Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Парасомнии у детей, связанные с нарушением пробуждения
… недостаточная продолжительность сна и нарушения его качества приводят к различным проблемам в жизни ребенка и его семьи.Парасомнии - это группа состояний, характеризующаяся поведенческими нарушениями в различные стадии сна или при переходе одной стадии сна в другую, и которые представляют собой как моторные феномены, так и нарушения психической деятельности.
Согласно Международной классификации расстройств сна в рубрику «парасомнии» включены следующие состояния: (1) нарушения пробуждения - пробуждение со спутанным сознанием, снохождение (сомнамбулизм), ночные страхи; (2) нарушения перехода сон-бодрствование - ритмические движения во сне, вздрагивания во сне, ночные судороги ног, сноговорение; (3) парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна - ночные кошмары, сонный паралич, болезненная эрекция, связанная со сном, асистолия, связанная с фазой быстрого сна, нарушения поведения, связанные с фазой быстрого сна; (4) другие парасомнии - сонный бруксизм (скрежетание зубами), сонный (ночной) энурез, связанный со сном синдром нарушения глотания, ночная пароксизмальная дистония, синдром внезапной смерти во сне, первичный храп, детские апноэ во сне, врожденный центральный гиповентиляционный синдром, синдром внезапной детской смерти, доброкачественный неонатальный миоклонус во сне.
Рассмотрим клинические особенности и принципы лечения парасомнических расстройств, связанных с нарушением пробуждения. Но прежде чем переходить к данной проблеме, необходимо отметить, возникновение данных расстройств в детском возрасте обусловлено высокой вероятностью возникновения диссоциативных состояний, связанных у детей с незавершенностью становления структур хронобиологического управления. Вследствие этой особенности структура сна у детей недостаточно стабильна и более вероятно возникновение ситуаций «смешивания» феноменов, характерных для различных функциональных состояний. Наиболее часто это происходит в случае снохождения, когда характерная для бодрствования электрофизиологическая, а затем и поведенческая картина возникает в период наиболее глубокого медленного сна (в 3-й или 4-й стадиях). Наоборот, следствием внедрения медленного сна в бодрствование после пробуждения может быть развитие синдрома сонного опьянения.
Нарушения пробуждения – это группа состояний с общими клиническими проявлениями в виде автоматического поведения, относительной ареактивности в ответ на воздействие внешних стимулов, трудностей пробуждения и ретроградной амнезии. Отмечается генетическая предрасположенность к данной патологии. Патофизиологический механизм возникновения этой группы парасомний неизвестен, их возникновение, по-видимому, обусловлено незрелостью восходящих активирующих систем мозга. Провоцирующие факторы нарушения пробуждения разделяются на психологические (эмоциональный шок, тревога, стресс), соматические (лихорадка, физическое переутомление, боль, дисфункция мочевого пузыря) и внешние (шум и т.д.). Для перечисленных расстройств характерно возникновение данных феноменов в определенный цикл сна - чаще через 1-3 часа после засыпания, то есть в переход от фазы медленного сна к фазе быстрого сна, когда вместо плавной смены фаз возникают симптомы автономной дисфункции. Парасомнии данной группы часто приводят к тяжелой психологической обстановке в семье, поскольку имеют достаточно выраженные внешние проявления.
Снохождение характеризуется наличием повторяющихся эпизодов комплексного поведения при пробуждении из медленного сна, проявляющихся двигательной активностью, сочетающейся с частичным или полным нарушением сознания и способности связно мыслить. Зачастую эпизод снохождения развивается в первой половине ночи, когда наиболее высока представленность глубоких (3-й и 4-й) стадий медленного сна. Ребенок может только присесть в кровати, что-то бормотать или же встать, начать играть или выйти из комнаты. На обращенную к нему речь может не отвечать, говорить невпопад, но может и давать правильные ответы (так называемое рапортное сноговорение). В большинстве случаев действия во время эпизода носят бессмысленный характер. Приступ оканчивается самопроизвольно – ребенок возвращается в постель или укладывается спать в другом месте. При попытке разбудить он оказывает сопротивление, вплоть до агрессии, после пробуждения сохраняется конфузионное состояние и дезориентация (пробуждение со спутанным сознанием, сонное опьянение). Важной характеристикой снохождения является отсутствие у ребенка наутро воспоминаний о случившемся. Нет связи приступа и с содержанием сновидений.
