Модуль 8. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц

Судебно-медицинская экспертиза живых людей - один из видов судебно-медицинской экспертизы, регламентированный законом и заключающийся в обследовании конкретного человека в целях решения вопросов, возникших при расследовании конкретного уголовного дела. Основанием для проведения экспертизы является письменное предложение правоохранительных органов.

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются:

- преступления, связанные с причинением вреда здоровью;

- преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности;

- преступления против военной службы;

- другие поводы (уклонение от отбывания лишения свободы; совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения; уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов, удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов, удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и др.).

Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:

- установление тяжести вреда, причиненного здоровью;

- установление характера самоповреждений;

- установление состояния здоровья;

- установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью;

- установление возраста;

- установление тождества личности;

- установление факта и степени алкогольного опьянения;

- установление трудоспособности.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 8.1. УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью.

• Тяжкий вред здоровью

Критериями тяжкого вреда здоровью являются:

- опасность для жизни, создающая угрозу для жизни либо вызвавшая развитие угрожающего жизни состояния;

- потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности. Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. В перечень опасных для жизни повреждений входят:

- рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

- перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки

глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

- внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримоз-говое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидураль-ное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

- рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

- перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

- перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

- вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

- ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

- множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

- перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга либо нескольких грудных позвонков;

- вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

- ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости: селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрю-шинного пространства: почки, надпочечника, мочеточника;

- рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрю-шинное пространство, с повреждением органов забрюшинно-го пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

- перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

- вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

- ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

- повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

- рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

- двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих

седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

- рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и синдрома «конского хвоста»;

- открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

- повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

- тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

- термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

- отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отмо-

рожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

- лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

К проникающим в полость черепа и позвоночника ранениям следует относить и такие, при которых твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, а повреждены только мягкие ткани и кости. Под открытым переломом следует понимать такой перелом, который сообщается через рану мягких тканей и кожных покровов с внешней средой. Для признания перелома костей черепа опасным для жизни необходимо, чтобы имелись повреждения обеих пластинок кости - наружной и внутренней. Неполные переломы (только наружной или только внутренней пластинок кости) оцениваются по исходу.

К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, т.е. расстройствами функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

- шок тяжелой степени (III-IV степени);

- кома II-III степени различной этиологии;

- острая, обильная или массивная кровопотери;

- острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени или острый панкреонекроз;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септические состояния; сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

- расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой, жировой, тканевой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

- острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками, или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преиму-

щественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах; - различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах. К опасным для жизни могут быть отнесены тяжелые последствия переливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузи-онных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения.

Опасность для жизни является единственным признаком, по которому вред здоровью устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные критерии определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

Под потерей зрения понимают стойкую, т.е. необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение незрячего глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят: или потерю руки либо ноги, т. е. отделение их от туловища (потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги), или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности,

т.е. необратимую утрату способности к совокуплению либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родоразре-шению). Потеря одного яичка тоже является потерей органа.

К тяжкому вреду здоровью относят травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности. Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и пр.), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией судебных психиатров.

Длительное систематическое употребление психоактивных веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

Последствием травмы может стать неизгладимое обезображивание лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения. Под изгладимостью понимается значительное уменьшение и устранение последствий травмы в процессе заживления или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр. либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное

вмешательство (например, косметическая операция). Степень обез-ображенности лица устанавливают судебно-следственные органы.

Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

- открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

- открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

- открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

- открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

- открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

- открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

- открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности боль-шеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

- компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

- открытый вывих плеча, или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Закон относит к тяжкой степени причиненного вреда полную утрату профессиональной трудоспособности (например, утрата одного пальца пианистом, повреждения лицевого нерва у артиста и т.п.).

• Вред здоровью средней тяжести

Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

- длительное расстройство здоровья;

- значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Длительность расстройства здоровья - это период времени от момента причинения вреда здоровью до полного восстановления нарушений анатомической целости органов и тканей и их физиологических функций либо исчезновения симптомов и других проявлений заболеваний или патологических состояний, подтвержденного объективными исследованиями или консультациями врачей-специалистов.

Длительность расстройства здоровья обычно определяют по продолжительности временной нетрудоспособности и длительности лечения. Однако время пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения может не соответствовать сроку, действительно необходимому для полного выздоровления. Поэтому эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов и устанавливать длительность нарушения структуры и функции организма на основании объективных критериев. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный вред оценивается как средней тяжести.

