Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Ожирение у детей и подростков
… ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии.Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. Драматическое повышение распространенности избыточной массы у детей «подпитывается» многими социально-этическими факторами, включая повышение разнообразия пищи, величину порций и избирательностью в пище, а так же как и повышением потребления подслащённых напитков и снижением физической активности. Наряду с увеличением распространенности ожирения у детей наблюдается рост раннего развития СД 2 – заболевания, которое до недавнего времени практически не диагностировалось в этой возрастной категории. Дети и подростки с ожирением имеют также высокий риск развития дислипидемии, артериальной гипертензии, синдрома ночных апноэ, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Поэтому снижение массы тела у детей с ожирением имеет важное профилактическое значение.
Критерии ожирения у детей. В 2000 г Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) разработал диаграммы основанные на индексе массы тела, для определения избыточного веса в детском возрасте, которые определяют нормальные колебания индекса массы тела (50-ый перцентиль) для индивидуумов в возрасте от 2 до 20 лет. Дети с показателями выше 95-го перцентиля определены, как имеющие избыточный вес. Находящиеся между 85-ым и 95-ым перцентилем должны учитываться как имеющие риск ожирения. Хотя не существует определенных критериев ожирения, индивидуумы с показателями выше 95-перцентиля заслуживают особого внимания. Индексе массы тела у детей должен определяться ежегодно всем детям. У детей с избыточным весом с целью диагностики вторичных осложнений, врач должен измерять артериальное давление, тощаковую глюкозу и холестерин, а так же уровень триглицеридов. Дети с избыточным весом в обязательном порядке должны быть обследованы на сопутствующую патологию.
Как известно, ожирение может начаться в любом возрасте, но критическими в этом смысле периодами являются раннее детство, препубертат у мальчиков и пубертат у девочек. Выделяют первичное и вторичное ожирение. (1) Распространенность первичного ожирения составляет более 90% от всех случаев заболевания. Среди первичного ожирения выделяют следующие формы: конституционально-экзогенное, экзогенное, гипоталамическое и смешанное. Первичное конституционально-экзогенное ожирение обусловлено наследственной предрасположенностью к избыточному накоплению жира, когда наследуется не само ожирение, а особенность обмена веществ. В патогенезе первичного ожирения определенную роль играют гормонально-метаболические отклонения: нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия с повышением уровня в крови общих липидов и их отдельных фракций, нарушение водно-солевого обмена и пр. (2) Вторичное ожирение развивается как симптом в синдромокомплексе общего патологического процесса при поражении центральной нервной, эндокринной систем, при генетических синдромах.
Базисным компонентом лечения ожирения у подростков должен являться комплекс мероприятий: (1) изменение образа жизни, (2) диетотерапия и (3) адекватные физические нагрузки; (4) медикаментозная терапия (или даже хирургическое лечение) может использоваться в тяжелых случаях. Лечение пациентов с ожирением, как правило, начинается с изменения питания и увеличения физической активности, изменения образа жизни. В тех случаях, когда немедикаментозная терапия в течение 12 недель не приводит к снижению массы тела на 5–10% от исходной или не достигается потеря массы тела по крайней мере на 0,5 кг в 1 неделю на протяжении 6 месяцев, назначается фармакотерапия. При эффективном похудении или удержании достигнутой массы тела фармакотерапия продолжается до тех пор, пока она эффективна, хорошо переносится и безопасна.
(1) Изменение образа жизни. Многие стратегии поведения, которые используются для лечения ожирения у взрослых, успешно применяются и для лечения детей и подростков: самоконтроль и ведение диетологического дневника, замедление скорости поглощения еды, ограничение времени и места потребления пищи, введение наград и поощрительных призов за достигнутые результаты. Особенно эффективны стратегии поведения с участием родителей ребенка. Врачи, диетологи и специалисты по лечебной физкультуре должны еженедельно встречаться с детьми и их родителями, обучая их основам диетического питания, оздоровительной физической активности и поддержанию гармоничных эмоциональных взаимоотношений в семье. Помогать семьям внедрить здоровый образ жизни более важно, чем достичь любой ценой идеальной массы тела.
(2) Диетотерапия. Наиболее оптимальным подходом диетотерапии является применение классической гипокалорийной диеты, как наиболее сбалансированной по всем пищевым веществам и благодаря этому практически не имеющей противопоказаний и временных ограничений. В рамках традиционной гипокалорийной диеты предлагаются различные ее варианты - в зависимости от редукции калорийности пищи. Ограничение в пищевых веществах определяет врач-диетолог, руководствуясь следующими принципами: (1)индивидуализация питания в расчете на идеальную массу тела больного; (2) увеличение энергозатрат за счет дозируемой физической нагрузки; (3) содержание достаточного количества незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ; (4) нормализация соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме за счет изменения качественного состава рационов, ограничение воды и поваренной соли.
(3) Физические нагрузки. Соблюдение формальной программы тренировок или увеличение физической активности позволяет сжечь лишние калории, увеличить расход энергии и поддерживать приобретенную форму. Особое внимание уделяется расширению аэробной физической активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела бег, плаванье, езда на велосипеде, занятия аэробикой, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба. При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген. И только при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Начинают хотя бы по 10 минут в день, с постепенным увеличением продолжительности физической нагрузки до 30-40 мин 4-5 раз в неделю и главное - регулярно. Отмечается уменьшение количества наиболее опасного, в плане развития сопутствующих заболеваний, абдоминально-висцерального жира, что способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину.
(4) Медикаментозная терапия. По данным экспертов, не более чем 4–5% детей могут достичь существенного снижения массы тела без фармакологической поддержки. Поэтому в последние годы были проведены и продолжают проводиться исследования эффективности и безопасности применения фармакопрепаратов в этой возрастной группе. Существует два препарата, доступных для подростков: сибутрамин (Meridia) и орлистат (Xenical). Сибутрамин одобрен врачами для применения подростками, старше 16 лет, он изменяет химию мозга, чтобы заставить организм чувствовать себя более насыщенным. Орлистат тоже одобрен для подростков, старше 12 лет, он предотвращает поглощение жира в кишечник. В исследовании R.Bercowitz и соавт. было показано, что применение сибутрамина в сочетании с поведенческой терапией у подростков в возрасте 13–17 лет с ИМТ от 32 до 44 кг/м2 в течение 6 месяцев привело к снижению массы тела в среднем на 7,8 кг; 3,2 кг – на фоне плацебо. Снижение ИМТ на 10% было достигнуто у 40% подростков, получавших сибутрамин в сочетании с изменением образа жизни, и у 15% на фоне плацебо. Препарат существенно помогал подросткам формировать здоровый стереотип пищевого поведения. В течение последующих 6 месяцев после прекращения приема сибутрамина все исследуемые сумели сохранить достигнутую в процессе лечения массу тела. J-P.Chanoine сообщил о результатах исследований по применению орлистата для лечения ожирения у подростков. Было показано, что снижения массы тела на 5% и более смогли достичь 26,5% пациентов, получавших орлистат, и 15,7% – плацебо; втрое больше подростков, получавших орлистат, смогли достичь снижения массы тела на 10% по сравнению с плацебо (13,3 и 4,5% соответственно). Снижение массы тела на фоне приема орлистата сопровождалось также снижением уровней ХС ЛПНП, инсулина и глюкозы натощак, снижением инсулинорезистентности.