Модуль 10. Судебно-медицинская экспертиза в случаях привлечения к ответственности медицинского работника за некачественное оказание медицинской помощи, совершение профессиональных и профессионально-должностных правонарушений

Правовые нормативные документы, регламентирующие врачебную деятельность

Согласно ст. 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993), Законе РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991), Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992), Законе «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992), Законе РФ «О защите прав потребителей» (1992) и др.

Поводы, порядок организации и производства судебно-медицинской экспертизы в случае привлечения к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения

Поводом для привлечения к юридической ответственности медицинских работников является исковое заявление пациента или его родственников. Во избежание необоснованного обвинения врача предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных нарушениях медицинских работников. До возбуждения уголовного дела по факту выявленных грубых ошибок и дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная специальная

комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения. Ведомственная специальная комиссия исследует подлинники медицинских документов и заключение комиссии лечебно-профилактического учреждения, анализирующей конкретный неблагоприятный исход. Определение дефектов достигается сравнением существующих стандартов помощи применительно к данному диагнозу с конкретным объемом лечения. Кроме того, комиссия исследует наличие листов согласия, договоров, информации о риске неблагоприятных исходов при различных вмешательствах и у разных специалистов.

При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела. Основанием для его возбуждения является установление факта взаимодействия пациента с медицинским персоналом - служебного или профессионального; наличие вреда у пациента как последствия этого взаимодействия; наличие прямой или косвенной связи между возникшим вредом и взаимодействием.

При возбуждении уголовного дела следователь выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, которая проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов. При наличии вины в действиях медицинского работника юридическая квалификация уголовных дел осуществляется по соответствующей статье Уголовного Кодекса.

Главным источником доказательств виновности или невиновности врача является мнение экспертной комиссии, которое выясняется через поставленные вопросы. Необходимую информацию экспертная комиссия получает из медицинских документов, результатов клинического анализа неблагоприятного исхода и ведомственной оценки качества оказания медицинской помощи, материалов уголовного дела, а также научной литературы. Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.

Виды неблагоприятных исходов лечения

Существует достаточно большое количество вариантов исхода лечения, которые на уровне конкретного пациента с разной степенью

объективности могут быть расценены как неблагоприятные. Каждый из них несет изменение качества дальнейшей жизни по сравнению с состоянием здорового человека в сторону ухудшения, каждый из них закономерно может вызывать неудовлетворенность больного результатом взаимодействия с медицинским учреждением и расцениваться как вред здоровью, каждый из них может стать поводом для обращения в суд с гражданским иском. Схематично неблагоприятные исходы можно сгруппировать в три категории.

1. Летальный исход непосредственно в процессе лечения в медицинском учреждении или в очевидной временной связи с ним.

2. Ухудшение состояния здоровья пациента во время госпитализации (амбулаторного лечения) или в очевидной временной связи с ней. Ухудшение может проявляться в формах: перехода основного заболевания в более тяжелую форму, на следующую степень тяжести, к менее благоприятному прогнозу, возникновения осложнений, обострения сопутствующих заболеваний, возникновения новых болезней (нозо-комиальных инфекций, дисбактериоза, тромбофлебита и т.д.), последствий осуществления медицинских вмешательств (аллергических реакций, идиосинкразии, послеоперационных осложнений и т.д.).

3. Отсутствующая или не устраивающая пациента динамика в процессе и по окончании лечения: сохранение объективной и (или) субъективной симптоматики заболевания; вынужденные изменения образа жизни (профессиональной деятельности, физической активности, пищевых стереотипов, пожизненная хроническая медикация и т.п.); физические и психические страдания, вызванные самим медицинским вмешательством и (или) его эффектами (болезненность манипуляции, неприятные ощущения в послеоперационном периоде, ухудшение качества жизни пациента с колостомией, цистостомой, резекцированным кишечником и др.).

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения включает уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за преступления, предусмотренные Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ). Ст. 14 УК РФ определяет, что преступление - это виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК под угрозой

наказания. При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает угрозу причинения объектам, охраняемым законом. К числу таких объектов относится жизнь и здоровье человека, поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает угрозу его причинения.

Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления.

Ст. 24 УК РФ предусматривает, что умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки. Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие) виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо не предвидело возможность наступления таких последствий, однако должно было и могло их предвидеть. На практике преступная небрежность нередко связана с некомпетентностью врача, его безграмотностью.

Профессиональные преступления медицинских работников систематизированы российским уголовным законодательством.