• Легкий вред здоровью

Квалифицирующими признаками в отношении легкого вреда здоровью являются:

- кратковременное расстройство здоровья до 21 дня;

- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5%.

Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

К побоям закон относит действия, причинившие физическую боль, но не оставившие последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Это юридический термин. Поэтому врач только устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков вреда здоровью.

Мучение - это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.

Истязание - это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).

Мучение и истязание являются способами причинения повреждений и устанавливаются судебно-следственными органами. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно повреждения.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ 8.2. ЭКСПЕРТИЗА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЖИВЫХ ЛИЦ

Судебно-медицинская экспертиза при самоповреждениях, искусственных болезнях, симуляции и аггравации

Самоповреждения. Умышленные повреждения наносятся с целью уклонения от определенных обязанностей. Повреждения могут быть причинены различными орудиями, введением парентерально или приемом внутрь лекарственных и ядовитых веществ и пр. К членовредительству относятся случаи, когда подозреваемый усугубляет имеющийся у него болезненный процесс как путем активного действия (расцарапывает раны, инфицирует их грязью, испражнениями и др.), так и путем бездействия (скрытно отказывается от лечения - приема медикаментов и др.).

В ходе судебно-медицинской экспертизы устанавливаются время, место и обстоятельства происшествия, механизмы возникновения повреждений, свойства травмирующего предмета и др. Для этого эксперт изучает характер повреждений, устанавливает условия, механизм и давность их возникновения, определяет возможность или невозможность возникновения обнаруженных повреждений при обстоятельствах, рассказанных, а в ряде случаев и показанных подозреваемым (версия подозреваемого).

Для объективного изучения повреждений, имеющихся у пострадавшего, фиксируют количество, локализацию, форму, размеры и другие морфологические особенности каждого повреждения в отдельности. Для уточнения характера повреждений (например, числа, формы, размеров и расположения костных осколков), выявления в ране инородных тел, химических и биологических агентов проводят лабораторные и инструментальные исследования (рентгенологическое, бактериологическое исследования, судебно-химический анализ, электрография, иммуносерологические методы, физико-технические исследования в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах и др.). Исследованию подлежат отдельные части тела, а также посторонние наслоения (кровь, копоть выстрела, загрязнение и др.) на теле, одежде и обуви обследуемого, орудие травмы.

Сведения о версии подозреваемого с объяснением обстоятельств происшествия содержатся в материалах уголовного дела (протоколах допросов), в медицинских документах (анамнезе), а также при опросе подозреваемого в процессе его экспертного обследования. Отличительное свойство этих данных состоит в том, что они носят субъективный характер. Проверка истинности и правдивости версии путем сопоставления ее с фактами, установленными врачом независимо в ходе его специальных исследований, осуществляется в двух формах: путем непосредственного сопоставления установленных фактов и их сопоставления в ходе следственного эксперимента.

Пострадавшими наиболее часто выдвигаются следующие версии: несчастный случай при обращении с оружием, отражение нападения, попытка самоубийства. Излюбленная локализация повреждений - периферические части конечностей: пальцы, кисть, стопа; реже - предплечье, голень, плечо, бедро. Иногда, выдвигая версию о самоубийстве, членовредители причиняют себе тяжелые повреждения грудной клетки и живота.

В ходе следственного эксперимента могут выясниться: невозможность в тесном помещении произвести замах необходимой амплитуды для отсечения топором части стопы; несовпадение направления огнестрельного раневого канала в теле пострадавшего с локализацией пулевых пробоин на предметах, имеющихся на месте происшествия, и пр.

Искусственные болезни. Причиной искусственных болезней с выраженными местными изменениями могут быть механические, термические, химические и биологические повреждающие агенты. Последствия их действия весьма разнообразны: дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы, опухоли, местная атрофия, тендовагиниты, артриты, подкожная эмфизема, гнойные уретриты, выпадение прямой кишки, термические ожоги, отморожения самой различной локализации, химические ожоги, блефариты, конъюнктивиты, кератиты, катаракты и многое другое. Часто встречаются искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, что объясняется легкостью и доступностью средств их воспроизведения, а также значительной поверхностью кожного покрова.

Искусственные дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы и опухоли чаще всего вызываются химическими и биологическими повреждающими факторами. Подозреваемый обычно предъявляет версию случайной механической травмы, термического ожога, длительного действия тесной обуви и др.

