ГЛАВА 5 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Термические поражения занимают 3-е место среди других повреждений тела человека.

5.1. Ожоги

В мирное время ожоги лица и головы составляют 24% всех ожоговых повреждений человека. В период Великой Отечественной войны на долю ожогов приходилось 4% всех травм лица. Среди пострадавших с ожогами лица чисто термические ожоги отмечены у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги выявлены у 43%.

В годы войны в Афганистане доля ожогов в структуре санитарных потерь составляла 2-4%. При этом в 13% случаев локализация ожогов приходилась на область головы (Ерюхин И.А., Хруп-

кин В.И., 2002).

Термические агенты подразделяют на твёрдые, жидкие и газообразные.

В зависимости от характера их взаимодействия с тканями термические поражения подразделяют на контактные и дистантные.

Дистантные возникают при действии теплового излучения видимого или ультрафиолетового спектра. Примером могут служить ожоги от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при длительном нахождении у источников инфракрасного излучения, светового излучения при ядерном взрыве. Ожоги могут возникать вследствие поражения электрическим или химическим веществом.

Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, выраженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Клетки повреждаются при 51 °С и выше. Поверхностные слои кожи омертвевают при 60-65 °С. Связь их с организмом нарушается вследствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Ткани, омертвевшие вследствие действия термического фактора, называют струпом.

При нагреве кожи до 60 °С формируется влажный, или колликвационный струп.

При нагреве кожи выше 60 °С развивается плотный сухой, или коагуляционный струп.

Более глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до 45-60 °С. В этой зоне происходят патологические изменения, образуются токсические и биохимические вещества, приводящие к расстройству микроциркуляции, периферического и центрального кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, липидов, углеводов.

Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы, плохо - костная ткань. Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей. Поэтому толщина её в различных анатомических областях имеет значение для характера нанесённых повреждений. Толщина дермы волосистой части головы 1,5-2,4 мм, лба - 1,9- 2,1 мм, кончика носа - 1,7-2,1 мм, верхней губы на границе с красной каймой губ - 1,6-1,8 мм, красной каймы губ - 1,0- 1,3 мм. Толщина эпидермиса этих областей от 0,009 до 0,2 мм. У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и молодого возраста.

Известны следующие зажигательные средства, применение которых возможно в период боевых действий.

1. Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они состоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бензин, керосин и др.).

2. Напалмы, или вязкие огнесмеси, - смеси на основе нефтепродуктов. Температура их горения 900-1100 °С. В такую смесь дополнительно может быть введён белый фосфор, что делает её самовоспламеняющейся, или металлический натрий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения с влагой. Температура горения этой смеси, получившей название супернапалм, 1100-1200 °С. Напалм представляет из себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом бензина. Легко разбрызгивается и прочно прилипает к кожным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая гореть. При горении образуется густое облако чёрного дыма и выделяется большое количество окиси углерода, полистирола, что может быть причиной отравления обожжённых. Продолжительность горения напалма составляет 5-30 мин. Эти

смеси вызывают глубокие ожоги III Б-IV степени в 80-90% случаев. Ожоги напалмом чаще локализуются на открытых участках тела, и прежде всего (75%) - на лице.

3. Пирогели - напалм, в состав которого введены магниевые и алюминиевые порошки и стружка, а также тяжёлые нефтепродукты (асфальт, мазут) или горючие полимеры (изобутилметакрилат, полибутадиен и др.). Эти смеси представляют собой тестообразную липкую массу серого цвета, которая горит 2-5 мин, достигая температуры 1400-1600 °С. Способны прожигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопровождается выделением удушливого дыма.

4. Термит - смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Воспламеняется в специальных запальных устройствах. Горит без доступа воздуха, без образования пламени. Температура горения достигает 3000 °С и более. Обладает способностью прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита трескается бетон. Для повышения поражающих свойств термита в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, олифу, канифоль, взвесь серы в масле.

5. Белый фосфор - твёрдое воскообразное, ядовитое вещество, самовоспламеняющееся на воздухе. Горит при температуре 800-900 °С, выделяя густой белый дым. Вызывает не только ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкого раствора синтетического каучука - это пластифицированный белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить. Чрезвычайно токсичен для организма.

6. Красный фосфор - совместно с порошкообразным магнием даёт густое облако дыма и пламени. Температура горения до 1200 °С. Используется для создания очагов пожаров.