• Преступления против жизни и здоровья

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает:

- за убийство (ст. 105);

- за причинение смерти по неосторожности (ст. 109);

- за причинение умышленного вреда здоровью (ст. 111, 112, 115);

- за причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 118). Закон предусматривает ответственность за заражение венерической болезнью (ст. 121) и ВИЧ-инфекцией (ст. 122), если заражение произошло вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей.

Ответственность за незаконное производство аборта предусматривает ст. 123 УК РФ. По закону аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, т. е. акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либо смерть больного наказывается по ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий.

Законом предусматриваются следующие уважительные причины неоказания медицинской помощи:

- крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

- занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;

- отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному.

Медицинские работники медико-социальных учреждений могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст. 125 УК РФ). Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.

• Преступления против здоровья населения и общественной безопасности

Порядок обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991 г. Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон

понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Важным разделом закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» являются положения об ответственности за нарушения его требований. Здесь дается понятие санитарного правонарушения, под которым признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, влечет за собой ответственность по ст. 236 УК РФ. Статья подразумевает наказание за невыполнение действующих правил и инструкций, направленных на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их числу относятся правила проведения предохранительных прививок, правила выявления больных и бациллоносителей, правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации больных и др.

В случае угрозы возникновения или распространения эпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение распространения и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.

Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и в случае их невыполнения.

В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности за сокрытие или искажение информации об обстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ). Такая ответственность может возникать при сокрытии или искажении информации о больных с венерическими, острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными поражениями и т.п.

Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества

и средства влекут за собой уголовную ответственность (ст. 228, 229,

233 УК РФ).

Ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью предусмотрена ст. 235 УК РФ.

• Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления

Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 283 УК РФ). Под злоупотреблением должностными полномочиями понимается использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это совершено из корыстной или личной заинтересованности и повлекло существенные нарушения охраняемых законом интересов граждан или государства. Оно может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при присвоении квалификационной категории специалиста и др.

Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ). Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальному полномочию выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции.

Под превышением должностных полномочий понимают совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества и государства.

Специальным законом РФ от 22.12.1992 г. предусмотрен порядок трансплантации органов и тканей человека: органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи, забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким изъятием, разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает главный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы - и судебно-медицинский эксперт.

Важнейшим положением, допускающим изъятие органов и (или) тканей у трупа, является констатация смерти, т.е. когда имеются бес-

спорные доказательства факта смерти, причем зафиксированные консилиумом врачей-специалистов (ст. 9 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека»). Заключение консилиума о факте наступившей смерти должно происходить в точном соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом Российской Федерации. В законе говорится о «смерти головного мозга», т.е. о состоянии обреченности организма, о невозможности восстановить функцию головного мозга.

Превышение полномочий должностным лицом может проявляться и в других формах. Например, «Инструкция о порядке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти"» предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами только на основании вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок.

Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289 УК РФ). Считается преступлением незаконное участие в предпринимательской деятельности, т.е. учреждение должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме (например, перераспределение потока «выгодных» пациентов, первоочередное обеспечение коммерческой организации современной диагностической аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами и т.п.).

Служебный подлог (ст. 292 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ). Служебным подлогом является внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.

Халатность (ст. 293 УК РФ). В соответствии со ст. 293 халатность - это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, когда у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею.

Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлениями, а являются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность

Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть (несчастный случай в медицине).

Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ). Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть устранение опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости.

Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем вред предотвращенный.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ). Любое действие или бездействие врача связано с риском для пациента. Даже профилактические мероприятия (например, вакцинация) могут приводить к серьезным ослож-

нениям. Согласно современному законодательству причинение вреда не считается преступлением в случае если риск был обоснован.

Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Критерии обоснованности риска для врачей:

- при использовании рискованного метода наиболее вероятный исход лучше, чем при отказе от него;

- пациент согласен на применение рискованных медицинских действий.

Гражданская ответственность врача за профессиональные правонарушения

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан предусмотрено возмещение ущерба потерпевшему (пациенту) в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий:

- установление факта противоправного действия конкретного лица;

- наличие реального вреда (физических или нравственных страданий либо того и другого);

- наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом;

- наличие вины лица, причинившего вред.

Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда, суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия, при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.

▲ Тестовый контроль уровня знаний

Выберите один или несколько правильных, по вашему мнению, ответов.

1. Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за неоказание:

1) специализированной медицинской помощи;

2) медико-санитарной помощи;

3) медико-социальной помощи;

4) первой неотложной медицинской помощи.

2. К уголовно наказуемым правонарушениям медицинских работников относятся:

1) незаконное врачевание;

2) должностной подлог;

3) нарушение противоэпидемических правил;

4) проступки.