Начинается снохождение обычно в возрасте 4–8 лет, частота и выраженность эпизодов достигает пика в период с 8 до 12 лет, после чего наблюдается быстрое улучшение. У мальчиков и девочек это расстройство встречается одинаково часто. Снохождение нередко сочетается с другими расстройствами сна – синдромом сонного опьянения, ночными страхами, бруксизмом. Для постановки диагноза снохождения кроме собственно хождения во время сна требуется подтвердить наличие нарушенного сознания или способности связно мыслить. Кроме того, требуется, чтобы в это время имел место один из следующих симптомов: трудности при попытке пробудить ребенка, спутанность его мыслей во время пробуждения, полная или частичная амнезия эпизода, наличие привычной активности в непривычное время, опасное или потенциально опасное поведение. Если снохождение является проявлением другого расстройства сна или реакцией на лекарственное лечение, ставится диагноз другой формы парасомнии. Проводить полисомнографическое исследование с регистрацией показателей сна обычно для подтверждения диагноза не требуется. Подтверждением эпилептического генеза снохождения (височный автоматизм) является выявление типичной активности на ЭЭГ во время эпизода снохождения. Серьезным аргументом является и обнаружение фоновой патологической активности во время медленного сна.
В лечении снохождения выделяется два компонента: когнитивно-поведенческая терапия и лекарственное воздействие. В первую очередь требуется успокоить родителей, проинформировать их о доброкачественной, с обязательным излечением, природе этого состояния. Необходимо рассказать им, что снохождения никак не связаны со сновидениями и не оказывают разрушительного воздействия на психику ребенка. Главной опасностью является возможность самотравматизации. Следующим шагом является обеспечение безопасного окружения сна: исключение стеклянных дверей, бьющихся напольных предметов, ограничение возможности выхода на балкон или открывания окон. С родителями обсуждается режим сна ребенка: достаточно ли он спит, вовремя ли ложится в постель. Перед сном исключаются стимулирующие напитки и продукты (кофе, кола, шоколад). Медикаментозное лечение назначается курсами по 1–3 недели в случае высокой частоты или интенсивности эпизодов снохождения. Наиболее эффективными препаратами являются Клоназепам (0,25–2,0 мг) и Нитразепам (1,25–5,0 мг) за час до сна (чтобы добиться максимальной концентрации препаратов в крови в первой половине ночи). Не доказан эффект ГАМК-эргического ноотропного препарата Фенибут и трициклических антидепрессантов (Амитриптилин); несмотря на это, они широко применяются.
Пробуждение со спутанным сознанием (сонное опьянение, конфузионное пробуждение) проявляется следующими симптомами: дезориентацией, замедленностью действий после пробуждения, продолжающимися от нескольких минут до часа и более. Может возникнуть негативная реакция, вплоть до агрессии, надрывного плача. Речь во время эпизода замедленная, ответы невпопад. Эта парасомния может провоцироваться внезапным пробуждением ребенка (из глубокого медленного сна в первой половине ночи). Эпизоды сонного опьянения не сопровождаются вегетативными симптомами (тахикардия, тахипноэ), галлюцинациями, страхом. Отмечается частое сочетание сонного опьянения со снохождением. У мальчиков и девочек встречается одинаково часто. Для постановки диагноза конфузионных пробуждений требуется только наличие характерной клинической картины при пробуждении из сна. Пробуждения детей грудного и раннего возраста из дневного сна с негативным аффектом (плохим настроением, плачем) не являются формой синдрома сонного опьянения. Для коррекции конфузионных пробуждений используются когнитивные и поведенческие («пробуждение по расписанию») методики. Важно объяснить родителям, что не стоит резко будить ребенка из глубокого сна. Следует учитывать возможность активной реакции ребенка во время эпизода и самотравматизации, соответственно необходимо обеспечение безопасного окружения сна. Увеличивать вероятность конфузионных пробуждений могут недостаток сна в предыдущую ночь, прием или отмена (!) седативных препаратов, инфекционное заболевание.
Ночные страхи проявляются сумеречным помрачением сознания с нарушением ориентировки в месте и времени, аффектом страха и психомоторным возбуждением. Как правило, этот вид расстройства сна появляется в возрасте от 1,5 до 6 лет. Для ночных страхов характерно то, что ребенок садится, кричит, у него остановившийся взгляд, выражены вегетативные симптомы. Ребенок с трудом пробуждается и, если его разбудить, дезориентирован и смущен. Через короткий промежуток (1/2-5 минут) ребенок успокаивается, продолжает спать, утром отмечается амнезия на ночное событие. Постановка диагноза ночных страхов требует соответствия клинического описания приступа приведенному выше определению. Кроме этого, необходимо наличие одного из следующих феноменов: трудности окончательного пробуждения ребенка после приступа, последующая спутанность сознания, полная или частичная амнезия приступа, наличие опасного или потенциально опасного поведения в приступе. Под опасным поведением подразумевается возможность навредить себе или окружающим во время эпизода. В лечении ночных страхов придерживаются тех же принципов, что и при терапии снохождений. Следует отметить разве что более частое назначение бензодиазепиновых препаратов (Клоназепама и Нитразепама). Ночные страхи не следует путать с другой формой парасомний – кошмарами. Пробуждения от кошмарного сновидения происходят из фазы быстрого сна, ребенок в это время находится в полном сознании и может рассказать о том, что его напугало.