7. Боеприпасы объёмного взрыва и горения. При их использовании образуется облако из горючей смеси газов, при воспламенении которого происходит мощный взрыв.

8. Ядерные боеприпасы - при ядерных взрывах ожоги кожи вызываются световым излучением, представляющим собой поток видимого света, ультрафиолетового и инфракрасного излучения, исходящий из светящейся области взрыва. Световое излучение вызывает как первичные ожоги, нагревая участки тела, так и вторичные - от воспламенившегося обмундирования.

Различают 4 степени ожогов.

I степень: повреждается эпидермис. Появляются покраснение кожи и отёк её, умеренная болезненность. На 2-3-й день эти

признаки исчезают, поражённый эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая впоследствии исчезает бесследно.

II степень: повреждается эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отёчной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1-2 нед без образования рубцов.

III А степень: повреждаются эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно и тем, и другим. Пузыри достигают значительных размеров, напряжены. Они заполнены жидким или желеобразным содержимым жёлтого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырём) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность полностью сохранена или снижена. Струп может быть воскового, светло-жёлтого или коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4-6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда образуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.

III Б степень: повреждаются эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом жёлтого, серого, коричневого или более тёмного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое, тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги III А и III Б степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.

IV степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда кости.

Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины, коричневого или чёрного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в первые часы после травмы может быть достоверно определён лишь при обугливании. Заживление происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей и органов. Ожоги I, II и III А степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги III Б и IV степени являются глубокими, при них самостоятельного восстановления кожного покрова не происходит.

Диагностировать глубину ожога в первые часы после его получения трудно. Ориентировочно в клинике может быть использован следующий приём. Поражённые ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожжённая ткань отёчна и приподнята над неповреждённой кожей. Дно раны увлажнённое, блестит. При глубоком ожоге поражённые ткани сухие, плотные или сморщенные и расплавлены ниже поверхности здоровой кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I-III А степени) она сохранена, при глубоких (III Б-IV степени) - отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1-й или 2-й недели.

Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Её выражают в процентах к общей поверхности тела, используя правило «девяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% общей поверхности тела. Передняя, задняя поверхность туловища и нижняя конечность составляют 18% (2 раза по 9%). Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определения площади поверхности можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. У одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него.

При относительно обширной термической травме развивается ожоговая болезнь. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она возника-

ет при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей и стариков. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Ожоговую болезнь разделяют на 4 периода:

I. Ожоговый шок.

II. Острая ожоговая токсемия.

III. Ожоговая септикотоксемия.

IV. Реконвалесценция.

Название каждого периода предполагает его патогенетическую направленность.

Ожоговый шок (I период ожоговой болезни)

Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15- 20% поверхности тела. Вероятность его повышается при одновременном ожоге дыхательных путей. Первые 2 ч после тяжёлого ожога у больного может отмечаться кратковременное возбуждение, которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохранено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентированы в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на озноб, может возникать мышечная дрожь. Резко нарушается терморегуляция: разница между центральной температурой (в прямой кишке) и периферической (кожа стоп) составляет 2 °С. Больные испытывают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, цианоз слизистых оболочек. Приём жидкости сопровождается рвотой, которая в тяжёлых случаях может стать неукротимой. Развивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД в норме или несколько снижено, реже - повышено (в отличие от травматического шока, когда АД понижено).

Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза. При тяжёлом шоке он не превышает 15- 20 мл (в норме 1 мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл). Цвет мочи насыщенно жёлтый. В тяжёлых случаях, когда присоединяется гемоглобинурия, цвет мочи тёмно-вишнёвый, коричневый и даже чёрный с запахом гари. Для ранней диагностики ожогового шока достаточно определения глубины и площади ожога.

Острая ожоговая токсемия (II период ожоговой болезни)

Длится от 2-4 до 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, что обычно

наблюдается на 10-15 сут после ожоговой травмы. Развивается интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей, обладающих антигенными свойствами, вследствие действия токсических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую поверхность. У 1/3 тяжело обожжённых в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии протекает легче, при влажной - тяжелее, так как всасывание патологических продуктов распада некротизированной кожи происходит быстрее.

