения. Характерно то, что симптомы болезни возникают только в присутствии матери или других заинтересованных лиц. Описано более 100 «клинических признаков» (симптомов), которыми может проявляться «синдромом Мюнхгаузена by proxy». Наиболее частыми являются гастроэнтерологические (рвота, диарея, трудности глотания, кишечная непроходимость, кровотечения), неврологические (судороги), инфекционные, дерматологические (аллергические сыпи) и кардиолегочные (бронхиальная астма, апноэ) симптомы; в качестве ведущего «симптома» часто выступают эпилептические приступы. Как правило, во всех случаях существует явное противоречие между историей заболевания и той клиникой, которую видит врач (несмотря на то, что более половины детей имеют то или иное не очень тяжелое хроническое заболевание).
Признаки (ситуации) по которым можно заподозрить «синдром Мюнхгаузена by proxy» (R. Meadow, 1977): (1) у ребенка хроническая болезнь, при которой клинические симптомы противоречат друг другу и являются необычными; (1) у врача создается впечатление, что «он никогда не видел ничего подобного»; (3) родители настаивают на проведении потенциально опасных и инвазивных тестов; (4) при попытке врача отменить диагноз реакция родителей резко негативна, они жалуются в вышестоящие организации, обращаются в суд и т.д.; (5) несмотря на убедительную демонстрацию серьезной заботы о своем ребенке на глазах у врача, оказавшись под длительным наблюдением скрытых видеокамер, мать не вступает в тесные взаимоотношения с ребенком и иногда ведет себя жестоко по отношению к нему.
По данным Дж. С. Хоффмана на наличие «синдром Мюнхгаузена by proxy» указывают следующие признаки: (1) наличие у ребенка объективно не подтверждаемых, необычных, стойких или рецидивирующих заболеваний; (2) расхождения между клиническими данными и анамнезом; (3) симптоматика, не имеющая клинического смысла; (4) результаты лабораторных анализов не соответствуют очевидно здоровому состоянию ребенка; (5) рабочий диагноз - «редкое расстройство»; (6) опытный врач говорит: «никогда не видел подобного случая»; (7) симптоматика не наблюдается в отсутствии матери; (8) чрезмерная внимательность матери, которая отказывается оставить ребенка одного и может предложить свои услуги по медицинскому уходу за ним, включая сбор материала для лабораторных анализов; (9) необычная или повторяющаяся непереносимость лечения; (10) степень озабоченности матери состоянием ребенка не соответствует таковой мед. персонала; (11) судорожные приступы или эпизоды остановки дыхания, очевидцем которых является только мать; (12) атипичные случаи синдрома внезапной смерти младенца или сходные с ними проявления; (13) мать в прошлом медицинский работник или сиделка; (14) мать с синдромом Мюнхгаузена или жертва его в детстве; (15) мать сообщает о собственной болезни с теми же проявлениями, что и у ребенка.
D. Hall и соавт. (2000) выделяют следующие критерии диагностики синдрома «синдром Мюнхгаузена by proxy»: (1) четкое доказательство фабрикации или индукции болезни, документированное видеокамерой (например, зафиксировано, что человек, ухаживающий за ребенком, вводит в капельницу какое-то вещество); (2) лабораторный тест или тесты доказывают индукцию симптомов (например, определяется высокая концентрация седативного препарата в крови ребенка, а его родители категорически отрицают его применение); (3) имеется надежный свидетель того, что человек, ухаживающий за ребенком, нанес ему вред (например, медицинская сестра видит, как один из родителей придушивает ребенка подушкой); (4) консилиум врачей должен прийти к заключению, что тяжесть и длительное существование клинических симптомов не могут быть объяснены медицинскими причинами (болезнью).
По мнению большинства исследователей, при возникновении подозрения на синдром Мюнхгаузена by proxy необходимо разлучить мать и ребенка. Исчезновение ранее наблюдавшихся клинических симптомов подтверждает диагноз. В некоторых случаях точная «синдром диагностика Мюнхгаузена by proxy» невозможна без применения скрытой видеокамеры (! но следует помнить, что риск нанесения вреда ребенку должен перевешивать этическую неоднозначность применения скрытой видеокамеры в конкретном клиническом случае).
Ситуации, которые не имеют отношения к «синдрому Мюнхгаузена by proxy»: (1) мать не следует советам врача и не выполняет его рекомендации, что может приводить к «необъяснимому» (на взгляд врача) ухудшению состояния ребенка; (2) фабрикация заболевания с целью получения материальных льгот (это – «симуляция», а не «синдром Мюнхгаузена by proxy»); (3) чрезвычайно беспокойные родители, которые расстроены из-за поведения или здоровья своего ребенка и пытаются привлечь внимание врачей не к себе, а к своему ребенку; (4) просто с синдромом Мюнхгаузена, особенно у подростков.
Лечение «синдрома Мюнхгаузена by proxy» представляет собой большую проблему, в основном психологическую и психиатрическую. Причем помощь необходима родителям и самому ребенку, иногда терапия должна носить длительный характер. В тех случаях, когда существует опасность для жизни ребенка, следует его разлучить с родителями. Изоляция ребенка от матери может устранить существующую для него опасность. Лечение осложнено, если нет тщательно разработанной юридической базы, регулирующей данную практику (в России отсутствует соответствующее законодательство).
Прогноз. Считается, что детская летальность при «синдроме Мюнхгаузена by proxy» достигает 6-10% (Zylstra R.G. и соавт, 2000), а 7,5% всех жертв наносятся длительно существующие повреждения (Sheridan M.S., 2003). Ребенок, попавший в данную клиническую ситуацию, лишен детства и нормальных человеческих радостей, не может полноценно учиться в школе. Наносится как прямой ущерб его здоровью, так и значительная психологическая травма - вырастая, такие дети сами часто страдают синдромом Мюнхгаузена.