Можно выделить ряд объективных признаков, позволяющих доказать искусственное происхождение заболевания кожи и подкожной клетчатки:

- атипичное течение заболевания (развитие заболевания в считанные часы, ограниченный характер воспаления, нормальная температура тела, отсутствие воспаления региональных лимфатических узлов, последовательное воспаление, однотипные местные патологические изменения на различных участках тела на фоне энергичной терапии и др.);

- наличие на коже в зоне расположения язвы или флегмоны одной или нескольких точечных колотых ран;

- специфический запах от содержимого язвы или вскрытой флегмоны;

- значительное преобладание некротических изменений над нагноительными при действии химических агентов;

- типичная картина первичных местных изменений;

- результаты судебно-химического или бактериологического исследования содержимого и тканевой жидкости, взятых из язв и флегмон.

Искусственные заболевания внутренних органов. Членовредители, действуя различными средствами, вызывают поддающиеся лечению или неизлечимые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, нарушения водно-солевого обмена и др.

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы искусственно вызывают нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, симптомы гипертонической болезни. Для этого принимают внутрь препараты в повышенных терапевтических дозах: адреномиметиче-ские средства (эфедрин, мезатон и др.), холинолитические средства (атропин), средства, возбуждающие центральную нервную систему (кофеин, теобромин), настои из трав, содержащих алкалоиды (белена, дурман, белладонна и др.).

Состояния, характеризующиеся длительным сном, понижением артериального давления и заторможенностью, могут быть вызваны барбитуратами, антигистаминными препаратами, нейролептиками и транквилизаторами.

«Заболевания» дыхательной системы возникают от вдыхания сахарной пудры, дыма сгорающих синтетических материалов, паров раздражающих веществ. При этом развивается картина тяжелого бронхита или бронхиолита, а на рентгенограммах наблюдается картина милиарного туберкулеза легких.

Из искусственных заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще других вызывают острый гастрит и язвенную болезнь желудка. Острый гастрит развивается от действия раздражающих химических веществ и растений, при длительном приеме внутрь большого количества лимонных, апельсиновых корок и др. Спектр веществ, способных вызывать картину язвы желудка, велик. Для этого внутрь в конфетах, хлебных шариках, капсулах, облатках вводят кристаллический йод, марганцовокислый калий, едкую кислоту и щелочь, карбид кальция и др. Применение этих средств происходит на фоне предъявления убедительной клинической картины, типичного анамнеза и характерных жалоб.

Встречаются случаи искусственных нарушений психики, достигаемых приемом внутрь гипертерапевтических доз возбуждающих

или угнетающих средств. Доказывают прием медикаментов судебно-химическим анализом крови и мочи.

Проглатывание инородных тел. Проглатывание инородных тел опасно для здоровья и требует госпитализации. Врачебная тактика в отношении этих пациентов - клиническое наблюдение и в необходимых случаях (перфорация стенки желудка или кишки, пролежень в месте длительного нахождения инородного тела и др.) - оперативное лечение.

Следственные работники испытывают затруднения при юридической оценке таких случаев. Она находится в прямой зависимости от исходов пребывания инородного тела в желудочно-кишечном тракте.

Симуляция - это обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Такой обман может быть чисто субъективным (предъявление жалоб на состояние здоровья) либо может подкрепляться объективными данными (подмешивание крови к различным выделениям организма, подмена анализов и др.). Симуляция наиболее часто проявляется при заключении под стражу, изменении режима содержания, отказе в досрочном освобождении и др. Симуляция является индивидуальным творчеством, выбор симулируемых патологических симптомов зависит от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах медицины, а иногда и от чисто случайных причин (реплика врача, советы испытуемых, находящихся на экспертизе, подражание другим больным и т.п.). Определенный отпечаток на характер симуляции накладывает личность притворщика.

Основной вопрос, который решается экспертизой: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем; адекватны ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья. Многообразие симулируемых патологических форм делает экспертизу сложной, мало подчиненной каким-то стандартам. Основными закономерностями симуляции являются:

- наличие жалоб при отсутствии клинической картины заболевания;

- многообразие жалоб и тяга к обследованиям;

- внезапное выздоровление.

Аггравация в отличие от симуляции представляет собой преувеличение симптомов имеющегося заболевания. Во многих случаях она возникает в одной и той же форме неоднократно, особенно если первые попытки увенчались успехом. Но и при неудачах, сопровож-

дающих аггравацию, она может стать привычной формой поведения личности в любой сложной и опасной для нее ситуации.

Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях и половых преступлениях

Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В подавляющем большинстве случаев при совершении половых преступлений пострадавшие остаются живы. В случаях гибели пострадавших проводится судебно-медицинская экспертиза трупа.

К половым преступлениям относят: изнасилование, насильственные действия сексуального характера, понуждение к действиям сексуального характера, половое сношение с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, развратные действия, заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией, незаконное производство аборта (ст. 123).

При расследовании половых преступлений проводят судебно-медицинскую экспертизу, которая в основном сводится к установлению признаков:

- девственности;

- полового сношения и его последствий;

- развратных действий;

- бывшей беременности, ее искусственного прерывания, давности и способа аборта.

Кроме того, судебно-медицинская экспертиза назначается по делам, связанным с установлением пола, половой и производительной способности, беременности, бывших родов. Проведение экспертизы регламентируется специальными «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин».

Установление факта нарушения половой неприкосновенности. Признаками полового сношения принято считать: повреждение девственной плевы и других наружных половых органов, наличие сперматозоидов во влагалище, беременность, заражение венерическим заболеванием, обнаружение текстильных волокон из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей. Каждый из этих признаков в отдельности не является абсолютным. Так, при введении полового члена только

в преддверие влагалища без повреждения девственной плевы могут возникнуть все остальные последствия полового сношения.

Примерно в 20% случаев после изнасилования девственная плева остается неповрежденной, что зависит от ее формы, растяжимости и эластичности, диаметра гименального отверстия, наличия естественных выемок, возраста потерпевшей. Введение полового члена во влагалище девочки без патологии полового созревания до 8 лет приводит к разрыву девственной плевы и повреждению всех слоев задней или задне-боковой стенки влагалища, задней спайки больших половых губ и разрыву промежности 2-й и 3-й степени. Разрывы необходимо дифференцировать от естественных выемок. Выемки не доходят до основания плевы, располагаются в верхней и средней части соответственно циферблату часов, чаще симметричные, края выемок не отличаются от свободного края плевы. Разрывы чаще внизу на 6 и 7 часах, доходят до основания, часто переходят на слизистую влагалища (рис. 32), края свежих разрывов кровоподтечные, у старых - покрыты рубцовой белесоватой тканью. Динамика заживления разрывов зависит от типа плевы: тонкая заживает быстрее, толстая - медленнее.

Установление признаков совершения полового акта с женщинами, ранее жившими половой жизнью. У женщин, живших половой жизнью, повреждений со стороны половых органов может не быть. Основным объективным признаком совершения полового акта в таких случаях является наличие спермы во влагалище (при половом акте, завершившемся семяизвержением). Большое значение в этом отношении имеет обнаружение пятен спермы в области половых органов, на теле и одежде потерпевшей. Наличие повреждений в области половых органов и на теле потерпевшей свидетельствует о возможном половом сношении с применением физического воздействия. Лабораторному исследованию подлежат также предметы одежды, находившиеся на потерпевшей и подозреваемом в момент происшествия.

Одним из признаков совершенного полого акта является заражение венерической болезнью, ВИЧ-инфекцией. Экспертное исследование лиц женского пола в таких случаях

Рис. 32. Разрывы девственной плевы

проводят, как правило, при расследовании дел, связанных с привлечением к уголовной ответственности лиц, виновных в заражении венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, также при рассмотрении гражданских дел.

Повреждения аногенитальной области при половых преступлениях. Травматизации чаще всего подвергается нижний сегмент аноректального кольца. Наблюдается гиперемия, отек, сглаженность межъягодичной щели, ссадины, кровоизлияния, язвенные грануляции, следы гноя, слизи, пленок фибрина, разрывы радиальных складок, трещины аноректального кольца, повреждения прямой кишки, зияние заднепроходного отверстия, воронкообразная его форма. Впоследствии формируются слабость наружного жома, недержание кала, геморроидальные узлы, рубцы переходной складки, анальные или «сторожевые» бугорки, вследствие заживления анальной трещины.

Установление признаков развратных действий. Совершение развратных действий сопровождается различными противоестественными сексуальными манипуляциями, поэтому в задачу врача - судебно-медицинского эксперта входит установление возникающих при этом объективных признаков.

В результате развратных действий у потерпевших могут возникать разнообразные повреждения на теле и на половых органах - кровоизлияния, ссадины и царапины в области лобка, наружных половых органов, промежности; отек, гиперемия слизистых оболочек преддверия влагалища, девственной плевы; кровоизлияния, надрывы и разрывы девственной плевы; ссадины и кровоподтеки на бедрах, плечах и других областях тела.

