Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Синдромом нарушения носового дыхания у детей
… и, наконец, расстройство носового дыхания ведет к нарушению мироощущения.Причины назальной обструкции у детей: (1) врождённая патология: врождённая окклюзия входа в нос; врождённая хоанальная атрезия; стеноз хоан; челюстно-лицевой дизостоз (синдром Третчер–Коллинз, синдром Крузона; расщелина неба; врождённые кисты полости носа (дермоидные, одонтогенные); менингоэнцефалоцеле; bursa pharynges (Tornvaldt); гамартома; краниофарингеома; хордома; тератома; врождённая плоскоклеточная карцинома носоглотки; (2) воспалительная патология (ринит, риносинусит, аденоидит): бактериальная; вирусная; простейшие (лейшманиоз); грибы (аспергиллёз, мукромицетоз); паразиты (3) аллергическая патология: аллергический ринит (персистирующий и интермиттирующий); полипоз; (4) токсическая патология: ингаляционно (СО, химические реактивы); медикаменты (йодиды, бромиды, гормоны); медикаментозный ринит; (5) патология носоглотки: увеличение глоточной миндалины; (6) травма: деформация наружная или внутренняя (в утробе матери, при рождении, в детстве); гематома/абсцесс носовой перегородки; (7) инородные тела: инородное тело; ринолит; (8) новообразования: эктодермального, мезодермального происхождения; нейрогенного (эстезионейробластома) происхождения; одонтогенные; идиопатические (ювенильная ангиофиброма); (9) метаболические нарушения: кистофиброз; патология щитовидной железы (гипер/гипотиреоидизм); диабет; нарушение метаболизма кальция; (10) идиопатическая: цилиарная дискинезия (синдром Картагенера); атрофический ринит; гранулёматозы и васкулиты (ревматоидный артрит, псориаз, склеродермия, саркоидоз, гранулёматоз Вегенера, срединная летальная гранулёма, Черджа-Стросса синдром, пемфигоид).
Основные причины нарушения носового дыхания: (1) у детей грудного возраста является острый ринит; (2) у более старших детей: увеличенная глоточная миндалина (аденоиды, аденоидит либо истинная гиперплазия, чаще у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, нередко в сочетании с гипертрофией небных миндалин); (3) у подростков: различные формы хронического ринита: аллергический ринит, вазомоторный ринит и другие формы (инфекционный, медикаментозный, гормональный, атрофический ринит).
Клинические проявления назальной обструкции у детей. Носовое дыхание, в отличие от дыхания ртом, является физиологичным. Его нарушение отражается на различных функциях организма. Постоянно открытый рот и связанное с этим напряжение мышц лица может вызвать изменение конфигурации растущего черепа ребенка: скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдается вперед, а нижняя отвисает. По этой же причине голова вытянута вверх и вперед. Тургор лицевых мышц ослабевает, вследствие постоянного напряжения сглаживаются носогубные складки, и теряется живая мимика. Вдыхаемый воздух недостаточно очищается, согревается и увлажняется, постоянно охлаждаются полость рта, глотка и гортань. Вдыхаемая масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, способствуя развитию инфекции нижних дыхательных путей. Нарушение носового дыхания влияет на дыхательную систему, при этом страдает функция внешнего дыхания – ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего уменьшается легочная вентиляция. Происходит снижение газообмена, уменьшение парциального давления кислорода в крови. Затрудненное носовое дыхание вызывает венозный застой в нижних отделах головного мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что приводит к нарушению активности мозга (снижаются успеваемость в школе, память, отмечается ночное недержание мочи), эпилептиформным феноменам.
Диагностика нарушения носового дыхания у детей. Обследование ребёнка с затруднённым носовым дыханием имеет целью не только установить причину («уровень поражения»), но и уточнить степень обструкции и вызываемые сопряжённые заболевания, и проблемы. Основную информацию можно получить при осмотре ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление носовой перегородки, небный язычок и небные дужки, гипертрофированные миндалины) и оценить их вклад в развитие обструкции дыхательных путей. Возможно применение дополнительных методов обследования. Методы обследования ребёнка с синдромом хронического затруднения носового дыхания: анамнез; наружный осмотр; передняя риноскопия; задняя риноскопия; не рекомендуется проводить пальцевое исследование носоглотки из-за высокой травматичности метода и низкой информативности; боковая рентгенография носоглотки; компьютерная томография придаточных пазух носа; эндовидео-рино-фарингоскопия (золотой стандарт в диагностике заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся синдромом обструкции носового дыхания); акустическая ринофлоуметрия; полисомнография; осмотр врачей-консультанстов (челюстно-лицевой хирург, педиатр, невролог, аллерголог и другие специалисты); аллерготесты: RAST (радиоаллергосорбентный тест), риноцитограмма, исследование уровня общего и специфических IgE.
Принципы лечения. Достигнуть успеха в решении вопроса нормализации носового дыхания у ребёнка можно исходя из понимания причины или причин его нарушения, комплексно обследуя ребёнка у оториноларинголога и педиатра. Успех коррекции синдрома затруднённого носового дыхания зависит, прежде всего, от правильно установленного «уровня поражения» (нос и/или носоглотка), а так же от определения патогенеза (воспаление, аллергический процесс, вазомоторный нейро-вегетативный процесс, вторичные дисгормональные изменения слизистой оболочки носа). Виды терапевтических воздействий, применимых практически у всех групп пациентов с синдромом назальной обструкции: ирригационная или при наличии аллергии – ирригационно-элиминационная терапия; применение деконгестантов. Хирургическая коррекция является оптимальной при наличии анатомических причин для возникновения синдрома обструкции носового дыхания. К анатомическим вариантам синдрома назальной обструкции, требующим хирургического решения, относятся аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, пороки развития (атрезия хоан), новообразования (хоанальный полип, ангиофиброма носоглотки), инородные тела носа (ринолиты). Современные ринологические операции у детей выполняются под наркозом при помощи эндоскопической техники.