Статьи Педиатрия
|
|
|
|
Тики
Одним из самых частых психоневрологических расстройств детского возраста являются тикозные гиперкинезы, представляющие собой внезапные, непроизвольные, быстрые, неритмичные, стереотипные клонические, насильственные, отрывистые, повторяющиеся подергивания, охватывающие различные мышечные группы, чаще мышцы лица, реже шеи. Согласно различным популяционным исследованиям распространенность тиков составляет 0,1 – 1% в общей популяции и 5 - 25% среди детей младшего школьного возраста (в среднем по различным литературным источникам, тики встречаются у 4–7 % детей). Лишь около 20% больных с тиками обращаются за медицинской помощью. У мальчиков тики наблюдаются в 3 раза чаще, чем у девочек
Тики могут носить локальный, множественный или генерализованной характер. Выделяют моторные (простые и сложные) и вокальные (простые и сложные) тики. Редко в их основе лежит органический (постэнцефаличиеский) дефект; обычно они носят функциональный характер. Развиваясь на невротическом фоне, тики по своей выраженности в значительной мере зависят от эмоциональных моментов (то есть от психосоциальных факторов), могут надолго исчезать. В этиопатогенезе тиков важную роль играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. В 90 % случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15 лет. Наиболее часто они появляются в 6–8 лет и могут учащаться в пубертатном периоде. Часто встречаются, так называемые «тики первого сентября» после первых дней пребывания ребенка в школе. В 50 % случаев тики исчезают к 14 годам. Они могут появиться и в зрелом возрасте, хотя при этом в анамнезе часто имеются указания на эпизоды заболевания в детстве. Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер. Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов - тревоги, страха, смущения. Заболевание носит волнообразный характер с периодами улучшения (во время каникул) и обострения. Ранее предполагалось, что первичные тики являются психогенными. В настоящее время все идиопатические тики рассматриваются как различные по тяжести проявления единого спектра расстройств. Несомненной является органическая природа и генетическая детерминированность тиков. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью у мужчин и низкой у женщин (предполагается участие Х-сцепленного гена андрогеновых рецепторов). Возможны и другие типы наследования.
По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Наиболее частыми тикозными гиперкинезами являляются моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у одного пациента может отмечаться одновременно несколько тиков. Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом — после ринита. Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности. Следует заметить, что когда наблюдается присоединение новых, в том числе сложных моторных и вокальных тиков, увеличение их частоты и интенсивности, генерализация гиперкинеза, должны быть отнесены к синдрому Туретта. Копролалия не является облигатным признаком этого заболевания. Тики могут затруднять социальные контакты пациентов. После юношеского возраста выпаженные тики сохраняются не более чем в трети случаев. У большинства взрослх тики проходят полностью или сохраняются в очень легкой форме.
В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:
1. F95.0 — транзиторные тики — сохраняются не более 12 месяцев.
2. F95.1 — хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики — длятся более 12 месяцев.
3. F95.2 — синдром Жила де ла Туретта — комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокальных тиков.
Клиническая диагностика тиков основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение. Следует помнить о симптоматических тиках, которые могут быть проявлением поражении экстрапирамидной системы при энцефалите, инсульте, детском церебральном параличе, черепно-мозговой травме, хромосомных аномалиях (синдром Дауна, Клайнфельтера, ломкой Х-хромосомы), отравлении угарным газом, гипогликемии. Тики могут выявляться у больных шизофренией и лиц, перенесших малую хорею. Тики могут развиваться как побочный эффект при использовании нейролептиков (при длительном приеме), психостимуляторов, препаратов леводопы, антиконвульсантов и т.д.
Общие принципы немедикаментозного лечения и фармакотерапии тиков. Основными задачами лечения тиков у детей являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Лечение тиков лучше проводить в амбулаторных условиях, так как госпитализация может усилить тики. К сожалению, иногда тики оказываются толерантными к лечению. Зачастую после значительного улучшения могут наступать рецидивы. Следует по возможности исключать необычные отрицательные и положительные раздражители. Тики часто усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно при выключенном электрическом свете. Дело в том, что яркий мерцающий свет способен провоцировать изменения биоэлектрической активности головного мозга. Поэтому просмотр телевизионных передач детям с тиком должен быть максимально ограничен в течение 1–1,5 месяца. Такие же ограничения касаются компьютерных игр. Не следует акцентировать внимание ребенка на тиках, одергивать его, так как это способствует невротизации и усиливает тики.
Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. Рациональная психотерапия в таких случаях основывается на разъяснении пациенту и/или его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. Врачу необходимо четко и доступно изложить ребенку суть его заболевания. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя, формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство пациентов с тиками неуверены в себе и ранимы. В терапии тиков эффективно используются методики биологической обратной связи (БОС), представляющие собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством цепи внешней обратной связи на базе компьютерной техники подается информация о текущем состоянии управляемой физиологической функции.
При лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее «мягких» препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более сильным препаратам, использование которых, к сожалению, сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением дозы. У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Так, очень широко при лечении тиков используется пантогам. Если данная терапия оказывается неэффективной (чаще при хронических тиках), используются транквилизаторы. В лечении синдрома Туретта ведущую роль играют нейролептические средства.