При обнаружении у потерпевшей только гиперемии слизистых оболочек половых губ, преддверия влагалища и девственной плевы необходимо произвести повторное обследование через 3-5 суток для уточнения причины этого явления, так как оно может быть следствием неопрятного содержания половых органов или глистной инвазии. Отсутствие указанных причин и значительное уменьшение гиперемии слизистой оболочки половых органов свидетельствует о совершении развратных действий (трения половым членом, манипуляций руками и др.).

При обследовании по поводу развратных действий необходимо обращать внимание на состояние промежности, так как при систематическом длительном совершении развратных действий в результате

давления половым членом или манипуляций руками могут образоваться следующие изменения: зияние половой щели, воронкообразное углубление, атрофия и изменение цвета кожных покровов в области промежности, задней спайки и ладьевидной ямки. Эти изменения следует учитывать в совокупности с другими объективными признаками, обнаруженными при обследовании, так как сами по себе они могут быть и не связаны с развратными действиями.

Важное доказательное значение при экспертизе развратных действий имеет обнаружение спермы в области половых органов, во влагалище и на теле потерпевшей. В таких случаях берут для лабораторного исследования содержимое влагалища и следы засохших выделений, подозрительных на сперму.

При обследовании по поводу развратных действий и удовлетворения полового влечения в извращенных формах исследуют заднепроходное отверстие.

Если при обследовании потерпевшей выясняется, что с ней совершались сексуальные действия путем введения полового члена в задний проход и после этого она еще не имела дефекации, берут с помощью марлевого (или ватного) тампона содержимое прямой кишки для лабораторного исследования на наличие спермы. Указанную процедуру проводят до исследования тонуса сфинктеров.

При систематических сношениях через задний проход в области заднепроходного отверстия и в прямой кишке могут возникать следующие изменения: воронкообразная форма и зияние заднепроходного отверстия, сглаженность складок в области заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки, изменение ее цвета (багровый с синюшным оттенком), расслабление сфинктеров, расширение ампулярной части прямой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

Важным признаком для установления факта сношений через задний проход имеет наличие признаков ректальной гонореи или твердого шанкра.

В случаях совершения развратных действий и удовлетворения полового влечения в извращенной форме путем введения полового члена в рот осматривают у потерпевшей поверхность лица, слизистую оболочку преддверия рта, область уздечки верхней тубы, слизистую оболочку полости рта и описывают локализацию и характер всех обнаруженных повреждений.

Если указанное действие было совершено за несколько часов до обследования потерпевшей, берут с помощью марлевого тампона

содержимое полости рта (с поверхности слизистых оболочек и зубов) для проведения лабораторного исследования на наличие спермы.

Установление наличия и срока беременности. Поводами для установления беременности являются рассмотрение дел о спорном отцовстве и расследование половых преступлений. Судебно-медицинское определение наличия и срока беременности проводят комиссионно с участием врачей - акушеров-гинекологов. Если обследуемая по поводу беременности обращалась в лечебные учреждения, то наличие беременности и вероятный срок зачатия определяют на основании данных медицинских документов. В других случаях используются сведения из материалов дела, полученные при опросе, а также результаты объективного обследования.

При осмотре выясняют дату первого дня последней и ожидающейся, но не пришедшей менструации; наличие субъективных признаков, возникающих на ранних сроках беременности (нарушение аппетита, рвоты, изменение обоняния, вкусовых ощущений, наличие функциональных проявлений со стороны нервной системы - сонливость, раздражительность и др.). Затем производят осмотр тела, молочных желез, наружных половых органов и исследование внутренних половых органов. Устанавливают наличие пигментации на лице, на кожных покровах в области белой линии живота, сосков и околососковых кружков; выясняют, имеется ли выделение секрета из молочных желез; фиксируют объективные признаки беременности в области половых органов: синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, изменение величины, формы и консистенции тела матки.

Для установления ранних сроков беременности определяют хорио-нический гонадотропин в моче. Данные о наличии беременности могут быть получены методом вагинального ультразвукового сканирования, который позволяет обнаружить плодное яйцо в матке с трех недель беременности. Поздние сроки беременности устанавливаются по наличию плода в полости матки и его размерам, определяемым путем ручного, инструментального, ультразвукового методов исследования.

Для установления наличия и сроков беременности изучают морфологический состав отделяемого молочных желез. Секрет молочных желез получают путем осторожного массажа и сдавления молочных желез от основания к околососковым кружкам и соскам. Из секрета изготавливают мазки на предметных стеклах, исследование кото-

рых проводят в судебно-биологическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы.