Наиболее ранний симптом II периода ожоговой болезни - лихорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение 2-3 сут свидетельствуют об окончании периода острого шока. Температура больного может подниматься до 40 °С вследствие гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2-3 нед, при глубоких - от нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации центральной нервной системы (нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно определить симптомы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пирамидной недостаточности (симптом Бабинского), которые имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокардита, пневмонии. Тошнота, частая рвота, парез кишечника, токсический понос. Могут отмечаться желтуха, признаки острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается протромбиновый индекс крови. Возможно развитие пневмонии и других лёгочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступает полиурия. На 3-5-й день восстанавливается объём циркулирующей крови. Падает гематокрит, снижается количество эритроцитов. Развивается анемия. На 5-6-й день выявляются лейкоцитоз, отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков в плазме, нарушается электролитный баланс. Нарушаются функции печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.

Ожоговая септикотоксемия (III период ожоговой болезни)

Выделение этой стадии условно, так как она не имеет четко очерченной клиники. Для этой стадии характерно развитие инфекции. С 10-11-го дня, когда начинает расплавляться и оттор-

гаться ожоговый струп, создаются условия для развития самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных - сепсис. В этот период (с 8-9-го дня) начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови больных определяются ожоговые антитела, повышается фагоцитоз, намечается граница отторжения некроза. Этому периоду присущ ремиттирующий характер лихорадки, которая может продолжаться от 2-3 нед (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые раны) до 2-3 мес. Характерны значительное гнойное отделяемое из раны, вялость, бессонница, потеря аппетита. Нарастает анемия, определяется бактериемия. Продолжается похудание больных. Потери белка достигают 200 г в сутки. При уменьшении уровня белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммунная реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести к полному истощению. Усиливается кровоточивость, наступает атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка. Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением.

В печени развиваются деструктивные процессы, со стороны почек - полиурия, в моче - белок, лейкоциты, эритроциты. Через 2-3 мес может развиться ожоговое истощение, характеризующееся общей ареактивностью. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями. Эпителизация их прекращается. В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Суставы становятся тугоподвижными, мышцы атрофируются. Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.

Период реконвалесценции (IVпериод ожоговой болезни)

В этот период происходит нормализация функции органов и систем организма. Окончанием этого периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализацию температуры тела.

Продолжительность этого периода составляет около 3-5 мес. Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблюдаться и спустя 2-4 года после травмы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение таких больных.

5.1.1. Особенности ожогов головы, лица и шеи

Известно, что лицо составляет 3% поверхности тела.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть даже изолированных ожогов лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных его областях. Поэтому на лице, даже на близких друг к другу участках, при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги - от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выступающих участках лица - надбровные дуги, уши, нос, скуловая область, губы, подбородок, нередко поражаются ткани лба, веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук. Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отёком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, волосы не растут.

Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит сопровождается значительным отёком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, окрашены в белый или тём- ный цвет.

Наружный нос имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая, под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожно-жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда - вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.

При ожогах скуловой области и щёк могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

Губы - подвижный отдел лица. Они играют важную роль в приёме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желёз, волосяных луковиц. Покровный эпителий её тонок и прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приёме пищи. Вследствие отёка красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приёма пищи через рот.

Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует формированию рубца с неровной поверхностью.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом её наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твёрдую мозговую оболочку.

Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. Однако при воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже их ожогом. Отёк век всегда значителен и уменьшается лишь к 5-6-му дню. Ресничные края часто некротизируются и покрываются гнойными корочками.

Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.

Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глубокими, реже - распространёнными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой образовавшегося дефекта.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней 1/3 лица и грудной клетки. Чаще встречаются ожоги передней поверхности

шеи, реже - боковых, относительно редко - задней поверхности и циркулярные. Глубина повреждений может быть неодинаковой на различных участках шеи. На шее образуются глубокие рубцы, приводящие к значительной её деформации, даже при ожогах III А степени. Это обусловлено поражением расположенной под тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжёлых случаях возможно сокращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается. Рот не закрывается. Отмечается постоянное слюнотечение.

Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести следующее:

•  выраженный отёк тканей и резкая боль в зоне поражения;

•  наличие ожогов различной степени на близлежащих участках;

•  глубина ожога при воздействии одного и того же термического агента на лице будет большей, чем на других участках тела;

•  ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.

Ожоги слизистой оболочки полости рта вызываются раскалён- ными газами. Они всегда поверхностные. Клинически определяются обгоревшие волоски носовых отверстий, гиперемия и отёк слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с сероватобелым налётом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки рта, гортани, трахеи и бронхов возможны лишь при длительном воздействии высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров и чаще всего у больных в бессознательном состоянии. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань лёгко- го могут быть поражены вследствие вдыхания продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа; имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскалённым газом (воздухом), продуктами горения и отравляющего их воздействия.