3. При рассмотрении «врачебных дел» в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии входит решение вопросов о:

1) причине смерти больного;

2) правильности обследования и лечения;

3) дефектах обследования, диагностики и лечения;

4) виновности медперсонала в допущенных ошибках.

4. Из перечисленных медицинских работников в уголовно-правовом отношении «должностным лицом» является:

1) заведующий отделением;

2) лечащий врач;

3) ответственный дежурный по приемному покою;

4) медицинская сестра отделения.

5. В случае смерти больного врач может быть привлечен к ответственности при следующих обстоятельствах:

1) несовершенство существующих методов диагностики и лечения;

2) профессиональное невежество врача;

3) атипичность и сложность заболевания;

4) ненадлежащее выполнение врачом своих профессиональных обязанностей.

Υ Контроль усвоения учебного материала модуля

Задача 1. Перед экспертами поставлены следующие вопросы: 1. Правильно ли был поставлен диагноз при поступлении гр. О. в стационар?

2. В полном ли объеме была оказана медицинская помощь потерпевшему гр. О. при его поступлении в стационар?

3. В полном ли объеме в условиях городской больницы произведено обследование потерпевшего гр. О.?

4. Должен ли был врач, производивший первичную хирургическую обработку ран у гр. О., заподозрить проникающее ранение черепа?

5. Можно ли было спасти жизнь гр. О. при оказании своевременной квалифицированной помощи?

Из истории болезни известно: гр. О. 32 лет поступил 28.05.09 в 13.00 с диагнозом «...резаная рана левой височной области...» Поступил экстренно в течение первого часа с момента получения травмы. Жалобы на головную боль, общую слабость... Объективно: тоны сердца чистые. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слева в височной области - линейная рана с ровными краями, длиной 3,5 см. Направление раневого канала в сторону скуловой кости. Диагноз: «Резаная рана мягких тканей левой височной области головы. Острая кровопотеря?» В 13.30 - операция: первичная хирургическая обработка раны височной области; рана тщательно промыта растворами перекиси водорода, фурациллина. Гемостаз... послойно швы на мягкие ткани. Асептическая повязка.

01.06.09. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на головную боль, общую слабость, головокружение. Объективно: .больной вялый, адинамичный. Левая глазная щель слегка сужена. Движения глазных яблок болезненны. Носогубные складки симметричны. Сухожильные рефлексы живые. Патологических менингеальных знаков нет. Больной жалуется на повышенную потливость. Диагноз: «Сотрясение головного мозга, резаная рана височной области».

02.06.09. Общее состояние больного ухудшилось. Ночь не спал из-за сильной боли, локализующейся в левой височной области. Аппетит снижен. сознание ясное. Положение активное. Зрачки узкие равномерные. Движения глазных яблок не ограничены, болезненны, светобоязнь. На перевязке: в области шва кожные покровы припухшие, несколько тестоватые, болезненны. Больному предложена люмбальная пункция, от которой он отказался. Назначение: антибиотики, седативные препараты. К 17.00 состояние внезапно ухудшилось, появилась сильная головная боль, от которой больной стал кричать. При осмотре: резко выражено двигательное беспокой-

ство, лечь не соглашается, стонет, кричит, «не находит себе места». Пульс 60 уд./мин, напряженный. АД 150/90. Контакт с больным плохой. Жену не узнал. Через 20 мин появилась анизокория S>D, которая наросла в течение 5 мин. Больной потерял сознание, появились явления западения языка. Неврологически: зрачки S>D, реакция на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы снижены. Сухожильные рефлексы низкие, симметричные. Патологические знаки с обеих сторон. Умеренно выражены менингеальные симптомы. Больной в 17.30 осмотрен невропатологом... У больного заподозрено внутричерепное кровоизлияние, требующее немедленного оперативного вмешательства. Подключен кислород в ингаляции через воздуховод. В/в начато переливание жидкости Амборше... 18.00: пульс 60, АД 160/100. Зрачок справа расширился. Произведена люмбальная пункция. Ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает очень медленно (по-видимому, имелся блок). Произведена декомпрессионная трепанация черепа слева. Пульсация мозга и твердой мозговой оболочки не отмечается. При ревизии твердой мозговой оболочки и субдурального пространства крови не получено. Операция закончена гемостазом. 23.50: Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. ЧДД 30/мин. АД 80/50. Пульс 128 уд./мин, ритмичный. Левый зрачок шире правого, реакция на свет вялая, корнеальные рефлексы неотчетливые.