Если возникает необходимость в определении срока зачатия после рождения ребенка, то вычисление производят исходя из средней продолжительности беременности (274-278 дней) и промежутка времени овуляции (±6-7 дней).

Установление факта бывших родов. Поводами для экспертизы бывших родов могут быть подозрение на детоубийство, а также подкидывание или похищение новорожденного ребенка. Судебно-медицинское установление бывших родов производят совместно с врачом - акушером-гинекологом. При рождении ребенка в учреждении здравоохранения давность родов устанавливают по медицинским документам (истории родов, истории развития новорожденного, акту судебно-медицинского исследования трупа новорожденного). Если факт родоразрешения не был зафиксирован в медицинских документах, установление бывших родов и срока беременности производят на основании опроса и обследования родильницы.

При опросе выясняют срок зачатия, дату первого шевеления плода, дату родов и все связанные с ними обстоятельства. При осмотре описывают особенности молочных желез, кожных покровов живота, промежности, наружных и внутренних половых органов. На недавние роды указывают набухание молочных желез, пигментация сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока (если женщина не кормит, то в течение 4-6 недель эти признаки исчезают), ссадины во влагалище, разрывы промежности, зияние половой щели, участки ткани с кровоподтеками на месте девственной плевы. В 1-й день после родов шейка матки сглажена, до 10-12-го дня наружный зев матки открыт. В течение 3-5 недель после родов из половых органов выделяются лохии. До 6-8 недель матка увеличена в размерах. После родов остаются рубцы беременности. Важное значение для установления факта и срока бывших родов имеет исследование отделяемого молочных желез, особенно по истечении 6-8 недель после родов, когда вследствие инволюции матка уже не сохраняет признаки бывших родов. Затем у первородящих наружный маточный зев становится щелевидным.

Установление факта бывших родов, срока беременности при них и послеродового периода по состоянию родовых путей у повторнородящих возможно в пределах 3-4 недель. За пределами этого срока при отсутствии свежих разрывов на шейке матки и в области про-

межности установление факта бывших родов и их давности затруднительно.

Установление факта искусственного прерывания беременности.

Судебно-медицинское исследование по установлению факта искусственного прерывания беременности производят комиссионно с участием врачей - акушеров-гинекологов. При проведении указанного экспертного исследования необходимо решить:

- была ли беременность;

- на каком сроке беременность была прервана;

- было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным;

- сколько времени прошло с момента прерывания беременности;

- каким способом была прервана беременность;

- могло ли прерывание беременности произойти при обстоятельствах, указанных обследуемой;

- какова тяжесть вреда здоровью, причиненного в связи с искусственным прерыванием беременности.

Если обследуемая прерывала беременность в учреждении здравоохранения, необходимая информация может быть получена из медицинских документов. При опросе выясняют сведения, имеющие значение для решения вопроса о причине прерывания беременности: данные о заболеваниях, о количестве беременностей, их течении и исходе; об обстоятельствах, предшествовавших прерыванию настоящей беременности.

При обследовании устанавливают объективные признаки прерывания беременности: наличие, характер и локализация повреждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги, ссадины, надрывы, разрывы, следы от наложений пулевых щипцов и др.). Если в половых путях обнаруживают следы каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка, раствор марганцовокислого калия и др.), необходимо взять обнаруженную жидкость на марлевый тампон и направить на исследование в судебно-химическое отделение отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для установления бывшей беременности и ее прерывания учитываются данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы, следы крови на белье, одежде, постели и др.).

Установление пола. Основания для проведения исследования - направление правоохранительных органов или ЗАГСа. Поводы для экспертизы установления пола возникают при неправильном установлении пола при рождении, в бракоразводных и алиментных делах, при призыве на военную службу, при половых извращениях, при совершении гермафродитами половых преступлений.