Лечение больных с ожогами

Лечение больных с ожогами включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и поражённую область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить воздействие термического агента

на ткани любым, возможным в данной ситуации, способом (облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени, сбить пламя и др.). При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Не следует оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его надо уложить на бок. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15-20 мин после термической травмы эффективен холод на обожжённую поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При действии пламени подкожная температура в зоне ожога достигает 65-75 °С и более. Гипертермия до 45 °С может сохраняться в течение 5-10 мин, что значительно продолжительнее периода действия термического фактора.

При немедленном охлаждении обожжённой поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения - через 24 мин. Если нет возможности применить холод, обожжённую поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Наиболее эффективно немедленное после получения ожога охлаждение. Однако даже через 30 мин охлаждение обожжённых тканей целесообразно, так как уменьшает отёк и проявления признаков воспаления. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. По показаниям проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может ввести наркотические или ненаркотические анальгетики, сердечнососудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо дать выпить больному от 0,5-2 л раствора: 1 чайная ложка (5,5 г) поваренной соли и 1/2 чайной ложки (4 г) питьевой соды на 1 л воды. Приём более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-лёгочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожжённое лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мази, а также дубящие вещества, метиленовый синий или бриллиантовую зелень, - всё это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат пострадавшие с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами

лица, шеи, с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям нуждаются больные с ожогами лица, у которых имеются поражения органов дыхания. Не следует накладывать трахеостому пациентам в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожжённого. Таких больных лечат консервативно (сердечные средства и бронхолитики, кортикостероидные гормоны, ингаляция кислорода и другая симптоматическая терапия). Полость рта орошают 3-5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то её вводят. Начинают антибиотикотерапию. Обрабатывают ожоговую рану.

Здоровую кожу вокруг поражённых участков протирают бензином, 96% спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. Можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, которая способствует эпителизации раны, поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается.

Ожоги лица лечат открытым, реже закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах, также используют 2% борный вазелин. Можно применять смесь окиси цинка, талька, глицерина в равных пропорциях и дистиллированной воды. Допускается обработка обожжённой кожи спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их ведут открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3-4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хороший эффект даёт 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой основе). Возможно применение жидких лекарственных средств с антибактериальными свойствами: растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой или масляной основе; коллоидные растворы поверхностно-активных веществ. Кроме указанных

эмульсий и мазей, используют многокомпонентные мази левосин, левомеколь, диоксиколь, метрокаин.

Применяют плёнкообразующие аэрозоли лифузоль, наксол; плёнки с антисептиками асеплен, фолидерм. В лечении ожогов III А-IV степени, когда имеется омертвление дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создаёт оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге III А степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах III Б-IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану вести открытым способом (под влажновысыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками).

После отторжения струпа при ожоге III А степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некроктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. На лице соблюсти это условие не представляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно, в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3-0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела.

Перфорации на лоскуте не делают, так как они снижают эстетический эффект. При ожогах век и роговицы I-II степени по- ражённые участки следует промыть 1% раствором новокаина, закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3-4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо 2 раза в сутки закладывать глазные мази.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом ещё не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем са-

мым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда полной её утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щёк, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение приобретают функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжёлые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени. Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего.

Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни: к возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Если сумма равна 101 и выше, прогноз неблагоприятный; 81-100 - сомнительный, 61-80 - относительно благоприятный, 60 - благоприятный. Это правило применимо лишь у взрослых.

5.1.2. Оказание помощи пострадавшим с термическими ожогами на этапах медицинской эвакуации

Особенностями оказания помощи обожжённым в условиях боевых действий являются массовое, одномоментное поступление пострадавших, а также возможность комбинации ожогов и механических повреждений.

Первая и доврачебная помощь осуществляется в очаге поражения. Неотложные мероприятия: тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует наложить асептическую повязку. Вводят обезболивающие средства из шприц-тюбика, при возможности дают пострадавшим питьё.