В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым, в сознание не приходил; гемодинамические показатели ухудшились (АД 80/50, пульс 130 уд./мин); появилась одышка (ЧДД до 30-35/мин), нарастала мозговая симптоматика с преобладанием патологических знаков, температура тела 38 °С. Предприняты меры по борьбе с отеком и набуханием головного мозга и применена другая терапия. Эти мероприятия успеха не дали, и 03.06.09 в 17.30 констатирована смерть. Клинический диагноз: «Резаная рана височной области. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Субдуральная гематома слева. Внутримозговая гематома? Вклинение ствола мозга. Состояние после операции деком-прессионной трепанации черепа слева».

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено: «...В левой теменной области трепанационный дефект костной ткани... под твердой мозговой оболочкой, больше в области основания, тонкое пластинчатое кровоизлияние, плотноватое, слегка спаянное с твердой мозговой оболочкой. В толще варолиева моста множественные очаговые темно-красные кровоизлияния, размерами от точечных

до 0,3 см в диаметре. В боковых и 4-м желудочках мозга - жидкая темная кровь с рыхлыми темно-красными свертками. Рана в левой височной области проникает в полость черепа на уровне верхнего края чешуи височной кости, ниже на 0,5 см от трепанационного отверстия. Стенки раневого канала ровные, гладкие, задний конец П-образный, передний - острый, длина раны - 1,6 см, глубина стенки раневого канала в височной кости - 0,5 см. Раневой канал идет под некоторым углом в направлении слева направо, слегка сверху вниз. Твердая мозговая оболочка по ходу раневого канала повреждена: имеется линейный дефект, идущий поперечно, длиной 1,6 см, задний конец П-образный, передний - острый. Вещество головного мозга в височной с переходом на лобную долю на участке 3x6 см и глубиной до 1 см представляет бесструктурную массу, пропитанную кровью. Отдельные очаговые кровоизлияния, диаметром до 0,4 см, имеются в глубине левого полушария головного мозга на глубину до 4 см.

Судебно-медицинский диагноз: проникающее колото-резаное ранение головы с повреждениями чешуи левой височной кости, мозговых оболочек и вещества головного мозга, сопровождающееся отеком и набуханием головного мозга и вторичным кровоизлиянием в стволовую часть и левое полушарие мозга.

Задача 2. Перед экспертом поставлены следующие вопросы:

1. Правильно ли был поставлен диагноз при поступлении гр. К. в стационар?

2. В полном ли объеме была оказана медицинская помощь потерпевшему гр. К. при его поступлении в стационар?

3. В полном ли объеме в условиях городской больницы произведено обследование потерпевшего гр. К.?

4. Можно ли было спасти жизнь гр. К. при оказании своевременной квалифицированной помощи?

Из медицинской карты на имя К. известно, что поступил в больницу в 16.50 без направления. Осмотрен в 17.20 врачом приемного покоя. Жалобы на боли в поясничной области справа и в груди, кровь в моче. Был избит. Доставлен другом на попутном транспорте через 2 часа. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Пульс 100 ударов в минуту (учащен). Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. (снижено). В легких без особенностей. Живот болезненный в правой половине и в области правой почки. Мочеиспускание самостоятельное, моча с кровью. Диагноз: «Тупая травма поясничной области справа.

Ушиб грудной клетки». Госпитализирован в хирургическое отделение. Назначены обезболивающие средства. Рекомендовано наблюдение.

В 18.00 осмотрен урологом: «Данных за повреждение почек и мочевого пузыря на момент осмотра нет. Рекомендовано наблюдение».

В 18.30 сделан обзорный снимок грудной клетки, на котором обнаружен уровень жидкости (крови) в правой плевральной полости со смещением органов средостения влево.

В дневниках осмотра хирурга (19.40) и реаниматолога (19.50) отмечается общее тяжелое состояние потерпевшего, ясность сознания и наличие жалоб на боли в поясничной области, груди и животе, сообщается, что данных на травму груди нет (!). Диагноз: «Наркотическое опьянение».

В 23.10 вызов в палату. Больной без сознания. Пульс и артериальное давление отсутствуют. Реанимационные мероприятия безуспешны. В 23.45 констатирована смерть.

Заключительный диагноз: «Тупая травма грудной клетки справа и поясничной области с повреждениями внутренних органов. Наркотическое опьянение».

На основании судебно-медицинского исследования трупа К. установлено, что причиной его смерти явилась закрытая тупая травма груди и живота, сопровождавшаяся разрывами печени, правой почки, нижней полой вены и пристеночной плевры справа, осложнившейся массивной кровопотерей (3,5 л крови в правой плевральной полости, 0,5 л крови в брюшной полости).