Причиной нарушения развития половых органов могут быть хромосомные аномалии, нарушение дифференцировки половых желез на ранних этапах эмбрионального развития вследствие заболеваний беременной. Анорхизм (гонадная агенезия) - врожденное отсутствие яичек - возникает в связи с тем, что в эмбриональном периоде яички не секретируют андрогены, половые органы развиваются по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Гермафродитизм (двупо-лость) может быть истинным и ложным. При истинном гермафродитизме в половых железах развиваются элементы ткани как яичника, так и яичка. Мозаичность хромосомных аномалий приводит к образованию смешанной половой железы (овотестис) или к развитию и яичка, и яичника. При ложном гермафродитизме при наличии желез, свойственных одному полу, наружные половые органы развиваются по типу другого пола или интерсексуальному типу. Различают ложный мужской гермафродитизм (наряду с яичками имеется расщепление мошонки, напоминающее половые губы, и недоразвитый половой член) и ложный женский (при наличии яичников увеличенный клитор напоминает мужской половой член, а недоразвитые большие половые губы - мошонку). Разновидностью этой аномалии является синдром тестикулярной феминизации: наружные половые органы развиты по женскому типу при отсутствии матки, маточных труб и недоразвитом влагалище; семенники могут располагаться в толще больших половых губ, в паховых каналах, в брюшной полости. У ложных гермафродитов пол при рождении может быть установлен неправильно, что приводит к конфликтным ситуациям и назначению судебно-медицинской экспертизы.

Истинным полом считают генетический - по данным исследования полового хроматина X и Y (обычно мазок слизистой ротовой полости). Также учитывают общее и психическое развитие, развитие и особенности наружных и внутренних половых органов, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер полового влечения, наличие и характер выделений из половых органов. Учитывают также строение и функцию половых желез и наружных половых органов.

Установление факта и степени алкогольного опьянения

Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин после его приема. При приеме 50 мл 40%-ной водки положительный результат наблюдается в течение 1,5 ч; 100 мл - 3-3,5 ч; 200 мл - 6-6,5 ч; 250 мл - 8-9 ч; 500 мл - 15-18 ч. Эти цифры в определенной степени условны, так как у разных людей активность основного окисляющего алкоголь фермента (алкогольдегидрогена-зы) выражена по-разному. При приеме до 500 мл слабоалкогольного пива результат пробы может быть отрицательным. При употреблении большего или даже такого же количества крепкого пива результат пробы будет положительным.

В результате клинического медицинского освидетельствования врач должен прийти к одному из следующих выводов:

- трезв (никаких признаков употребления свидетельствуемым алкогольных напитков не обнаружено, патофизиологические явления отсутствуют, поведение свидетельствуемого правильное, химические пробы на алкоголь отрицательны);

- легкая степень опьянения (умеренное нарушение интеллекта, эмоционально-волевой сферы, вегетативно-сосудистых реакций, двигательной сферы; химические пробы на алкоголь положительны);

- средняя степень опьянения (значительные нарушения процессов мышления, критической способности, внимания, резкое усиление или извращение эффектов, нарушение движений, расстройства со стороны сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем; пробы на алкоголь положительны);

- тяжелая степень опьянения (имеются признаки общего торможения нервной системы, включая серьезные нарушения со стороны не только головного мозга, подкорковых центров, но и продолговатого и спинного мозга; пробы на алкоголь положительны. Возможен смертельный исход).

При неясной клинической картине и нечетких результатах предварительных проб на алкоголь, а также в случаях, связанных с совершением правонарушений, следует взять кровь и мочу для качественного и количественного исследований на алкоголь.

При определении степени алкогольного опьянения помимо данных психоневрологического обследования ориентируются на данные судебно-химического исследования крови (табл. 1).

Таблица 1. Оценка степени алкогольного опьянения

Давая оценку факту и степени алкогольного опьянения, следует иметь в виду, что в период резорбции, когда происходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. В среднем резорбция продолжается от 1,5 до 3 ч. В период элиминации, выделения, содержание алкоголя в крови начинает уменьшаться за счет его окисления и выведения из организма, а в моче (по сравнению с кровью) повышается. Иногда доказать прием освидетельствуемым алкоголя удается только по результатам исследования мочи, так как в крови алкоголя уже нет или он имеется в незначительных количествах. Содержание алкоголя в моче при отсутствии его в крови свидетельствует лишь о факте имевшего место приема алкоголя и не дает возможности установить степень алкогольного опьянения. Сопоставление концентраций алкоголя в крови и моче может играть важную роль при ориентировочном установлении времени приема алкоголя.

Судебно-медицинская экспертиза трудоспособности

Трудоспособность - это способность человека к действиям, направленным на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Различают общую трудоспособность - способность к самообслуживанию и неквалифицированному труду, т.е. к работе, не отличающейся особой сложностью выполнения; профессиональную трудоспособность - способность к труду в определенной профессиональной сфере; специальную трудоспособность - способность к профессиональной деятельности по определенной специальности. Размер утраченной трудоспособности определяется по специальной таблице процентов утраты трудоспособности.