Первая врачебная помощь предполагает профилактику шока: внутривенно вводят анальгетики (2% промедол 2 мл, 50% анальгин 2 мл) с антигистаминными препаратами (1% димедрол 2 мл, 2,5% пипольфен 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят 2,5% аминазин или другие производные фенотиазинового ряда. На обожжённые поверхности накладывают контурные мазевые по-

вязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики, либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подвергают дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию, направленную на восстановление объёма циркулирующей крови и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии рвоты пострадавшим дают питьё: раствор 3,5 г поваренной соли, 1,3 г гидрокарбоната натрия на 0,5 л воды или белковый морс, содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту, питьевую соду, растворённые в воде. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства, всем поражённым - столбнячный анатоксин и антибиотики.

Поток обожжённых делят на 4 группы:

1 - нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;

2 - подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

3 - легко обожжённые;

4 - подлежащие лечению в команде выздоравливающих на данном этапе.

В 1-ю группу включают пострадавших с признаками асфиксии и находящихся в шоке. Асфиксия может быть следствием ожога дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса, накладывают трахеостому. Противошоковую терапию проводят в полном объёме в соответствии с принципами лечения шока. При этом можно развернуть противошоковую палатку для обожжённых. Пострадавшие с поверхностными ожогами, независимо от их локализации и площади поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% поверхности тела без признаков ожоговой болезни и способные к самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для легкораненых - 3-я группа.

Обожжённых с изолированными и комбинированными поражениями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые госпитали по принципу более тяжёлого поражения, в том числе и в специализированных ВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжёлые обожжённые направляются в специализированные госпитали для обожжённых (2-я группа). В лечебных учреждениях ГБФ остаются пострадавшие со сроком излечения не более 2-3 мес, остальных эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.

Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу с токсемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, ле-

чение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур, рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются все современные достижения хирургии в лечении этой категории пострадавших.

5.2. Электроожоги

Сила электрического тока около 0,1 А является опасной для жизни человека. Сопротивление тела человека - основной фактор, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Сухая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до 2 000 000 Ом), влажная - до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила тока, проходящая через организм, и его опасность для жизни.

Электричество является специфическим видом оружия, которое применяется для обороны объектов. Поражение электрошоком возможно при преодолении специально электризованных полос земли и водных преград, проволочных заграждений, при разрушении объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в результате неосторожного обращения с электроустановками. Поражение электрическим током наблюдается при соприкосновении с оголённым проводом, вследствие приближения к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи пострадавшего.

При поражении организма электрическим током, выделяют специфическое и неспецифическое действие тока.

Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.

Биологическое действие его разнообразно: раздражение гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, эндокринной и нервной системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок, нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Повышаются концентрация гормонов в крови (в первую очередь катехоламинов), АД.

Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода - колликвационный. Возможна импрегнация кожи металлом проводника.

Тепловое действие тока больше сказывается на тканях с низкой удельной электропроводностью. Именно в коже и костях происходит наибольшее выделение тепла. Чем выше напряжение, тем

больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожоги. Возможно обугливание.

Механическое действие тока сопровождается расслоением и разрыхлением тканей. Прохождение тока высокого напряжения приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону, возможен отрыв конечности.

Неспецифическое действие электрического тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в результате действия светового излучения возможны ожоги роговицы, электроофтальмия и др. Может быть поражён слух вследствие разрыва барабанной перепонки. Не исключены падение поражён- ного током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные переломы, вывихи суставов.

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000-4000 °С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электрошоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжёлое поражение, чем обычное электричество.

Электроожоги лица составляют 1,3% всех ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры (рис. 5-1, см. цв. вклейку). «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловатосерого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, поднимаясь над поверхностью непоражённой кожи. В последующем эти

участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.

Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Некротические ткани отторгаются более медленно, поражённые ткани менее болезненны. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.

Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 3-4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или мало болезненна. Вокруг ожога нет отёка тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-лёгочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.

5.3. Химические ожоги

Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу:

•  кислот (азотная, серная, соляная, фтористоводородная);

•  щёлочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);

•  солей тяжёлых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).

Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности контакта с кожей.

Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щёлочи - разжижающими веществами. Кислоты и щёлочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.

Ожоги кислотами и солями тяжёлых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей.

Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги - вплоть до IV степени. При её воздействии на ткани выделяется тепло, т.е. она оказывает термохимическое действие. При воздействии на кожу возникает боль, кожа вокруг ожогового очага отёчна, гиперемирована. Образуется коричневый или белый струп. Серная кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны ингаляционные поражения.

Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызывает ингаляционные поражения, так как дымит в воздухе. Образует струп зеленовато-жёлтого цвета, безболезненный при пальпации. Азотная кислота относится к веществам, способным при ингаляции её паров поражать органы дыхания, поэтому часто вызывает сочетанные поражения.

Соляная кислота концентрированная вызывает некроз жёлтого цвета, слабой концентрации - образование пузырей. Также возможны ингаляционные поражения.

Плавиковая кислота (фтористо-водородная) - для неё характерен скрытый период продолжительностью 4-6 ч, после чего появляется выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под которыми обнаруживаются струпнеобразные ткани. Действие кислоты на ткани продолжается даже после её удаления. Развиваются тяжёлые поражения.

Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попадании её на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие поражения кожи крайне редки.

При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щёлочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры.

При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щё- лочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щё- лочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. По сравнению с кислотами щёлочи действуют медленнее, продолжительнее и проникают в ткани глубже. В связи с этим глубина ожогов щёлочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.

В повреждённых тканях нет демаркационного вала. Формирование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожогах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные щёлочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.

Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают однотипное поражение, характерное для щелочей.

Действие гидрата окиси кальция (гашёной извести) и окиси кальция (негашёной извести) вызывает глубокие ожоги только при длительном контакте с кожей.

Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызывает выраженный отёк, при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить повреждённый участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20-30 мин.

Исключение составляют ожоги негашёной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей.

Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой воспламеняются. Эти вещества смыкают керосином, бензином или спиртом.

При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо длительно (в течение 3-5 ч) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.

При оказании помощи не всегда есть возможность промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведёт к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет

решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции.

Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.

В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты, а чаще щёлочи, в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи.

Для нейтрализации кислот используют 2-5% растворы гидрокарбоната натрия в виде примочки («кашицу» из соды). При ожогах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10-20% раствором аммиака в течение 1-3 мин, а затем промывают водой. Эту процедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку со смесью глицерина и окиси магния.

Для нейтрализации щёлочей используют слабые растворы кислот (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.

Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.

5.4. Отморожения

Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры.

На лице отморожениям чаще подвергаются нос, ушные раковины, ткани скуловой области, щёки.

От действия низкой температуры страдают хрящи, даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приводят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко.

Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лиз-

нуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по поверхности.

Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В поликлинической практике они встречаются почти у 50% больных с отморожениями.

Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,7% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Во время войны в Афганистане сохранялась общая тенденция отморожений военного времени: более чем 80% случаев - холодовое поражение нижних конечностей, 3% - отморожения лица и ушей. Тяжёлые отморожения лица как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани встречаются крайне редко.

Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении:

•  дореактивный, или период тканевой гипотермии;

•  реактивный, наступающий после согревания тканей.

Реактивный период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов.

В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, локальное снижение температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности.

После согревания отмороженных тканей появляются болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.

I степень - омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отёк тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения

ликвидируются в течение 3-7 дней, после чего отмечается некоторое время шелушение эпидермиса.

II степень - отмечается гибель эпидермиса. Жалобы такие же, как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены жёлтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путём эпителизации из эпителиальных придатков кожи.

III степень - гибель всех слоёв кожи и подлежащих тканей. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями тёмного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп чёрного цвета, границы которого чётко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4 нед, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.

IV степень - гибель мягких тканей с обнажением костей, иногда их повреждение. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Характерен выраженный отёк, распространяющийся за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжёлого общего состояния больного. Различить отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через 5-7 дней, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице - чаще участков носа, ушей, щёк, мягких тканей скуловой области.

V лиц, перенесших пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, навсегда сохраняется повышенная чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться отморожению при -5 °С в течение 2-3 ч.

Правильно и своевременно оказанная помощь при отморожениях (в дореактивном периоде) может уменьшить распространён- ность изменений (в том числе и необратимых). Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть лёгкий массаж

тёплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побледневшая кожа поражённого участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если пострадавший находится не в тёплом помещении, следует наложить утепляющую повязку.

Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создают условия для инфицирования по- ражённых тканей.

Больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи в специальном лечении не нуждаются.

При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет проходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если их содержимое нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики и антисептики. Не следует применять дубящие вещества.

При отморожениях III степени поражённую поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны её периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, т.е. закрытым способом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожения лица проводят открытым способом.

Отморожения IV степени приводят к утрате органов и тканей лица, что требует их восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств.

Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.