Тики могут носить локальный, множественный или генерализованной характер. Выделяют моторные (простые и сложные) и вокальные (простые и сложные) тики. Редко в их основе лежит органический (постэнцефаличиеский) дефект; обычно они носят функциональный характер. Развиваясь на невротическом фоне, тики по своей выраженности в значительной мере зависят от эмоциональных моментов (то есть от психосоциальных факторов), могут надолго исчезать. В этиопатогенезе тиков важную роль играют генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. В 90 % случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15 лет. Наиболее часто они появляются в 6–8 лет и могут учащаться в пубертатном периоде. Часто встречаются, так называемые «тики первого сентября» после первых дней пребывания ребенка в школе. В 50 % случаев тики исчезают к 14 годам. Они могут появиться и в зрелом возрасте, хотя при этом в анамнезе часто имеются указания на эпизоды заболевания в детстве. Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер. Тики значительно усиливаются под влиянием эмоциональных стимулов - тревоги, страха, смущения. Заболевание носит волнообразный характер с периодами улучшения (во время каникул) и обострения. Ранее предполагалось, что первичные тики являются психогенными. В настоящее время все идиопатические тики рассматриваются как различные по тяжести проявления единого спектра расстройств. Несомненной является органическая природа и генетическая детерминированность тиков. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью у мужчин и низкой у женщин (предполагается участие Х-сцепленного гена андрогеновых рецепторов). Возможны и другие типы наследования.
По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Наиболее частыми тикозными гиперкинезами являляются моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у одного пациента может отмечаться одновременно несколько тиков. Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания. Так, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом — после ринита. Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности. Следует заметить, что когда наблюдается присоединение новых, в том числе сложных моторных и вокальных тиков, увеличение их частоты и интенсивности, генерализация гиперкинеза, должны быть отнесены к синдрому Туретта. Копролалия не является облигатным признаком этого заболевания. Тики могут затруднять социальные контакты пациентов. После юношеского возраста выпаженные тики сохраняются не более чем в трети случаев. У большинства взрослх тики проходят полностью или сохраняются в очень легкой форме.
В 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) выделены основные виды тиков:
1. F95.0 — транзиторные тики — сохраняются не более 12 месяцев.
2. F95.1 — хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики — длятся более 12 месяцев.
3. F95.2 — синдром Жила де ла Туретта — комбинирование множественных моторных тиков и одного или более вокальных тиков.
Клиническая диагностика тиков основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто может не проявляться во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Вариабельность количественных и качественных характеристик тикозных гиперкинезов затрудняет их клиническую оценку и измерение. Следует помнить о симптоматических тиках, которые могут быть проявлением поражении экстрапирамидной системы при энцефалите, инсульте, детском церебральном параличе, черепно-мозговой травме, хромосомных аномалиях (синдром Дауна, Клайнфельтера, ломкой Х-хромосомы), отравлении угарным газом, гипогликемии. Тики могут выявляться у больных шизофренией и лиц, перенесших малую хорею. Тики могут развиваться как побочный эффект при использовании нейролептиков (при длительном приеме), психостимуляторов, препаратов леводопы, антиконвульсантов и т.д.
Общие принципы немедикаментозного лечения и фармакотерапии тиков. Основными задачами лечения тиков у детей являются улучшение социальной адаптации и уменьшение гиперкинезов. Следует стремиться не к полному отсутствию гиперкинезов, что иногда недостижимо, а к их значительному уменьшению. Лечение тиков лучше проводить в амбулаторных условиях, так как госпитализация может усилить тики. К сожалению, иногда тики оказываются толерантными к лечению. Зачастую после значительного улучшения могут наступать рецидивы. Следует по возможности исключать необычные отрицательные и положительные раздражители. Тики часто усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно при выключенном электрическом свете. Дело в том, что яркий мерцающий свет способен провоцировать изменения биоэлектрической активности головного мозга. Поэтому просмотр телевизионных передач детям с тиком должен быть максимально ограничен в течение 1–1,5 месяца. Такие же ограничения касаются компьютерных игр. Не следует акцентировать внимание ребенка на тиках, одергивать его, так как это способствует невротизации и усиливает тики.
Комплексность лечения предполагает большую роль психотерапевтических и психокоррекционных методик. Рациональная психотерапия в таких случаях основывается на разъяснении пациенту и/или его родителям доброкачественности имеющихся у него симптомов. Врачу необходимо четко и доступно изложить ребенку суть его заболевания. На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя, формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно, так как большинство пациентов с тиками неуверены в себе и ранимы. В терапии тиков эффективно используются методики биологической обратной связи (БОС), представляющие собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством цепи внешней обратной связи на базе компьютерной техники подается информация о текущем состоянии управляемой физиологической функции.
При лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее «мягких» препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более сильным препаратам, использование которых, к сожалению, сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением дозы. У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Так, очень широко при лечении тиков используется пантогам. Если данная терапия оказывается неэффективной (чаще при хронических тиках), используются транквилизаторы. В лечении синдрома Туретта ведущую роль играют нейролептические средства.