Экспертиза трудоспособности в судебной медицине имеет принципиальные отличия от экспертизы трудоспособности, проводимой медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК):

1) судебно-медицинская экспертиза трудоспособности назначается в случаях травматизма, не связанного с производством, в основном по гражданским делам, с целью материального возмещения причиненного ущерба здоровью. Кроме того, степень стойкой утраты трудоспособности является одним из критериев оценки причиненного вреда здоровью;

2) судебно-медицинский эксперт анализирует только подлинные медицинские документы;

3) судебно-медицинская служба устанавливает утрату трудоспособности в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100%, тогда как главная задача МСЭК - установление утраты трудоспособности согласно трем группам инвалидности;

4) судебно-медицинский эксперт устанавливает утрату трудоспособности, обусловленную только конкретной травмой. МСЭК, определяя утрату трудоспособности, исходит из всей совокупности заболеваний у потерпевшего, в том числе имевшихся и до травмы. Поэтому суды нередко ставят на разрешение судебно-медицинской экспертизы вопросы о соответствии установленной МСЭК группы инвалидности последствиям перенесенной травмы;

5) в задачи судебно-медицинского эксперта входит установление причинной связи между травмой и утратой трудоспособности.

▲ Тестовый контроль уровня знаний

Выберите один или несколько правильных, по вашему мнению, ответов.

1. Судебно-медицинскому освидетельствованию может быть подвергнут:

1) обвиняемый или подозреваемый;

2) свидетель;

3) адвокат;

4) потерпевший;

5) следователь.

2. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводится на основании:

1) постановления лица, производящего дознание;

2) постановления следователя или прокурора;

3) запроса адвоката;

4) постановления департамента здравоохранения города, области;

5) определения суда.

3. К повреждениям, вызывающим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, относятся:

1) колото-резаное ранение, проникающее в брюшную полость;

2) открытый перелом бедренной кости;

3) закрытый перелом ключицы;

4) слепое огнестрельное пулевоеранение груди с повреждением левого легкого;

5) ссадина бедра.

4. Проникающее колотое ранение брюшной полости без повреждения внутренних органов расценивается как причинившее

_ вред здоровью.

5. Открытый перелом нижней челюсти относится к повреждениям, причинившим вред здоровью__________ тяжести.

Τ Контроль усвоения учебного материала модуля

Задача 1. На разрешение экспертизы поставлен следующий вопрос: определите тяжесть вреда здоровью.

Со слов потерпевшего, накануне хозяйка квартиры и ее друзья, находившиеся в нетрезвом состоянии, крутили ему руки, оцарапали лицо, наносили удары руками и ногами по разным частям тела.

При судебно-медицинском освидетельствовании обнаружены следующие повреждения: четыре вертикальные полосовидные ссадины на правой щеке размерами 4,5x0,5 см, ссадины на спинке носа, в левой скуловой области и на подбородке, на тыльной поверхности правой кисти, в области левой реберной дуги по среднеключичной линии и крыла левой подвздошной кости, на передней поверхности голеней; кровоподтеки на верхнем и нижнем веках левого глаза, в средней трети наружной поверхности правого плеча, внутренней поверхности левого предплечья и на левой ягодице.

Сознание не терял, тошноты, головокружения и рвоты не было. Носовое дыхание не нарушено.

Задача 2. На разрешение экспертизы поставлен следующий вопрос: определите тяжесть вреда здоровью.

Из показаний потерпевшей: «Кто-то вбежал в магазин, стал кричать, чтобы я легла на пол и не поднималась. Что было потом, я не помню».

В амбулаторной карте записано следующее: «Одежда окровавлена, в области левого сосцевидного отростка имеется рана линейной формы 5x0,3 см, дном раны является кость. Рана ушита, наложена повязка. В сознании. О случившемся не помнит, переспрашивает о наличии раны на голове и причине ее возникновения. На рентгенограмме черепа переломов не выявлено.

Диагноз: сотрясение головного мозга; ушибленная рана левой сосцевидной области».

Задача 3. На разрешение экспертизы поставлен следующий вопрос: определите тяжесть вреда здоровью.

Гр-ке С. пьяный сожитель И. откусил кончик языка. В тот же день С. была доставлена в больницу с кровоточащей раной культи языка. Рана ушита. Через 12 дней больная выписана домой. При освидетельствовании потерпевшей на 25-й день после травмы отмечено: конец культи языка дугообразной формы, с мягким розовато-синюшным рубцом. Речь значительно нарушена, отдельные слова совершенно непонятны, больная предпочитает объясняться перепиской.